hipersensibilidad cutánea a especialidades farmacéuticas con levotiroxina

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  • moderado y grave. Lo anterior indica la importancia de lacontinuidad de la vigilancia y de la realizacion de accionesde promocion de la salud cardiovascular para la reduccionde los factores de riesgo. El metodo propuesto, validado yejecutado en el programa ha cumplido con los objetivos debajo costo, conabilidad y alta aceptacion por parte de losusuarios y de los colaboradores del programa.

    Anexo 1. Material suplementario

    Datos suplementarios asociados a este artculo se puedenencontrar en la version en lnea doi:10.1016/j.aprim.2009.03.014.

    Bibliografa

    1. Fundacion Interamericana del Corazon. Enfermedades cardio-vasculares y cerebrovasculares en las Americas 2000. EE. UU;2000. p. VII.

    2. Ministerio de Salud. Memoria anual 1992. Costa Rica: Publica-ciones e impresos Ministerio de Salud Costa Rica, 1993. p. 3.

    3. Ministerio de Salud. Memoria anual 2007. Costa Rica: Publica-ciones e impresos Ministerio de Salud Costa Rica, 2006. p. 23.

    4. Sociedad Europea de Ateroesclerosis. Prevencion de la enferme-dad coronaria: bases cientcas y nuevos protocolos clnicos.Espana; 1992.

    5. Resumen del Segundo Informe del Panel de Expertos sobreDeteccion, Evaluacion y Tratamiento de la Hipercolesterolemiaen Adultos. JAMA. 1993;269:301523.

    6. Gyarbas I. Las enfermedades cardiovasculares: el principalenemigo de la salud publica. Salud Mundial. 1992;1:45.

    Walter Ismael Hernandez Montoya

    Ministerio de Salud, Area Rectora de la Salud de Cartago,Cartago, Costa Rica

    Correo electronico: heraswm@ice.co.cr

    doi:10.1016/j.aprim.2009.03.014

    Hipersensibilidad cutanea a especialidadesfarmaceuticas con levotiroxina

    Skin hypersensitivity to drugs containinglevothyroxine

    Sr. Director:

    La prevalencia del hipotiroidismo primario franco esaproximadamente de un 0,4% en las mujeres y de un 0,1%en los varones, pero la forma subclnica (concentracionnormal de hormonas tiroideas y alta de TSH [thyroidstimulating hormone tirotropina]) puede afectar a masdel 5% de la poblacion general1. Los grupos de expertosrecomiendan iniciar tratamiento con levotiroxina sodicacuando la TSH serica se conrma como superior a 10 o15mU/l, fundamentalmente para evitar elevaciones aunmayores, indicativas de un deterioro funcional grave de laglandula2. La levotiroxina es el isomero segregado mayori-tariamente por el tiroides humano sano, que, ademas detiroxina, segrega tambien una pequena cantidad de triyo-dotironina; por tanto, no seran esperables reacciones dehipersensibilidad al principio activo de las especialidadesfarmaceuticas que contengan tiroxina sola, aunque podranocurrir frente a algun excipiente del preparado.

    Presentamos el caso de una paciente que experimentouna reaccion cutanea urticariforme tras la toma de 2especialidades con levotiroxina sodica. Mujer de 35 anos,diagnosticada de alergia a terbutalina inhalada en otrocentro, sin tratamientos farmacologicos actuales, a la quesu medico de cabecera envio a la Consulta de Endocrinologapor un hipotiroidismo subclnico observado 4 anos atras, conconcentraciones crecientes de TSH, la ultima de 21mU/l. Nose detecto bocio, los sntomas referidos fueron astenia ycierta labilidad emocional, y se comprobaron anticuerposantiperoxidasa tiroidea positivos en el suero. Se indico

    entonces tratamiento con Eutiroxs 75 en dosis de uncomprimido diario en ayunas. Aproximadamente un mesdespues, la paciente presento un exantema urticarialpruriginoso generalizado y, con la sospecha de reaccionadversa al medicamento, la Unidad de Alergias estudio elcaso mediante pruebas cutaneas de hipersensibilidad inme-diata frente a aeroalergenos habituales, Anisakis simplex ylatex (todas negativas), y mediante una prueba de provo-cacion hasta la dosis terapeutica frente a Eutiroxs

    (positiva), Dexnons (positiva), y frente a Levothroids

    (negativa). Se realizo entonces una prueba cutanea dehipersensibilidad retardada frente a estearato de magnesio(negativa) y una determinacion en suero de Ig (inmunoglo-bulina) E total e IgE especca para almidon de maz (ambasnormales), que son los excipientes comunes de Eutiroxs yDexnons y no presentes en Levothroids. A continuacion, lapaciente inicio tratamiento con este preparado y 4 mesesdespues continua tomandolo sin problemas.

    La levotiroxina sodica se utiliza ampliamente en la clnicahumana para el tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo y,sin embargo, practicamente no se han publicado referenciasde alergias atribuibles al medicamento. Una busqueda en lasbases de datos Medline y Embase (terminos de busqueda:hypersensitivity/allergy levothyroxine) ofrece 2 casosdudosos3,4 y uno muy reciente en el que queda biendocumentada la relacion entre causa y efecto mediante testintradermicos positivos5, y en el que se describe, ademas, unprotocolo de desensibilizacion que se llevo a cabo con exito.La ausencia de reacciones de hipersensibilidad a la levoti-roxina se ha venido considerando incuestionable, aunque, ala luz del trabajo citado, quiza sea preciso revisar estaposicion. Sus autores argumentan que, aunque inusuales, sehan descrito reacciones alergicas a sustancias biologicas quese administran de forma exogena, como medicamentos, ycitan, a modo de ejemplo, la insulina o la heparina. Sinembargo, hay diferencias moleculares entre la insulinahumana y los analogos de insulina utilizados habitualmente

    ARTICLE IN PRESS

    CARTAS AL DIRECTOR122

  • en la actualidad, o entre la heparina humana y las heparinasde bajo peso molecular; ademas, sera posible, tambien enestos casos, una reaccion adversa a los excipientes delcompuesto farmaceutico y no al principio activo.

    La paciente presentada sufrio un exantema urticarialpruriginoso generalizado que se atribuyo a Eutiroxs tras unaprueba de provocacion con administracion oral de laespecialidad farmaceutica. Como en el mercado espanol sedispone de otras 2 marcas de levotiroxina, se repitio laprueba con ambas, pero no con el principio activo aislado,que no se pudo conseguir. Sin embargo, la circunstancia deque una de las marcas (Levothroids) resultara inocua parala paciente permitio descartar el diagnostico de alergia atiroxina, y, por ende, solucionar el problema terapeuticoque se hubiera podido plantear para la sustitucion hormonal.Nuestra paciente no se suma, pues, al caso de Sala et al5,sino que subraya la mucho mas probable alergia aexcipientes que a hormonas o a sustancias biologicas.Hubiera sido interesante identicar el alergeno concretoque provoco el exantema, pero, descartados el estearato demagnesio y el almidon de maz (este ultimo ingerido en suvida diaria por la paciente, que tiene una hija conenfermedad celaca), no se llego a ninguna conclusion.Cabe especular sobre la existencia de algun otro compo-nente contenido en los preparados farmaceuticos hipersen-sibilizantes y que no se especique en la cha tecnica.

    Bibliografa

    1. Dez JJ. Hipotiroidismo subclnico. Endocrinol Nutr. 2005;52:251259.

    2. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al.Subclinical thyroid disease: Scientic review and guidelines fordiagnosis and management. JAMA. 2004;291:22838.

    3. Shibata H, Hayakawa H, Hirukawa M, Tadokoro K, Ogata E.Hypersensitivity caused by synthetic thyroid hormones inhypothyroid patient with Hashimotos thyroiditis. Arch InternMed. 1986;146:162452.

    4. Nugent JS, Nugent AL, Whisman BA, White K, Haga LL.Levothyroxine anaphylaxis? Vocal cord dysfunction mimickingan anaphylactic drug reaction Ann Allergy Asthma Immunol.2003;91:33741.

    5. Sala A, Labrador-Horrillo M, Guilarte M, Luengo O, Rueda M,Cardona V. Immediate-type hypersensitivity reaction to levothyr-oxine and desensitization. Ann Allergy Asthma Immunol.2008;100:5134.

    Carmen Macia-Bobesa,, Jose Antonio Alvarez-Fernandezb,Aranzazu Ronzon-Fernandezc y Mara Fatima Garca-Arecesd

    aSeccion de Endocrinologa, Hospital San Agustn, Aviles,Asturias, EspanabUnidad de Alergias, Hospital de Aviles, Aviles, Asturias,EspanacCentro de Salud de Piedras Blancas, Castrillon, Asturias,EspanadCentro de Salud de Sabugo, Aviles, Asturias, Espana

    Autor para correspondencia.Correo electronico: cmacb@arrakis.es (C. Macia-Bobes).

    doi:10.1016/j.aprim.2009.03.009

    Mejora de la calidad de vida de pacientescon dolor cronico no oncologico por elseguimiento farmacoterapeutico desde lafarmacia comunitaria

    Quality of life improvement of patients withchronic non-cancer pain due topharmacotherapeutic follow-up by thecommunity pharmacy

    Sr. Director:

    El programa de seguimiento farmacoterapeutico en pacien-tes tratados con opioides es la actividad en la que elfarmaceutico se responsabiliza de las necesidades delpaciente relacionadas con los medicamentos mediante ladeteccion, la prevencion y la resolucion de problemasrelacionados con los medicamentos (PRM), de formacontinuada y sistematizada, en colaboracion con el pacientey con los demas profesionales sanitarios a n de mejorar lacalidad de vida del paciente1.

    Presentamos un estudio cuasi-experimental (comparacionantes-despues) de 93 pacientes con un dolor cronico nooncologico en tratamiento con opioides en seguimiento

    durante 6 meses en farmacias comunitarias de Valencia. Sehan valorado las variables demogracas, los medicamentosutilizados, el cumplimiento terapeutico (test de Morisky-Green), la escala visual analogica del dolor, los PRM2, lasintervenciones farmaceuticas (IF) y la calidad de vida(cuestionario SF-36). Completo el programa el 83% de lospacientes incluidos (edad media 7 desviacion estandar: 667 15 anos). La evaluacion de la informacion permitio alfarmaceutico detectar PRM en el 84% de los pacientes. El36% de los 132 PRM se deban a inefectividad analgesica y el37% se deban a problemas de seguridad (mayoritariamenteestrenimiento [45%]). Se realizaron 330 IF para intentarresolverlos: 129 (39%) consistieron en derivar el paciente almedico