hipercalcemia e hipocalcemia
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HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIAMR1 GERE CHUMPITAZ CUYA
INTRODUCCION
El calcio es el catión más abundante en el organismo y aunque prácticamente la totalidad del calcio corporal total (98%) se encuentra depositado en el tejido óseo, la fracción libre presente en los líquidos corporales desempeña un papel biológico muy importante como cofactor enzimático en un gran número de procesos biológicos y actividades hormonales imprescindibles para mantener la integridad del organismo.
OBJETIVOS
CONOCER EL METABOLISMO DE CALCIO Y SU REGULACION.
CONOCER LAS ALTERACIONES DEL CALCIO: HPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA.
DETERMINAR LAS CAUSAS DE HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA.
CONOCER EL MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA.
METABOLISMO DEL CALCIO
DISTRIBUCION DEL CALCIO
FORMAS PLASMATICAS
FORMAS PLASMATICAS
CORRECCION DE CALCIO
PARATOHORMONA
VITAMINA D
CALCITONINA
HORMONAS QUE INTERVIENEN EN LA REGULACION DEL METABOLISMO DEL
CALCIO
Ca iónico extracelular
Sensor Ca++
Sensor Ca++
Cel. Paratiroidea Receptor PTH
Túbulo Renal
Mecanismo Endocrino
PTH
PTHrP
PTHrP
Mecanismo Autocrino-Paracrino
Receptor PTH
Hueso
1,25(OH)2D
Luz duodenal
Sangre y otros fluidos EC
Cartílago y cel. Target PTHrP en
otros tejidos
PARATOHORMONA
Ca++ LEC
Paratohormona
Se produce en las glándulas paratiroides la célula paratiroidea tiene un sensor de calcio
extracelular los niveles de calcio son el principal estímulo para la
síntesis y secreción de PTH si aumenta el ca sérico se inhibe la secreción de PTH hipermagnesemia inhibe la secreción de la PTH, la
hipomagnesemia moderada incrementa la secreción de PTH, pero la depleción severa de Mg inhibe la secreción de PTH
Paratohormona
efectos biológicos de la PTH:
- Regula el calcio sérico por medio de efectos en hueso, intestino y riñón
* - intestino: de manera indirecta, al aumentar la producción renal de l,25 OHVitD
* - riñón: aumenta la resorción tubular de Ca
aumenta la excreción de fósforo
aumenta la producción de Vit D
* - hueso: actúa indirectamente sobre los osteoclastos al estimular a los osteoblastos a secretar citocinas que activan a la función osteoclástica
Paratohoormona
La administración en forma continua: incremento de la resorción osea
la administración intermitente : incrementa la formación de hueso
proteína relacionada con la PTH:
esta sustancia con funciones parecidas a la PTH puede ser elaborada en condiciones anormales por celúlas de cerebro, páncreas, corazón, pulmón, placenta etc
Calcitonina
Péptido de 32 aa
secretado por las células parafoliculares del tiroides
función principal: inhibir la resorción ósea mediada por osteoclastos
su secreción es regulada por el Ca iónico
aumenta su secreción en respuesta a la hipercalcemia
Calcitonina
Efectos renales: inhibe la resorción de fosfato
induce a la natriuresis
aumenta la excreción de Ca
su efecto en humanos en el metabolismo del Ca no es relevante
es un marcador tumoral en el Ca medular de tiroides. Tx: osteoporosis, Paget, crisis hipercalcémicas
Vitamina D
* transporte intestinal de Ca, estimula intercambio del enlace de almodulina a miosina I en las microvellosidades intestinales
* hueso: provisión de calcio y fosfato para la mineralización. Promueve la diferenciación de los osteoblastos
* riñón : estimula la reabsorción de Ca y P
Vitamina D
* otros tejidos: regula la producción de insulina por el páncreas, la secreción de prolactina, la PTH, secreción de IL2 por linfocitos y FNT por los monocitos. Regula la contractilidad miocárdica y el tono vascular
Deficiencia : niño : raquitismo
adulto: osteomalacia
HIPOCALCEMIA
Definición de hipocalcemia
Estado en el que la concentración sérica de calcio disminuye por
debajo del límite inferior normal: 8,5mg/dl.
Causas de Hipocalcemias
Alteraciones de la PTH
Alteraciones de la Vitamina D
Otras
ETIOLOGÍA
HIPOPARATIROIDISMO
• Situación clínica debida a la falta de secreción o de la acción periférica de la PTH.
• La falta de acción de la hormona en riñón y hueso originan hipocalcemia con hiperfosfatemia.
Definición
Falta de acción de la PTH se manifiesta con:
– Hipocalcemia
– Hiperfosfatemia
– 1,25-OH-Vitamina D baja
– PTH indetectable, baja o inapropiadamente
normal según la calcemia
– PTH alta (pseudohipoparatiroidismos)
• Alteración provocada por una deficiente producción de PTH, incapaz de mantener el calcio extracelular dentro de los límites normales, o más raramente por una repuesta deficiente de los tejidos periféricos a la acción de la hormona.
Clasificación del Hipoparatiroidismo
• Ausencia de paratiroides
– Congénita
– Adquirida
• Secreción alterada de PTH (funcional)
• Resistencia del órgano diana: Pseudohipoparatiroidismos
Ausencia de PTH
Hipoparatiroidismo adquirido tras cirugía
Hipoparatiroidismo hereditario Aislado o idiopático (herencia autosómica o ligada a X)
Síndrome pluriglandular autoinmune tipo I
Síndrome de DiGeorge y otras agenesias
Disfunción mitocondrial y miopatía
Enfermedades infiltrativas Hierro: hemocromatosis, talasemia
Cobre: enfermedad de Wilson
Aluminio: hemodiálisis
Enfermedades granulomatosas, amiloidosis
Metástasis
Tras ablación con yodo radioactivo (raro y discutido)
Resistencia del órgano diana
• Hipo/Hiper magnesemia
La hipocalcemia debida a hipomagnesemia (Mg < 1 mg/dl en alcoholismo, malabsorción, nutrición parenteral) sólo se corrige normalizando los niveles de magnesio
• Pseudohipoparatiroidismos
– Tipo I a, b, c
– Tipo II
Pseudopseudohipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismos
• Resistencia a la acción de la PTH sobre
todo en el riñón
• No tan claro en el hueso:
• Menor densidad ósea
• Aumento hidroxiprolina urinaria
• Marcadores remodelado óseo más bajos que HPP
Disminución de la actividad de la vitamina D Estados con deficiencia de Vit D 3: El colecalciferol proviene
de la dieta y por la conversión en la piel del 7-hidroxicolesterol a colecalciferol. En la actualidad el déficit nutricional es raro, el requerimiento diario mínimo es de (200UI).Los factores que predisponen a un déficit nutricional de Vit D 3 son:
Rápido crecimientoNacimientos prematurosMalabsorciónPoca exposición a luz solar
MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPOCALCEMIA
Intervalo QT prolongado, a expensas de prolongación del ST
Las onda T pueden invertirse en caso de hipocalcemia severa
Q-Tc= QT/√R-RINTERVALO
Hipocalcemia
TRATAMIENTO
Gravedad y causa
Deben de corregirse los niveles de magnesio
Acidosis metabolica nunca debe de corregirse antes de la hipocalcemia porque podría agravarse
Hipocalcemia sintomática Tx I.V. (espasmos, parestesias, tetania, signo de Trousseau, convulsiones) Calcio total corregido menor o igual a 7.5 mg/dl
Hipocalcemia con parestesias leves >7.5 mg/dl V.O
IR- hipocalcemia asintomática el calcio no debe de corregirse x hiperfosfatemia + deficiencia de vitamina D
TRATAMIENTO
Hipocalcemia crónica Calcio oral + vitamina D
TRATAMIENTO DE LA HIPCALCEMIA AGUDA
Inicialmente, se puede dar una dosis bolo de 1 a 2 g de gluconato de calcio (93 mg de calcio elemental por cada gramo de gluconato de calcio) diluidos en 50 mL de dextrosa al 5% para pasar en 10 a 20 minutos, con monitorización clínica y electrocardiográfica del paciente.
Esta dosis elevará los niveles de calcio durante dos a tres horas, por lo tanto, en pacientes con hipocalcemia persistente, el bolo debe seguirse de una infusión lenta de gluconato de calcio.
Esta última puede prepararse añadiendo diez ampollas de calcio elemental a un litro de dextrosa al 5% en agua, para infundir a una tasa máxima de 3 mg/kg/hora.
Los niveles de calcio ionizado deben ser medidos frecuentemente para monitorizar la terapia, inicialmente cada hora a dos horas mientras se ajusta la infusión para conseguir niveles de calcio sérico en el límite inferior de normalidad y mientras la condición clínica del paciente se torna estable y luego cada cuatro a seis horas.
La terapia oral con calcio y vitamina D debe empezarse lo más pronto posible. La infusión endovenosa debe disminuirse lentamente en un periodo de 24 a 48 horas, mientras la terapia oral se ajusta.
En pacientes con hipoparatiroidismo es esencial el manejo con metabolitos o análogos de vitamina D.
TRATAMIENTO DE LA HIPCALCEMIA AGUDA
Es preferible el uso de calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 µg dos veces al día. Los diuréticos tiazídicos se pueden usar para disminuir o prevenir la hipercalciuria causada por la terapia con calcio y vitamina D. La hiperfosfatemia se puede manejar disminuyendo el aporte de fósforo de la dieta a y usando quelantes de fósforo.
TRATAMIENTO DE LA HIPCALCEMIA AGUDA
HIPERCALCEMIA
HIPERCALCEMIA
Definiremos hipercalcemia como el aumento de los niveles de calcio en sangre por encima de 10,5 mg/dl (rango normal entre 8,5-10,5) .
Solo el 45% del calcio sérico se encuentra en forma iónica o activa (calcio iónico), mientras que el 55% restante se presenta unido a otras sustancias, fundamentalmente proteínas y en menor medida fosfato
Hipercalcemia leve (10,5-12,5 mg/dl), moderada (12,5-14,5 mg/dl) y grave (> 14,5 mg/dl)7 .
Fisiopatología
Absorción intestinal o velocidad de resorción ósea
Excreción renal
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia por malignidad
90% de los casos
CAUSAS
Hiperparatiroidismo
Disminución de calcio sérico incrementa la liberación de PTH en paratiroides
1ario PTH se libera de manera independiente de la concentración de Ca2+ Adenomas paratiroideos
MEN 1-2
Carcinomas
2ario IRC hipocalcemia hiperplasia paratiroidea No produce hipercalcemia
Malignidad
Secreción de péptido relacionado con PTH
Tumores solidos no metastasicos
Osteolisis local
Aumenta actividad osteoclastos
Cuadro clínico
Dependen de la concentración de calcio + cronicidad del padecimiento
Hipercalcemia leve (calcio sérico menor de 12 mg/dl) Asintomático, estreñimiento, fatiga, depresión)
Hipercalcemia moderada (calcio sérico de 12-14 mg/dl) Manifestaciones gastrointestinales
Datos de deshidratación
Alteraciones del estado mental (ansiedad, desorientación, alteraciones cognitivas)
>12mg/dl IR por vasoconstricción directa
Deshidratación por poliuria
MANIFESTACIONES CLINICAS
Cuadro Clínico
Hipercalcemia grave (calcio sérico mayor de 14 mg/dl) Letargo
Confusión
Coma
Acortamiento intervalo QT
Arritmias
Depóstio de calcio en válvulas, coronarias y miocardio
Aumentar la secreción de gastrina y ocasionar enfermedad acidopéptica
Diagnóstico
Medición de calcio sérico 40-45% unido a proteínas- Albumina 80%
Albúmina 4g/dl
Calcio corregido +.8mg/dl x cada 1g/dl de albúmina menor de 4
[calcio corregido = calcio sérico + 0.8 (4-albúmina sérica)]
Medición de calcio ionizado
HIPERCALCEMIA
INTERVALO QT CORTO, DEBIDO A ST CORTO O AUSENTE
VALORACIÓN CLÍNICA
Interrogar antecedentes
Datos sugerentes de neoplasias (pérdida de peso, fiebre, masas palpables, adenopatías)
Uso de fármacos
Tiempo de evolución
Intensidad de los síntomas
T.A.
Neurológico + gastrointestinal + musculoesquelético
MEDICIONES DE PTH
Hipercalcemia relacionada con PTH vs. la que no está
Hiperparatiroidismo primario Valor elevado o intervalo superior de PTH
Valor menor de PTH <20PG/ML
PTHrP + vitamina D
Incremento vitamina D
Rx de tórax- enfermedad neoplásica o granulomatosa
HIPERCALCEMIA COMO URGENCIA MEDICA
La hipercalcemia es una alteración del metabolismo del calcio que, producida bruscamente o por encima de 14,5 mg/dl, puede provocar complicaciones sistémicas que comprometan la vida del paciente.
HIPERCALCEMIA TUMORAL
Resorción incrementada de hueso y reabsorción tubular renal incrementada Proteína relacionada a PTH ( IL-1, FNTα,
prostaglandinas) Osteolisis local Incremento en calcitriol
Fatiga, anorexia, náusea, constipación, polidipsia, debilidad, letargia, apatía, convulsiones, coma
Proteína relacionada con la PTH(PTHrP)
Es una proteína de 141 aa.
PTHrP se codifica en un gen simple localizado en el cr 12, mientras que PTH se encuentra en cr 11.
La región homóloga a PTH se encuentra en los primeros 13 residuos.
Estimula a los mismos receptores que la PTH y produce los mismos efectos biológicos. Además tiene receptores en músculo liso, cerebro y tejidos fetales.
Parece ser la causa más frecuente del Sme de hipercalcemia maligna. Una variedad de cánceres, en ausencia de mts óseas, producen una sustancia PTH like que imita efectos de bioquímicos de PTH pero en presencia de niveles indetectables de la hormona.
URGENCIAS ONCOLOGIAS URGENCIAS ONCOLOGIAS HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
Grado de hipercalcemiaGrado de hipercalcemia >14 mg/dL MANEJO URGENTE>14 mg/dL MANEJO URGENTE
1212--14 mg manejo guiado por manifestaciones clínicas14 mg manejo guiado por manifestaciones clínicas
Enfermedades intercurrentesEnfermedades intercurrentes
Estado generalEstado general
EdadEdad
Disturbios metabólicos acompañantesDisturbios metabólicos acompañantes
Neoplasia subyacenteNeoplasia subyacente
TRATAMIENTO DE LA HPERCALCEMIA: FLUIDOTERAPIA
La resucitación volumétrica en estos pacientes se ha de realizar con suero salino isotónico (0,9%), a un ritmo de perfusión entre 200-500 ml/h.
Siempre atendiendo a la tolerabilidad hemodinámica del individuo1.
En definitiva, el objetivo es administrar entre 4.000-5.000 cc de suero salino en las primeras 24 h y conseguir un ritmo de diuresis en torno a 100 ml/h18-20.
GLUCOCORTICOIDES
La utilización de prednisona e hidrocortisona en el síndrome hipercalcémico debe formar parte de la terapia en situaciones muy concretas.
Se emplean con cierta eficacia en las hipercalcemias inducidas por calcitriol, como las asociadas a linfomas. También tienen un papel terapéutico en la hipercalcemia asociada a la sarcoidosis.
No se consideran de acción hipocalcemiante rápida, y en los casos en que se emplee calcitonina en el tratamiento pueden ayudar a retrasar la taquifilaxia asociada a ésta.
DIURETICOS: FUROSEMIDA
Existe controversia sobre la utilización de furosemida a dosis bajas (10-20 mg por vía intravenosa) como inductor de calciuresis.
BIFOSFANATOS
Actúan como potentes inhibidores de la resorción ósea, impidiendo así la liberación de calcio desde el hueso.
Pueden llegar a conseguir niveles normales de calcio en las primeras 48 h mediante la administración intravenosa.
De los bifosfonatos con utilidad en el tratamiento urgente del síndrome hipercalcémico agudo destacan el pamidronato y el ácido zolendroico, por su disponibilidad por vía endovenosa y mayor experiencia en su empleo.
CALCITONINA
Acción menos potente que los bifosfonatos, aunque tiene su utilidad al inicio del tratamiento hasta conseguir el efecto de éstos. Su acción es breve debido a taquifilaxia.
Este efecto puede disminuirse con el uso concomitante de glucocorticoides. Dosis: 4-8 UI/kg/6-12 h por vía intramuscular o subcutánea.
DIALISIS
Debe plantearse como tratamiento urgente en hipercalcemias > 18 mg/dl, en aquellas cuya función renal contraindique el uso de bifosfonatos, o en pacientes con sobrecarga hemodinámica en los que no se pueda realizar la reposición de fluidos necesaria o exista oligoanuria refractaria.
BIBLIOGRAFIA