CASO CLINICOCASO CLINICO

Ernesto Álvarez JordiErnesto Álvarez Jordi

Hombre de 70 años.Hombre de 70 años.

Ex-fumador .Ex-fumador .Bebedor habitual .Bebedor habitual .Obesidad .Obesidad . HTA.HTA. DLPDLPCardiopatía Isquémica NYHA I/IVCardiopatía Isquémica NYHA I/IVEn seguimiento x Urología x Síndrome Prostático En seguimiento x Urología x Síndrome Prostático Tratamiento Actual: Tratamiento Actual: Clopidogrel , Masdil retard , Clopidogrel , Masdil retard ,

Nitroglicerina 0.4 mg sublingual(si angor). Nitroglicerina 0.4 mg sublingual(si angor). Simvastatina, Tamsulosina.Simvastatina, Tamsulosina.

SB:SB: DependenciaDependencia leve a las AVD. Índice de Barthel leve a las AVD. Índice de Barthel 75ptos.75ptos.

Historia Actual.Historia Actual.

Alteraciones de la marcha con caídas Alteraciones de la marcha con caídas frecuentesfrecuentes..

Pérdida de memoria progresiva.Pérdida de memoria progresiva.

Incontinencia urinaria.Incontinencia urinaria.

CUATRO MESES DE EVOLUCION.CUATRO MESES DE EVOLUCION.

Examen Físico Neurológico.Examen Físico Neurológico.

Conciente.Conciente.Orientación: En las tres esferas.Orientación: En las tres esferas.

Cognición: Test de Pfeifer normal, Cognición: Test de Pfeifer normal, Minimental Test 21 puntos, con Minimental Test 21 puntos, con fallos en cálculo), Test de Reloj: 8 puntos (no coloca bien fallos en cálculo), Test de Reloj: 8 puntos (no coloca bien

numeraciónnumeración).). No alteración del lenguaje.No alteración del lenguaje.

No alteraciones de pares craneales.No alteraciones de pares craneales.No rigidez ni presencia de REFLEJOS DE LINEA MEDIA.No rigidez ni presencia de REFLEJOS DE LINEA MEDIA.

Taxia : Romberg y Tanden: (negativos).Taxia : Romberg y Tanden: (negativos).Marcha acelerada, arrastra los pies y con aumento de la base Marcha acelerada, arrastra los pies y con aumento de la base

de sustentaciónde sustentación. . ROT: Aumentados , simétricos con ausencia de signo de HOFFMAN.ROT: Aumentados , simétricos con ausencia de signo de HOFFMAN.

Cutáneos plantares: INDIFERENTES .Cutáneos plantares: INDIFERENTES .Sensibilidad burda y Profunda (PALESTESIA): Normal.Sensibilidad burda y Profunda (PALESTESIA): Normal.

Signos meníngeos:(-). Signos meníngeos:(-). FO: No Papiledema.FO: No Papiledema.

Examen Físico SistémicoExamen Físico Sistémico

TA: 130/70, Tª: 36 ºC. Sat O2: 98 %. TA: 130/70, Tª: 36 ºC. Sat O2: 98 %. Eupneico. Buena hidratación y coloración de piel y Eupneico. Buena hidratación y coloración de piel y

mucosas. mucosas. Carótidas RyS, no soplos. No IY. No adenopatías. No Carótidas RyS, no soplos. No IY. No adenopatías. No

bocio. bocio. ACP: Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos.ACP: Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos.AREAP: MV audible y sin ruidos respiratorios.AREAP: MV audible y sin ruidos respiratorios.Abdomen: Blando, depresible. Globuloso, simétrico y Abdomen: Blando, depresible. Globuloso, simétrico y

en forma de batracio, no circulación colateral, No en forma de batracio, no circulación colateral, No masas. No vísceromegalias.No onda liquida. RHA(+).masas. No vísceromegalias.No onda liquida. RHA(+).

Extremidades: No edemas, pulsos presentes.. Signos Extremidades: No edemas, pulsos presentes.. Signos de vasculopatía crónica, varices, no cordones de vasculopatía crónica, varices, no cordones flebíticos.flebíticos.

Analíticas.Analíticas.BIOQUÍMICA SÉRICABIOQUÍMICA SÉRICA: Urea (suero) 24 mg/dL. Creatinina (suero) 0,84 mg/dL Sodio : Urea (suero) 24 mg/dL. Creatinina (suero) 0,84 mg/dL Sodio

(suero) 141 meq/l .Potasio (suero) 4,0 meq/l. Cloro (suero) 107 meq/l Calcio (suero) 9,4 (suero) 141 meq/l .Potasio (suero) 4,0 meq/l. Cloro (suero) 107 meq/l Calcio (suero) 9,4 mg/dL. Fósforo (suero) 2,7 mg/dL .Acido úrico (suero) 5,7 mg/dL. Proteínas totales mg/dL. Fósforo (suero) 2,7 mg/dL .Acido úrico (suero) 5,7 mg/dL. Proteínas totales (suero) 6,6g/dL. Albúmina (suero) 4,0 g/dL Triglicéridos (suero). 96 mg/dL. Colesterol (suero) 6,6g/dL. Albúmina (suero) 4,0 g/dL Triglicéridos (suero). 96 mg/dL. Colesterol (suero) 150 mg/dL. HDLColesterol (suero) 39 mg/dL. Colesterol no HDL (suero) 111 (suero) 150 mg/dL. HDLColesterol (suero) 39 mg/dL. Colesterol no HDL (suero) 111 LDL.Colesterol .(suero) 91 mg/dL .Bilirrubina total (suero) 0,50 mg/dL ( 0,20 - 1,20 ). LDL.Colesterol .(suero) 91 mg/dL .Bilirrubina total (suero) 0,50 mg/dL ( 0,20 - 1,20 ). AST/GOT (suero) 17 U/l. ALT/GPT (suero) 26 U/l. GGT (suero) 30 U/l Fosfatasa alcalina AST/GOT (suero) 17 U/l. ALT/GPT (suero) 26 U/l. GGT (suero) 30 U/l Fosfatasa alcalina (suero) 64 U/l. LDH (suero) 140 U/l. (suero) 64 U/l. LDH (suero) 140 U/l. CK. NORMALCK. NORMAL Hierro (suero) 85 μg/dl .Transferrina Hierro (suero) 85 μg/dl .Transferrina (suero) 222 mg/dL Ferritina (suero) 146,07 ng/ml. Saturación de transferrina (suero) (suero) 222 mg/dL Ferritina (suero) 146,07 ng/ml. Saturación de transferrina (suero) 27,1.27,1.

SEROLOGIA BACTERIANA. SEROLOGIA BACTERIANA. Screening de Lues (suero) NegativoScreening de Lues (suero) Negativo..SEROLOGÍA VIRICA:SEROLOGÍA VIRICA: Serologia de Hepatitis (negativo). Screening HIV 1 y 2 (suero) Serologia de Hepatitis (negativo). Screening HIV 1 y 2 (suero)

Negativo.Negativo.INMUNOLOGÍA. INMUNOLOGÍA. Proteína C Reactiva (suero) 0,32 mg/dL Proteína C Reactiva (suero) 0,32 mg/dL ..Factor reumatoide (suero) <5,0 Factor reumatoide (suero) <5,0

Inmunoglobulinas (normales). Inmunoglobulinas (normales). ENDOCRINOLOGÍA.ENDOCRINOLOGÍA. TSH (suero)TSH (suero) 2,65 .T4 libre (suero) 1,03 ng/dl 2,65 .T4 libre (suero) 1,03 ng/dl ..Hemoglobina Hemoglobina

glicosilada A1c (sangre total) 5,30 glicosilada A1c (sangre total) 5,30 HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Leucocitos 4,40. Neutrófilos 48,00 .Linfocitos 40,40 % Monocitos 4,80 %. Leucocitos 4,40. Neutrófilos 48,00 .Linfocitos 40,40 % Monocitos 4,80 %.

Eosinófilos 6,00 %. Basófilos 0,80 %. Neutrófilos 2,09 K/μL Linfocitos 1,76 .Monocitos Eosinófilos 6,00 %. Basófilos 0,80 %. Neutrófilos 2,09 K/μL Linfocitos 1,76 .Monocitos 0,21. Eosinofilos 0,26 K/μL. Basofilos 0,03 K/μL .Hematíes 4,44 M/μL. Hemoglobina 0,21. Eosinofilos 0,26 K/μL. Basofilos 0,03 K/μL .Hematíes 4,44 M/μL. Hemoglobina 14,00 g/dL .Hematocrito 39,10 % VCM 88,00 fL. HCM 31,60 pg. CHCM 35,90 g/dL. 14,00 g/dL .Hematocrito 39,10 % VCM 88,00 fL. HCM 31,60 pg. CHCM 35,90 g/dL. RDW 12,30 %Plaquetas 225 VPM 7,60 fL. V.S.G. 6 mm/h RDW 12,30 %Plaquetas 225 VPM 7,60 fL. V.S.G. 6 mm/h

VITAMINAS. VITAMINAS. Acido fólico (suero), Acido fólico (suero), Vitamina B12 Vitamina B12 (suero):Normales.(suero):Normales.AUTOINMUNIDADAUTOINMUNIDADAnticuerpos anti Nucleares (ANAElisa) (suero) Negativo.Anticuerpos anti Nucleares (ANAElisa) (suero) Negativo.COAGULACIÓN. COAGULACIÓN. Tiempo de Protrombina (segundos) 10,70 Tiempo de Protrombina (%) Tiempo de Protrombina (segundos) 10,70 Tiempo de Protrombina (%)

98,00 % .INR 1,02 Tiempo de Tromboplastina 38,90 .Control TPTA 30, Tiempo de 98,00 % .INR 1,02 Tiempo de Tromboplastina 38,90 .Control TPTA 30, Tiempo de Tromboplastina (ratio) 1,22 .Fibrinogeno (plasma) 399,0 mg/dL.Tromboplastina (ratio) 1,22 .Fibrinogeno (plasma) 399,0 mg/dL.

Evolución.Evolución.

Se realiza PL, no traumática con presión Se realiza PL, no traumática con presión de apertura de 17 cm de H20 y al de apertura de 17 cm de H20 y al cierre 1cm de H20 y se evacuan 50 cc cierre 1cm de H20 y se evacuan 50 cc de LCR claro y transparente como agua de LCR claro y transparente como agua de roca, evaluándose marcha antes y de roca, evaluándose marcha antes y después de PL, observándose una clara después de PL, observándose una clara mejoría, siendo esta mas ligera, no mejoría, siendo esta mas ligera, no arrastrando los pies y con mayor arrastrando los pies y con mayor braceo.braceo.

Hidrocefalia normotensiva.Hidrocefalia normotensiva.

Discusión DiagnosticaDiscusión Diagnostica

En 1964, Salomón Hakim publicó la En 1964, Salomón Hakim publicó la descripción clínica de una serie de tresdescripción clínica de una serie de tres

pacientes que presentaban un cuadro de pacientes que presentaban un cuadro de Demencia progresiva, Alteraciones de Demencia progresiva, Alteraciones de

la marcha y una Dilatación variable la marcha y una Dilatación variable del sistema ventriculardel sistema ventricular que se que se

acompañaba de una presión del LCR, acompañaba de una presión del LCR, evaluada mediante manométrica lumbar, evaluada mediante manométrica lumbar,

normal.normal.

ETIOLOGIA

IDIOPATICA SECUNDARIA

Hemorragia SubaracnoideaHemorragia Subaracnoidea

MeningitisMeningitis

Traumatismos CraneoencefálicosTraumatismos Craneoencefálicos

Cirugías IntracranealesCirugías Intracraneales

Anomalías congénitasAnomalías congénitas

como la Estenosis del acueducto de Silvio.como la Estenosis del acueducto de Silvio.

Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget

Los quistes Coloides del Tercer VentrículoLos quistes Coloides del Tercer Ventrículo

Las malformaciones vascularesLas malformaciones vasculares

CisticercosisCisticercosis

Dilatación ventricular y Dilatación ventricular y presión intracraneal presión intracraneal normal. La ley de Pascalnormal. La ley de Pascal

Fuerza= Presión x Fuerza= Presión x SuperficieSuperficie

LCR

AUMENTO DE PIC .VENTRICULOS DILATADOS

DISMINUYE PICVENTRICULOS DILATADOS

DISMINUYE REABSORCION DE LCR.

Déficit Cognitivo

Síndromes fronto-subcortical

AtenciónConcentración, Desorientación

(Escritura y Dibujo),

Enlentecimiento funciones frontales

Y ejecutivas

MARCHA

Alteraciones metabólicas

Edema cerebral Hidrostático.

FASESFASES

• INICIAL.INICIAL.

Lentitud de marcha.Lentitud de marcha.

• TARDIA TARDIA

Ampliación de la base de sustentación.

Pasos cortos.Menor elevación de los

piesFlexión anterior del troncoDisminución del balanceoTendencia a las caídas

Incontinencia de Incontinencia de esfínteresesfínteres

Iniciarse con una micción imperiosa, Iniciarse con una micción imperiosa, seguida de una incontinencia vesical seguida de una incontinencia vesical esporádica.esporádica.

Síntomas suelen ser atribuidos a Síntomas suelen ser atribuidos a problemas prostáticosproblemas prostáticos en el en el hombre o ginecológicos en las hombre o ginecológicos en las mujeres.mujeres.

DiagnosticoDiagnostico

INDICE DE EVANS >0,3.INDICE DE EVANS >0,3.

-2- Diagnóstico

1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración de las discapacidades

-APP y Farmacia.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicología.-Valoración funcional.

-Índice de Barthel.-Índice de Katz.-Cuestionario AIVD-Cuestionario ABVD

-Minimental state Examination.-Minimental-test-Escala de demencia de Blessed-Test del reloj

a)Desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples que se manifiestan por:

1. Alteración de la memoria: alteración en la capacidad de aprender nueva información o recordar información

previamente aprendida.

2. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:a) Afasia.b) Apraxia.c) Agnosia.d) Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo).

b) Los defectos cognoscitivos de los criterios A1 y A2 han de ser de la suficiente

intensidad como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.

DEMENCIAS

Demencias degenerativasprimarias

Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

Demencias Secundarias

GRUPOS

Por infecciones

HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA

Metabólicasendocrinas

Carenciales

LOES y Elevación de PIC (Hematomas y Tumores)

Esclerosis múltiple

-SIDA.--LUES-Encefalitis herpética.-E. prionicas ( C.Jackob)

(Déficit de B12, Fólico, Niacina, B1)

OH, co2, Hipoxia, Drogas de abuso

Etiología muy diversa.

Tratables.

El cuadro puede ser reversible.

Cushing, AdinsonHígado y ERC.-Tiroides(hipo e híper).

Bibliografía.Bibliografía.

Actualizaciones en el diagnóstico Actualizaciones en el diagnóstico yy

tratamiento de la Hidrocefaliatratamiento de la Hidrocefalia

Normotensiva.Normotensiva. Servicio de Servicio de Neurocirugía y Neurocirugía y

Neuropsicología .Hospital Neuropsicología .Hospital Universitario Vall d’Hebron. 2009.Universitario Vall d’Hebron. 2009.