HIDROCEFALIA INFANTIL

R E S U L T A D O S T A R D I O S E M 102 P A C I E N T E S E I M P O R T Â N C I A D A N E U R O - S O N O G R A F I A

HÉLIO R. MACHADO * — NELSON MARTELLI * — JOÃO A. ASSIRATI JR.* BENEDITO O. COLLI * — CARLOS G. CARLOTTI JR.* — JOSÉ L. R. BOULLOSA *

CAROLINA FUN AY AMA ** — YARA M. NUNES MACHADO *** M. ANGÉLICA O. MARTINS *** — SUELI ALMEIDA ****

R E S U M O — O s a u t o r e s a p r e s e n t a m s u a e x p e r i ê n c i a e m 102 c r i a n ç a s c o m h i d r o c e f a l i a d e

d i v e r s a s e t i o l o g i a s , a c o m p a n h a d a s p o r 5 1/2 a n o s . C e r c a d e 8 0 % d e s s a s c r i a n ç a s t i n h a m

i d a d e i n f e r i o r a d o i s a n o s , o q u e p o s s i b i l i t o u s e u a c o m p a n h a m e n t o c o m a u l t r a - s o n o g r a f i a

c r a n i a n a (4,4 e x a m e s p o r p a c i e n t e ) . O s r e s u l t a d o s a l o n g o p r a z o s ã o c o m p a r á v e i s a o s o b t i d o s

n a l i t e r a t u r a c o m r e d a ç ã o a o n ú m e r o d e p r o c e d i m e n t o s p o r p a c i e n t e (1 ,66 ) , í n d i c e d e i n f e c q õ e s

( 5 , 2 % ) , m o r t a l i d a d e ( 6 , 8 % ) e d e s e n v o l v i m e n t o i n t e l e c t u a l . A u l t r a - s o n o g r a f i a m o s t r o u - s e ú t i l

p o r q u e é i n ó c u a , t e m b a i x o c u s t o o p e r a c i o n a l , é c o m p a r á v e l à t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a

n e s s a f a i x a e t á r i a , p o d e n d o s e r r e p e t i d a r o t i n e i r a m e n t e e p e r m i t i n d o u m r e l a c i o n a m e n t o e n t r e

o m é d i c o , a c r i a n ç a e s u a m ã e q u e a f e t a m f a v o r a v e l m e n t e o d i a g n ó s t i c o p r e c o c e d e c o m p l i ­

c a ç õ e s e a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d a p a t o l o g i a p e l o s p a i s .

Infantile hydrocephalus: long-term results in a series of 102 children with special emphasis on brain sonography.

S U M M A R Y — A p e r s o n a l s e r i e s ( i n 9 4 % of t h e c a s e s ) of 102 c h i l d r e n w h o u n d e r w e n t 170

p r o c e d u r e s (1.66 p r o c e d u r e s / p a t i e n t ) f o r h y d r o c e p h a l u s h a s b e e n f o l l o w e d f o r 5 1/2 y e a r s

( J a n - S 3 t o J u n - 8 8 ) . M o s t of t h e c h i l d r e n w e r e u n d e r t w o y e a r s of a g e ( 8 0 % ) a n d i n t h e s e

c a s e s b r a i n s o n o g r a p h y w a s t h e e x a m i n a t i o n of c h o i c e f o r b o t h d i a g n o s i s a n d f o l l o w - u p (307

e x a m i n a t i o n s , 4.4 p e r p a t i e n t ) . O n l y o c c a s i o n a l l y w a s c o m p u t e d t o m o g r a p h y n e c e s s a r y f o r

b e t t e r s t u d y i n t h e s e c a s e s . O u r r e s u l t s s u g g e s t t h a t t h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e

b e t w e e n o u r c a s e s a n d t h o s e p u b l i s h e d i n t h e l i t t e r a t u r e c o n c e r n i n g t h e n u m b e r of p r o c e d u ­

r e s / p a t i e n t (1 .66) . , i n f e c t i o n r a t e ( 5 . 2 % ) , m o r t a l i t y r a t e ( 6 . 8 % ) a n d i n t e l l e c t u a l p e r f o r m a n c e .

W e r e c o m m e n d t h e u s e of b r a i n s o n o g r a p h y b o t h i n d i a g n o s i s a n d f o l l o w - u p s t u d i e s f o r

h y d r o c e p h a l i c c h i l d r e n s i n c e t h i s e x a m i n a t i o n i s i n n o c u o u s , i n e x p e n s i v e a n d e a s y t o p e r f o r m

b y n e u r o s u r g e o n s . A l s o i t p r o v i d e s a g o o d i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e e x a m i n e r , t h e c h i l d a n d

t h e p a r e n t s , w h i c h i s of u t m o s t i m p o r t a n c e f o r t h e c o m p r e h e n s i o n of t h e d i s e a s e b y

t h e p a r e n t s a n d e a r l y d i a g n o s i s of c o m p l i c a t i o n s b y t h e n e u r o s u r g e o n .

O tratamento cirúrgico da hidrocefalia infantil é um dos maiores desafios no campo da neurocirurgia pediátrica. Desde o século passado os cirurgiões tentam encontrar um meio ideal para drenar o líquido cefalorraquidiano (LCR) em excesso da cavidade craniana. Inicialmente, através de cânula de ouro implantada no espaço subgaleal, idealizada por von Mikulicz no final do século passado (cit. por Sklar e Linder i ) ; posteriormente, com cirurgias diretas sobre o plexo coró ide 4 ou derivações internas, como as conhecidas ventriculocisternostomias, que comunicavam o ventrículo lateral com a cisterna magna 3 5 ( 0 u abriam o assoalho do terceiro ventrículo 5 ,8 ,11 ,32 .

H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r e t o d a U n i v e r s i d a d e d e

S ã o P a u l o ( F M R P U S P ) e C e n t r o I n t e g r a d o d e N e u r o c i r u r g i a ( H o s p i t a l S ã o F r a n c i s c o , R i b e i ­

r ã o P r e t o ) : * N e u r o c i r u r g i ã o ; ** N e u r o l o g i s t a ; *** P s i c ó l o g a ; **** P e d i a t r a .

Dr. Hélio Rubens Machado — Rua Rui Barbosa 1746 — 114015 Ribeirão Preto SP — Brasil

Praticamente todas as cavidades foram tentadas 3,22 a t é que finalmente teve início a era das derivações unidirecionais com interposição de v á l v u l a 2 4 (Holter, 52, cit. por Mi lhorat 2 2 ) . Progressivamente houve grande melhora no índice de complicações, tanto do ponto de vista mecânico como infeccioso 3(> ou cognit ivo 1 . Entretanto as crianças necessitam, em média, de três procedimentos por paciente durante sua v i d a 2 8 e um acompanhamento rigoroso, preventivo, constante, a curtos intervalos de tempo, o que justificaria o aparecimento de um verdadeiro "shunt service" dentro de cada serviço especializado 2 3 . Faz parte deste acompanhamento a realização de exames radiológicos freqüentes, principalmente a tomografia computadorizada ( T C ) 1 2 . Entretanto, a expo­sição a radiação de um tecido cerebral imaturo, repetição de exames, custo opera­cional elevado, necessidade de sedação e, em nosso meio, a falta de recursos materiais nos motivaram à busca de um método alternativo. Assim, a ultra-sonografia surgiu como técnica de e s c o l h a 1 6 porque: 1 . substitui perfeitamente a TC, quando realizada em boas condições técnicas; 2. a medida do córtex cerebral antes e após a cirurgia altera-se significativamente, podendo ser utilizada como índice de funcionamento da derivação ou, prospectivamente, na avaliação da performance intelectual; 3. é inócua, de fácil execução, baixo custo e acessível à maioria dos neurocirurgiões.

O presente estudo tem por finalidade acrescentar dados aos trabalhos pre­cedentes 1 4 - ^ e apresentar resultados a longo prazo utilizando a abordagem preco­nizada anteriormente.

M A T E R I A L E M É T O D O S

D u r a n t e o p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e j a n e i r o 1983 e j u n h o 1988, c e r c a d e 200 c r i a n ç a »

( e m t o r n o d e 300 p r o c e d i m e n t o s ) p o r t a d o r a s d e h i d r o c e f a l i a f o r a m s u b m e t i d a s a c i r u r g i a n o

H o s p i t a l d a s C l í n i c a s ( F M R P U S P ) e C e n t r o I n t e g r a d o d e N e u r o c i r u r g i a ( C I N , H o s p i t a l S ã o

F r a n c i s c o , R i b e i r ã o P r e t o ) . D e s t e t o t a l , s o m e n t e s e r ã o a n a l i s a d o s n e s t e t r a b a l h o o s p a c i e n ­

t e s o p e r a d o s n o C I N , a u e c o m p r e e n d e m 102 c r i a n ç a s (170 p r o c e d i m e n t o s ) , o p e r a d o s e a c o m ­

p a n h a d o s p e l o m e s m o c i r u r g i ã o ( H R M ) e m 9 4 % d a s v e z e s , o q u e t o r n a e s t a c a s u í s t i c a

b a s t a n t e u n i f o r m e . A m a i o r i a d e s s a s c r i a n ç a s t i n h a i d a d e i n f e r i o r a d o i s a n o s (81 p a c i e n t e s

o u 7 9 , 4 % ) , o q u e p o s s i b i l i t a a r e a l i z a ç ã o d o e x a m e u l t r a - s o n o g r á f i c o ( U S ) e s u a r e p e t i ç ã o

f r e q ü e n t e . F o r a m r e a l i z a d o s 307 e x a m e s e m 70 p a c i e n t e s , a c o m p a n h a d o s c r i t e r i o s a m e n t e p o r

m ú l t i p l o s U S ( e m m é d i a 4 ,4 e x a m e s p o r p a c i e n t e ) . D e n t r e e s t e s , a p e n a s e x c e p c i o n a l m e n t e

(9 p a c i e n t e s ) h o u v e n e c e s s i d a d e d e o u t r o s e x a m e s c o m o T C , a n g i o g r a í i a c e r e b r a l o u v e n t r i ç u -

l o g r a f i a p a r a m e l h o r e l u c i d a ç ã o d i a g n o s t i c a .

A t é c n i c a d e r e a l i z a ç ã o d o e x a m e j á fo i d e s c r i t a a n t e r i o r m e n t e 14-16. R e s u m i d a m e n t e , o

e x a m e é r e a l i z a d o c o m a p a r e l h o s s e t o r i a i s , e m « r e a l - t i m e » ( M K - 6 0 0 c o m e r c i a l i z a d o p e l a A T L -

A d v a n c e d T e c h n o l o g y L a b o r a t o r i a i s , I n c - B e l l e v u e , W a s h i n g t o n ) , e q u i p a d o s c o m t r a n s d u t o r e s

d e 3 e 5 M H z . N ã o h á n e c e s s i d a d e d e s e d a ç ã o . O t r a n s d u t o r é a p l i c a d o s o b r e a f o n t a n e l a

b r e g m á t i c a p r e v i a m e n t e p r e p a r a d a c o m g e l , e m p o s i ç ã o c o r o n a l e s a g i t a l . A n g u l a n d o - s e o

t r a n s d u t o r , o b t ê m - s e c o r t e s c e r e b r a i s a n t e r i o r e s , m é d i o s e p o s t e r i o r e s e s a g i t a i s m e d i a n o s

e l a t e r a i s . E x c e p c i o n a l m e n t e u t i l i z a m - s e c o r t e s a x i a i s ( n e s t e c a s o , a t r a v é s d a f o n t a n e l a

l a m b d ó i d e a ) o u s a g i t a i s a o n í v e l d o f o r a m e m a g n o ( p a r a a v a l i a ç ã o d e A r n o l d - C h i a r i ) .

R E S U L T A D O S

O d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o d a h i d r o c e f a l i a p o d e s e r f a c i l m e n t e r e a l i z a d o p o r u l t r a - s o n o g r a f i a

n a m a i o r i a d a s v e z e s ( o u s e j a , e m c r i a n ç a s m e n o r e s d e d o i s a n o s — 8 0 % d o s c a s o s ) . A c i m a

d e s t a i d a d e a T C é o e x a m e d e e s c o l h a . E m n o s s o s c a s o s u t i l i z a m o s u m a c l a s s i f i c a ç ã o s i m p l i f i ­

c a d a ( T a b e l a 1 ) , q u e n ã o l e v a e m c o n t a o f a t o d e s e r a h i d r o c e f a l i a c o m u n i c a n t e o u n ã o 17,21.

A f o r m a c o n g ê n i t a é d e l o n g e a m a i s f r e q ü e n t e e a m a l f o r m a ç ã o d e A r n o l d - C h i a r i

( C h i a r i I I ) c o n t r i b u i c o m a m a i o r i a d o s c a s o s . N e s t a m a l f o r m a ç ã o ( F i g . 1) n o t a - s e o m e n o r

t a m a n h o d a f o s s a p o s t e r i o r , a p o s i ç ã o a n o r m a l m e n t e b a i x a d o q u a r t o v e n t r í c u l o , o v e r m i s

c e r e b e l a r c o m f o r m a t o a l t e r a d o , o e n g a j a m e n t o a m i g d a l i a n o a o n í v e l d o f o r a m e m a g n o ,

a s s o c i a d o s a m a l f o r m a ç õ e s s u p r a t e n t o r i a i s ( h i d r o c e f a l i a , t e r c e i r o v e n t r í c u l o a l o n g a d o , m a s s a

i n t e r m é d i a p r o e m i n e n t e e o u t r a s ) 19. o e s t u d o d i r e t o d a f o s s a p o s t e r i o r 33 p o d e s e r f e i t o

c o l o c a n d o - s e o t r a n s d u t o r a o n í v e l d o f o r a m e m a g n o , e m p o s i ç ã o s a g i t a l , e m r e c é m - n a s c i d o s

e p o d e f o r n e c e r d a d o s i n i c i a i s d e v a l o r p a r a o a c o m p a n h a m e n t o c l í n i c o ( c o m o e m c a s o s d e

d e s c o m p e n s a ç ã o c o m s o f r i m e n t o d o t r o n c o c e r e b r a l ) , m a s q u e n ã o s e r ã o a n a l i s a d o s a q u i . A

e s t e n o s e d e a q u e d u t o p o d e s e r r e c o n h e c i d a p e l a q u a s e a u s ê n c i a d e q u a r t o v e n t r í c u l o v i s í v e l .

A m a l f o r m a ç ã o d e D a n d y - W a l k e r é c a r a c t e r i z a d a p e l a p r e s e n ç a d e f o s s a p o s t e r i o r a n o r m a l ­

m e n t e g r a n d e , p o s i ç ã o a l t a d a t e n d a d o c e r e b e l o , c i s t o a o n í v e l d o q u a r t o v e n t r í c u l o e

c o m u n i c a n d o - s e c o m e s t e , h i p o p l a s i a d o v e r m i s c e r e b e l a r e o u t r o s a c h a d o s s u p r a t e n t o r i a i s .

O s c i s t o s a r a c n ó i d e o s p o d e m e s t a r l o c a l i z a d o s n a l i n h a m é d i a s u p r a t e n t o r i a l ( c o m o d i e n c e -

f á l i c o , o c u p a n d o o t e r c e i r o v e n t r í c u l o ) o u i n f r a t e n t o r i a l ( d e n t r o d o q u a r t o v e n t r i c u l o e q u e

n ã o d e v e s e r c o n f u n d i d o c o m D a n d y - W a l k e r , p o i s n ã o s e a c o m p a n h a d a s o u t r a s m a l f o r m a ç õ e s

c i t a d a s ) o u , l a t e r a l i z a d o s , c o m o n a r e g i ã o s i l v i a n a ( F i g . 1 ) . A h i d r o c e f á l i a c o m p l e x a c o n g r e g a

o s c a s o s a s s o c i a d o s a g r a v e d i s g e n e s i a c e r e b r a l . O u t r o s c a s o s n ã o c l a s s i f i c a d o s e m q u a l q u e r

d e s s e s g r u p o s t a m b é m p o d e m s e r e n c o n t r a d o s . A h i d r o c e f á l i a a d q u i r i d a a p ó s h e m o r r a g i a

n e o n a t a l d o p r e m a t u r o é f a c i l m e n t e r e c o n h e c i d a q u a n d o o c o á g u l o i n t r a v e n t r i c u l a r e s t á p r e ­

s e n t e r O s a c h a d o s c a r a c t e r í s t i c o s a p ó s i n f e c ç ã o ( m e n í n g e a e / o u v e n t r i c u l a r ) i n c l u e m , a l é m

d a d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r , s e p t a ç õ e s , e s p e s s a m e n t o e p e n d i m á r i o e e c o g e n i c i d a d e a l t e r a d a d e n t r o

d o s v e n t r f c u l o s , e n t r e o u t r o s . A s n e o p l a s i a s c e r e b r a i s c a u s a n d o h i d r o c e f á l i a s ã o m e l h o r

e s t u d a d a s c o m a T C , m e s m o q u a n d o o c o r r e m e m c r i a n ç a s m e n o r e s d e d o i s a n o s d e i d a d e .

B a t a s 102 c r i a n ç a s f o r a m s u b m e t i d a s a 170 p r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o s , n u m t o t a l d e 1,66

p r o c e d i m e n t o s p o r p a c i e n t e . E s t e s p r o c e d i m e n t o s ( T a b e l a 2 ) i n c l u e m d e s d e a r e a l i z a ç ã o d a

d e r i v a ç ã o v e n t r l c u l o - p e r i t o n i a l ( D V P ) c o m v á l v u l a u n i d i r e c i o n a l , o u t r a s d e r i v a ç õ e s , c i r u r g i a

d i r e t a e m a l g u n s c a s o s v i s a n d o à e t i o l o g i a d o p r o c e s s o , a t é a r e a l i z a ç ã o d e u m a « j a n e l a

ó s s e a » p a r a p e r m i t i r m ú l t i p l o s e x a m e s u l t r a - s o n o g r á f i c o s e m u m a c r i a n ç a c o m a f o n t a n e l a

f e c h a d a . A s c o m p l i c a ç õ e s o b s e r v a d a s n o s p r i m e i r o s t r ê s m e s e s a p ó s a c i r u r g i a , f o r a m c o n ­

s i d e r a d a s « p r e c o c e s » ( T a b e l a 3 ) . D i z e m r e s p e i t o p r i n c i p a l m e n t e a o s p r o b l e m a s d e c i c a t r i -

z a ç ã o , i n f e c c ã o (8 c a s o s ) , h e m a t o m a s , c o l e ç õ e s s u b d u r a l s e m a u f u n c i o n a m e n t o d a d e r i v a ç ã o .

O u l t r a - s o m p o d e c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e d i a g n o s t i c a n d o d i r e t a m e n t e a c a u s a d o m a u

f u n c i o n a m e n t o v a l v u l a r ( F i g . 2) o u , i n d i r e t a m e n t e , m o s t r a n d o a p e r s i s t ê n c i a d a d i l a t a ç ã o

v e n t r i c u l a r o u o u t r a s c o m p l i c a ç õ e s , c o m o c o l e ç õ e s s u b d u r a i s ( F i g . 3 ) . P a r a i s t o h á n e c e s s i ­

d a d e d e u m a c o m p a n h a m e n t o r e g u l a r , f r e q ü e n t e , d e c a d a c r i a n ç a ; o f a t o d e o e x a m e s e r

i n ó c u o f a c i l i t a o a c o m p a n h a m e n t o e j u s t i f i c a o n ú m e r o d e 4 ,4 e x a m e s p o r p a c i e n t e r e a l i z a d o s

e m n o s s o s c a s o s . A s c o m p l i c a ç õ e s « t a r d i a s » ( a p ó s t r ê s m e s e s d a d e r i v a ç ã o ) i n c l u e m p r o b l e ­

m a s c o m u n s à s « p r e c o c e s » , m a s i n c l u e m t a m b é m o s s é r i o s e c o m p l e x o s p r o b l e m a s l i g a d o s

à « s h u n t d e p e n d ê n c i a » q u e n ã o s e r ã o d i s c u t i d o s a q u i ( T a b e l a 4 ) .

V i n t e c r i a n ç a s f o r a m s u b m e t i d a s a m ú l t i p l o s e x a m e s p s i c o l ó g i c o s u t i l i z a n d o - s e a E s c a l a

B a y l e y d e d e s e n v o l v i m e n t o . O r e s u l t a d o s u g e r e q u e a m e t a d e d e l a s t e m u m d e s e n v o l v i m e n t o

n o r m a l ( F i g . 4 ) , c o n s i d e r a n d o - s e q u e o s v a l o r e s n o r m a i s c o r r e s p o n d e m à m é d i a m e n o s 2

d e s v i o s p a d r ã o , o u s e j a , v a l o r e s s u p e r i o r e s a 68 34.

Complicações tardias após cirurgia em 102 crianças.

Fig. 4 — Índice de desenvolvimento psicomotor (IDP) e mental (IDM) observado em 20 crianças avaliadas com a Escala de Bayley: observa-se que aproximadamente a metade das crianças tem desenvolvimento normal (considerado como valores superiores a 68).

P r o c / P a c

V e n t r i c

( % )

M o r t a l i d a d e

( % )

R o b i n s o n , 1979 849 /231 (1968 - 1973) 3,6 28,5 2,5

H e m m e r , 1980 752/520 (1961 - 1976) 1,27 5 23

A m b r o s i o , 1980 3232/1820 (1960 - 1978 c o o p ) 1,7 2,5 22 ,3

R e n i e r , 1984 1174/802 (1975 - 1982) 1,46 7,9 —

S h u r t l e f f , 1986 419 /544 (1975 - 1982) 0 ,77 3,6 1,24

M a c h a d o , 1988 170/102 (1983 - 1988) 1,66 5,2 6,8

Tabela 5 — Dados comparativos entre diversos autores com relação ao tratamento cirúrgico da hidrocefália. Legenda: Proc, número <de procedimentos; Pac, número de pacientes; Ventric, incidência de ventriculite.

C O M E N T Á R I O S

O termo encontrado por Nulsen e R e k a t e 2 3 , "shunt service", descreve bem a situação observada por aqueles que acompanham pacientes com hidrocefália. Trata-se não somente do exame médico periódico, mas de um constante contato com a criança e sua família, discutindo e orientando os problemas encontrados em hidrocefália. A ultra-sonografia cerebral, quando realizada pelo próprio neurocirurgião permite: a. contato freqüente com o paciente, examinando-o do ponto de vista neurocirúrgico, "palpando" a derivação e, principalmente, "olhando" no interior do cérebro através da fontanela; o exame dinâmico e em tempo real permite a escolha do melhor ângulo e a construção de imagens próprias do sistema ventricular, familiares ao neurocirur­gião; b. o contínuo intercâmbio com os familiares, os quais, assistindo ao exame passam a compreender melhor a patologia, participando e auxiliando o médico no diagnóstico precoce de complicações ou na busca de melhores soluções para o pro­blema. A TC, embora forneça dados valiosos, não pode ser repetida freqüentemente (4,4 exames por paciente com a US nos dois primeiros anos de vida). Além disto é dispendiosa, necessitando de sedação da criança e irradiando um cérebro ainda imaturo. Deve-se considerar também que todas as crianças após os dois anos de idade certamente necessitarão de exames radiológicos para avaliação neurológica ou, eventualmente, de outros problemas (como urografia e estudo dos pulmões, entre outros).

Nossos casos demonstram também que é possível em nosso meio obter bons resultados no tratamento da hidrocefália infantil. A média de 1,66 procedimentos por paciente está dentro dos valores relatados por outros autores, assim como o índice de infecções (5,2%) e mortalidade global (6,8%), exibidos na tabela5. As altas taxas de mortalidade encontradas por alguns autores 2 > 1 3 dizem respeito a grandes séries, que se iniciaram na década de 60, ou estudos cooperativos. Renier et a l . 2 7

estudaram fatores que contribuem para o aparecimento de infecções em 1141 proce­dimentos (802 pacientes) e chegaram à conclusão de que eram significativos a idade do paciente (menor que 6 meses), estado da pele, tipo de operação e obstrução, não importando o cirurgião. Outros autores 9 .18.30 consideram fundamental a experiência da equipe cirúrgica, material empregado, técnica, menor tempo de exposição e um único e experiente cirurgião. Não se deve, portanto, correr o risco de considerar a cirurgia da hidrocefália como gesto menor, estandardizado, e relegá-la a segundo plano 29 ou permitir que cirurgiões em níveis variados de treinamento sejam respon­sáveis pela operação 1 .

Do ponto de vista do desenvolvimento tardio, vários autores chamam a atenção para o fato de que a espessura do manto cortical inicial não tem relação com o desenvolvimento futuro 1.6,26. Desenvolvimento considerado normal foi verificado de

56% 7 ,10 a 70% 25 dos casos. Mais recentemente, McLone et al.2<> relatam 75% das crianças com hidrocefalia por mielodisplasia com inteligência normal. Não há dúvida que, neste último caso (hidrocefalia por mielodisplasia), o prognóstico é melhor do ponto de vista intelectual. Em nossos casos, embora a amostra não seja grande (20 pacientes), não é selecionada e o acompanhamento tem sido regular e sempre superior a dois anos, mostrando que a metade das crianças tem desenvolvimento inte­lectual considerado normal.

Nossa casuística sugere não haver diferença significativa entre nossos casos e aqueles apresentados na literatura mundial. Preconizamos, portanto, como primeira escolha no diagnóstico e seguimento da maioria dos pacientes portadores de hidro­cefalia a ultra-sonografia cerebral.

R E F E R Ê N C I A S

1. A m a c h e r A L , W e l l i n g t o n J — I n f a n t i l e h y d r o c e p h a l u s : l o n g - t e r m r e s u l t s of s u r g i c a l

t h e r a p y . C h i l d ' s B r a i n 11 :217 , 1981.

2 . A m b r o s i o A , B e n v e n u t i L , B i a n c h i E , B r i a n i S, C a g n o n i G, C a r t e r i A , C o l a n g e l o M ,

F o n t a n a M, G a i n i S M , G e r o s a M, G i u f f r e R , L i g u r i G, L o n g a t i I L , L u c c a r e l l i G, M a z z a

C, M i g l i a v a c c a F , M o i s e A , O c c h i p i n t i E , P a l m a L , P a s q u a l i n i A , P e z z o t t a G, T o m e i G,

V i l l a n i R — C o o p e r a t i v e s t u d y : l o n g - t e r m r e s u l t s of t h e o p e r a t i v e t r e a t m e n t of h y d r o ­

c e p h a l u s i n c h i l d r e n . I n G r o t e W , B r o c k M , C l a r H E , K l i n g e r M , N a u H E ( e d s ) :

A d v a n c e s i n N e u r o s u r g e r y 8. S p r i n g e r , B e r l i n , 1980.

3 . C h o u x M — I n t r o d u c t i o n . I n C h o u x M ( e d ) : S h u n t s a n d P r o b l e m s i n S h u n t s . M o n o g r

N e u r a l S c i 8. K a r g e r , B a s e l , 1982.

4. D a n d y W E — E x t i r p a t i o n of t h e c h o r o i d p l e x u s of t h e l a t e r a l v e n t r i c l e s i n c o m m u n i ­

c a t i n g h y d r o c e p h a l u s . A n n S u r g 68 :569 , 1918.

5. D a n d y W E — A n o p e r a t i v e p r o c e d u r e f o r h y d r o c e p h a l u s . B u l l J o h n s H o p k i n s H o s p

33 :189 , 1922.

6. D e n n i s M , F i t z C R , N e t l e y C T , S u g a r J , H a r w o o d - N a s h D C , H e n d r i c k E B , H o f f m a n H ,

H u m p h r e y s R P — T h e i n t e l l i g e n c e of h y d r o c e p h a l i c c h i l d r e n . A r c h N e u r o l 38 :607 , 1981.

7. F o l t z E L , S c h u r t l e f f D B — F i v e - y e a r c o m p a r a t i v e s t u d y of h y d r o c e p h a l u s i n c h i l d r e n

w i t h a n d w i t h o u t o p e r a t i o n (113 c a s e s ) . J N e u r o s u r g 20:1064, 1963.

8. F o r j a z S V , M a r t e l l i N , L a t u f N L — H y p o t h a l a m i c v e n t r i c u l o s t o m y w i t h c a t h e t e r . J

N e u r o s u r g 29 :655 , 1968.

9. G r i e b a l R , K h a n M , T a n L — C e r e b r o s p i n a l f l u i d s h u n t c o m p l i c a t i o n s : a n a n a l y s i s of

c o n t r i b u t o r y f a c t o r s . C h i l d ' s N e r v S y s t 1:77, 1985.

10. G u i d e t t i B , O c c h i p i n t i E , R i c c i o A — V e n t r i c u l o - a t r i a l s h u n t i n 200 c a s e s of n o n - t u m o r a l

h y d r o c e p h a l u s : r e m a r k s o n t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a , p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s a n d l o n g -

- t e r m r e s u l t s . A c t a N e u r o c h i r 21 :295 , 1969.

11 . G u i o t G — V e n t r i c u l o - c i s t e r n o s t o m y f o r s t e n o s i s o f t h e a q u e d u c t of S y l v i u s . A c t a

N e u r o c h i r 28 :275 , 1973.

12. H a r w o o d - N a s h D C — R a d i o l o g y of s h u n t c o m p l i c a t i o n s i n c h i l d h o o d h y d r o c e p h a l u s . I n

C h o u x M ( e d ) : S h u n t s a n d P r o b l e m s i n S h u n t s . M o n o g r N e u r a l S c i 8. K a r g e r , B a s e l ,

1982.

13. H e m m e r R — L o n g - t e r m r e s u l t s i n t h e o p e r a t i v e t r e a t m e n t of h y d r o c e p h a l u s i n c h i l d r e n .

I n G r o t e W , B r o c k M , C l a r H E , K l i n g e r M , N a u H E ( e d s ) : A d v a n c e s i n N e u r o s u r g e r y

S. S p r i n g e r , B e r l i n , 1980.

14. M a c h a d o H R , C o n t r e r a J D — H i d r o c e f a l i a : c o n t r o l e d e d e r i v a ç ã o l i q u ó r i c a . I n P r a n d o

A, R o c h a D C , P r a n d o D , C e r r i G G ( e d s ) : U l t r a - s o n o g r a f i a E x t r a - A b d o m i n a l . S a r v i e r ,

S ã o P a u l o , 1986.

15. M a c h a d o H R , M a c h a d o J C , C o n t r e r a J D , A s s i r a t i J A J r , M a r t e l l i N — U l t r a - s o n o g r a f i a c e r e b r a l e m c r i a n ç a s n o p r i m e i r o a n o d e v i d a : u m m é t o d o n ã o i n v a s i v o p a r a o d i a g n ó s t i c o e a c o m p a n h a m e n t o d a s d i l a t a ç õ e s v e n t r i c u l a r e s . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 40 :385 , 1982.

16. M a c h a d o H R , M a c h a d o J C , C o n t r e r a J D , A s s i r a t i J A J r , M a r t e l l i N , C o l l i B O — U l t r a - s o ¬ n o g r a p h i c e v a l u a t i o n o f i n f a n t i l e h y d r o c e p h a l u s b e f o r e a n d a f t e r s h u n t i n g : . C h i l d ' s N e r v S y s t 1 :341, 1985.

17. M a t s u m o t o S, S a t o K , O I , S ( e d s ) — A n n u a l R e v i e w of H y d r o c e p h a l u s 1985. N e u r o n , T o k y o , 1986.

18. M c C u l l o u g h D C , K a n e J G , P r e s p e r J H , W e l l s M — A n t i b i o t i c p r o p h y l a x i s i n v e n t r i c u l a r s h u n t s u r g e r y : I . R e d u c t i o n of o p e r a t i v e i n f e c t i o n r a t e s w i t h m e t h i c i l l i n . C h i l d ' s B r a i n 7 :182, 1980.

19. M c L a u r i n R L , A r o n i n P , O p p e n h e L m e r S — C r a n i a l s o n o g r a p h i c f i n d i n g s i n m y e l o m e n i n ­g o c e l e . I n H u m p h r e y s R P ( e d ) : C o n c e p t s i n P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y 4. K a r g e r , B a s e l , 1983.

20. M c L o n e D G , D i a s L , K a p l a n W E , S o m m e r s M W — C o n c e p t s i n t h e m a n a g e m e n t of s p i n a b i f i d a . I n H u m p h r e y s R P ( e d ) : C o n c e p t s i n P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y 5. K a r g e r , B a s e l , 1985.

21 . M i l h o r a t T H — H y d r o c e p h a l u s a n d t h e C e r e b r o s p i n a l F l u i d . W i l l i a m s a n d W i l k i n s , B a l t i m o r e , 1972, p g 237.

22. M i l h o r a t T H — H y d r o c e p h a l u s : h i s t o r i c a l n o t e s , e t i o l o g y a n d c l i n i c a l d i a g n o s i s . I n S e c t i o n of P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y of t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n of N e u r o l o g i c a l S u r g e o n s ( e d s ) : P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y . G r u n e e S t r a t t o n , N e w Y o r k , 1982.

23 . N u l s e n F E , R e k a t e H L — R e s u l t s of t r e a t m e n t f o r h y d r o c e p h a l u s a s a g u i d e t o f u t u r e m a n a g e m e n t . I n S e c t i o n of P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y of t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n of N e u ­r o l o g i c a l S u r g e o n s ( e d s ) : P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y . G r u n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k , 1982.

24. N u l s e n F E , S p i t z E B — T r e a t m e n t of h y d r o c e p h a l u s b y d i r e c t s h u n t f r o m v e n t r i c l e t o j u g u l a r v e i n . S u r g F o r u m 2 :339 , 1952.

25. O v e r t o n M C , S n o d g r a s s S R — V e n t r i c u l o - v e n o u s s h u n t s f o r i n f a n t i l e h y d r o c e p h a l u s : a r e v i e w of f ive y e a r ' s e x p e r i e n c e w i t h t h i s m e t h o d . J N e u r o s u r g 23 :517 , 1965.

26. R a i m o n d i A J , S o a r e P — I n t e l l e c t u a l d e v e l o p m e n t i n s h u n t e d h y d r o c e p h a l i c c h i l d r e n . A m J D i s C h i l d 127:664 , 1974.

27. R e n i e r D , L a c o m b e J , P i e r r e - K h a n A , S a i n t e - R o s e C, H i r s c h J F — F a c t o r s c a u s i n g a c u t e s h u n t i n f e c t i o n . J N e u r o s u i g 61:1072, 1984.

28. R o b i n s o n J S , K a m a m u r a K , R a i m o n d i A J — C o m p l i c a t i o n s of v e n t r i c u l o p e r i t o n i a l s h u n t i n g p r o c e d u r e s . I n M c L a u r i n R L ( e d ) : M y e l o m e n i n g o c e l e . G r u n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k , 1977.

29. R o u g e r i e J — P r e f a c e . I n C h o u x M ( e d ) : S h u n t s a n d P r o b l e m s in S h u n t s . M o n o g r N e u r a l Sc i 8. K a r g e r , B a s e l , 1982.

30. S h u r t l e f f D B , S t u n t z J T , H a y d e n P W — E x p e r i e n c e w i t h 1201 c e r e b r o s p i n a l f l u i d s h u n t p r o c e d u r e s . P e d i a t N e u r o s c i 12 :49 , 1986.

3 1 . S k l a r F H , L i n d e r M — T h e r o l e of t h e p r e s s u r e - v o l u m e r e l a t i o n s h i p of b r a i n e l a s t i c i t y i n t h e m e c h a n i c s a n d t r e a t m e n t of h y d r o c e p h a l u s . I n S h a p i r o K , M a r m a r o u A , P o r t n o y H ( e d s ) : H y d r o c e p h a l u s . R a v e n , N e w Y o r k , 1984.

32. S t o o k e y B , S c a r f f J — O c c l u s i o n of t h e a q u e d u c t of S y l v i u s b y n e o p l a s t i c a n d n o n -- n e o p l a s t i c p r o c e s s w i t h a r a t i o n a l s u r g i c a l t r e a t m e n t f o r r e l i e f of t h e r e s u l t a n t o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s . B u l l N e u r o l I n s t N e w Y o r k 5 :348 , 1936.

33 . S t o r r s B B , R e i d B S , W a l k e r M L — U l t r a s o u n d e v a l u a t i o n of C h i a r i I I m a l f o r m a t i o n i n i n f a n t s . I n C h a p m a n P H ( e d ) : C o n c e p t s i n P e d i a t r i c N e u r o s u r g e r y 6, 1985.

34. T o r k i l d s e n A — A n e w p a l l i a t i v e o p e r a t i o n i n o a s e s of i n o p e r a b l e o c c l u s i o n of t h e S y l v i a n a q u e d u c t . A c t a C h i r S c a n d 82 :117 , 1939.