113

Hernia de disco: inyecciones y técnicas mínimamente invasivas

Thomas M. Larkin, Michael DeMarco, José Suros y Steven P. Cohen

CAPÍTULO 11

113

RESUMEN DEL CAPÍTULOSinopsis del capítulo: el dolor discogénico puede resultar de diversas perturbaciones del disco en sí, que van desde simple deshidratación hasta la hernia fuera de la columna vertebral. La exposición del núcleo pulposo central del disco puede desencadenar una respuesta inmune inflamatoria y provocar sensibilización mecánica dolorosa. El daño mecánico puede también causar apoptosis del nervio sensorial, lo que lleva a la hiperalgesia mediada químicamente en neuronas de los ganglios de la raíz dorsal. Las terapias mínimamente invasivas discutidas en este capítulo están dirigidas a estas dos condiciones generadoras de dolor. Con un disco herniado protuberante o una hernia contenida, el material del núcleo pulposo no escapa de la columna vertebral. Las hernias secuestradas o no contenidas con escape del tejido pulposo deben ser consideradas de forma diferente en la elección de un curso de tratamiento. De acuerdo a los estudios de los resultados, la inyección epidural de esteroides en el disco puede aliviar el dolor discogénico, pero sólo para ciertos tipos y casos. Los inhibidores de citokinas tienen como objetivo el factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-α) y otros mediadores inflamatorios. Aunque asociado con algunos riesgos serios, el tratamiento preventivo con un inhibidor del FNT-α en un modelo animal, previno comportamientos de dolor y la neurodegeneración. Terapias como la inyección de ozono también parecen apuntar a estos generadores químicos de dolor. La descompresión percutánea del material del disco es otra vía terapéutica con muchas técnicas diferentes actualmente disponibles. La quimionucleólisis utiliza la enzima papaína para disminuir el volumen del disco y ha mostrado resultados positivos en términos de alivio del dolor. Este capítulo examina los riesgos y complicaciones asociados con cada procedimiento.

Puntos importantes:§ El diagnóstico de una hernia discal se inicia con una historia clínica completa y un examen físico. La adición de estudios radiológicos debe servir para

confirmar el diagnóstico.

§ El dolor y los síntomas neurológicos de una hernia discal son el resultado final de una combinación de factores químicos y mecánicos.

§ Una hernia de disco es uno de los resultados finales de una cascada degenerativa más crónica que se produce con el envejecimiento de disco.

Claves clínicas:§ Es importante entender los distintos tipos de hernias de disco que existen –contenidas vs. extruidas– y cómo ellas afectan la respuesta a las

intervenciones.

§ El éxito con técnicas percutáneas de disco depende de la selección adecuada de los pacientes. La familiaridad con la IRM y discografía ayuda en el diagnóstico de una hernia discal contenida con un anillo fibroso externo intacto.

§ Una hernia discal extruida crea dolor a través de ambos factores tanto químicos como mecánicos, mientras que un disco contenido tiende a crear dolor radicular a través de las influencias mecánicas solamente.

§ Las inyecciones epidurales de esteroides, FNT-α, y en casos raros el uso de la terapia de oxígeno-ozono son los modos preferidos de tratamiento de los cambios químicos asociados con hernias discales extruidas.

§ El uso de los inhibidores de FNT-α se ha mostrado prometedor para el tratamiento de las hernias de disco, pero los estudios clínicos ciegos más recientes han sido menos favorables que los estudios iniciales.

§ Técnicas percutáneas de descompresión del disco son opciones de tratamiento viables para tratar el dolor radicular secundario a las fuerzas de compresión mecánicas que se ejercen sobre las raíces nerviosas por hernias de disco protuberantes y contenidas.

§ Todas las técnicas de descompresión lumbar percutánea de disco se basan en la misma teoría. Los aspectos técnicos de coblación de disco, el descompresor lumbar, LASE y PLDD, todos son de la misma naturaleza y requieren las mismas habilidades.

§ La quimopapaína es el único tratamiento descompresivo del disco que se puede utilizar para las hernias de disco contenidas y no-contenidas, siempre y cuando no estén extruidas o secuestradas.

Dificultades clínicas:§ Todas las intervenciones discales lumbares tienen riesgo. Lo más notable es que estos están asociados con infecciones, sangrado, trauma directo del

nervio, y lesión neurovascular. No se deben intentar para indicaciones débiles.

§ El rendimiento de las técnicas percutáneas de descompresión del disco requiere al menos un grado moderado de familiaridad con los procedimientos intradiscales, en particular la discografía. Esto debe ser dominado por el proveedor antes de que él/ella intente las terapias intradiscales más invasivas.

§ Las inyecciones lumbares epidurales de esteroides son las inyecciones lumbares más comúnmente realizadas para hernias de disco, pero la eficacia de este procedimiento sigue siendo un punto de controversia.

114 Hernia de disco: inyecciones y técnicas mínimamente invasivas

Estableciendo el diagnóstico

En 1934, el síndrome de “hernia discal” nació cuando Mixter y Barr1 proclamaron por primera vez que una ruptura posterior del disco intervertebral que permitió escapar materiales nucleares y comprimir la raíz del nervio espinal adyacente era una causa común de dolor de espalda y pierna, una condición comúnmente conocida como ciática.

Determinar la presencia de una hernia de disco se inicia con una historia cuidadosa. Una hernia discal puede producir radiculopatía, dolor radicular, o dolor referido. La radiculopatía describe cambios neurológicos tales como entumecimiento, debilidad y disminución de los reflejos, con o sin la presencia de dolor. El dolor radicular es un dolor que normalmente sigue un patrón dermatomal con o sin la presencia de déficits sensoriales o motores. El dolor referido es un dolor que se extiende a las extremidades inferiores y se percibe en las regiones inervadas por nervios distintos a los que inervan el sitio de estimulación nociva.2

El paciente puede describir un comienzo agudo del dolor o un período de intensa actividad que precedió a la aparición de los sín-tomas, pero radiculopatía en las personas mayores a menudo ocurre sin un evento específico incitador. Estornudar, toser, o inclinarse por lo general intensifica el dolor. Sin embargo, en un entorno clínico los hallazgos clásicos de la radiculopatía no siempre están presentes. A menudo, lo que emerge es un patrón incompleto de propagación o dispersión que se superpone en varios dermatomas. Los signos y síntomas que pueden indicar síndrome de cauda equina incluyen de-bilidad progresiva de la extremidad, disfunción eréctil o disfunción intestinal o vesical.

Anatomía

La columna lumbar sirve dos funciones básicas y vitales. La prime-ra es que proporciona el armazón estructural que guarda la cuerda espinal y los nervios espinales. La segunda es que proporciona un soporte mecánico para todo el esqueleto axial. La columna lumbar está compuesta de cinco segmentos de movimiento. Cada segmen-to de movimiento consiste de cuerpo vertebral, disco intervertebral, pedículos, articulaciones zigapofisarias, lámina posterior y proceso espinoso. Estos elementos estructurales son soportados por un vasto conjunto de ligamentos qu ayudan a mantener la estabilidad de la columna (Fig. 11-1).

El disco intervertebral consta de tres componentes estructurales básicos: el núcleo pulposo (NP), anillo fibroso (AF), y la placa termi-nal vertebral (PT). El AF y NP son los principales componentes es-tructurales del disco, la PT es responsable de las funciones metabóli-cas. El NP comprende el centro gelatinoso del disco. En condiciones normales, el NP comparte igualmente el soporte de carga con el AF. El NP tiene un alto contenido de agua, proteoglicanos secundarios, y moléculas agregadas que atrapan y retienen agua. Alrededor del NP está el AF, que es de naturaleza fibrosa. El anillo se compone de 15 a 25 hojas concéntricas de colágeno conocidas como lamelas. En el disco normal es la interacción entre el núcleo y el anillo que permite al disco distribuir las cargas axiales muy elevadas de manera equitativa.

El soporte nutricional del disco intervertebral llega a través de la difusión de nutrientes a través de la PT. El disco sano es la mayor estructura avascular en el cuerpo. Como resultado, es propenso a is-quemia en el caso de lesión de la placa terminal.

El disco normal está inervado en el tercio exterior del anillo por fibras del nervio sinovertebral, que también suministra entrada noci-ceptiva desde el saco dural y la manga de la raíz nerviosa. Ramifica-ciones de la rama gris comunicante también se han identificado en el anillo anterolateral.3,4

A medida que el disco se degenera y se desarrollan fisuras inter-nas, las fibras nociceptivas pueden invadir las capas más profundas del AF, alcanzando a veces el propio NP. Estas fibras se desplazan junto con las estructuras vasculares hacia el centro del disco.5 Una vez que la fisura ha penetrado hasta el núcleo, mediadores de la inflamación contenidos en el NP ahora están expuestos a los elementos nerviosos. Este proceso, conocido como la disrupción interna del disco, se ha teo-rizado como un componente importante de dolor lumbar crónico.6

Un debilitamiento gradual del anillo exterior se produce con el envejecimiento y la disrupción de la placa terminal. En el disco nor-mal, se distribuyen las cargas axiales uniformemente a través del AF y el NP. Sin embargo, en el caso de disrupción interna del disco, el núcleo ya no soporta el peso de cargas uniformemente con el anillo. Esto puede causar una protrusión del disco generalizada que se distri-buye uniformemente a través de las fibras anulares, o un abultamien-to unilateral. Solo o en combinación con otros cambios relacionados con la edad (artropatía facetaria, hipertrofia del ligamento flavum), esto puede conducir a compresión de la raíz nerviosa. Bajo un alto esfuerzo mecánico, las fibras anulares externas pueden interrumpirse por completo, permitiendo que el material nuclear sea desplazado fuera del propio disco, lo que resulta en una hernia de disco extruido o secuestrado (Fig. 11.2).7

Ciencia básica

El disco intervertebral es inmunogénico. Esto es debido a que después de que el desarrollo del embrión se ha completado, el NP avascular no tiene más exposición al sistema inmune. Así, cuando el NP es in-troducido fuera de los confines del anillo, este es capaz de inducir una respuesta autoinmune inflamatoria.8

Varios mediadores inflamatorios han sido identificados en el dis-co intervertebral en modelos de laboratorio diseñados para duplicar los efectos químicos de la hernia discal. Estos mediadores inflamato-rios incluyen fosfolipasa A2, prostaglandina E2, interleucina 1-α, in-terleucina 1-β, Interleucina-6, factor de necrosis tumoral-α y óxido nitroso (ON).9,10

Estudios animales en los cuales NP y AF autólogos fueron co-locados sobre, o aun adyacentes a raíces nerviosas, demuestran que es el material nuclear el que induce a la radiculitis. La aplicación del NP a las raíces nerviosas ha mostrado que induce alteraciones en las capas axonales y de mielina, incrementa la permeabilidad vascular, y disminuye el flujo sanguíneo intraneural. No es sorprendente, estu-dios evaluando antagonistas a varios mediadores inflamatorios han mostrado que ellos disminuyen o previenen respuestas hiperalgésicas en modelos animales.11,12

RESUMEN DEL CAPÍTULO

§ Existe evidencia convincente para el uso de la quimopapaína en el tratamiento de las hernias de disco agudas, pero su uso ha sido objeto de discusión secundaria a complicaciones raras pero devastadoras en el pasado.

§ Una variedad de procedimientos de descompresión percutánea de disco lumbar están disponibles para su uso. Los resultados para cada uno de ellos generalmente han sido favorables en el tratamiento de hernias discales lumbares contenidas. Sin embargo, se necesita más investigación para identificar a los candidatos ideales para una técnica específica.

§ La terapia de oxígeno-ozono es una alternativa prometedora para el tratamiento del dolor de las hernias de disco, pero hasta el momento no es una técnica aprobada por la FDA.

115Hernia de disco: inyecciones y técnicas mínimamente invasivas

Fig. 11.1 Anatomía de la columna. Ilustración de Netter de www.netterimages.com. ©Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

116 Hernia de disco: inyecciones y técnicas mínimamente invasivas

Fig. 11.2 Fisiopatología del dolor relacionado con el disco. Ilustración de Netter de www.netterimages.com.©Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Hay estudios igualmente convincentes involucrando los efectos de la compresión mecánica. La compresión directa de la raíz nerviosa tanto proximal como distal al ganglio de la raíz dorsal (GRD), con o sin el NP extruido, resulta en comportamientos relacionados con do-lor en modelos animales. Estos comportamientos relacionados con el dolor son afectados por una variedad de factores, más notablemente apoptósis.13,14 La compresión mecánica puede producir apoptósis de las neuronas más severamente lesionadas, lo cual lleva a transporte retrógrado de los mediadores inflamatorios al GRD, induciendo así alodinia mecánica. Esto puede ser más exacerbado por la disminu-

ción del flujo sanguíneo causado por edema y compresión directa de la microvasculatura neuronal. Esto explica porqué una protrusión de disco sin extrusión puede aun producir dolor neuropático.

Toma de imagen

Las radiografías simples como una herramienta independiente tienen un papel limitado en el diagnóstico y tratamiento de la radiculopatía lumbar, habiendo sido suplantadas por imágenes más avanzadas. Sin embargo, en algunos casos, una radiografía simple puede ayudar a