hepatitis c desde el diagnostico en un donante de sangre al trasplante hepatico. nuevas terapeuticas...
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HEPATITIS C DESDE EL DIAGNOSTICOEN UN DONANTE DE SANGRE AL
TRASPLANTE HEPATICO. NUEVAS TERAPEUTICAS
ALFREDO MARTINEZLABORATORIO DE VIROLOGIA CLINICA
CEMIC
Un BIOQUÍMICO dona sangre para un amigo y le llega la
siguiente carta...
SU MUESTRA PRESENTA SEROLOGÌA REACTIVA
El mensaje equivocadoEl mensaje equivocado
““Su muestra de sangre fue reactiva para phialophora Su muestra de sangre fue reactiva para phialophora richarsiae” richarsiae”
Tratemos de vivirlo en “carne propia”Tratemos de vivirlo en “carne propia”
Infectólogo amigo
Experto en micosis
¿Cómo creen que se sentirían entre las 2 consultas?¿Cómo creen que se sentirían entre las 2 consultas?
En ausencia de síntomas y signos, esta serología tiene 70% En ausencia de síntomas y signos, esta serología tiene 70% de falsos positivos. En el peor de los casos se cura con un de falsos positivos. En el peor de los casos se cura con un
antifúngico oral que además no es tóxicoantifúngico oral que además no es tóxico
Se trata de un hongo que produce pústulas, ulceras, Se trata de un hongo que produce pústulas, ulceras, ostiomielitis, artritis y meningitis. Las formas diseminadas ostiomielitis, artritis y meningitis. Las formas diseminadas
suelen ser muy serias y potencialmente fatalessuelen ser muy serias y potencialmente fatales
Pensemos ahora en el paciente con hepatitis C
Llega la carta: “Su sangre es reactiva.....”)
El paciente no está “preparado” para semejante noticia Desesperado, por fin
consigue el número de hospital
Sale a “buscar” al primer médico que encuentre
En la mayoría de los casos no tienen “suerte”
““El primer turno para el Dr. Smith es el 3 de El primer turno para el Dr. Smith es el 3 de diciembre. El Dr. García puede verlo en un mes”diciembre. El Dr. García puede verlo en un mes”
HCV
““El virus que creó a la Hepatología”El virus que creó a la Hepatología”
Paul Berk Seminars in Liver Disease
(2000)
“ES MEJOR SABER DESPUES DE HABER
PENSADO Y DISCUTIDO, QUE ACEPTAR
LOS SABERES QUE NADIE DISCUTE
PARA NO TENER QUE PENSAR”
FERNANDO SAVATER
AGENDA
1- CICLO DE VIDA DE LA HEPATITIS C – BLANCOS TERAPEUTICOS
2- DIAGNOSTICO DE HEPATITIS C
3- NUEVOS TRATAMIENTOS Y RESISTENCIA
Historia naturalCronicidad
Evolución
Hígado normal
Infección aguda
Infección crónica
Cirrosis en 20%
CHC 1-4% por año
progresión
Rápida
Lenta mayor de 30 años
menor de 20 años
Historia Natural de la Hepatitis C
Hepatitis Aguda C(100)
Fulminante CuraciónHepatitis Crónica C
30 70
<1
Muerte/TxH-4%
ALT normal ALT elevada
CIRROSIS
5 – 10a 11-30a > 30a
HepatoCa 2% Descompensación 5%
50
1/4 1/4 1/2
20
mujeres
EnfermedadesExtrahepáticas
?
niños jóvenes
INGRESO DEL VIRUS (FUSION)
REPLICACION DEL RNA HCV
TRADUCCION Y PROCESO DE LA POLIPROTEINA DE HCV
ENSAMBLE DE LA NUEVA PARTICULA DE HCV
DIAGNOSTICO DE HEPATITIS CMETODOS SEROLOGICOS Y MOLECULARES
SCREENING DE HCV: DETECCION DE ANTI HCV
ELISA: test de screening– Sensibilidad: 97%– Detección de anticuerpos circulantes
Valor predictivo positivo– 95% en pacientes pertenecientes a población deriesgo con ALT elevada– 50% en pacientes sin riesgo y ALT normal
SCREENING SEROLSCREENING SEROLÓÓGICOGICO
CORE E1 E2 NS1NS2 NS3 NS4 NS5ELISAELISA
c100-31º
S
80%
c200C22-32º 95%
c200 NS5C22-33º 97%
La Pregunta Inicial
Anti-Anti-HCV(+)HCV(+)
¿Falso positivo?
¿Verdadero positivo?
Pruebas Suplementarias:
RIBA-LIAHCV RNA Transfusiones o
drogas IV Incremento de ALT Enfermedad hepática
Pacientes sanos No antecedentes
parenterales ALT normal
Limitaciones del Anti-HCV
No mide la presencia de virus circulante
No distingue entre infección aguda, crónica o resuelta
No es útil para el diagnóstico de infección aguda (seroconversión en semanas)
En poblaciones de bajo riesgo la tasa de resultados falsos positivos es alta
SCREENING SEROLSCREENING SEROLÓÓGICOGICOC
on
cen
tració
n R
ela
tiva
Días
Infección
0 10 20 60 80 10030 40 50 70 90 110
Eclipse
Anti-HCV 3ra
Anti-HCV 2da
Anti-HCV 1ra
Ag/Ac 4ª
Período de Ventana Serológica
RIBA/LIA
Test suplementario que permite caracterizar los antígenos virales específicos contra los cuales están dirigidos los anticuerpos utilizados en el ELISA
ANTIGENOS VIRALES(ESTRUCTURALES Y NO ESTRUCTURALES)ADHERIDOS A UN SOPORTE SÓLIDO (NITROCELULOSA/NYLON)
•Su aplicación en la clínica es limitada.
•Permite confirmar resultados de ELISA de bajarelación de positividad o resultados discordantes ELISA positivos con PCR cualitativa no detectable.
•Un resultado por RIBA-LIA negativo en pacientes con ELISA positivo indicaría un resultado falso positivo de este último.
RIBA/LIA
HCV Ag CORE
Architect® HCV Ag assay (Abbott Diagnostics)
Dynamic range of quantification is 3.0–20,000 fmol/LHCV Ag assay’s LLOD corresponds to HCV RNA
levels of 500–3000 IU/mL
Annals of Gastroenterology (2013) 26, 146-149
Annals of Gastroenterology (2013) 26, 146-149
ELISA ANTI HCV
MUESTRAS QUE PERMANECEN POSITIVAS Y QUE SONNEGATIVAS POR UN TEST CONFIRMATORIO
INESPECIFICA O FALSA REACTIVIDAD
FALSOS POSITIVOS O BFR
CAUSASDE FP
INMUNOENSAYOS
La causa primaria de BFR es la reactividad de anticuerpos No específicos ya sea contra epitopes virales o no viralescontaminantes
Vacunación contra FLU o RabiaInfecciones agudas recientes o AlergiasAgentes relacionados inmunologicamente
HCV-RNA PCRDetección CUALITATIVA de HCV-RNA (suero o plasma)
Determina la presencia de RNA del HCV en el suero o plasma (viremia) en pacientes infectados
El método es una transcripción reversa y Nested PCR de la región 5’ no codificante del genoma viral
El ensayo debe tener una sensibilidad adecuada y conocida contra el standart de OMS
Un límite de detección mayor a 50/100 UI/ml, informa como no detectables a pacientes en situaciones críticas como:
– Confirmación de la infección y definición de replicación viral.– Valoración de la respuesta virológica temprana intratramiento
Algoritmo Diagnóstico
ELISA HCV (+)
ANTICUERPOSRIBA/LIA
HCV RNA PCRCUALITATIVA
CARGA VIRALHCV
LIMITE DETECCIÓN10 UI/mL
DECISIÓN DE TRATAMIENTO
LIMITE DE DETECCIÓN 50 UI/ml
TERAPIA DE DE HEPATITIS C: PASADO, PRESENTE Y FUTURO
• Genotipo HCV
• HCV-RNA cuantitativo (Carga Viral)
• Polimorfismo de IL-28
ENSAYOS DE LABORATORIO APLICADOS AL TRATAMIENTO DE HCV
7 GENOTIPOS DIFERENTES, QUE DIFIEREN EN SU SECUENCIA NUCLEOTÍDICA EN UN 25-30%
EN UN GENOTIPO SE HAN ENCONTRADO DIFERENTES SUBTIPOS QUE SON IDENTIFICADOS CON LETRAS (a, b, c, ETC.)
MARCADA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA: GENOTIPO 1,2,3 CONTINENTE AMERICANO Y EUROPEO GENOTIPO 2 EN JAPÓN Y CHINA GENOTIPO 4 EN EGIPTO GENOTIPO 5 ESTÁ CIRCUNSCRIPTO A SUDÁFRICA GENOTIPO 6 SUDESTE ASIÁTICO
FUERTE PREDICTOR DE RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA (RVS) EN LOS DIFERENTES REGÍMENES DE TRATAMIENTO
ES IMPORTANTE LA DETERMINACIÓN DE SUBTIPOS YA QUE LA RSV ES DIFERENTE PARA CADA UNO DE ELLOS
DETECCION DEL GENOTIPO DE HCV
LA SECUENCIACIÓN DIRECTA DEL GENOMA: “GOLD STANDARD” PARA LA DETERMINACIÓN DEL GENOTIPO
LAS REGIONES DEL VIRUS QUE LAS DIFERENTES METODOLOGÍAS UTILIZAN PARA GENOTIPIFICAR SON 5’UTR, CORE Y NS5B
REGIÓN UTILIZADA PARA LA GENOTIPIFICACIÓN: 5’NC
METODOS COMERCIALES
ENSAYO PROVEEDOR MÉTODO APLICACIÓN REGIONVersant HCV genotype 2.0
assay
Siemens Hibridación Reversa
Genotipo y algunos
subtipos HCV
5’ UTR
Trugene genotyping
assay
Siemens Secuenciación directa (Sanger)
Genotipo y subtipo HCV
5´UTR
Real Time HCV genotype II
Abbott Real Time PCR Genotipo y subtipo HCV
5´UTRNS5B
Innolipa / Linear HCV Array
INNOGENETICS PCR + HIBRIDACIÓN
REVERSA
Genotipo y Subtipo
5´UTR
Innolipa
CONSIDERACIONES :
SE SUGIERE NO UTILIZAR RFLP (RESTRICTION FRAGMENT LENGTH
POLYMORPHISMS)
EL INFORME DEL GENOTIPO DEBE INDICARSE DE ACUERDO A LA NOMENCLATURA INTERNACIONAL
MAYOR PREDICTOR DE RESPUESTA TERAPÉUTICA : GENOTIPO
Factores del paciente• Edad• Sexo• Raza• Peso• Resistencia a InsulinaHígado graso• Salud Mental• Uso de Drogas/alcohol• Cirrosis• Coinfección con HIV• IL28B status
Factores del Virus• Genotipo• Carga Viral de HCV RNA
ASPECTOS GENÉTICOS DEL HUÉSPED
GWAS : ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN GENETICA
GENOMA HUMANO 3000 MILLONES PB
SNPs CADA 300PB
10 MILLONES DE SNPs
GEN IL28B : 4 GRUPOS INDEPENDIENTES MOSTRARON EL ROL DE LA VARIACIÓN GENÉTICA DE UN SIMPLE POLIMORFISMO
Polimorfismos asociados a IL28B: GENOTIPOS
rs12979860: C/C C/T T/T
rs8099917: T/T T/G G/G
rs8099917 T/T • RVS PEG IFN/RB gen 1• FUERTE CORRELACIÓN ENTRE LOS PORTADORES DE ESTE POLIMORFISMO Y LA RVS EN DIFERENTES GRUPOS ÉTNICOS.
rs12979860 C/C
CLEARENCE VIRAL ESPONTÁNEO
DETERMINACION DEL GENOTIPO DE IL28B
MUESTRA : SANGRE ENTERA MÉTODO: EXTRACCIÓN DNA
PCR CON PRIMERS ESPECÍFICOS
SECUENCIACIÓN DIRECTA
MÉTODO COMERCIAL :
LIGHTMIX® KIT IL28B RS12979860 (TIB- MOL BIOL) COMERCIALIZADO POR ROCHE DIAGNOSTIC
FRAGMENTO DE 139 pb - ANÁLISIS POR CURVAS DE MELTING
ALELO T 51-53°C Y LA VARIANTE C 60°C
HCV RNA CUANTITATIVOCARGA VIRAL
FILIPPO ANSALDI et al.World J Gastroenterol 2014 August 7; 20(29): 9633-9652
LQ: LIMITE DE CUANTIFICACIÓN ES EL MAS BAJO NIVEL DE HCV RNA DETECTABLE Y CUANTIFICABLE
LD: LIMITE DE DETECCIÓN ES EL MAS BAJO NIVEL DE HCV RNA DETECTABLE
LQ < LD
LQ : 25 UI/mL < LD : 15 UI/mL
RESULTADO: 20 UI/mL DETECTABLE NO CUANTIFICABLE
TRATAMIENTOS ACTUALES DE HCV
1. Definir Genotipo: distinguir entre subtipos– Si Genotipo = 2 o 3, PEG-IFN-RBV– Si Genotipo = 1, hacer IL-28B
2. Polimorfismo IL-28B:– Si es favorable, arrancar con PEG-IFN-RBV, ver respuesta a S4 y luego decidir.– Si es desfavorable, Triple Terapia
Terapia guiada por la respuesta: enfermos que obtienen respuesta virológica adecuada tempranamente puede acortar su tratamiento sin comprometer la respuesta virológica sostenida (RVS)Reglas de utilidad: la no disminución de la carga viral en los tiempos de control intratratamiento, obligan a la suspensión de la terapia ya que no existen RVS en esos casos.
TRATAMIENTO - BOCEPREVIR
PEG IFN + RBV PEG IFN + RBV (Si S4 Ó S12 ETECTABLE)
S4 S12 S24
TVP
S48
PEG IFN + RBV
TVP
S4 S12 S48
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES NAIVE
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES TRATADOS, RESPUESTAPARCIAL , NULL RESPONSE
IP 2° GENERACION: SIMEPREVIRHCV G1
SOFOSBUVIR: PANGENOTIPO
SOFOSBUVIR: PANGENOTIPO vs DURACIÓN
EASL 2013Ivan Gardini
MY PERSONAL VIETNAM
MY PERSONAL VIETNAM
20 YEARS OF CHRONIC HEPATITS
5 TREATMENTS FAIELD
3 CIRRHOSIS
2 LIVER TRANSPLANT
A virus that has stolen 20 years of my life
Kidnapping mind, body and spirit
NO RE-TRANSPLANT= 24-36 MONTHS LEAVING
Post OLT diagnosis beginning 2011CHOLESTATIC AND AGGRESSIV HCV RECURRENCY
First transplant, cirrhosis due HCV: December 1997, 34 year old
Second transplant, due to HCV recurrency: July 2009, 46 years old
CLINICAL PROFILE beginning 2011
PARTIAL RESPONDER
IL28 CT
WIDESPREAD CIRRHOSIS
93.000 PLATELET (Limits for compassionate use: 90.000)
DIABETIC
IMMUNOSOPPRESSIVE TREATMENT
MAINTENANCE THERAPY INF PEG + RIBA
February 2011
INF PEG alfa + RBVC
opie
/mL
boceprevir
INF PEG alfa + RBV
Lead in: 18 weeks
February 11 May 11
Copie
/mL
boceprevir
Week 2 4 log decrease
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR
February 11 May 11
boceprevir
Copie
/mL
boceprevirboceprevir
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR
May 11
Week 45 log decrease
Copie
/mL
February 11
boceprevir
Week 6HCV RNA negative
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR
boceprevir
February 11 May 11
Copie
/mL
INF PEG alfa + RBV + BOCEPREVIR – 48 WEEKS
May 11 May 12
HCV RNA
negative
LAST HCV RNA (FEBRUARY 2013)
SVR 36 !
WAS IT EASY? Side effects
Anemia = Erithropoietina used
Neutropenia =growing factor used
Asthenia
Disguesya
Diarrhea
Pruritis
2 SYNCOPES
NO
WHICH SENSATION?
AFTER
186 interferon INJECTIONS
6.714 Ribavirin and other PILLS
AND MANY OTHER MEDICATIONS
PURCHASED THE
RETURN TICKET
FROM HELL
DAAs EARLY ACCESSwith compassionate use
may
SAVE LIFES
And patients areBack to life
Back to life: In a DISCO with my daughters