hepatitele cronice virale - vhb

Download Hepatitele Cronice Virale - VHB

Post on 28-Dec-2015

39 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Hepatita B

TRANSCRIPT

  • Noiuni generale- virusuri hepatitice

    Algoritm diagnostic clinic, paraclinic

    Modaliti terapeutice actuale

  • Sindrom clinico-paraclinic de etiologie variatNecroinflamaie + grad variabil de fibrozaEvolutie cronica minim 6 luni de la detectia initiala a afectiunii

  • Desemnarea etiologic este obligatorieCuantificarea leziunilor necro-inflamatorii Stadializarea fibrozei

    Termenul cronic trebuie eludat din diagnosticul unor afeciuni care pot mbrca n evoluie aspect subacut/acut/fulminant (ex: hepatita autoimun)Sunt acceptai termeni convenionali (ex. boal Wilson, ciroz biliar primitiv), consacrai prin larga utilizare practic (chiar dac ei nu corespund fundamentului etipatogenic)

  • VHB 1966Dr. Baruch Blumberg Premiul Nobel 1976 Ag HBs350 milioane persoane purtatoare AgHBsAproximativ 1 milion decese anual ca urmare a infectiei VHB

  • Prevalena Ag HBs (%)8: ridicat2-7: intermediar
  • Familia HepadnaviridaeVirus ADN partial dublu catenarVirionul (particula Dane)sfera de 42-nm care contine nucleocapsida inconjurata de anvelopa viral

  • Genomul viral are o organizare compacta constand in 4 ORF/gene cu functii specifice:gena S (surface): contine regiunile preS1, preS2 si S ce codifica AgHBs si proteinele de suprafata ale invelisului viral gena P (polymerase): codifica polimeraza virala, ARNaza si revers transcriptazagena C (core): codifica AgHBc al nucleocapsidei viralegena precore: codifica AgHBe gena X: codifica activatorul transcriptional necesar pentru infectia VHB in vivo

  • Tropism hepatocelular / monociteReplicare in hepatocite Ag HBs partial virus nou markeri serologiciLeziuni hepatice produse prin raspuns imun mediat celular

  • Produse contaminate de sangetransfuzii sange sau produse derivate de sange screening Ag HBs si Ac anti HCVPercutantatuaje, acupunctura, administrare iv de droguriInstrumentar medical contaminatCale sexualacomportament sexual cu riscMaterno-fetalvaccinarea nou nascutilorTransplant organe, tesuturi, produse biologiceAlte modalitatiinsecte hematofage, saliva, nerespectarea regulilor de igien elementare

  • ClinicBiochimicSerologic Histopatologic

  • Fara elemente semnificativeAstenie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de efortDurere hipocondrul dreptSubicter/icter in stadii avansate de boalaHepato-splenomegalie

    Anamneza poate decela momentul inocularii

    Manifestarile clinice si evolutia depind de:Varsta la momentul infectieiGradul de replicare viralaCapacitatea de aparare imuna a gazdei

  • Manifestari extrahepatice 10-20%Mediate de complexe autoimunePoliarterita nodoasaGlomerulonefritaCrioglobulinemie mixta esentialaAnemie aplastica

  • ClinicBiochimicSerologic Histopatologic

  • Sindrom hepatocitolitic: ALAT, ASAT peste 2xN

    Testele ce relev insuficiena de sintez hepatic (albumina, testele de coagulare, bilirubina), scderea leucocitelor, trombocitelor, creterea AFP markeaz evoluia ctre ciroz

  • ClinicBiochimicSerologic Histopatologic

  • Markeri serologiciMarkeri directi Ag HBsAg HBeMarkeri indirectiAc anti HBsAc anti HBcAc anti HBc IgMAc anti HBe

    Markeri moleculariHBV DNA

  • Markeri serologiciAg HBs cantitativ

    Markeri moleculariGenotip HBVIdentificarea mutatiilor implicate in rezistenta antivirala

  • Ag HBsMarker pentru infectie cronicaPersista > 6 luni = infectie cronicaAc anti HBsimunizare prin infectie sau vaccinare

    Ag HBs + Ac anti HBs = infectie cronicaFereastra imunologica

  • Ag HBcAg intracelularAc anti HBc tip IgMApar in infectia acutaSingurul marker in fereastra imunologicaConversie in Ac anti HBc tip IgG

    Ag HBeCodificat in regiunea precoreSe asociaza cu ADN VHB si AND polimeraza replicareSeroconversia Ag HBe Ac anti HBe = stop replicareAc anti HBeeradicarea infectiei + imunitate

  • Limita de detecie

  • Ag HBsinfectie cronicaAc anti HBsimunitate de durata

    Ac anti HBc IgMInfectie acuta titru mareInfectie cronica titru mic persistentAc anti HBc IgG + Ac anti HBsvindecareAc anti HBc IgG + Ag HBsinfectie cronica

    Ag Hbereplicare activaAc anti HBe + ADN VHBinfectie cronica cu mutant precoreAc anti HBe + Ac anti HBsvindecare

  • Stadiul infeciei VHBAg HBsAc anti HBsIgM anti HBcIgG anti HBcAg HBeAc anti HBeADN VHBInfecie acut VHB precoce+++++ recuperare++++/ recuperat+++Infecie cronic VHB replicativ (AgHBe+)++/++mare replicativ (Ag HBe)+++mare, fluctuant purttor inactiv+++micReactivare++/++/mare

  • ClinicBiochimicSerologic Histopatologic

  • Punctie biopsie hepaticastaging (fibroza)grading (necroinflamatie)

    Sisteme multiple de scorizare: Knodell, Ischak, Metavir

    Infiltrat inflamator cronic portal si periportal Infiltrat inflamator + fibroza in puntiHepatocite in sticla mata

  • Masuri generale: interzis consumul de alcool, se evita efortul fizic intens sustinutDieta: regim de protectie hepatica se va recomanda evitarea hepatotoxicelorMedicatie hepatoprotectoare: silimarina, liv 52, arginina nu au efect antiviral nu modifica evolutia bolii

    Profilaxie vaccinare anti hepatita B toti copii la nastere, personele cu risc, anturajul bolnavilor cu hepatita B (membri familiei)

  • Scop: imbunatatirea calitatii vietii si reducerea progresiei catre ciroza hepatica si carcinom hepatocelular

    Supresia replicarii viraleCat mai profundCat mai sustinut

  • Ag Hbe +Ag Hbe - Disparitia AgHBe/ seroconversia AgHBe- Scaderea nivelului seric/ negativarea ADN VHB - Normalizarea ALT- Ameliorarea necroinflamatiei hepatice (cu 2 puncte) si incetinirea/regresia/lipsa de progresie a fibrozei- Disparitia AgHBs si aparitia Ac anti-HBs (seroconversia AgHBs) (obiectivul serologic final)- Scaderea nivelului seric / negativarea ADN VHB - Normalizarea transaminazelor- Ameliorarea necroinflamatiei hepatice (cu 2 puncte) si incetinirea/regresia/lipsa de progresie a fibrozei- Disparitia AgHBs si aparitia Ac anti-HBs (seroconversia AgHBs) (obiectivul serologic final)

  • AASLD Guidelines Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology 2007

    Rspuns biochimicScaderea nivelului seric al ALT in plaja valorilor normaleRspuns virusologicScaderea ADN VHB la un nivel nedetectabil (PCR)Disparitia AgHBe la pacientii initial pozitivi Lipsa primar de rspunsScaderea ADN VHB cu < 2 log10 UI/ml dupa 24 de sapt de terapie Recderea viralCresterea ADN VHB cu 1 log10 UI/ml dupa intreruperea terapiei la cel putin 2 determinari succesive la 4 sapt intervalRspuns histologicScaderea HAI cu 2 si lipsa de progresie a fibrozeiRspuns completToate criteriile

  • Grupuri de pacienti care necesita monitorizare si nu au indicatie de tratament imediat

    ALAT/ASAT normale Histologic < A2F2AND VHB < 2x103 copii/ml

  • Interferon Standard (Roferon/Intron A) PegInterferon 2a/2b (Pegasys/Pegintron)

    Analogi nucleotidiciAdefovirTenofovir

    Analogi nucleosidiciLamivudinaEntecavirTelbivudina

  • AvantajeDezavantajeIFNDurata fixa de tratamentNu dezvolta rezistentaSeroconversie HBe de durataAdministrare sc.Reactii adverseComplianta scazutaNUCAdministrare po.Complianta bunaRezistenta uneori incrucisataToxicitate renalaRata redusa SVRTratament de lunga durata

  • interferonHC Ag HBe+ - 9-10 MUx3/sapt sau 4,5-5 MU/zi 4-6 luniHC Ag HBe- - 4,5 MUx3/sapt 12-36 luni

    Interferon pegylatPeginterferon 2a 180/saptamana

    Rata de raspuns 30-40% la 16 saptamani

  • Factori predictivi pentru raspunsul terapeutic

    ALAT crescutADN VHB scazutAg HBe+Sex femininVarsta adulta in momentul infectariiFara coinfectie VHD si HIV

  • Reactii adverseFlu-like: febra, frisoane, cefalee, mialgii, artralgii, somnolentaastenie, fatigabilitateinapetenta, anorexie, scadere ponderalamielosupresieRA dermatologice: eruptii, caderea paruluiRA localeRA gastrointestinaleRA neuro-psihiceRA autoimune

  • Agentul terapeutic cel mai potent cu cea mai mare bariera la rezistentaEntecavir / TenofovirTratament inca 6 sau de preferat 12 luni dupa seroconversia HBeTratament de lunga durata :Pacienti la care nu se produce seroconversia HBePacienti Ag HBe negativSe urmareste mentinerea ADN VHB nedetectabilNu sunt date pentru asociere de novo de NUC la pacienti cu entecavir/tenofovir

  • Non responder Frecvent la Adevovir Tenofovir/EntecavirRar Lamivudina, Tenofovir, Entecavir rezistenta (mutatii) medicament mai potent activ pe mutatia obtinuta

    Raspuns virusologic partialLamivudina, Adefovir, Telbivudina sapt 24 Se schimba cu Tenofovir/EntecavirSe asociaza al 2-lea medicament fara rezistenta incrucisataTenofovir/Entecavir sapt 48Asociere cu inca un medicament pentru prevenirea rezistentei pe termen lung

  • Recadere la pacienti care dezvolta rezistenta

    Rezistenta Se adauga al-2 lea antiviral mai potent fara rezistenta incrucisataNu se cunoaste siguranta pe termen lung la unele combinatii

  • La 5% din purtatorii infectiei cronice cu VHB (prezenta VHB este necesara replicarii VHD)

    Co-infectie/supra-infectie

    Tratament interferon 10MUx3/sapt

    *400 millioane persoane cu infectie cronica cu HVB. Prevalenta variza mult in functie de regiuni.Romania zona endemica medie.SUA peste 1 milion persoane infectate dar se estimeaza ca aprox 50% raman nediagnosticate*Are predominant tropism hepatocelular dar poate fi gasit si in monocite. Replicarea lui se face n hepatocit, producnd cantiti mari de AgHBs. Numai o mic parte din AgHBs intr ntr-un virus nou complet,restul fiind eliberai n circulaia sanguin, sub form de filamente sferice i reprezentnd markeri serologici pentru infecia hepatitei B. Lezarea ficatului