hepatitele acute virale

33
HEPATITE ACUTE VIRALE 11.1. ASPECTE COMUNE 11.1.1. Date generale Hepatitele acute virale (HAV) sunt boli infecţioase cauzate de virusuri hepatitice ce au tropism hepatic obligatoriu. HAV au fost împărţite iniţial, în hepatite acute tip A şi B, ulterior adăugându-se aşa-zisa hepatită nonA-nonB. În ultimii 25 de ani, s-a dovedit existenţa a cinci agenţi virali distincţi: virusurile hepatitice A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) şi E (VHE), care determină tablouri clinice asemănătoare, diagnosticul diferenţial fiind posibil numai prin determinarea markerilor virali specifici. Cercetările efectuate în ultimii ani asupra cazurilor diagnosticate ca hepatite non A-E, au condus la identificarea virusurilor hepatitice G (GB-C) şi TT. Virusurile hepatitice clasice, determină infecţia hepatică primară, cu producerea de inflamaţie şi necroză hepatocelulară. Uneori, în formele acute sau cronice de hepatită, se pot instala, asociat, afecţiuni extra-hepatice ca: poliarterita nodoasă, glomerulonefrita, crioglobulinemia, anemia aplastică. Alţi agenţi virali (v. Epstein-Barr, v. citomegalic, v.febrei galbene, adenovirusuri, v. herpes simplex, Coxsackie, etc.), pot determina, în contextul bolii generale pe care o produc, o afectare de tip hepatitic („hepatitis-like”), fără ca aceasta să constituie o cauză importantă de evoluţie spre cronicizare. Un procent redus dintre cazurile de HAV, rămân cu etiologie neprecizată . Acestui fapt i se pot aduce mai multe explicaţii: • nivele de antigene sau

Upload: ash-black

Post on 17-Jan-2016

33 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Hepatitele acute virale

TRANSCRIPT

Page 1: Hepatitele acute virale

HEPATITE ACUTE VIRALE

1. ASPECTE COMUNE

1.1. Date generaleHepatitele acute virale (HAV) sunt boli infecţioase cauzate

de virusuri hepatitice ce au tropism hepatic obligatoriu.HAV au fost împărţite iniţial, în hepatite acute tip A şi B,

ulterior adăugându-se aşa-zisa hepatită nonA-nonB. În ultimii 25 de ani, s-a dovedit existenţa a cinci agenţi

virali distincţi: virusurile hepatitice A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) şi E (VHE), care determină tablouri clinice asemănătoare, diagnosticul diferenţial fiind posibil numai prin determinarea markerilor virali specifici. Cercetările efectuate în ultimii ani asupra cazurilor diagnosticate ca hepatite non A-E, au condus la identificarea virusurilor hepatitice G (GB-C) şi TT.

Virusurile hepatitice clasice, determină infecţia hepatică primară, cu producerea de inflamaţie şi necroză hepatocelulară. Uneori, în formele acute sau cronice de hepatită, se pot instala, asociat, afecţiuni extra-hepatice ca: poliarterita nodoasă, glomerulonefrita, crioglobulinemia, anemia aplastică.

Alţi agenţi virali (v. Epstein-Barr, v. citomegalic, v.febrei galbene, adenovirusuri, v. herpes simplex, Coxsackie, etc.), pot determina, în contextul bolii generale pe care o produc, o afectare de tip hepatitic („hepatitis-like”), fără ca aceasta să constituie o cauză importantă de evoluţie spre cronicizare.

Un procent redus dintre cazurile de HAV, rămân cu etiologie neprecizată. Acestui fapt i se pot aduce mai multe explicaţii: • nivele de antigene sau anticorpi nedetectabile (prin metodele de diagnostic folosite actual); • existenţa unui alt virus (nedetectat până în prezent); • o eti-ologie neinfecţioasă a hepatitei.

HAV este o boală frecventă, răspândită pe întreg globul, având următoarele caracteristici: • prezintă forme clinice variate; • gravitatea evoluţiei este condiţionată de etiologie şi de terenul organismului gazdă; • are potenţial de cronicizare (pentru etiologie VHB, VHC, VHD) şi evoluţii posibile spre ciroză şi hepatocarcinom.

Page 2: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

1.2. Tablou clinic Indiferent de etiologie, hepatitele acute virale prezintă

tablouri clinice asemănătoare; aspectul clinic poate orienta spre un tip sau altul de hepatită, dar nu poate constitui baza unui diagnostic etiologic.

Evoluţia unei HAV poate fi împărţit în 4 stadii (perioade) clinice: incubaţie, debut, perioada de stare şi perioda de convalescenţă.1.2.1. Perioada de incubaţieDurata perioadei de incubaţie, variază în funcţie de etiologie (tabel 11.1); incubaţia în cazul hepatitei D nu este bine documentată, fiind probabil, similară cu cea a hepatitei B. În această perioadă bolnavul este asimptomatic.

Tabel 11.1. Perioada medie de incubaţie în hepatitele acute virale

Tipul virusului

A B (D) C E

Zile(interval de

valori)

21(15-45)

70(30-180)

50(15-150)

40(15-60)

1.2.2. Prodromul (perioada preicterică) De o durată variabilă (în general, între 3 şi 30 zile),

prodromul se caracterizează, de obicei, prin apariţia unor simptome nespecifice, predominant dispeptice şi astenice (stare generală modificată, cu aste-nie, inapetenţă, senzaţie de greutate sau apăsare în hipocondrul drept, greţuri, vărsături, dureri epigastrice, etc.).

În unele cazuri, debutul poate fi dominat de un tablou clinic: pseudogripal (cu mialgii, artralgii, febră), urmat de apariţia fenomenelor dispeptice; pseudoalergic , cu fenomene asemănătoare bolii serului (febră, erupţie, artrită); pseudoreumatismal (artralgii simetrice predominant nocturne, fără semne celsiene locale); neurastenic (cu manifestări sugerând o neuroză); acrodermatită papuloasă Gianotti-Crosti (erupţie, limfadenită) la copiii infectaţi cu virus hepatitic B.

Pretând la grave confuzii de diagnostic debutul hepatitei poate fi şi dureros, chiar colicativ (manifestat prin dureri abdominale vii, ce pot mima un abdomen acut); în

11-2

Page 3: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

asemenea cazuri decizia intervenţiei chirurgicale agravează sever prognosticul bolii.

La debut, bolnavii pot prezenta sensibilitate dureroasă epigastrică.1.2.3. Perioada icterică/de stare

Se poate instala rapid, astfel că, uneori, pacienţii descriu debutul bolii, cu icter, urini colurice, posibil scaune decolorate şi prurit tegumen-tar.

În cele mai multe cazuri, după apariţia icterului se observă o ameli-orare a stării generale a bolnavului.

1.2.3.1. Examenul obiectiv

A. Semnele vitale sunt normale; uneori se semnalează prezenţa bradicardiei.

B.Tegumentele şi mucoasele au coloraţie icterică, în diferite grade de intensitate, de la subicter -observabil doar la nivelul sclerelor sau sublingual, până la icter intens verdinic. Când este intens, icterul este însoţit obişnuit de prurit, datorită căruia, bolnavii prezintă frecvent, leziuni de grataj.

În unele cazuri se observă: ● apariţia de steluţe vasculare; ● erup-ţie urticariană; ● exacerbarea unei acnei juvenile.

Apariţia unui sindrom hemoragipar, exteriorizat clinic prin erupţii cu caracter hemoragic (apărute la nivelul tegumentelor şi/sau mucoaselor), epistaxis şi gingivoragii, trebuie considerat factor de prognostic rezervat, atenţionând asupra unei evoluţii probabile grave, cu instalarea insuficienţei hepatice acute.

C. La palparea abdomenului, se constată prezenţa hepato-megaliei cu următoarele caractere: de dimensiuni variabile, sensibilitate discretă, suprafaţă netedă, margine anterioară rotunjită. În unele cazuri, polul inferior al splinei este palpabil.

Forma medie a hepatitei, este susţinută clinic, de prezenţa hepatomegaliei (cu dimensiuni mai mari la copii şi în cazul tipului A de hepatită).

Existenţa la internarea bolnavului, a unei hepatomegalii reduse sau a unui ficat palpabil doar în inspiraţie profundă, semnalează clinic nu o evoluţie favorabilă, ci o formă severă cu risc de instalare a insufici-enţei hepatice.

11-3

Page 4: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

1.2.3.2. Forme clinice

Formele clinice ale HAV pot fi medii sau severe; formele clinice severe pot fi: fulminans, colestatică, forme prelungite cu recăderi.

A. Formele paucisimptomatice şi mediiConstituie marea majoritate a cazurilor de HAV.B. Forma fulminantă Este definită ca HAV ce evoluează cu insuficienţă

hepatică acută şi encefalopatie hepatică, apărute în primele 8 săptămâni de la debutul bolii.

Insuficienţa hepatică acută poate apăre în oricare moment al evoluţiei HAV, manifestându-se prin:a) alterarea rapidă a stării generale (cu posibilă accentuare sau reapa-riţie a fenomenelor dispeptice);b) apariţia manifestărilor neuro-psihice: somnolenţă, tulburări de memorie sau de comportament (confuzie/excitabilitate, iritabilitate, euforie/letargie, stupor) urmate de instalarea rapidă a stării de comă (encefalopatie hepatică); c) semne obiective • ficatul se reduce brutal în volum; • icterul se poate intensifica (nu există o concordanţă certă între accentuarea icterului şi probabilitatea instalării insuficienţei hepatice acute);• apariţia manifes-tărilor hemoragice la nivelul tegumentelor şi mucoaselor; • flapping tremor şi foetor hepatic (caracteristice pentru instalarea insuficienţei hepatice acute).Observaţii: 1) Aproximativ 75% din insuficienţele hepatice acute, se instalează în cursul HAV; 30-60% sunt de etiologie VHB (virus heaptitic B), în 30-40% din aceste cazuri, existând o coinfecţie VHB cu virusul hepatitic D (VHD) sau C (VHC).2) Apariţia insuficienţei hepatice acute între 8 şi 12 săptămâni de la debutul HAV, se încadrează în insuficienţa hepatică cu instalare tardivă (cu necroză hepatică subacută); în aceste cazuri pot apare semne de hipertensiune portală.

C. Forma colestaticăEvoluează cu icter intens, care persistă mai mult de 4

săptămâni de la debutul bolii.

11-4

Page 5: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

1.2.4. Perioada de convalescenţă Are durată variabilă, în funcţie de forma şi tipul hepatitei.Persistă, dominant, sindromul astenic şi, în mai mică

măsură, sin-dromul dispeptic.Obiectiv persistă hepatomegalie moderată.

1.3. Examinări de laboratorFuncţia hepatică este analizată prin urmărirea evoluţiei

urmă-toarelor sindroame: de hepatocitoliză, de colestază, hepatopriv şi infla-mator.

1.3.1. SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZĂ

Este investigat prin determinarea transaminazelor şi a lacticodehi-drogenazei.

1.3.1.1. Transaminaze

Transaminazele urmărite sunt: TGP (ALAT) şi TGO (ASAT).Sunt relevante următoarele:A. În cursul HAV, valoarea transaminazelor prezintă

creşteri de zeci până la sute de ori faţă de nivelul normal. B. Există suspiciune de HAV, dacă: la prima

determinare, valoarea TGP-ului este de minim 4 ori mai mare faţă de valoarea normală; există şi o creştere în dinamică a acestei determinări.

C. Evoluţia transaminazelor este următoarea: sunt crescute încă din perioada de incubaţie, continuă să crească în perioada preicterică, atingând maximul în perioada icterică; la sfârşitul perioadei de stare, descresc treptat, în convalescenţă încadrându-se în limita superioară a normalului.

În insuficienţa hepatică acută se constată o creştere masivă, în dinamică, a transaminazelor (peste 800mU/ml), expresie a necrozei acute hepatice extinse.

D. Raportul ALAT/ASAT permite susţinerea diagnosticului de HAV (unde prevalează creşterea ALAT-ului şi ALAT/ASAT>1,5), faţă de hepatita alcoolică (unde raportul este invers, ASAT/ALAT >1,5).

1.3.1.2. Lacticodehidrogenaza (LDH)

În cursul HAV, valoarea LDH-ului, prezintă creşteri moderate (de maxim 1-3 ori);

11-5

Page 6: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

LDH permite diagnosticul diferenţial între HAV şi afectarea hepa-tică din şoc, anoxie sau insuficienţa cardiacă, în cadrul cărora există valori mult crescute a LDH.

1.3.2. SINDROMUL DE COLESTAZĂ

Este explorat prin determinarea nivelelor serice ale bilirubinei şi a enzimelor hepatice de colestază.

1.3.2.1. Bilirubinemia

În HAV, prezintă creşteri variabile, atât ale componentei directe cât şi a celei indirecte, cu predominanţa celei directe.

Valori ale bilirubinei directe mult crescute faţă de bilirubina indirectă sugerează existenţa colestazei intrahepatice.

1.3.2.2. Enzime de colestază (EC)

Sunt: fosfataza alcalină (FA), gamaglutamil-transferaza (GGT).

Se remarcă următoarele:a) EC sunt moderat crescute în cursul HAV, fiind corelate

cu nivelul bilirubinemiei;b) valori mult crescute ale FA, GGT-ului şi bilirubinemiei, în

contex-tul absenţei urobilinogenului, susţin instalarea formei prelungite colesta-tice de HAV;

c) valori mari ale GGT, disproporţionat faţă de cele ale biliru-binemiei şi FA, susţin diagnosticul de hepatită alcoolică (mai ales dacă valoarea transaminazelor este doar moderat crescută).1.3.3. SINDROMUL HEPATOPRIV (SHEP) SHEP reflectă insuficienţa funcţiilor hepatice de sinteză, detoxifiere şi metabolice.

Indicatorii paraclinici cei mai utilizaţi ai SHEP sunt: timpul de protrombină (TQ), colinesteraza, albuminemia, prealbumina.

Sunt relevante următoarele:a) alterarea timpului de protrombină, justifică diagnosticul

de formă severă, cu evoluţie spre insuficienţă hepatică acută; din acest motiv prelungirea valorii TQ trebuie considerată un „semn de alarmă”;

b) atunci când concentraţia de protrombină scade sub 35% prog-nosticul este letal;

11-6

Page 7: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

c) albumina şi colinesteraza au valori normale în forma medie de HAV;

d) funcţia de detoxifiere a ficatului este monitorizată prin determi-narea nivelului amoniacului seric; orice evoluţie spre insuficienţă hepatică acută, va avea o corespondenţă în creşterea amoniemiei.1.3.4. SINDROMUL INFLAMATOR

Este investigat prin testul Tymol, ce în HAV are valoare diagnos-tică şi prognostică. Astfel:

a) în perioada de stare a HAV cauzate de VHB sau VHC, valoarea Tymolului se menţine în limite normale sau la limita superioară a normalului;

b) în perioada de stare a HAV tip A, valoarea Tymolului are o evoluţie ascendentă (retardă însă faţă de evoluţia TGP), rămânând la valori crescute şi în primele luni de convalescenţă (după care descreşte lent); deci prezenţa unei valori a Tymolului mult crescută, confirmă indirect implicarea probabilă a VHA, apreciind şi durata de timp scursă de la debutul bolii.

1.3.5. ALTE EXAMINĂRI

Examinările hematologice curente: se încadrează în general în limite normale corespunzător etiologiei virale, respectiv: VSH normal, cu discretă limfocitoză; în insuficienţa hepatică acută se remarcă: fibrinogen scăzut, trom-bocitopenie, hipoglicemie tranzitorie, creşte VSH-ul, apare neutrofilie.

1.4. Diagnostic Diagnosticul pozitiv şi diferenţial în hepatitele acute

virale se face pe criterii epidemiologice, clinice şi paraclinice, care vor fi prezentate detaliat la fiecare tip de HAV.

Reţinem că diagnosticul pozitiv de certitudine în cazul HAV, se realizează pe baza datelor serologice obţinute prin determinarea markerilor virali.1.4.1. Diagnostic diferential

1.4.1.1. În perioada preicterică (debut)

Diagnosticul difenţial se face cu: gripa, viroze respiratorii; gas-troduodenita, toxiinfecţia alimentară, dischineziile biliare, colica biliară; abdomenul acut (apendicită, sarcină ectopică ruptă, pancreatită acută, etc.); alergodermii de cauze alimentare sau medicamentoase,

11-7

Page 8: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

parazito-ze intestinale (giardioză); reumatismul articular acut, colagenoze, etc.; distonie neuro-vegetativă (nevroză astenică); • porfirie.

1.4.1.2. În perioada icterică

Este necesară diferenţierea de :A) Alte ictere hepatice apărute în: boli de etiologie bacteriană sau parazitară cu afectare hepatică pre-cum: leptospiroza, febra galbenă, sepsis cu determinări hepatice ( hepa-tită septică, abces hepatic, angiocolecistite), echinococoză, amibiază, tuberculoză, sifilis secundar; boli virale cu afectare hepatică: mononucleoza infecţioasă, infecţia cu VCM, infecţii cu v.Coxsackie sau cu VHS; hepatite toxice (intoxicaţii cu: ciuperci, tetraclorură de carbon, metale grele), de cauză alcoolică sau medicamentoasă (post: anestezice, fenotiazine, antidiabetice, tuberculostatice, hormoni, citostatice).B) Ictere prehepatice (hemolitice), ce apar în: sindroame hemolitice genetice; deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază; malarie; postmedi-camentos. C) Ictere posthepatice (obstructive) cauzate de: litiază biliară, coledocită, neoplasm (hepatic, de căi biliare sau pancreas), obstrucţie prin paraziţi a căilor biliare, tromboza venei suprahepatice.

2. ASPECTE SPECIFICE Pentru variantele de hepatite A...E sunt prezentate

principalele elemente specifice de: etiopatologie, tablou clinic, diagnostic pozitiv paraclinic, prognostic.

2.1. HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ A (HVA)2.1.1. ETIO-PATOGENIE

HVA este o boală infecţioasă acută cu evoluţie autolimitată, determinată de virusul hepatitic A (VHA) ce are tropism hepatic.

Iniţial clasificat ca Enterovirus 72, VHA, este singurul reprezentant al genului Heparnavirus, familia Picornaviridae. Este un virus fără anvelopă, cu diametrul de 27-28 nm, cu simetrie icosaedrică, prezentat sub formă de particule sferice; conţine un ARN monocatenar, care codifică 4 proteine

11-8

Page 9: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

structurale. Deşi s-au identificat 4 genotipuri, există doar un singur serotip. VHA pătrunde pe cale digestivă, iar la nivelul tractului digestiv (începând cu orofaringele) se produce replicarea virală.

Din duoden, virusul diseminează şi ajunge la nivelul ficatului, unde se fixează pe receptorii membranelor hepatocitare şi a celulelor Küpffer.

La nivelul ficatului se realizează maximum de replicare virală rezultând noi virioni ce părăsesc hepatocitele fără a exercita asupra lor un efect citopatic direct; hepatocitele infectate sunt totuşi lezate, prin mecanisme imune mediate celular, de Limfocitele T citotoxice şi NK cu eliberare de citokine.

Prin intermediul imunităţii umorale, este împiedicată extinderea infecţiei „din aproape în aproape” la hepatocitele rămase indemne.

După multiplicarea în hepatocite, virusul diseminează ajungând în sinusoide şi canaliculii biliari apoi în intestin fiind eliminat prin fecale.

2.1.2. EPIDEMIOLOGIE

Rezervorul de infecţie este omul bolnav (simptomatic sau asimptomatic), fără să existe stare de purtător cronic.

Calea de transmitere este aproape în exclusivitate fecal-orală; extrem de rar, intră în discuţie transmiterea prin sânge (donatori aflaţi în perioada de viremie), sau prin contact homosexual (oro-anal).

Contaminarea se produce prin contact direct sau indirect (prin alimente sau apă contaminate).

Receptivitatea este generală, iar după infecţie se instalează o imunitate durabilă.2.1.3. EVOLUŢIA CLINICĂ

Se încadrează de cele mai multe ori în tabloul clasic. A. DebutDupă o incubaţie medie de 21 zile, boala poate debuta cu

sin-drom pseudogripal/pseudoreumatismal/pseudochirurgical(atipic) şi sin-drom astenic şi/sau dispeptic.

Copii mari şi adulţii acuză epigastralgii/hepatalgii ce preced apariţia icterului cu 1-2 saptămâni.

B. Perioada de stare

11-9

Page 10: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

Durează în medie 2 săptămâni ( fiind mai prelungită la adulţi). Evoluţia este mai uşoară la copil, posibil ondulantă la adult (la care pot apare şi formele colestatice şi foarte rar, forme fulminante).

La copii apare „masca hepatitică”: buze şi pomeţi hiperemici şi paloare periorală.

Odată cu apariţia icterului starea generală se ameliorează.

2.1.4. DIAGNOSTIC POZITIV PARACLINIC

Biochimic HAV este susţinut prin: ● apariţia precoce a creşte-rii transaminazelor; ● testul Tymol cu valori crescute în dinamică; ● bili-rubinemie totală şi directă crescute.

Diagnosticul etiologic se stabileşte prin: evidenţierea, în primele 5-7zile de boală, a prezenţei virusului în scaun, prin tehnica EIA, RIA; determinarea anticorpilor VHA de tip IgM ce confirmă forma acută de HVA; IgM apare precoce la 4-6 săpt. de la debutul bolii şi persistă 3-12 luni; determinarea anticorpilor VHA de tip IgG, ce confirmă trecerea prin infecţie; IgG persistă toată viaţa. tehnica PCR pentru determinarea ARN viral din fragmente de biopsie hepatică.

2.1.5. PROGNOSTIC

Prognosticul este bun, cu excepţia formelor fulminante. HVA se vindecă în 90% din cazuri, regenerarea hepatică se face fără sechele în 8-12 săptămâni.

Unii bolnavi pot prezenta dischinezii biliare reziduale, sindrom dispeptic posthepatitic. Rar, se pot instala unele manifestări extra-hepatice (anemie aplastică sau hemolitică, agranulocitoză, purpura trombocitopenică, encefalita postvirală, nefrită).

2.2. HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ B (HVB)2.2.1. ETIOPATOGENIE

HVB este o boală hepatică acută generată de virusul hepatitic B (VHB); HVB are potenţial evolutiv spre cronicizare, ciroză hepatică, hepatocarcinom.

VHB face parte din familia Hepadnaviridae, genul Ortohepadnavi-

11-10

Page 11: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

rus; particularităţile sale funcţional-replicative, asemănătoare retroviru-surilor (folosirea unui ARN intermediar, ce serveşte ca pregenom pentru noul ADN viral), i-au adus denumirea de pararetrovirus.

Virionul complet de VHB, numit particula Dane, are formă sferică, cu diametrul de 42 nm, fiind alcătuit din: anvelopă exterioară (ce conţine AgHBs), capsida şi regiunea centrală (core, ce conţine: AgHBc, AgHBe, ADN viral şi ADN-polimeraza).

Genomul viral este reprezentat de ADN circular, parţial dublu catenar, cu 4 gene: C, S, P si X .

Gena C codifică AgHBc; o formă mai scurtă a acesteia, ce cuprinde secvenţa pre-C, codifică AgHBe. Mutaţiile apărute în regiunea pre-C se exprimă sub forma mutantelor AgHBe defective, care se asociază cu forme severe de HVB şi forme evolutive (la cei cu infecţie cronică). Mutantele „scapă” acţiunii răspunsului imun natural.

Gena S codifică AgHBs, cuprinde regiunile preS1, preS2 şi S, cu rol de ataşare la hepatocite. Mutaţiile în regiunea preS duc la apariţia de noi subtipuri virale, implicate în hepatitele posttransplant hepatic sau la vaccinaţi.

Gena X codifică peptidul X cu rol în replicarea virală şi carcino-geneză.

Gena P codifică ADN-polimeraza.După pătrunderea virusului în celule, ADN-ul trece în forma

strâns circulară, ce serveşte ca matriţă pentru replicarea virală, proces în care este implicat un ARN. Pe lângă forma implicată în replicare, s-a evidenţiat şi un ADN viral nereplicativ, inclusiv extrahepatic (la nivelul monocitelor, limfocitelor B şi T, celulelor din măduva osoasă, piele, pancreas, rinichi). Mecanismele majore implicate în instalarea leziunilor hepatocitelor în cursul hepatitei B sunt reprezentate de: răspunsul limfocitelor T citotoxice (Tc) corelat cu HLA clasa I, faţă de AgHBc şi AgHBe de pe hepatocitele infectate; efect citopatic direct al AgHBc, la nivelul hepatocitelor infectate; efectele cumulate ale AgHBe, AgHBs, AgHBc, şi ADN-polimerază care favorizează şi cronicizarea; acumulare masivă de AgHBs, în hepatocite; coinfecţia asociată cu VHD, ce are efect citopatic cunoscut.

Răspunsul organismului gazdă la infecţie este:

11-11

Page 12: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

nespecific, prin stimularea celulelor NK, producerea de gamma-Interferon, şi activarea complementului; specific imun umoral –producere de anticorpi neutralizanţi, opsoni-zare prin fagocite - şi celular - activarea limfocitelor helper, şi citotoxice.

Infecţia devine manifestă când urmare a activării sistemului imunitar se iniţiază mecanismele de apărare celulară.

2.2.2. EPIDEMIOLOGIE

Rezervorul de virus este omul; virusul se găseşte în toate secreţiile şi produsele organismului, existând cert, în doze infectante, în sânge, salivă, spermă.

Transmiterea se realizează prin: • manopere parenterale ( cale de transmitere predominantă): intervenţii chirurgicale, manopere sângerânde stomatologice, injecţii, puncţii, intra-dermoreacţii, recoltări, dializă, plăgi sau mucoase cu contact infectant, manopere cosmetice (manichiură, pedichiură, tratament cosmetic sânge-rând), acupunctura, tatuaje, perforări cutanate; prin contact sexual hetero- sau homo-sexual; vertical de la mamă: purtătoare, sau care a dezvoltat HVB în ultimul trimestru de sarcină /în primele două luni post-partum (cale majoritară de transmitere a infecţiei); doar 5-10% din infecţii se produc in utero (probabilitatea de transmitere la făt, este maximă în cazul mamelor cu AgHBe pozitiv); indirect (prin obiecte incorect sterilizate) - în stomatologie, chirurgie, A.T.I., chiar casnic, explicaţia fiind stabilitatea mare a VHB în mediul extern. prin vectori hematofagi (ţânţari, căpuse) numai în zonele tropicale; transmiterea enterală este controversată.

Persoane cu risc de infectare crescut sunt:• toxicomani(i.v.); • hemodializaţi, • transfuzaţi repetitiv cu sânge sau produse de sânge; • personalul sanitar, de laborator sau clinic; • pacienţi instituţionalizaţi (copii, pacienţi psihici); • persoane cu contacte sexuale multiple, neprotejate, hetero- sau homo-sexuale.

După infecţie, la aproximativ 85% din cazuri, se instalează o imunitate durabilă.

11-12

Page 13: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

2.2.3. TABLOU CLINIC

2.2.3.1. Debutul

Este insidios. Frecvent el este pseudoreumatismal sau cu erupţii cutanate (acrodermatită) asociate sindromului dispeptic şi/sau astenic.

2.2.3.2. Perioada de stare

Este prelungită (2-4săptămâni) fiind caracterizată de prezenţa: urinei colurice (pigmenţi biliari pozitivi); sindrom icteric instalat mai lent şi care persistă un interval lung de timp; frecvent forme colestatice, evoluând cu prurit supărător; hepatomegalie, reducerea rapidă a acesteia semnalează instalarea insuficienţei hepatice acute; splenomegalia în 10-15% din cazuri.

Uneori, este posibilă apariţia manifestărilor extrahepatice: acro-dermatita, fenomene clinice asemănătoare bolii serului, artrite, crioglo-bulinemie, vasculită, poliarterită nodoasă, glomerulonefrită, anemie aplastică.

2.2.3.3. Forme clinice

HVB poate evolua: subclinic, cu forme medii şi cu forme severe.

Formele severe pot fi: cu insuficienţă hepatică acută, mai ales în cazul existenţei coinfecţiei (VHB +VHD); prelungite colestatice, cu recăderi sau recidive.

2.2.4. DIAGNOSTIC POZITIV PARACLINIC

2.2.4.1. Biochimic

Sugestiv pentru etiologia B este: o creştere exprimată a transaminazelor, cu menţinere în platou o perioadă mai îndelungată, scădere mai lentă, posibila evoluţie ondulantă; valori normale ale testului Tymol , fără modificări ale proteinogramei.

2.2.4.2. Diagnosticul etiologic/serologic

A. Diagnosticul etiologic este posibil prin determinarea markerilor virali, cu ajutorul cărora se urmăreşte şi evoluţia infecţiei (spre vindecare sau cronicizare).

11-13

Page 14: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

Se folosesc metodele ELISA, RIA, latex-aglutinare pe lamă, teste calitative care indică prezenţa antigenelor/anticorpilor în ser.

În HVB se identifică: antigenul HBs (AgHBs), antigenul HBe (AgHBe), anticorpii HBs (AcHBs), anticopii HBe (AcHBe), anticorpii HBc (AcHBc). Antigenul HBc nu poate fi identificat în ser, existând doar în hepatocite.

Markerii identificaţi au următoarele semnificaţii diagnostice şi prognostice:a) Identificarea AgHBs/AcHBs evidenţiarea AgHBs confirmă infecţia cu VHB; AgHBs se găseşte în ser din faza de incubaţie (cu 2-7 săptămâni înaintea creşterii TGP), persistă pe toată durata bolii, dispare în convalescenţă; Seroconversia AgHBs AcHBs nu se produce în formele ce evoluează spre cronicizare. Apariţia AcHBs în titru de 10MUI/ml indică vindecarea HVB; aceşti anticopi (neutralizanţi, protectivi) apar după 6-8 luni de la debutul bolii, interval numit fereastră imunologică;b) Identificarea AgHBe/AcHBe AgHBe apare după AgHBs, semnifică existenţa replicării virale şi infec-ţiozitatea sângelui; dispare înaintea AgHBs; AcHBe sunt detectabili după dispariţia AgHBe şi pot persista o perioadă îndelungată; Seroconversia AgHBe AcHBe semnifică o evoluţie favorabilă a HVB;c) Identificarea AgHBc/AcHBc AcHBc sunt prezenţi la debutul simptomatologiei; AcHBc de tip IgM semnifică infecţie acută; în evoluţie AcHBc de tip IgM sunt înlocuiţi cu tipul IgG.

B. Identificarea ADN viralSe foloseşte tehnica PCR, ce dă măsura prezenţei de AND-

VHB, sub forma sarcinii (încărcăturii) virale (exprimată în copii-virale/ml sau pg/ml).

Valoarea încărcăturii virale corelată cu determinările de markeri virali permit concluziile: sarcina virală detectabilă este un indice precoce de replicare virală şi infecţiozitate; dacă sarcina virală este nedetectabilă şi s-a identificat AgHBs, pacientul este în stare de portaj (cu riscul activării infecţiei);

11-14

Page 15: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

dacă încărcătura virală este nedetectabilă şi s-a identificat AcHBs, pacientul este vindecat; dacă sarcina virală este detectabilă şi s-au identificat AgHBs şi AcHBe evoluţia este spre cronicizare datorită apariţiei unei tuplini VHB mutante AgHBe defectivă.

2.2.5. PROGNOSTIC

Prognosticul este variabil, în funcţie de forma clinică, de posibile asocieri virale (VHB + VHD), de apariţia sau nu a seroconversiei.

Hepatita acută virală B poate evolua spre cronicizare, ciroză, hepatocarcinom.

2.3. HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ D (HVD)2.3.1. ETIOPATOGENIE

Virusul hepatitic Delta (VHD) este un virus uman defectiv, cu ca-ractere similare viroizilor, care necesită prezenţa AgHBs pentru a produce infecţia.

VHD are diametrul de 36 nm, ARN viral monocatenar circular; ARN-ul şi antigenul HD (AgHD) sunt învelite de AgHBs. ARN-ul are două componente sintetizate din genomul viral: una cu rol în replicarea virusului, şi alta cu rol în ansamblarea particulelor virale, dar inhibând replicarea.

VHD învelit în AgHBs se fixează şi pătrunde în hepatocit, unde exercită un efect citopatogen direct prin inhibarea sintezei proteice celulare de către ARN-ul viral ( hibridizare între ARN-ul viral şi celular). Leziunilor cauzate direct de virus li se adaugă cele indirecte produse de răspunsul imun.

În funcţie de modul de infecţie, există două variante de evoluţie a HVD: coinfecţia VHB+VHD este, în general urmată, de vindecare (evoluţie similară hepatitei B); suprainfecţia cu VHD la purtători de AgHBs sau bolnavi cu hepatită cronică B, determină uneori (10-20% din cazuri) forme severe (fulminante), 50% din cazuri evoluând spre cronicizare şi ciroză.

11-15

Page 16: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

2.3.2. EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia HVD este incomplet înţeleasă, uneori suprapunându-se cu cea a hepatitei B, dar nu întotdeauna.

Sursa de infecţie este omul cu infecţie dublă (VHB+VHD). Transmiterea similară hepatitei B, cu existenţa aceloraşi

grupe de risc; transmiterea verticală este condiţionată de existenţa AgHBe la mamă.

2.3.3. TABLOU CLINIC

A. Coinfecţia VHB+VHD este, clinic, greu de diferenţiat faţă de HVB.

Dacă VHD este prezent pe fondul tabloului clinic de HVB în remisie reapar semnele clinice ale perioadei de stare a HVB, evoluţia ulterioară putând fi favorabilă, sau cu instalarea fenomenelor de insuficienţă hepatică acută (situaţii mai frecvente decât în cazul HVB). Paraclinic, corespunzător evoluţiei bifazice există o evoluţie cu două maxime a TGP.

B. Suprainfecţia VHB+VHD survine pe portaj de AgHBs (purtător cronic sau hepatită cronică).

Evoluţia clinică este severă, prevalând forme fulminans cu insuficienţă hepatică acută.

Prognostistic: > 70% din cazuri se cronicizează.

2.3.4. DIAGNOSTIC POZITIV PARACLINIC

Antigenul VHD poate fi evidenţiat în hepatocit şi în ser; tehnica PCR permite evaluarea încărcăturii virale cu ARN-HDV în ser.

2.3.4.1. În coinfecţie

Se identifică AcVHD de tip IgM concomitent cu markerii de fază acută ai HVB (AcHBc tip IgM, AgHBs, AgHBe).

Dacă evoluţia este favorabilă se identifică AcVHD tip IgG, şi AcHBs.

2.3.4.2. În suprainfecţie

Se identifică AcVHD de tip IgM concomitent cu markerii de evoluţie cronică a infecţiei cu VHB (AcHBc tip IgG, AgHBs, AgHBe/AcHBe şi încărcatură virală pentru VHB detectabilă).

11-16

Page 17: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

2.3.5. PROGNOSTIC

Este dependent de încadrarea cazului în coinfecţie sau supra-infecţie.

2.4. HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ C (HVC)HVC este o boală infecţioasă acută a ficatului determinată

de virusul hepatitic C (VHC); are tendinţă accentuată spre cronicizare, ciroză sau hepatocarcinom. Anterior era cunoscută ca hepatită nonA – nonB.

2.4.1. ETIOPATOGENIE

Virusul hepatitic C este un virus cu ARN, cu înveliş, sferic -cu dia-metru de aprox. 50nm; este încadrat în genul Hepacivirus, fiind asemănător flavivirusurilor.

Genomul viral este constituit din ARN monocatenar, ce conţine un singur cadru de citire, codificând proteinele structurale şi non-structurale.

In cursul replicării ARN-ului VHC apar mutaţii rezultatând mai multe variante virale ce coexistă – quasispecii.

Există cel puţin 6 genotipuri majore, împărţite în numeroase subgenotipuri.

Replicarea virală se desfăşoară în hepatocit, dar se poate face şi în mononuclearele circulante de origine limfoidă şi posibil în măduva osoasă.

Leziunea hepatică (fibroză hepatică progresivă) se datorează atât acţiunii citopatice directe a virusului cât şi răspunsului imun celular.

Caracteristic pentru VHC este persistenţa infecţiei.

2.4.2. EPIDEMIOLOGIE

Se admit aceleaşi căi de transmitere ca şi pentru VHB, cu anu-mite particularităţi: un procent mai ridicat de transmitere prin transplant de organe; risc mai mic de transmitere verticală şi sexuală; este posibil să existe căi de transmitere încă necunoscute.

2.4.3. TABLOU CLINIC

Incubaţie medie 7-10 săptămâni, după care majoritatea cazurilor rămân inaparente. Cazurile simptomatice prezintă debut gradat, elementele clinice fiind discrete (estompate).

Perioada de stare

11-17

Page 18: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

Sunt prezente sindromul astenic şi minime manifestări dispeptice; mai puţin de 25% din cazuri evoluează cu icter. Obiectiv se constată hepato-splenomegalie persistentă şi de mici dimensiuni.

Frecvent, datorate unor mecanisme autoimune, apar manifestări extrahepatice: vasculită, crioglobulinemie, sialadenită, xerostomie, porfirie, tiroidită, glomerulonefrită, limfoame (mai ales în formele cronice).

Extrem de rar, când există coinfecţie VHB+VHC, hepatita poate evolua fulminant.

Cel mai frecvent, evoluţia este ondulantă, cu repetate recăderi, spre cronicizare rapidă.

2.4.4. DIAGNOSTIC POZITIV PARACLINIC

2.4.4.1. Biochimic

Transaminazele prezintă creşteri mai mici decât în hepatita A sau B, cu fluctuaţii bi-sau multifazice.

2.4.4.2. Diagnostic etiologic

Se pot determina, prin metoda ELISA, anticorpii VHC (AcVHC); prezenţa lor nu certifică decât existenţa infecţiei fără să se poată face di-ferenţa între infecţia acută şi cronică.

În faza acută, o sero-conversie tardivă („fereastră imunologică”) poate împiedica diagnos-ticul; este necesară repetarea determinării, după o perioadă de până la 3-4 luni.

În infecţia cronică AcVHC sunt pozitivi, cum pot fi, pentru o perioadă, şi la procentul mic de cazuri ce se vindecă.

Determinarea sarcinii virale, prin tehnica PCR, este singura care diferenţiază cazul vindecat (ARN-VHC nedetectabil) de cel cu evoluţie spre cronicizare (ARN-VHC detectabil).Observaţie:Confirmarea afectărilor extrahepatice se face prin identifica-rea, tranzitorie, de: anticorpi antinucleari, antifibră musculară netedă, factor reumatoid.

2.4.5. PROGNOSTIC

În majoritatea cazurilor prognosticul este rezervat datorită evoluţiei pe termen lung (spre hepatită, ciroză, hepatocarcinom).

11-18

Page 19: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

2.5. HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ E (HVE)Hepatita E este o boală infecţioasă acută a ficatului, cu

evoluţie autolimitată. Iniţial a fost cunoscută ca hepatită non A-B cu transmitere enterală.

Deşi are în comun cu hepatita A elemente epidemiologice şi clinice, agentul etiologic este distinct, virusul hepatitic E (VHE);

2.5.1. ETIOPATOGENIE

VHE, iniţial încadrat în fam. Caliciviridae, gen Calicivirus, acum face parte din virusurile neclasificate, deoarece prezintă caractere ce aparţin mai multor familii de virusuri (Picornaviridae, Caliciviridae, Togaviridae).

VHE este un virus cu ARN, sferic, cu posibilă simetrie icosaedrică, diametru de 30-32 nm, cu genom alcătuit din ARN monocatenar; există 3 genotipuri majore, regăsite în zone geografice distincte.

Patogenia este încă incomplet elucidată; există argumente care susţin patogeneza imun-mediată (replicarea virală hepatocitară şi apariţia elementelor biochimice şi histopatologice de hepatită fiind nesincroni-zate).

2.5.2. EPIDEMIOLOGIE

Este asemănătoare hepatitei A. Apare la pacienţi imuni la hepatita A, deseori în

epidemii hidrice, în India, Pakistan, Rusia, China, Peru, Mexic, Africa Centrală.

2.5.3. TABLOU CLINIC

Comparativ cu HVA, formele clinice sunt mai adeseori colestatice.

Prezintă o particularitate evolutivă la gravide, unde este posibilă o evoluţie severă, cu insuficienţă hepatică acută.

Nu se cronicizează.

2.5.4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Se evidenţiază virusul în scaun prin imun-electronomicroscopie; în faza acută, în ser, se determină anticorpii VHE (de tip IgM).

2.5.5. PROGNOSTIC

Favorabil, cu excepţia formelor fulminante.

11-19

Page 20: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

2.6. Noi virusuri hepatiticeExistenţa hepatitelor neîncadrabile într-un tip cunoscut (A,

B, C, D sau E) a dus la conturarea noţiunii de hepatită non A-E.

Studiile din ultimii ani au evidenţiat noi virusuri hepatitice.

2.6.1. VIRUSUL HEPATITIC G (SAU GB-C)

Reprezintă o posibilă cauză de hepatită virală non A-E, acută sau cronică.

Este un virus cu înveliş, cu ARN, cu organizare genomică asemănătoare flavivirusurilor. S-au pus în evidenţă 4 genotipuri; există quasispecii.

Prezintă aceleaşi modalităţi de transmitere ca VHB şi VHC. Patogenia infecţiei cu VHG este încă neclară.

2.6.2. VIRUSUL TT

A fost descoperit în Japonia, ca agent etiologic al unei hepatite post-transfuzionale; ulterior s-a verificat şi calea de transmisie enterală; se acceptă atât calea de transmisie orizontală cât şi verticală.

Iniţial încadrat în Circoviridae, actualmente face parte din familia Paracircoviridae.

Este un virus cu ADN; prezintă o mare variabilitate genetică, mai multe subtipuri.

Mecanismele patogenetice şi replicative sunt necunoscute. Anticorpii faţă de TTV nu reuşesc, în marea majoritate a

cazurilor, să realizeze sterilizarea sau să ofere protecţie împotriva suprainfecţiei cu alte subtipuri TTV.

Răspândit la nivel mondial, are prevalenţă mai mare în Asia; portajul atinge proporţii apropiate de 80%, fără însă a se corela cu con-secinţe clinice semnificative.

3. TRATAMENTUL HAVAbordarea terapeutică este similară în toate tipurile

etiologice de hepatită acută virală. Aspecte diferite ale tratamentului sunt justificate în general de criterii clinico-evolutive şi, recent, etiologice.

3.1. Tratamentul curativSpitalizarea

11-20

Page 21: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

Este obligatorie ca măsură epidemioogică şi pentru supravegherea bolnavului şi intervenţie promptă în caz de evoluţie nefavorabilă.

Repausul Este esenţial pentru procesul de refacere a ţesutului

hepatic, care prezintă sensibilitate marcată la hipoxie. Irigaţia sangvină hepatică este semnificativ mai bună în clinostatism decât în ortostatism.

Efortul fizic intens agravează evoluţia bolii.Dieta : Vizează protejarea ficatului bolnav.Se interzice consumul alcoolului şi a alimentelor

colecistochinetice (condimente, afumături, alimente grase, alimente ce conţin conservanţi, brânzeturi fermentate, cafea, ciocolată, ape minerale). Se recomandă evitarea fumatului.

Regimul alimentar nu este excesiv de strict, respectând în general toleranţa bolnavului. Se recomandă mese dese si reduse cantitativ.

3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Aspecte generale

In abordarea terapeutică a hepatitelor acute virale se are în vedere evitarea supraîncărcării hepatice; leziunea hepatocitară determină dificultăţi în metabolismul hepatic al medicamentelor.

Nu se administrează sedative, care ar putea masca elemente de evoluţie nefavorabilă (instalarea insuficienţei hepatice acute).

Nu se administrează antibiotice, cu excepţia formelor severe, când sunt utile, administrarea per os de Augumentin, sau Rifaximin (Normix) pentru combaterea florei intestinale amonioformatoare.3.2.2. Tratament ETILOGIC

3.2.2.1. Tratament antiviral

În hepatita virală acută tip A şi E, nu este necesar tratamentul an-tiviral.

Privind administrarea de antivirale în hepatite se fac remarcile: Dacă în primele 3 luni de la debutul unei HVC sarcina virală ARN-VHC se menţine crescută, se indică administrarea

11-21

Page 22: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

Interferon alfa-2 (5 MU/zi timp de 4 sapt, apoi 5 MU la 2 zile, timp de 5 luni), singur, sau asociat cu Ribavirina (0.8-1g/zi); În HVB persistente, se indică administrarea 5-6 luni a: Lamivudinei (Zefix, doză unică de 100mg/zi), singură, sau asociată cu Interferon alfa-2 ( în doze de 5 MU/ zi).Observaţie: Se consideră hepatite acute persistente, cazurile de HAV care prezintă la controlul de 2-3 luni (faţă de debutul hepatitei): Clinic: sindrom dispeptic şi /sau astenic, hepatomegalie; Biochimic: creşterea TGP-ului de minim 4 ori, faţă de valoarea normală; Markeri de replicare virală activă: prezenţa AcVHB(IgM), AgHBe, ADN-VHB şi absenţa AcHBe.

3.2.2.2. Tratament de susţinere a funcţiilor hepatice

Pentru ameliorarea funcţiilor hepatice se indică administrarea de: stabilizatori de membrană (Silimarina), trofice hepatice (Trofopar, Metaspar, Mecopar, Aspatofort, Liv-52), imunomodulatoare (Isoprino-sina), vitamine (Essenţiale, Electovit, 9Vita, Viplex). Calea de administra-re (p.o. sau i.v.) este condiţionată de nivelul sindromului de hepatocito-liză şi de toleranţa digestivă.

3.2.3. Tratament PATOGENETICA. În funcţie de evoluţia cazului trebuie efectuată

reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică.B. Administrarea de cortizonSe foloseşte numai HHC (în doze medii, maxim 3-5 zile)

doar în HAV cu preinsuficienţa şi insuficienţa hepatică acută şi, cu rezervă, în formele colestatice.

Nu se administrează cortizon în formele cu evoluţie medie, doare-ce: stimulează viremia şi poate prelungi portajul, întârzie seroconversia, are efect imunosupresor.

C. In formele severe se administrează suplimentar: amonio-fixatoare (Argnină-sorbitol, Ornicetil); sânge integral sau plasmă (ca aport de factori de coagulare); soluţii de substituţie (aminoacizi esenţiali); antibiotice pentru combaterea florei amoniofixatoare (Normix) şi evitarea instalării suprainfecţiilor;

D. În formele cu insuficienţă hepatică sau colestatice prelungite, când este perturbată absorbţia vitaminei K, se administrează fitomena-dionă.

11-22

Page 23: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

3.2.4. Tratament SIMPTOMATICSe pot administra antispastice şi cu rezeră sedative (numai

în ca-zuri de agitaţie maximă).

3.3. Monitorizarea evoluţiei 3.3.1. CLINIC

Hepatita acută virală impune monitorizare clinică zilnică, urmărin-du-se: dimensiunile hepatomegaliei, icterul, fenomenele dispeptice, ma-nifestările hemoragice sau neuropsihice, apariţia febrei.

Scăderea bruscă a volumului ficatului, reapariţia sau accentuarea fenomenelor dispeptice, apariţia hemoragiilor şi/sau a fenomenelor neuro-psihice, semnifică o evoluţie nefavorabilă, atenţionând asupra instalării preinsuficienţei sau insuficienţei hepatice acute.

3.3.2. PARACLINIC

Paraclinic se urmăresc următoarele date de laborator,: evoluţia in-dicelui de protrombină, valoarea transaminazelor, bilirubinei, enzimelor de colestază, dinamica markerilor virali.

3.3.3. DISPENSARIZARE

După externare, se recomandă respectarea: repausului relativ, cu evitarea efortului fizic intens (3-5-luni de la internare), a regimului igieno-dietetic, control clinic şi de laborator la 21 zile, 3 luni, 6 luni, 1 an.

4. PROFILAXIA HEPATITELOR ACUTE VIRALE

4.1. Profilaxia în hepatitei virale A Măsurile profilactice vizează: sursa de infecţie (omul

bolnav, simptomatic sau asimptomatic); calea de transmitere (fecal-orală); persoanele receptive (care nu au trecut prin infecţie sau nu au fost vac-cinate).

Respectarea măsurilor de igienă alimentară individuală şi colectivă, reprezintă modalitatea cea mai simplă de a evita infecţia cu virusul hepatitic A.

11-23

Page 24: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

Profilaxia specifică se realizează prin vaccinare, cu vaccin antihepatitic A, 2 doze, cu administrare i.m. şi rapel după un an.

4.2. Profilaxia în hepatita virală BProfilaxia specifică prezintă o deosebită importanţă, având

în vedere evoluţia acestui tip de hepatită, posibilele complicaţii şi contagiozitatea.

4.2.1. IMUNIZAREA ACTIVĂ

Se realizează prin administrarea de vaccin antihepatitic B recombi-nat (ce conţine AgHBs) după testarea prealabilă a markerilor virali.

Administrarea vaccinului se face la naştere (o doză -1ml-, împreună cu BCG) cu rapel la 2 şi 6 luni.

La adulţi sau copii peste 10 ani vaccinul este de 3 doze de 1ml administrate succesiv: iniţial, la o lună şi la 6 luni

Se recomandă rapel după 5 ani pentru orice vârstă.

4.2.2. IMUNIZAREA PASIVĂ (ImunPas)

A. Preexpunere ImunPas se face prin imunoglobuline standard (IGS) sau ser

hiperimun (IGHB); se aplică la cei fără răspuns la vaccin, agamaglobuli-nemici.

B. Postexpunere ImunPas se realizează prin administrarea de ser hiperimun

(IGHB), mai puţin imunoglobuline standard (IGS). Administrarea trebuie să fie cât mai precoce, 2 doze la 1 lună

interval şi/sau vaccin, cu administrarea primei doze în primele 2 până la 7 zile postexpunere. Nou-născuţilor din mame infectate (AgHBe-pozitive) li se adminis-trează ser hiperimun (IGHB) în doză mare, în primele 48 ore de la naştere, asociat cu administrare de vaccin.

4.2.3. ALTE MĂSURI de PROFILAXIE pentru HVB

Mai sunt utile: educaţia purtătorilor de AgHBs şi a contacţilor lor, privind transmite-rea VHB; folosirea materialelor de protecţie, la persoanele cu risc de expunere profesională; sterilizarea materialelor contaminate (după spălare prealabilă!) prin: căldură (fierbere la 100°C, 10 min, autoclavare

11-24

Page 25: Hepatitele acute virale

Hepatite virale acute

la 120°C, 15 min, căldură uscată 160°C, 2 ore ); chimic (hipoclorit 1% 30 min., formalina apoasă 16% 12 ore, etilenoxid, detergenti - SDS 1%); screening pentru depistarea VHB la donatorii de sânge.

4.3. Profilaxia în hepatita virală CProfilaxia hepatitei virale C include:

măsuri de screening pentru donatorii de sânge (la care se determină AcVHC), şi produsele din sânge (determinarea ARN-VHC). educaţia bolnavilor şi contacţilor acestora, privind transmiterea VHC Nu există în prezent un vaccin antihepatitic C.

4.4. Profilaxia în hepatitele virală D şi EProfilaxia HVD se suprapune cu cea a hepatitei B. HVE

poate fi prevenită prin măsuri profilactice similare celor folosite în cazul HVA.

11-25