ADALBERTO PACHECO PACHECO

RESIDENTE NIVEL II

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UDC

2012

HEMORRAGIA OBSTETRICA

ANATOMIA

MECANISMOS DE HEMOSTASIS

ESTIMACION DE PERDIDA SANGUINEA

• SINOS VITALES

• PVC

• GASTO URINARIO

• GASES ARTERIALES

ANTEPARTO O POSTPARTO?

EPIDEMIOLOGIA• MUERTES OBSTETRICAS POR SANGRADO UK.0,66 / 100000

• SEGUNDA CUASA DE MORTALIDAD

• PRINCIPAL RAZON DE INGRESO A UCI.

HEMORRAGIA ANTEPARTO

PLACENTA PREVIA

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO• 3.6 X 1000 EMBARAZOS.

• ASOCIADO A CICATRIZ UTERINA PREVIA.

• MULTIPARIDAD

• CESAREA PREVIA

• EDAD MATERNA AVANZADA

• PLACENTA PREVIA EN EMBARAZO ANTERIOR

CLINICA Y DIAGNOSTICO.

MANEJO OBSTETRICO

• SEVERIDAD DEL SANGRADO

• BIENESTAR FETAL.

• MADUREZ FETAL.

• REPOSO

• SEGUIMIENTO FETAL (PERFIL BIOFISICO, TEST DE NO STRESS)

• CRECIMINETO FETAL

• HEMATOCRITO SERIADO

• EVITAR EXAMEN DIGITAL Y COITO.

• MADURACION PULMONAR FETAL

TOCOLITICOS• NO EN SANGRADO ACTIVO!!!

• NO EN SOSPECHA DE ABRUPTIO.

• NIFEDIPINO MENOR EFECTOS ADVERSOS QUE RITODRIA Y SULFATO DE MAGNESIO.

• INICIO ANTES DE 20 SNAS DE GESTACION AUMENTA MORTALIDAD FETAL.

MANEJO ANESTESICO

EVALUACION

• VIA AEREA

• ESTATUS HEMODINAMICO

• CIRUGIAS PREVIAS

• ACCESO VENOSO DE GRUESO CALIBRE

• HEMOTIPIFICACION Y RESERVA.

• PLACENTA A MENOS DE 2 CMS DE OCI. DEBE SER LLEVADA CESAREA.

• ANESTESIA REGIONAL ES ACEPTABLE EN AUSENCIA DE SANGRADO ACTIVO IMPORTANTE Y DE ACRETISMO

ANESTESIA GENERAL

• PACIENTES CON INESTABILIDAD

• DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS

• THIOPENTAL??

• KETAMINA

• ETOMIDATO

OXITOCINA 20-30 UDS/ LITRO DESPUES DE EXTRACCION FETAL.

• ANESTESIA BASADA EN ANALGESIA POSTERIOR A PARTO.

• MIDAZOLAN??

• ABRUPTIO DE PLACENTA

FACTORES DE RIESGO

• HIPERTENSION / PRECLAMSIA

• EDAD MATERNA AVANZADA

• TABAQUISMO

• USO DE SUSTANCIA PSICOACTIVAS

• TRAUMA

• CORIOAMNIONITIS

• SANGRADO EN EMBARAZO TEMPRANO

• ABRUPTIO PREVIO

• EFERMEDAD PULMONAR MATERNA

CLINICA

• SANGRADO UTERINO

• UTERO HIPERTONICO O T.P.P.

• TAQUICARDIA O BRADICARDIA FETAL

• DESACELERACIONES

• AUSENCIA DE VARIABILIDAD EN FCF

• NECESIDAD DE GRAN SOSPECHA CLINICA

• ULTRASOGRAFIA (SENSIBLIDAD 24% ; ESPECIFICIDAD 96%)

COMPLICACIONES

• SHOCK HEMORRAGICO

• FALLO RENAL

• COMPROMISO FETAL

• PRINCIPAL CAUSA DE COAGULOPATIA EN EMBARAZO (10 %)

• RCIU

MANEJO OBSTETRICO

• DETERMINACION DE SEVERIDAD DE ABRUPTIO

• ESTADO HEMODINAMICO

• BIENESTAR Y MADUREZ FETAL

• PARTRO VAGINAL: PACIENTES ESTABLES SIN COMPROMISO FETAL O MUERTE FETAL EN SU DEFECTO.

• COMPROMISO FETAL O MATERNO CESAREA URGENTE!!

MANEJO ANESTESICO

• DETERMINACION DE ESTADO HEMODINAMICO MATERNO

• ACCESOS VENOSOS DE GRUESO CALIBRE

• LINEA ARTERIAL / CATETER CENTRAL?

• HEMOTIPIFICACION / DIPONIBILIDAD DE SANGRE

• STATUS DE COAGULACION

• GASTO UINARIO / FUNCION RENAL.

• OXITOCINA 20-30 UDS / LITRO / CARBETOCINA.. FACTORES DE COAGULACION

EPIDURAL??

RUPTURA UTERINA

MENOS DE 1% EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA

• POCO PROBABLE EN UETERO SANO

• CONDICION DE ALTO RIESGO PARA MADRE Y FETO!! (60 VECES PARA FETO)

• DEHISCENCIA DE CICATRIZ UTERINA

• ZONA ANTERIOR: MAYOR RIESGO POR VASCULARIZACION E IMPLATANCION PLACENTARIA

• UTERO SIN CICATRIZ PRESENTAN SANGRADO MAYOR

• SUTURA DE LESION O LIGADURA ARTERIAL.

• HISTERECTOMIA ES EL MANEJO DEFINITIVO Y PREFERIDO EN CASOS GRAVES!!

MANEJO OBSTETRICO

• INDIVIDUALICE !!

MANEJO ANESTESICO

VASSA PREVIA

• 1/2500 EMBARAZOS.

• ESCASO RIESGO MATERNO

• MAYOR RATA DE MORTALIDAD FETAL DE TODAS LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO (60-75%)

• DIFICIL DIAGNOSTICO

VOLEMIA FETAL 80-100 ML/K

DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO

KLEIHAUER-BETKE TEST

MANEJO OBSTETRICO Y ANESTESICO.

• ASEGURAR BIENESTAR FETAL

• TRATAR DE LLEVAR A EDAD GESTACIONAL SEGURA

• ANTE SIGNOS DE COMPROMISO DESEMBARAZAR DE EMERGENCIA!!

• REGIONAL VS GENERAL.

HEMORRAGIA POST PARTO

PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA A NIVEL MUNDIAL!

• DEFINICION

H P P PRIMARIA

H P P SECUNDARIA

• INCIDENCIA: 5 % DE TODOS LO EMBARAZOS

• ALTAMENTE RECURENTE EN EMBARAZOS POSTERIORES

DIAGNOSTICO

ATONIA UTERINA

• 4-6 % DE TODOS LOS EMBARAZOS.

• PRINCIPAL CAUSA DE TANSFUSION PERIPARTO

• PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA OBSTERICA(80% DE TODOS LOS CASOS)

DIAGNOSTICO: • UTERO BLANDO CON PERSITENCIA DE SANGRADO

• SANGRADO AUSENTE Y UTERO “FIRME” NO EXCLUYE DIAGNOSTICO

MANEJO• PREVENCION: OXITOCINA INMEDIATAMETE DESPUES DE NACIMIENTO

• MASAJE

• COMPRESIÓN BIMANUAL

• INFUSION CONTINUA DE OXYTOCINA

• CASOS EXTREMOS ( EMBOLIZACION, HISTERECTOMIA, TRANSFUSION).

MANEJO ANESTESICO

• ACCESO VENOSO DE GRUESO CALIBRE

• DISPONIBILIDAD DE SANGRE

• HEMATOCRITO Y PRUEBAS DE COAGULACION

CARBETOCINA• MECANISMO DE ACCIÓN

• INDICACIONES TERAPÉUTICAS

• POSOLOGÍA

• Dosis única de 100 mcg en iny. IV, lentamente durante al menos 1 min solo después del parto, preferiblemente antes de extraer la placenta.

• CONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad a carbetocina u oxitocina, embarazo y parto antes de la extracción del niño, inducción al parto, I.H., I.R., preclampsia y eclampsia, trastornos cardiovasculares graves, epilepsia.

• ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

• Hiponatremia, migraña, asma y enf. cardiovasculares. En hipotonía o atonía uterina persistente y consecuente sangrado excesivo, considerar tto. adicional con oxitocina y/o ergotamina. Vigilar signos de somnolencia, apatía y dolor de cabeza para prevenir convulsiones y coma. No hay estudios en diabetes mellitus gestacional. Eficacia no valorada tras un parto vaginal.

TRAUMA GENITAL

• HEMATOMAS VAGINALES

• HEMATOMAS VULVARES

• HEMATOMAS RETROPERITONEALES

RETENCION PLACENTARIA• PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTO

TEMPRANA Y TARDIA.

• MANEJO ANESTESICO

• DEFINIDO POR ESTABILIDAD HEMODINAMICA

• NEUROAXIAL

• KETAMINA

• FENTANILO

• HALOGENADOS

• NITROGLICERINA (100 – 500 MCG)

PLACENTA ACRETA

FACTORE DE RIESGO• MULTIPARIDAD

• CICACTRIZ UTERINA

• PLACENTA PREVIA

RECOMEDACIONES ACOG• INFORMAR POSIBILIDAD DE HISTERECTOMIA

• EVALUACION PREANESTESICA FORMAL

• PROGRAMAR PROCEDIMIENTO PARA SEGURAR PRESENCIA DE TODO PERSONAL NECESARIO

• DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE GRE Y FACTORES DE COAGULACION

MANEJO• HISTERECTOMIA COMO MEDIDA DEFINITIVA

• CURETAJE EN CASOS SELECCIONADOS

• DEJAR PLACENTA IN SITU

• BALLON ILIACO

MANEJO OBSTETRICO

• INDIVIDUALIZAR

• FUERTE RECOMENDACIÓN ANESTESIA GENERAL

INVERSION UTERINA

• 1 /5000 A 10000 EMBARAZOS

• RECOLOCACION UTERINA INMEDIATA

• ADMINISTRACION OXYTOCINA 20 -30 UDS/L

• RARAMENTE NECESIDAD DE ANESTESIA GENERAL PARA PROVEER RELAJACION UTERINA

GRACIAS