HEMORRHOID

BAB IPENDAHULAN Hemoroid adalah pelebaran atau inflamasi vena-vena di anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media atau pelebaran vena yang berada dibawah mukosa pada bagian atas atau didalam linea dentata. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior atau pelebaran vena diawah kulit pada bagian bawah atau luar linea dentata. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis.1Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun.2 Sekitar setengah dari orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid. Suatu penelitian yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa tingkat kejadian hemorrhoid lebih besar pada usia lebih dari 45 tahun. Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus hemorrhoid mencapai 16% dari seluruh total kasus di instalasi tersebut.2.3Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan. Tingginya prevelensi terjadinya hemorroid di indonesia juga dipengaruhi oleh perubahan pola hidup manusia yang mengikuti budaya barat. Perubahan ini meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun) dan pemakaian jamban duduk.4.5Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu keluar darah atau darah menetes saat BAB, rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan terasa sakit. Kebanyakan penyakit ini hanya memerlukan perawatan ringan dan perubahan gaya hidup jika berlanjut maka dilakukan perawatan secara operatif.6BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi

Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anorektal yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Plexus hemorrhoidalis tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat pada semua orang yang berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan.1Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.12.2Epidemiologi

Sekitar 35% orang dewasa mengalami penyakit hemoroid. Hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 65 tahun, dan juga sering terjadi pada wanita hamil dan Tumor rektum juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid. Berdasarkan data yang diperoleh dari United States Cancer Statistics pada tahun 2007 terdapat 142.672 orang yang didiagnosa menderita tumor rektum di Amerika Serikat, dengan rincian 72.755 pria dan 69.917 wanita. Sementara itu penelitian yang dilakukan di Hemorrhoid Care Medical Clinic didapatkan hasil bahwa sebanyak 90% pasien tumor rektum juga menderita hemorrhoid.52.3Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada beberapa faktor pendukung terjadinya hemoroid, yaitu :2,41. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri, duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.8. Tumor Rektum. Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus mukosa.2.4Klasifikasi

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi. Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas 2 yaitu:1,5

Gambar 1 : Illustration of internal hemorrhoid beginning to prolapse intothe anal canal and external hemorrhoid. Courtesy of Iain Cleator, MD,Vancouver, BC, Canada.a. Hemorrhoid interna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani. Hemoroid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yaitu:

Gambar 2 : Illustration of Stage internal hemorrhoid1. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

2. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

3. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

4. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark. b. Hemorrhoid eksterna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis yang berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis yaitu:1. Akut

Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruaan pada pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Tanda dan gejala yang sering timbul adalah :

a. Sering rasa sakit dan nyeri

b. Rasa gatal pada daerah hemoroidKedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung-ujung saraf pada

kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Kronik

Hemoroid eksterna kronik terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut.2.5Gejala Klinis

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu :5,71. Hemoroid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi strangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa: Perdarahan merupakan salah satu gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sphincter ani. Prolaps pada hemorrhid dapat dilihat dengan adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan. Nyeri dan rasa tidak nyaman dapat ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll). Pada hemoroid interna jarang menimbulkan rasa nyeri di anus. Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit oleh sphincter ani (strangulasi). Keluarnya Sekret menyebabkan daerah anus menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi yang dapat meniimbulkan ketidakkenyamanan penderita dan gatal di daerah anus.2. Hemoroid Eksterna5,7- Rasa terbakar

- Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang.

- Gatal atau pruritus anus.Patogenesis

Price, 2000; dan Smeltzer, 20022.6 Diagnosis Banding

Menurut Kaidar-Person selama evaluasawal pasien, kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan contoh penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala-gejala diatas:

a. Nyeri :

1. Fisura anal

2. Herpes anal

3. Proktitis ulseratif

4.Proctalgia fugax

b. Massa :

1. Karsinoma anal

2. Perianal warts

3. Skin tags

c. Nyeri dan massa :

1. Hematom perianal

2. Abses

3. Pilonidal sinus

d. Nyeri dan perdarahan :

1. Fisura anal

2. proktitis

e. Nyeri, massa, dan perdarahan :

1. Hematom perianal ulseratif

f. Massa dan perdarahan:

1. Karsinoma analg. Perdarahan :1. Polips kolorektal

2. Karsinoma kolorektal

3. Karsinoma anal 2.7 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.1. Anamnesa

Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat IV dan hemoroid eksterna.

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang mengindikasikan hemoroid interna atau hemoroid eksterna yang sudah mengalami prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran, perdarahan dan tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia dan infeksi pada pasien dan pemeriksaan anoscopy dan Flexible Sigmoidoscopy and Colonoscopy. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker.2.8 Penatalaksanaan

1. Terapi Non Farmakologi,3,8Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah :

Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.

Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)

Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.

Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

2. Terapi Farmakologi3,7,8 Salep anastetik lokal Kortikosteroid Laksatif Analgesik Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi (Acheson dan Schirfield, 2008)3. Terapi Pembedahan,3,9Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain :3,9 Hemoroid interna derajat II berulang

Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala

Mukosa rektum menonjol keluar anus

Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura

Kegagalan penatalaksanaan konservatif Penderita yang mengalami keluhan menahunAdapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu :

SkleroterapiTeknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 % fenol dalam minyak nabati yang tujuannya untuk merangsang. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek dari injeksi adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast dan thrombosis intravascular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada submukosa hemoroid sehingga akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Terapi ini disertai anjuran makanan tinggi serat dapat efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. Menurut Acheson dan Scholfield pada tahun 2009, teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi.

Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation)Biasanya teknik ini dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps. Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Efek dari teknik ini adalah nekrosis iskemik dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendri. Perdarahan dapat terjadi sewaktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 sampai 10 hari.

Gambar 3. Rubber-Band Ligation.

When an internal hemorrhoid is present in the anorectal canal (Panel A), an anoscope may be used as a guide to identify the hemorrhoidal complex and isolate its base (Panel B). With the lighted guide in place, a ligating device (ligator) is positioned over the base of the hemorrhoid, and the bands are released (Panel C). After the procedure is completed, the constricting bands remain in place until they eventually fall off (typically because the tissue distal to the constricting bands sloughs) (Panel D).

Gambar 4 : Illustration of RBL by using the touch technique without anoscopy. Courtesy of Iain Cleator, MD, Vancouver, BC, Canada.

Bedah beku (cryosurgery)Teknik bedah beku dilakukan dengan pendinginan hemoroid pada suhu yang sangat rendah. Teknik ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar ditentukan luasnya. Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperable.

Gambar 5 : Teknik bedah beku Infrared thermocoagulationSinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal.

Gambar 6 : Illustration of transanoscopic approach to hemorrhoid treatment by using IRC probe. HemoroidektomiTeknik dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun, juga untuk penderita denga perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi.BAB III

KESIMPULAN

Hemoroid adalah pelebaran atau inflamasi vena-vena di anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media atau pelebaran vena yang berada dibawah mukosa pada bagian atas atau didalam linea dentata. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior atau pelebaran vena diawah kulit pada bagian bawah atau luar linea dentata. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis.

Teknik pembedahn dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun, juga untuk penderita denga perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi.DAFTAR PUSTAKA1. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R, Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. hal. 788-792. 2. Mubarak H. Karakteristik Penderita Hemoroid Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin di RSUP H. Adam Malik tahun 2008-2009 [karya tulis ilmiah]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2010. 3. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.

4. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 4675. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second edition, Atlanta, 1999.

6. Gebbenslaben O, Hilger Y, Rohde H. Etiology of Thrombosed External Hemorrhoid: Result from a Prospective Cohort Study. The Internet Journal of Gastroenterology. 2005.7. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives. 2002. 137 (12). 724 730.

8. Ganz, RB. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for the Gastroenterologist. American Society of Colon and Rectal Surgeons the AGA Institute. 2013. 11: 593-603.9. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2010 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.3, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 788 792.

PAGE 8