hemoragiile tractului digestiv sem
TRANSCRIPT
Hemoragiile tractului Hemoragiile tractului digestivdigestiv
Şeful catedrei:Şeful catedrei:d.h.ş.m., prof. Univ., Om Emerit,d.h.ş.m., prof. Univ., Om Emerit,Laureat al Premiumului de StatLaureat al Premiumului de Stat
V. HotineanuV. Hotineanu
Executor:Executor:Asistent univ.Asistent univ.
D. GoreaD. Gorea
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”
CATEDRA 2 CHIRURGIECATEDRA 2 CHIRURGIE
““Studiind medicina fără cărţi – ajungi Studiind medicina fără cărţi – ajungi lala
o mare nemarcată pe hartă,o mare nemarcată pe hartă,
în acelaşi timp studiind-o fără în acelaşi timp studiind-o fără pacienţi –pacienţi –
nu ajungi la mare nicicând.”nu ajungi la mare nicicând.”
Sir William OslerSir William Osler
SCOPULSCOPUL I. De studiat aspectele fiziopatologice şi medico-sociale în I. De studiat aspectele fiziopatologice şi medico-sociale în
cadrul temei.cadrul temei. II. De învăţat studentul:II. De învăţat studentul:- Să culeagă integru şi să diferenţieze corect datele subiective Să culeagă integru şi să diferenţieze corect datele subiective
ale pacienţilor cu HDS.ale pacienţilor cu HDS.- Să efectuieze corect examenul obiectivSă efectuieze corect examenul obiectiv- Să formeze diagnosticul prezumptiv şi planul de investigaţii;Să formeze diagnosticul prezumptiv şi planul de investigaţii;- Să aleagă întotdeauna la pacienţii cu HDS tactică activă cu Să aleagă întotdeauna la pacienţii cu HDS tactică activă cu
efetuarea concomitentă a diagnosticului şi tratamentuluiefetuarea concomitentă a diagnosticului şi tratamentului- Să aprecieze rezultate examenelor paraclinice;Să aprecieze rezultate examenelor paraclinice;- Să formeze diagnosticul clinic;Să formeze diagnosticul clinic;- Să aleagă algoritmele terapeutice şi procedeele chirurgicale Să aleagă algoritmele terapeutice şi procedeele chirurgicale
cu scopul hemostazei definitive şi tratamentului patoogiei de cu scopul hemostazei definitive şi tratamentului patoogiei de bază;bază;
- Să aprecieze indicaţiile operatorii în fiecare caz concret;Să aprecieze indicaţiile operatorii în fiecare caz concret;- Să înveţe elmente de profilaxiei maladiilor ce duc la HDSSă înveţe elmente de profilaxiei maladiilor ce duc la HDS
SARCINILE SARCINILE STUDENTULUISTUDENTULUI
Pregătirea către lecţia practică:Pregătirea către lecţia practică:- Studiează materialul teoretic din literatura Studiează materialul teoretic din literatura
recomandată:recomandată:o V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv”, CEP, Chişinău, 2002.V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv”, CEP, Chişinău, 2002.o M. I. Kuzin, „Afecţiuni chirurgicale”, traducere, „Lumina”, Chişinău, 1994;M. I. Kuzin, „Afecţiuni chirurgicale”, traducere, „Lumina”, Chişinău, 1994;o A. Spânu, “Chirurgie”, “Lumina”, 1999;A. Spânu, “Chirurgie”, “Lumina”, 1999;
- Efectuează lucrul pe acasă dat de profesor în Efectuează lucrul pe acasă dat de profesor în ziua precedentă:ziua precedentă:
o Desenează în caiet anatomia tractului digestiv Desenează în caiet anatomia tractului digestiv (schemă)(schemă)
o Pe aceasta schemă notează cauzele HDSPe aceasta schemă notează cauzele HDSo Clasificarea după gradele de gravitate (Gorbaşco)Clasificarea după gradele de gravitate (Gorbaşco)o Alcătuieşte algoritmul diagnostic al HDSAlcătuieşte algoritmul diagnostic al HDSo Alcătuieşte algoritmul terapeutic al HDSAlcătuieşte algoritmul terapeutic al HDS
SARCINILE SARCINILE PROFESORULUIPROFESORULUI Pregătirea către lecţia practică:Pregătirea către lecţia practică:
- Alege 1-2-3 pacienţi cu HDS pentru discuţii cu Alege 1-2-3 pacienţi cu HDS pentru discuţii cu studenţiistudenţii
- Pregăteşte materiale didactice (scheme, Pregăteşte materiale didactice (scheme, radiograme, filme, sliduri, sonde, etc.). radiograme, filme, sliduri, sonde, etc.). Pregăteşte aparatajul de prezentare a filmelor, Pregăteşte aparatajul de prezentare a filmelor, slidelor.slidelor.
- Împreună cu medicii endoscopişti şi radiologi Împreună cu medicii endoscopişti şi radiologi corelează timpul pentru asistenţă la corelează timpul pentru asistenţă la manipulaţiimanipulaţii
- Pregăteşte teste, întrebări, probleme de Pregăteşte teste, întrebări, probleme de situaţiisituaţii
- În caz de realizare a sistemului de vizionare în În caz de realizare a sistemului de vizionare în timp real a operaţiilor – corelează timpul timp real a operaţiilor – corelează timpul efectuării lorefectuării lor
SARCINILE SARCINILE PROFESORULUIPROFESORULUI La lecţia practică:La lecţia practică:
- Efectuează controlul frecvenţei studenţilor, formei lorEfectuează controlul frecvenţei studenţilor, formei lor- Apreciează cunoştinţele primare la temă ajutând Apreciează cunoştinţele primare la temă ajutând
studentul cu scheme, alte materiale didacticestudentul cu scheme, alte materiale didactice- Ghidează curaţia pacienţilor pentru efectuarea ei Ghidează curaţia pacienţilor pentru efectuarea ei
calitativă şi de fiecare student în partecalitativă şi de fiecare student în parte- La discuţia pacienţilor înrolează toţi studenţii să-şi La discuţia pacienţilor înrolează toţi studenţii să-şi
expună ideile, totodată ghidează ca ideile expuse să nu expună ideile, totodată ghidează ca ideile expuse să nu se abată de la aprecierea corectă a cazului propriu zis, se abată de la aprecierea corectă a cazului propriu zis, mizând atât pe lucrul individual al studentului cât şi pe mizând atât pe lucrul individual al studentului cât şi pe posibilitatea de a conlucra în echipă.posibilitatea de a conlucra în echipă.
- Conduce grupa în cabinetele de investigaţii paracliniceConduce grupa în cabinetele de investigaţii paraclinice- Apreciază cunoştinţele finale prin rezolvarea Apreciază cunoştinţele finale prin rezolvarea
problemelor de situaţii şi a testelorproblemelor de situaţii şi a testelor- La finele lecţiei practice va nota fiecare student, va La finele lecţiei practice va nota fiecare student, va
anunţa notele şi le va introfuce în catalogul catedreianunţa notele şi le va introfuce în catalogul catedrei
FINALITĂŢI PRECONIZATEFINALITĂŢI PRECONIZATE La finele lecţiei practice studentul trebuie să aprecieze La finele lecţiei practice studentul trebuie să aprecieze
semiotica HDS în diferite grade de gravitate.semiotica HDS în diferite grade de gravitate. Să ştie să efectuieze manevrele instrumentale Să ştie să efectuieze manevrele instrumentale
elementare pentru aprecierea HDS (citirea pulsului şi elementare pentru aprecierea HDS (citirea pulsului şi TA, instalarea sondei gastrice, tuşeul rectal, instalarea TA, instalarea sondei gastrice, tuşeul rectal, instalarea cateterului urinar, aprecierea grupei de sânge etc)cateterului urinar, aprecierea grupei de sânge etc)
Să ştie să pregătească pacientul pentru FEGDSSă ştie să pregătească pacientul pentru FEGDS Să formeze diagnosticul clinicSă formeze diagnosticul clinic Să aprecieze gravitatea hemoragieiSă aprecieze gravitatea hemoragiei Să formeze indicaţiile terapeuticeSă formeze indicaţiile terapeutice Să aprecieze indicaţiile la hemotransfuziiSă aprecieze indicaţiile la hemotransfuzii Să aprecieze indicaţiile operatoriiSă aprecieze indicaţiile operatorii Să cunoască procedele operatorii folosite în fiecare Să cunoască procedele operatorii folosite în fiecare
caz concretcaz concret Să cunoască particularităţile perioadei postoperatoriiSă cunoască particularităţile perioadei postoperatorii Metodele de combatere a complicaţiilor postoperatorii Metodele de combatere a complicaţiilor postoperatorii
şi reabilitarea pacienţilorşi reabilitarea pacienţilor Metodele contemporane de profilaxie a HDSMetodele contemporane de profilaxie a HDS
Întrebările discutate în Întrebările discutate în cadrul temeicadrul temei
Patologia esofagului: varicele esofagian, tumorile benigne şi Patologia esofagului: varicele esofagian, tumorile benigne şi maligne, esofagita ulceroasă, arsurile, traumele, diverticulii.maligne, esofagita ulceroasă, arsurile, traumele, diverticulii.
Patologia stomacului şi duodenului: gastrita erozivă, Patologia stomacului şi duodenului: gastrita erozivă, sindromul Mallory-Weiss, sindromul Zollinger-Ellison, sindromul Mallory-Weiss, sindromul Zollinger-Ellison, ulcerele acute de stres (ulcerul Curling, Cuşing) şi ulcerele acute de stres (ulcerul Curling, Cuşing) şi medicamentoase gastrice şi intestinale, tumorile benigne şi medicamentoase gastrice şi intestinale, tumorile benigne şi maligne, hernia hiatului esofagian, duodenita erozivă, maligne, hernia hiatului esofagian, duodenita erozivă, diverticulii, leiomiomul.diverticulii, leiomiomul.
Patologia ficatului, căilor biliare şi pancreasului. Hemobilia.Patologia ficatului, căilor biliare şi pancreasului. Hemobilia. Maladii sistemice: afecţiunile sângelui (leucemia, hemofilia, Maladii sistemice: afecţiunile sângelui (leucemia, hemofilia,
anemia perniciosă) şi a vaselor sanguine (hemangioame, anemia perniciosă) şi a vaselor sanguine (hemangioame, sindromul Rendu-Veber-Osler, vasculita hemoragică), sindromul Rendu-Veber-Osler, vasculita hemoragică), uremia, amiloidoza etc.uremia, amiloidoza etc.
Etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial. Etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial. Particularităţi de tratament şi tactică chirurgicală.Particularităţi de tratament şi tactică chirurgicală.
DEPRINDERI PRACTICEDEPRINDERI PRACTICE
prezentarea bolnavuluiprezentarea bolnavului determinarea gradului hemoragieideterminarea gradului hemoragiei lavaj gastriclavaj gastric tuşeul rectaltuşeul rectal participarea la gastroscopieparticiparea la gastroscopie
Etapa IEtapa I8.00 – 8.30 – în sala de 8.00 – 8.30 – în sala de studiistudii
aprecierea cunoştinţelor aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale studentului la fundamentale ale studentului la
tema dată, controlul lucrului tema dată, controlul lucrului efectuat la pregătirea către lecţia efectuat la pregătirea către lecţia
practică.practică.
NOŢIUNENOŢIUNE
Hemoragia acută digestivă Hemoragia acută digestivă (HAD) este revărsarea (HAD) este revărsarea sângelui din patul vascular în sângelui din patul vascular în lumenul tractului digestiv lumenul tractului digestiv prin defecte vasculareprin defecte vasculare
Hemoragiile acute Hemoragiile acute digestivedigestive sunt urgenţe sunt urgenţe medico-chirurgicale la medico-chirurgicale la baza cărora stau diverse baza cărora stau diverse leziuni ale tubului digestivleziuni ale tubului digestiv
Cauza şi localizarea sursei HADCauza şi localizarea sursei HAD(180 – 200 cauze)(180 – 200 cauze)
Maladii ale esofagului – varice esofagian (hipertensia portală), tumori Maladii ale esofagului – varice esofagian (hipertensia portală), tumori (benigne, maligne), esofagită erozivă, combustii, traume, diverticuli.(benigne, maligne), esofagită erozivă, combustii, traume, diverticuli.
Maladii gastroduodenale – ulcere gastroduodenale, ulcer peptic recidivant, Maladii gastroduodenale – ulcere gastroduodenale, ulcer peptic recidivant, după operaţii la stomac; tumori (benigne, maligne); gastrită, duodenită după operaţii la stomac; tumori (benigne, maligne); gastrită, duodenită erozivă; ulcere acute, ulcere acute de stres, ulcere medicamentoase, ulcer erozivă; ulcere acute, ulcere acute de stres, ulcere medicamentoase, ulcer Cuşing, Curling; sindrom Mallory-Weiss; herniile hiatului esofagian; Cuşing, Curling; sindrom Mallory-Weiss; herniile hiatului esofagian; diverticuli; traume, corpuri străine s. a.diverticuli; traume, corpuri străine s. a.
Maladiile ficatului arborelui biliar, pancreasului (hematobilia, hemosuccus, Maladiile ficatului arborelui biliar, pancreasului (hematobilia, hemosuccus, pancreaticus) – tumori (benigne, maligne), inflamatorii (abcese, pancreaticus) – tumori (benigne, maligne), inflamatorii (abcese, pileflebite), parazitare (echinococ, alveococ complicat).pileflebite), parazitare (echinococ, alveococ complicat).
Boli sistemice – maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie Boli sistemice – maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie perniţioasă); maladii ale vaselor sanguine (sindromul Rendu-Osler-Weber, perniţioasă); maladii ale vaselor sanguine (sindromul Rendu-Osler-Weber, Shenlein-Genohe, angiomatoza “pepene – verde”; angiodisplazia Shenlein-Genohe, angiomatoza “pepene – verde”; angiodisplazia Dieulafoy); uremia, amiloidoza.Dieulafoy); uremia, amiloidoza.
Maladiile intestinului subţire – tumori, fistula aorto-jejunală (protezare de Maladiile intestinului subţire – tumori, fistula aorto-jejunală (protezare de aortă), vene varicos dilatate – în hipertensia portală, diverticul Meckel, aortă), vene varicos dilatate – în hipertensia portală, diverticul Meckel, boala Crohn, infecţii.boala Crohn, infecţii.
Maladiile colonului – polipi, tumori, diverticuloza, colita ulceroasă Maladiile colonului – polipi, tumori, diverticuloza, colita ulceroasă nespecifică, angiodisplazii.nespecifică, angiodisplazii.
Maladiile rectului – polipi, tumori, traume.Maladiile rectului – polipi, tumori, traume. Maladiile canalului anal – hemoroizi, fisuri, fistule, actinomicoză, Maladiile canalului anal – hemoroizi, fisuri, fistule, actinomicoză,
candilome.candilome. Afecţiuni de origine fizico-chimică – boala actinică, imunosupresia Afecţiuni de origine fizico-chimică – boala actinică, imunosupresia
îndelungată.îndelungată.
Incidenţa hemoragiilor în dependenţă de cauză şi localizare: 1. esofagiene: 3,9 % (4–10%):1. esofagiene: 3,9 % (4–10%):
a – diverticuli;a – diverticuli;b – varice;b – varice;2. gastroduodenale ulceroase – 49,3% 2. gastroduodenale ulceroase – 49,3%
(45 – 55 %), estimate la 15 % din (45 – 55 %), estimate la 15 % din ulceroşi, rulceroşi, raportul hemoragiilor din aportul hemoragiilor din ulcere gastrice şi duodenale: 1:4–ulcere gastrice şi duodenale: 1:4–1:5;1:5;
3. ulcerul peptic recidivant postoperator– 3. ulcerul peptic recidivant postoperator– 2 %;2 %;
4. gastroduodenale neulceroase – 4,8 %;4. gastroduodenale neulceroase – 4,8 %;5. tumori gastrice:10–15%;5. tumori gastrice:10–15%;6. gastrite, duodenite hemoragice – 5 – 6. gastrite, duodenite hemoragice – 5 –
10 %;10 %;7. ulcere acute (Curling, Cuşing, 7. ulcere acute (Curling, Cuşing,
medicamentoase, de stres) – 5 – 7 %;medicamentoase, de stres) – 5 – 7 %;8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10 %.8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10 %.9. hemobilia 1 %;9. hemobilia 1 %;10. boala Chron, CUN – 4 %;10. boala Chron, CUN – 4 %;11. tumori intestinale, diverticuli – 2 %;11. tumori intestinale, diverticuli – 2 %;12. hemoroizi – 1 %.12. hemoroizi – 1 %.
1b1b
3322
55
88
6,76,7
99
1111
77
1010
44
1122
1a1a
Din punct de vedere a manifestărilor clinice, Din punct de vedere a manifestărilor clinice, tacticii medicale se disting hemoragii digestive tacticii medicale se disting hemoragii digestive superioare (HDS), medii şi inferioare. HAD se superioare (HDS), medii şi inferioare. HAD se denumeşte superioară – când sursa este situată denumeşte superioară – când sursa este situată proximal de ligamentul Treitz, medie dacă sursa proximal de ligamentul Treitz, medie dacă sursa este situată după lig Treitz până la unghiul este situată după lig Treitz până la unghiul ileocecal, inferioară – când sursa este situată în ileocecal, inferioară – când sursa este situată în colon şi rect.colon şi rect.
Important este să cunoaştem, că asupra Important este să cunoaştem, că asupra rezultatelor tratamentului HAD au acţiune rezultatelor tratamentului HAD au acţiune directă: caracterul patologiei, ce a adus la directă: caracterul patologiei, ce a adus la hemoragie, volumul hemoragiei, vârsta hemoragie, volumul hemoragiei, vârsta bolnavului, existenţa patologiei intercurente bolnavului, existenţa patologiei intercurente grave.grave.
UGD, gastritele erozive şi HAV UGD, gastritele erozive şi HAV determină 90% din totalul HDS.determină 90% din totalul HDS.
UGD constituie cauza cea mai frecventă UGD constituie cauza cea mai frecventă a HDS (UD-35%, UG-28%); HDS + a HDS (UD-35%, UG-28%); HDS + perforaţie = 1%.perforaţie = 1%.
Localizarea ulcerului constituie un Localizarea ulcerului constituie un factor de gravitate a HDS (UG, UD).factor de gravitate a HDS (UG, UD).
Gastrita erozivă este cauza HDS în 25% Gastrita erozivă este cauza HDS în 25% cazuri.cazuri.
Sunt grave hemoragiile recidivante şi Sunt grave hemoragiile recidivante şi cele continue şi sunt foarte grave cele cele continue şi sunt foarte grave cele masive şi rapide (cataclismice).masive şi rapide (cataclismice).
După diferite statistici HDS are o incidenţă de După diferite statistici HDS are o incidenţă de 44-144 cazuri la 100000 locuitori, realizând o 44-144 cazuri la 100000 locuitori, realizând o mortalitate generală de 12-20% fără tendinţă mortalitate generală de 12-20% fără tendinţă de micşorarede micşorare
Incidenţa HDS constitue 90 % din HADIncidenţa HDS constitue 90 % din HAD 5-8 % revin pe contul hemoragiilor digestive 5-8 % revin pe contul hemoragiilor digestive
inferioareinferioare În 1-2% sursa hemoragiei rămâne nedepistatăÎn 1-2% sursa hemoragiei rămâne nedepistată
HDS nonulceroase îi revine 50 % din HDS nonulceroase îi revine 50 % din HDS.HDS.
Letalitatea:Letalitatea:- În maladiile eroziv – ulceroase acute de În maladiile eroziv – ulceroase acute de
esofag, stomac, duoden – 15-22%;esofag, stomac, duoden – 15-22%;- În tumorile digestive 20 – 30 %În tumorile digestive 20 – 30 %- În HDS variceale 40 – 60%În HDS variceale 40 – 60%
●Epistaxis●Hemoptizie
●Varice esofagiene●Esofagită erozivă●Combustii ●Traumatisme●Diverticuli●Tumori ●Ulcer - Barret
●Hernii hiatale●Eroziuni●Gastrite●Ulcere●Varice fundice●Sdr. Mallory-Weiss●Tumori
●Pancreatite●Tumori●Chisturi(hemosucus pancreaticus)●Fistulă aorto-duodenală
(Anevrism de aortă)
●Traume●Tumori ale ficatului●HTP(hemobilie)
●Ulcere●Duodenite●Diverticuli●Tumori (inclusiv PDM)●Traume●Corpi străini
Cauzele HDSCauzele HDS
HDS poate fi:HDS poate fi:
arterială, venoasă sau capilară; arterială, venoasă sau capilară; acută sau cronică; acută sau cronică; stopată, continuă sau repetată; stopată, continuă sau repetată; uşoară, medie sau gravă; uşoară, medie sau gravă; ulceroasă şi neulceroasă; ulceroasă şi neulceroasă; variceală şi nonvariceală.variceală şi nonvariceală.
Consecinţele hemodinamiceConsecinţele hemodinamice1.1.Stadiul reversibilStadiul reversibil – este declanşat de – este declanşat de scăderea volemiei, scăderea debitului scăderea volemiei, scăderea debitului circulant, încetinirea scurgerii sângelui în circulant, încetinirea scurgerii sângelui în mica circulaţie şi creşterea viscozităţii mica circulaţie şi creşterea viscozităţii sângelui în capilare. Aceste fenomene sângelui în capilare. Aceste fenomene declanşează apariţia obstrucţiei reologice declanşează apariţia obstrucţiei reologice temporare. temporare.
2.2.Stadiul ireversibilStadiul ireversibil – determinat iniţial de – determinat iniţial de dezoxigenarea eritrocitelor cu rigidizarea dezoxigenarea eritrocitelor cu rigidizarea lor şi apariţia obstrucţiei reologice lor şi apariţia obstrucţiei reologice definitive. Aceasta determină agregarea definitive. Aceasta determină agregarea trombocitelor şi în final CID şi coagulopatia trombocitelor şi în final CID şi coagulopatia de consum.de consum.
Toate fenomenele descrise mai Toate fenomenele descrise mai sus constituie etapele sus constituie etapele declanşării şocului hemoragic. declanşării şocului hemoragic.
Drept urmare, sub aspect Drept urmare, sub aspect terapeutic, indiferent de sursa terapeutic, indiferent de sursa de sângerare prioritatea o de sângerare prioritatea o reprezintă înlocuirea volemică şi reprezintă înlocuirea volemică şi constituirea hemodiluţiei.constituirea hemodiluţiei.
↓↓ VolemieVolemie ↓↓ Debit cardiacDebit cardiac
↑↑ ViscozitateViscozitate Încetinirea circulaţieiÎncetinirea circulaţiei
↑↑ Hematocrit capilarHematocrit capilar
Obstrucţie reologică temporarăObstrucţie reologică temporară
Dezoxigenare eritrocitDezoxigenare eritrocit RigidizareRigidizare
Obstrucţie reologică definitivăObstrucţie reologică definitivă
Agregare tromb. Agregare tromb.
CIDCID Coagulopatie de consumCoagulopatie de consum
Reversib
il R
eversibil
Ireversibil
Ireversibil
Consecinţele Consecinţele hematologicehematologicesunt reprezentate de sindromul sunt reprezentate de sindromul
anemic, care poate avea aspecte anemic, care poate avea aspecte în funcţie de rapiditatea în funcţie de rapiditatea hemoragiei şi de cantitatea de hemoragiei şi de cantitatea de sângelui pierdut. sângelui pierdut. Indiferent de aceste elemente, Indiferent de aceste elemente, apare apare anemia posthemoragicăanemia posthemoragică, , care necesită administrarea de care necesită administrarea de masă eritrocitară sau sânge masă eritrocitară sau sânge integru.integru.
Clinica HDS cuprinde 3 aspecte de Clinica HDS cuprinde 3 aspecte de bază:bază:
• Simptome proprii hemoragieiSimptome proprii hemoragiei (slăbiciune, (slăbiciune, ameţeli, sete, paloarea tegumentelor şi ameţeli, sete, paloarea tegumentelor şi transpiraţii reci, agitaţie, lipotimie, transpiraţii reci, agitaţie, lipotimie, ↓TA, ↓TA, tahicardie, şoc hipovolemic).tahicardie, şoc hipovolemic).
• Simptome induse de HDSSimptome induse de HDS (hematemeză, (hematemeză, melenă şi rectoragie).melenă şi rectoragie).
• Simptomele determinate de coexistenţa Simptomele determinate de coexistenţa afecţiunilor organiceafecţiunilor organice (renale, cardiace, (renale, cardiace, hepatice) – encefalopatie, IMA sau AVChepatice) – encefalopatie, IMA sau AVC
Modul de abordare al HDS Modul de abordare al HDS urmăreşte:urmăreşte:
Recunoaşterea HDS, evaluarea Recunoaşterea HDS, evaluarea severităţii ei şi resuscitare la severităţii ei şi resuscitare la necesitate (HDS gravă, stare de şoc); necesitate (HDS gravă, stare de şoc);
Precizarea sediului (endoscopic, Precizarea sediului (endoscopic, radiologic, angiografic, izotopic şi radiologic, angiografic, izotopic şi intraoperator); intraoperator);
Tratamentul sângerării active: Tratamentul sângerării active: medicamentos, endoscopic, medicamentos, endoscopic, chirurgical;chirurgical;
Profilaxia recidiveiProfilaxia recidivei
Indicele de şoc Algover Indicele de şoc Algover (IA)(IA)
1976 1976 – M. Algover şi Burri au propus formula indecelui – M. Algover şi Burri au propus formula indecelui de şoca caracterizând gravitatea hemoragiei: de şoca caracterizând gravitatea hemoragiei:
PsPsIA = ----------------------------------------- IA = -----------------------------------------
TA sistolicăTA sistolică
IA = 0,5 – lipsa deficitului volumului circulant de sângeIA = 0,5 – lipsa deficitului volumului circulant de sângeIA = 1 – deficit 30 %IA = 1 – deficit 30 %IA = 1,5 – deficit 50 %IA = 1,5 – deficit 50 %
Criteriile de activitate Criteriile de activitate a hemoragieia hemoragiei gradul I anemia posthemoragica,gradul I anemia posthemoragica, gradul II – hemoragia stopata,gradul II – hemoragia stopata, gradul III – prezenta semnelor locale alegradul III – prezenta semnelor locale ale hemoragiei farahemoragiei fara
manifestmanifestări clinice ale ări clinice ale acestora in timpul examenului clinic acestora in timpul examenului clinic, , endoscopicendoscopicIIIA – cu hemodinamicaIIIA – cu hemodinamica stabilastabilaIIIB – cu hemodinamica instabila,IIIB – cu hemodinamica instabila,
gradul IV – hemoragie activagradul IV – hemoragie activaIVA – cuIVA – cu hemodinamica stabilahemodinamica stabilaIVB – cu hemodinamica instabila.IVB – cu hemodinamica instabila.
Recidiva hemoragiei:Recidiva hemoragiei: gradul I se excludegradul I se exclude gradul II – gradul II – risc risc minim minim ggradulradul III – risc inalt al reinnoirii hemoragiei. Ca sindrom III – risc inalt al reinnoirii hemoragiei. Ca sindrom
prerecidivant se considera dezechilibrul intre procesele de prerecidivant se considera dezechilibrul intre procesele de organizare a trombului in vasul arodatorganizare a trombului in vasul arodat
Gravitatea HAD se apreciază după criteriile Gravitatea HAD se apreciază după criteriile clinice şi de laborator (Gorbaşco, 1982)clinice şi de laborator (Gorbaşco, 1982)
Indicii hemoragieiIndicii hemoragieiGradul hemoragieiGradul hemoragiei
Uşor Uşor MediuMediu GravGrav
Numărul hematiilor (x 10Numărul hematiilor (x 1099l)l) > 3,5> 3,5 3,5 – 2,53,5 – 2,5 < 2,5< 2,5
Hemoglobina (g/l)Hemoglobina (g/l) > 100> 100 80-10080-100 < 80< 80
Frecvenţa pulsului pe min.Frecvenţa pulsului pe min. până la 80până la 80 80-10080-100 > 100> 100
TA sistolică (mm Hg)TA sistolică (mm Hg) > 110> 110 110-90110-90 < 90< 90
Hematocritul (%)Hematocritul (%) > 30> 30 25-3025-30 < 25< 25
Deficit de volum globular (%)Deficit de volum globular (%) până la 20până la 20 de la 20 – 30de la 20 – 30 30 şi mai mult30 şi mai mult
Indicele de şoc (Ps / TA)Indicele de şoc (Ps / TA) << 1,0 1,0 1,0 – 1,51,0 – 1,5 >> 1,5 1,5
Orice HDS trebuie evaluată în dinamică!!!Orice HDS trebuie evaluată în dinamică!!!
Clasificarea Clasificarea endoscopică J. A. endoscopică J. A. ForrestForrest I – hemoragie activa:I – hemoragie activa:
IA – hemoragie in jet;IA – hemoragie in jet;
IB – prelingerea sangelui de la suprafata ulcerului sau de IB – prelingerea sangelui de la suprafata ulcerului sau de sub cheagul supraiacent. In asemenea cazuri, sub cheagul supraiacent. In asemenea cazuri, hemoragia prin contact, declanhemoragia prin contact, declanşşata frecvent la ata frecvent la endoscopia diagnostica. endoscopia diagnostica.
II – hemoragie recenta:II – hemoragie recenta:
IIA – stigmate majore ale hemoragiei recente (vas vizibilIIA – stigmate majore ale hemoragiei recente (vas vizibil nehemoragic sau tromb aderat);nehemoragic sau tromb aderat);
IIB – stigmate minore ale hemoragiei (puncte plate roIIB – stigmate minore ale hemoragiei (puncte plate roşşii ii sau negre in bazasau negre in baza ulcerului); ulcerului);
III – lipsa semnelor de hemoragie (baza curata a III – lipsa semnelor de hemoragie (baza curata a ulcerului).ulcerului).
Sistemul de prognozare a recidivei Sistemul de prognozare a recidivei hemoragiei ulceroase Baylor Bleeding hemoragiei ulceroase Baylor Bleeding
ScoreScore
Pacientii cu scorul preendoscopic 5 şi scorul postendoscopic 10 se includ in lotul cu risc redus al recidivei HDS, bolnavii cu scorul preendoscopic > 5 şi scorul postendoscopic > 10 riscul hemoragiei ulceroase repetate este major.
Sistemul de prognozare a recidivei Sistemul de prognozare a recidivei hemoragiei ulceroase Cedars-Sinai hemoragiei ulceroase Cedars-Sinai Medical Center Medical Center Predictive IndexPredictive Index
Scorul total conform sistemului Cedars-Sinai este egal cu suma de baluri, obtinute la evaluarea fiecarui din cei 4 parametri, ce prezic evolutia bolii. In acest context, hemodinamica se considera stabila la TA sistolica 100 mm Hg şi frecventa pulsului < 100 bat/min, medie – la TA sistolica 100 mm Hg şi frecventa pulsului 100 bat/min şi instabila – la TA sistolica < 100 mm Hg şi frecventa pulsului 100 bat/min. Pe langa patologia de organ, la patologia concomitenta se atribuie sepsisul, interventiile chirurgicale laborioase suportate in perioada de pana la 30 de zile şi varsta bolnavilor de peste 60 de ani. Bolnavii cu suma totala de baluri 2 prezinta risc redus, cu suma de 3-4 – risc mediu şi cu suma 5 – risc major al recidivei HDS.
Sistemul modificat de prognozare a Sistemul modificat de prognozare a recidivei hemoragiei recidivei hemoragiei şşi a letalitatii i a letalitatii Rockall Risk Rockall Risk Scoring SystemScoring System
Sistemul Rockall este destinat pentru prognozarea evolutiei nu numai a bolii ulceroase, ci şi altor hemoragii digestive superioare nevaricoase. Se calculeaza balurile obtinute la evaluarea a 5 parametri decisivi. Sistemul presupune stratificarea riscului HDS şi a letalitatii cu indicii relativi, stabiliti pentru fiecare suma de baluri
Aprecierea gradului de risc a recidivei Aprecierea gradului de risc a recidivei hemoragiei hemoragiei şşi a letalitatii conform scarii i a letalitatii conform scarii Rockall Rockall RRisk Scoring Systemisk Scoring System
Etapa Etapa IIII8.8.3030 – – 99..000 0 în salonul bolnavilor
Examenul clinic al pacienţilor la tema(2-3 bolnavi)
Obiective: Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor examenului Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor examenului
obictiv trebuie să răspundă la următoarele întrebări:obictiv trebuie să răspundă la următoarele întrebări:- Stabilirea prezenţei HDSStabilirea prezenţei HDS- Posibila sursă de hemoragie (maladia de fond)Posibila sursă de hemoragie (maladia de fond)- Momentul declanşării hemoragiei, recidiveMomentul declanşării hemoragiei, recidive- Tratament efectuat la etapa prespitalicească, Tratament efectuat la etapa prespitalicească,
spitaliceascăspitalicească- Gravitatea hemoragieiGravitatea hemoragiei- Complicaţiile survenite pe fundalul hemoragieiComplicaţiile survenite pe fundalul hemoragiei- Activitatea la moment a hemoragieiActivitatea la moment a hemoragiei- Manevrele de monitoringManevrele de monitoring
Acuze:Acuze: bolnavul descrie aspectul vomelor şi/sau al bolnavul descrie aspectul vomelor şi/sau al scaunului, timpul producerii lorscaunului, timpul producerii lor
Anamneză:Anamneză: prezenţa antecedentelor personale prezenţa antecedentelor personale (ciroză, ulcer, boli hematologice, administrarea (ciroză, ulcer, boli hematologice, administrarea AINS)AINS)
Examen clinic generalExamen clinic general (clinica descrisă mai sus (clinica descrisă mai sus + semne de ciroză hepatică, cancer gastric, + semne de ciroză hepatică, cancer gastric, afecţiuni hematologice)afecţiuni hematologice)
Tuşeu rectalTuşeu rectal (melenă)(melenă) Aspiraţia nasogastricăAspiraţia nasogastrică (prezenţa de sânge/”zaţ (prezenţa de sânge/”zaţ
de cafea” în stomac)de cafea” în stomac) Examene de laborator:Examene de laborator: Hb, Ht, profilul Hb, Ht, profilul
coagulării, ureeacoagulării, ureea
Anamneza şi examenul obiectiv orientează Anamneza şi examenul obiectiv orientează diagnosticul în 80% cazuri de HDS!!!diagnosticul în 80% cazuri de HDS!!!
Examenul clinic al Examenul clinic al pacientuluipacientului
Lavaj gastric Tuşeul rectal
Etapa Etapa IIIIII 9.10 – 10.00 în salonul 9.10 – 10.00 în salonul bolnavilorbolnavilor Prezentarea bolnavilor la temă (ca regulă 2 -3 Prezentarea bolnavilor la temă (ca regulă 2 -3
bolnavi). Prezentarea pacientului este dirijată de bolnavi). Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor variante de studenţilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate. Etapa se manifestare clinică a patologiei analizate. Etapa se finalizează cu formularea diagnosticului prezumtiv.finalizează cu formularea diagnosticului prezumtiv.
Pe parcursul etapei studenţii vor efectua examinări Pe parcursul etapei studenţii vor efectua examinări obiective (palpaţia, percuţia, aprecierea aspiratului obiective (palpaţia, percuţia, aprecierea aspiratului naso-gastric, tuşeul rectal, datelor de laborator, Ps, naso-gastric, tuşeul rectal, datelor de laborator, Ps, TA, aprecierea grupului sanguin, probei biologice la TA, aprecierea grupului sanguin, probei biologice la hemotransfuzie, aprecierea plăgii postoperatorii, hemotransfuzie, aprecierea plăgii postoperatorii, aprecierea evacuatului din drenuri etc).aprecierea evacuatului din drenuri etc).
Întocmirea planului de Întocmirea planului de investigaţii a bolnavului. investigaţii a bolnavului. Argumentarea diagnosticului Argumentarea diagnosticului clinic. Diagnosticul clinic. Diagnosticul diferenţiat.diferenţiat.
Etapa IVEtapa IV 10.00 – 10.45 – în sala de studii, 10.00 – 10.45 – în sala de studii, în cabinetul radiologic, în cabinetul radiologic, endoscopicendoscopic
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic
Endoscopia este prima procedură de Endoscopia este prima procedură de diagnostic şi stabileşte sediul HDS în diagnostic şi stabileşte sediul HDS în cca 95% cazuri;cca 95% cazuri;
Indicaţii la endoscopieIndicaţii la endoscopie
I – I – endoscopia de urgenendoscopia de urgenţăţă – se efectueaza imediat la – se efectueaza imediat la spitalizarea spitalizarea şşii stabilizarea bolnavuluistabilizarea bolnavului
II – II – endoscopiaendoscopia precoce – in primele 24 ore de la precoce – in primele 24 ore de la spitalizarespitalizare
III – III – endoscopiaendoscopia amanata – mai tarziu de 24 ore.amanata – mai tarziu de 24 ore.
Endoscopia de urgenta se efectueaza la pacientii Endoscopia de urgenta se efectueaza la pacientii - - carecare nu raspund la stabilizarea hemodinamica nu raspund la stabilizarea hemodinamica şşi/saui/sau cu cu semne de hemoragie continusemne de hemoragie continuă.ă.
Indicatii suplimentare catre endoscopie de urgenta pot fi:Indicatii suplimentare catre endoscopie de urgenta pot fi:- - eliminareaeliminarea ssâângelui proaspngelui proaspăăt print prin sonda nazogastrica,sonda nazogastrica,- - nivelul hemoglobinei sub 80 g/l nivelul hemoglobinei sub 80 g/l şşi concentratia i concentratia leucocitelor mai mare de 12leucocitelor mai mare de 12 mii/ml mii/ml- - vvâârsta rsta îînaintatnaintatăă a bolnavilor. a bolnavilor.
Viceversa, endoscopia poate fi efectuata Viceversa, endoscopia poate fi efectuata îînn condicondiţţii mult mai ii mult mai sigure sigure şşi optime, i optime, şşi dupi dupăă restabilirea complet restabilirea completăă a a hemodinamicii la pacientii fhemodinamicii la pacientii făărră ă semne de hemoragie semne de hemoragie activa activa
Endoscopia tractului Endoscopia tractului digestivdigestiv
DIVERTICULI ESOFAGIENIDIVERTICULI ESOFAGIENIdiverticul Zenkerdiverticul Zenker
DIVERTICUL ZENKERDIVERTICUL ZENKER
Diverticulectomia diverticului ZenkerDiverticulectomia diverticului Zenker
DIVERTICULI ESOFAGIENIDIVERTICULI ESOFAGIENI
DIVERTICULI ESOFAGIENIDIVERTICULI ESOFAGIENI
ESOFAGITE ESOFAGITE ACUTEACUTE chimice şi complicaţiile lorchimice şi complicaţiile lor
CORPI STRĂINI AI CORPI STRĂINI AI ESOFAGULUIESOFAGULUI
Hemoragie variceală Hemoragie variceală esofagianăesofagiană
este una din cele mai grave probleme ale medicinei de este una din cele mai grave probleme ale medicinei de urgenţă care necesită eforturi comune din partea medicilor urgenţă care necesită eforturi comune din partea medicilor din mai multe ramuri: reanimatolog, endoscopist, chirurg şi din mai multe ramuri: reanimatolog, endoscopist, chirurg şi hepatologhepatolog
HDV este o complicaţie redutabilă a HTP şi este factorul HDV este o complicaţie redutabilă a HTP şi este factorul major de mortalitate la pacienţii cirotici;major de mortalitate la pacienţii cirotici;
HDV reprezintă între 10 şi 30% din totalul hemoragiilor HDV reprezintă între 10 şi 30% din totalul hemoragiilor tubului digestiv superior;tubului digestiv superior;
HHDDV apare V apare aproape la 1/3 din pacienţii cu HTP;aproape la 1/3 din pacienţii cu HTP; Circa 60% din pacienţii cu CH dezvoltă varice esofagiene, în Circa 60% din pacienţii cu CH dezvoltă varice esofagiene, în
timp ce 30% din ei sângerează;timp ce 30% din ei sângerează; HDV este cauza decesului la 15-30% pacienţi cu CH;HDV este cauza decesului la 15-30% pacienţi cu CH; Letalitatea în HDV prin HTP variază de la 22% până la 84%, Letalitatea în HDV prin HTP variază de la 22% până la 84%,
atinge 40%-50% la primul epizod hemoragic (Child A:B:C = atinge 40%-50% la primul epizod hemoragic (Child A:B:C = 5:25:50%) şi cca 70% la următoarele epizoade hemoragice;5:25:50%) şi cca 70% la următoarele epizoade hemoragice;
Frecvenţa recidivelor hemoragice atinge 50-90%;Frecvenţa recidivelor hemoragice atinge 50-90%;
Hemoragia digestivă variceală HDVHemoragia digestivă variceală HDV
Apariţia varicelor Apariţia varicelor rectale şi rectale şi
hemoroizilor cu hemoroizilor cu HDIHDI
Apariţia Apariţia gastro-, gastro-,
entero- şi entero- şi colcoloopatiei patiei
hipertensive hipertensive congestivecongestive
Desenul venos Desenul venos în “cap de în “cap de meduză”meduză”::portocavportocav – –
periombilical periombilical şi în epigastşi în epigastrru;u;cavocavcavocav – pe – pe
flancuriflancuri
Apariţia Apariţia varicelor varicelor esofagoesofago--
gastricegastrice (HDV (HDV severe)severe)
Ascită, Ascită, hipersplenismhipersplenism, , splenomegalie, splenomegalie, encefalopatieencefalopatie
EFECTELE HTPEFECTELE HTP
Dilatarea Dilatarea anastomozeloanastomozelo
r portocave r portocave (vaselor (vaselor
colaterale)colaterale)
Căile de derivaţie porto-sistemică înCăile de derivaţie porto-sistemică în HTPHTPIA IA Calea coronaro-eso-Calea coronaro-eso-
azygosazygos
IB Calea hemoroidalăIB Calea hemoroidală
II Calea paraomfalo- şi II Calea paraomfalo- şi
omfalo-parietalăomfalo-parietală
III Calea spleno-III Calea spleno-
mezenterico-renalămezenterico-renală
IV Calea gastro-freno-IV Calea gastro-freno-
capsulo-renală; capsulo-renală;
Calea perispleno-Calea perispleno-
renală; Calea renală; Calea
retroperitonealăretroperitoneală
Varice esofago-gastriceVarice esofago-gastrice (calea de derivaţie (calea de derivaţie coronaro-eso-azygoscoronaro-eso-azygos))
HHAVAV
Lavaj gastric/examen endoscopicLavaj gastric/examen endoscopic
Hemoragie din varice esofagieneHemoragie din varice esofagiene
Stopată Stopată ContinuăContinuă
Chirurgie de elecţie sau Chirurgie de elecţie sau scleroterapie de lungă duratăscleroterapie de lungă durată
LLigaturare sau Scleroterapie igaturare sau Scleroterapie de urgenţăde urgenţă
Eşec Eşec Succes Succes
TamponareaTamponarea cu balonaşcu balonaş sausau F Farmacoterapiaarmacoterapia
Succes Succes Eşec Eşec
Chirurgie de urgenţă sau TIPSChirurgie de urgenţă sau TIPSScleroterapie repetată Scleroterapie repetată Eşec Eşec
Succes Succes
ProtocolProtocol terapeuticterapeutic
TRATAMENTUL ENDOSCOPICTRATAMENTUL ENDOSCOPIC Posibilităţi:Posibilităţi: Ligaturarea cu benzi (inele) Ligaturarea cu benzi (inele)
elastice;elastice; Scleroterapie;Scleroterapie; Utilizarea adezivilor tisulari: Utilizarea adezivilor tisulari:
cianoacrylat şi bucrylat – cianoacrylat şi bucrylat – complicaţii AVC.complicaţii AVC.
Contraindicaţii: IMA, boli Contraindicaţii: IMA, boli pulmonare cronice severe, agitaţie pulmonare cronice severe, agitaţie psihomotorie, comă hepatică, şoc. psihomotorie, comă hepatică, şoc.
Scleroterapia endoscopicăScleroterapia endoscopică Injectare intravariceală Injectare intravariceală
şi paravariceală;şi paravariceală; Preparate utilizate: Preparate utilizate:
polidocanol 1-2%, polidocanol 1-2%, etanolamină oleată 5%, etanolamină oleată 5%, moruat de sodiu 5%, moruat de sodiu 5%, dextroză, etanol 70%;dextroză, etanol 70%;
Eficacitate 80-90% Eficacitate 80-90% cazuri;cazuri;
Mortalitate 1-2%.Mortalitate 1-2%.
ComplicaţiiComplicaţii (20-40%): perforaţie de esofag, (20-40%): perforaţie de esofag, agravarea hemoragiei, ulceraţie esofagiană, agravarea hemoragiei, ulceraţie esofagiană, febră, durere retrosternală, disfagie, exudat febră, durere retrosternală, disfagie, exudat pleural, mediastinită, fistulă esofago-bronşică, pleural, mediastinită, fistulă esofago-bronşică, sindrom de detresă respiratorie a adultului.sindrom de detresă respiratorie a adultului.
Ligatura endoscopică a Ligatura endoscopică a varicelorvaricelor Este o metodă Este o metodă
relativ nouă;relativ nouă; A fost introdusă în A fost introdusă în
1986 de către 1986 de către Steigmann;Steigmann;
Permite Permite eradicarea rapidă eradicarea rapidă a varicelor a varicelor esofagiene;esofagiene;
Este asociată cu Este asociată cu un număr mic de un număr mic de complicaţii şi complicaţii şi cazuri de recidivă;cazuri de recidivă;
Poate fi combinată Poate fi combinată cu scleroterapia.cu scleroterapia.
Ligaturarea Ligaturarea endoscopică a endoscopică a varicelor varicelor
TRATAMENTUL FARMACOLOGICTRATAMENTUL FARMACOLOGIC Vasopresină + NitroglicerinăVasopresină + Nitroglicerină (control (control
80%):80%): Vasopresina i/v sau i/a 0,4-0,8 UA pe min,Vasopresina i/v sau i/a 0,4-0,8 UA pe min, Nitroglicerina sub formă de patch cu Nitroglicerina sub formă de patch cu
eliberare lentă 5-10 mg în 24 ore.eliberare lentă 5-10 mg în 24 ore. Terlipresină (Glypresină)Terlipresină (Glypresină) se administrează se administrează
în bolus 1-2 mg la fiecare 4 ore.în bolus 1-2 mg la fiecare 4 ore. Somatostatina (Octreotid, Sandostatin)Somatostatina (Octreotid, Sandostatin) – –
250 250 g/oră în perfuzie venoasă, cu sau g/oră în perfuzie venoasă, cu sau fără bolus prealabil (durata minimă de fără bolus prealabil (durata minimă de administrare 48 ore).administrare 48 ore).
Metoclopramid şi PentagastrinMetoclopramid şi Pentagastrin au acţiune au acţiune de constricţie a sfincterului esofagian de constricţie a sfincterului esofagian inferior şi pot contribui la controlul inferior şi pot contribui la controlul hemoragiei.hemoragiei.
TAMPONADĂ MECANICĂTAMPONADĂ MECANICĂ Tipuri de sonde: Tipuri de sonde:
Sengstaken-Sengstaken-BlakemoreBlakemore, , Linton-Linton-NachlasNachlas şi şi MinnesotaMinnesota..
Se aplică pe 12-48 Se aplică pe 12-48 ore.ore.
Eficacitate 80%.Eficacitate 80%. Resângerare după Resângerare după
înlăturarea înlăturarea balonaşului – 50%.balonaşului – 50%.
ComplicaţiiComplicaţii (15-20%): asfixie, ruptură de esofag, (15-20%): asfixie, ruptură de esofag, ulceraţie şi necroză esofagiană, aspiraţie ulceraţie şi necroză esofagiană, aspiraţie pneumonie, edem pulmonar acut, dureri pneumonie, edem pulmonar acut, dureri precordiale, aritmii, stop cardiac, resângerare precordiale, aritmii, stop cardiac, resângerare la scoaterea sondei. la scoaterea sondei.
TIPSSTIPSS Este o procedură nouă care Este o procedură nouă care
utilizează tehnica angiografică şi utilizează tehnica angiografică şi instalează un stent cu diametru 8-instalează un stent cu diametru 8-12 mm între o v. hepatică şi o 12 mm între o v. hepatică şi o ramură intrahepatică a v. porte şi ramură intrahepatică a v. porte şi anticipează TH.anticipează TH.
Controlul hemoragiei în 90%.Controlul hemoragiei în 90%. Mortalitatea – 3%.Mortalitatea – 3%. Recidiva hemoragiei la distanţă – Recidiva hemoragiei la distanţă –
20%.20%. Encefalopatie postoperatorie 10-Encefalopatie postoperatorie 10-
30%.30%.Complicaţii:Complicaţii: stenoză, tromboză, stenoză, tromboză,
encefalopatie.encefalopatie.Tactică postoperatorie: control USG la 6 Tactică postoperatorie: control USG la 6
săptămâni, 3, 6 şi 12 luni în primul săptămâni, 3, 6 şi 12 luni în primul an, apoi la fiecare 6 luni în anii an, apoi la fiecare 6 luni în anii următori.următori.
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICALIntervenţiile chirurgicale pot fi divizate în 3 tipuri:Intervenţiile chirurgicale pot fi divizate în 3 tipuri:
1.1. Ligatura directă a varicelor (mortalitate de 30%).Ligatura directă a varicelor (mortalitate de 30%).
2.2. Operaţii de deconexiune azygo-portală:Operaţii de deconexiune azygo-portală: Transecţiune esofagiană şi reanastomoză;Transecţiune esofagiană şi reanastomoză; Transecţiune gastrică polară superioară Tanner;Transecţiune gastrică polară superioară Tanner; Devascularizare eso-gastrică: Op. Hassab, Sugiura.Devascularizare eso-gastrică: Op. Hassab, Sugiura.
3.3. Şuntul portocav în urgenţă: se asociază cu o Şuntul portocav în urgenţă: se asociază cu o mortalitate crescută (70%) prin insuficienţă mortalitate crescută (70%) prin insuficienţă hepato-renală acută, encefalopatie portală şi este hepato-renală acută, encefalopatie portală şi este rar folosit.rar folosit.
TRANSPLANTUL HEPATICTRANSPLANTUL HEPATIC rezolvă nu numai HTP, dar şi rezolvă nu numai HTP, dar şi hepatopatia cronică care a hepatopatia cronică care a determinat-o. Rămâne metoda determinat-o. Rămâne metoda ideală de tratament, deşi există ideală de tratament, deşi există impedimente legate de tehnică, impedimente legate de tehnică, imunosupresie, numărul redus de imunosupresie, numărul redus de donatori!!!donatori!!!
VVARICE GASTRICEARICE GASTRICE Clasificare: Clasificare: a) gastroesofagiene (VGE) – se asociază cu a) gastroesofagiene (VGE) – se asociază cu
varice esofagiene; varice esofagiene; b) gastrice izolate (VGI).b) gastrice izolate (VGI). În CH mai des se întâlnesc VGE. Pacienţii cu În CH mai des se întâlnesc VGE. Pacienţii cu
VGI au un risc al mortalităţii mult mai înalt VGI au un risc al mortalităţii mult mai înalt decât cei cu VGE. decât cei cu VGE.
Tratamentul hemoragiei din varicele gastrice Tratamentul hemoragiei din varicele gastrice este asemănător cu cel al hemoragiei din este asemănător cu cel al hemoragiei din varicele esofagiene. varicele esofagiene.
Endoscopic: scleroterapia şi administrarea Endoscopic: scleroterapia şi administrarea adezivilor tisulari au eficacitate în 70-80%; adezivilor tisulari au eficacitate în 70-80%; recidiva hemoragiei - în 60-90%. Ligaturarea recidiva hemoragiei - în 60-90%. Ligaturarea varicelor este imposibilă.varicelor este imposibilă.
Tamponada mecanică cu sonda Tamponada mecanică cu sonda Linton-Linton-NachlasNachlas..
TIPSS sau tratament chirurgical – gastrotomia TIPSS sau tratament chirurgical – gastrotomia + suturarea varicelor fundice sângerânde.+ suturarea varicelor fundice sângerânde.
Varice gastriceVarice gastrice
Hernie parasesofagianăHernie parasesofagiană
Hernie axialăHernie axială
Ulcerul Cameron Ulcerul Cameron (retrovedere)(retrovedere)
Sindromul Mallory - Sindromul Mallory - WeisWeis
Ulcer gastric gigantUlcer gastric gigant
Tratamentul Tratamentul endoscopic al ulceruluiendoscopic al ulcerului
Gastrită Gastrită medicamentoasămedicamentoasă
Angiodisplazie gastricăAngiodisplazie gastrică
Ulcerul DieulafoyUlcerul Dieulafoy
Sindromul Rendu-Osler-Sindromul Rendu-Osler-WeberWeber
Purpura Purpura trombocitopenică trombocitopenică idiopaticăidiopatică
Polip gastricPolip gastric
Adenocarcinom gastricAdenocarcinom gastric
CORPI STRĂINI AI CORPI STRĂINI AI STOMACULUISTOMACULUI
Duodenită erozivăDuodenită erozivă
Ulcer duodenal Ulcer duodenal hemoragichemoragic
Varice duodenaleVarice duodenale
Granulon din glande Granulon din glande BrunnerBrunner
Hemosuccus Hemosuccus pancreaticuspancreaticus
LGA – artera gastrica sinistraLGA – artera gastrica sinistra P – pseudoaneurismP – pseudoaneurism HA – artera hepaticăHA – artera hepatică CA – traunchiul celiacCA – traunchiul celiac
Faza arterială dFaza arterială dee umplere a umplere a trunchiului celilactrunchiului celilac
Trecerea contrastului după tr. Trecerea contrastului după tr. Celiac, extravazarea luiCeliac, extravazarea lui
Boala Crohn Boala Crohn (duodenum)(duodenum)
Endo video capsulăEndo video capsulă
ULcer al jejunuluiULcer al jejunului(endovideofotografi(endovideofotografie)e)
Boala Crohn, Boala Crohn, hemoragie, ileonhemoragie, ileon
Colita nespecifică Colita nespecifică ulceroasăulceroasă
Diverticuloza Diverticuloza colonului, hemoragiecolonului, hemoragie
Polipoză familială a Polipoză familială a colonuluicolonului
Hemoroizi interni, Hemoroizi interni, retroflexieretroflexie
Etapa VEtapa V11.00 – 11.30 - în sala de 11.00 – 11.30 - în sala de studii. Tratamentul bolii studii. Tratamentul bolii analizate.analizate. Conservator;Conservator;
Chirurgical;Chirurgical;Indicaţii pentru tratament Indicaţii pentru tratament chirurgical;chirurgical;Pregătire preoperatorie;Pregătire preoperatorie;Anestezie;Anestezie;Calea de abordCalea de abordTehnici operatorii cu Tehnici operatorii cu demonstrarea filmului didactic.demonstrarea filmului didactic.
Principii generale în tratamentul HADPrincipii generale în tratamentul HAD Etapa prespitalicească: repaus fizic şi Etapa prespitalicească: repaus fizic şi
alimentar, oxigenoterapie, hipotermie alimentar, oxigenoterapie, hipotermie gastrică externă, administrarea gastrică externă, administrarea hemostaticelor.hemostaticelor.
Internare de urgenţă în secţia de chirurgie Internare de urgenţă în secţia de chirurgie sau ATI.sau ATI.
Din momentul internării este necesar să se Din momentul internării este necesar să se aplice o serie de măsuri urgente:aplice o serie de măsuri urgente:
abord venos dublu, recoltarea sângelui pentru abord venos dublu, recoltarea sângelui pentru aprecierea Hb, Ht, Tr, indicii de coagulare, aprecierea Hb, Ht, Tr, indicii de coagulare, ABO, Rh, probe hepatice;ABO, Rh, probe hepatice;
sondă gastrică utilă pentru decompresie, sondă gastrică utilă pentru decompresie, diagnostic, aprecierea evoluţiei HDS şi diagnostic, aprecierea evoluţiei HDS şi hipotermie gastrică prin lavaj;hipotermie gastrică prin lavaj;
măsurarea PVC, plasarea unei sonde vezicale măsurarea PVC, plasarea unei sonde vezicale (diureza 40 ml/oră);(diureza 40 ml/oră);
nutriţie parenterală totală;nutriţie parenterală totală;
Obiectivele conduitei terapeutice de Obiectivele conduitei terapeutice de urgenţă sunt:urgenţă sunt: Refacerea volemică (sânge izogrup, soluţii cristaloide Refacerea volemică (sânge izogrup, soluţii cristaloide
şi coloide):şi coloide): Indicaţia transfuziei se face în formele grave de HAD, Indicaţia transfuziei se face în formele grave de HAD,
cu tendinţă la colaps şi Htcu tendinţă la colaps şi Ht<<25%;25%; Hemodiluţia prin perfuzii cu sol. Cristaloide până la un Hemodiluţia prin perfuzii cu sol. Cristaloide până la un
HT de 25% are avantaje reologice prin micşorarea HT de 25% are avantaje reologice prin micşorarea vâscozităţii şi creşterea disociaţiei HbO2;vâscozităţii şi creşterea disociaţiei HbO2;
Creşterea şi menţinerea TA la 100 mmHg este un Creşterea şi menţinerea TA la 100 mmHg este un criteriu de apreciere a răspunsului pozitiv la terapia de criteriu de apreciere a răspunsului pozitiv la terapia de refacere volemică;refacere volemică;
Administrare de masă volemică se face până la Administrare de masă volemică se face până la refacerea TA, PVC normal şi amendarea tahicardiei.refacerea TA, PVC normal şi amendarea tahicardiei.
Reechilibrarea volemică duce la oprirea spontană a HDS Reechilibrarea volemică duce la oprirea spontană a HDS în 75% (70 – 85) cazuri!!!în 75% (70 – 85) cazuri!!!
Hemostaza medicamentoasă include:Hemostaza medicamentoasă include: Hemostatice (vikasol, venostat, Hemostatice (vikasol, venostat,
dicinon, CaCl, adrenostazin;dicinon, CaCl, adrenostazin; Antifibrinolitice (acid aminocapronic, Antifibrinolitice (acid aminocapronic,
fibrinogen, sânge proaspăt)fibrinogen, sânge proaspăt) Inhibitori H2: ranitidină, cimetidină, Inhibitori H2: ranitidină, cimetidină,
quamatel, arnitin etc.quamatel, arnitin etc. Lavaj gastric cu soluţii hipoterme, Lavaj gastric cu soluţii hipoterme,
adrenalină, mucoprotectoare.adrenalină, mucoprotectoare.
Hemostaza endoscopică (HE)Hemostaza endoscopică (HE) HE prin aplicarea substanţelor cu HE prin aplicarea substanţelor cu
acţiune hemostatică locală: trombină, acţiune hemostatică locală: trombină, colagen, adezivi tisulari, tamponada colagen, adezivi tisulari, tamponada fero-magnetică;fero-magnetică;
HE prin injectarea substanţelor HE prin injectarea substanţelor vasoconstrictoare şi / sau sclerozante vasoconstrictoare şi / sau sclerozante (eficienţă – 80-90%);(eficienţă – 80-90%);
HE prin aplicarea benzilor (inelelor) HE prin aplicarea benzilor (inelelor) elastice;elastice;
Electrocoagulare multipolară, Electrocoagulare multipolară, termocoagulare;termocoagulare;
Fotocoagularea cu laser;Fotocoagularea cu laser; Aplicare clipselor pe bontul vascular Aplicare clipselor pe bontul vascular
hemoragic;hemoragic;
Posibilităţi de evoluţie a HDSPosibilităţi de evoluţie a HDS Oprirea HD;Oprirea HD; HD continuă;HD continuă; HD repetată.HD repetată.NOTĂ: NOTĂ: 75 (70 – 85)% din HDS se opresc 75 (70 – 85)% din HDS se opresc
spontan, 15% necesită intervenţie spontan, 15% necesită intervenţie chirurgicală;chirurgicală;
Rata mortalităţii în UGD este de 10-Rata mortalităţii în UGD este de 10-15%: la primul accident hemoragic – 15%: la primul accident hemoragic – 3%; HD repetată – 33%. 3%; HD repetată – 33%.
Letalitatea în chirurgia de urgenţă este Letalitatea în chirurgia de urgenţă este de 20-40% şi 5-8% în cea programată de 20-40% şi 5-8% în cea programată (“la rece”).(“la rece”).
Atitudinea chirurgicală în HDSAtitudinea chirurgicală în HDS
este în funcţie de etiologia şi gravitatea este în funcţie de etiologia şi gravitatea hemoragiei, eficienţa tratamentului hemoragiei, eficienţa tratamentului conservativ administrat şi evoluţia HDS.conservativ administrat şi evoluţia HDS.
Tratamentul chirurgical al HDS are ca Tratamentul chirurgical al HDS are ca obiectiv obţinerea hemostazei obiectiv obţinerea hemostazei definitive.definitive.
Momentul operator poate fi în urgenţă Momentul operator poate fi în urgenţă imediată, urgenţă amânată sau “la imediată, urgenţă amânată sau “la rece”.rece”.
INDICAŢII chirurgicale de INDICAŢII chirurgicale de urgenţă:urgenţă:
Hemoragie cataclismică, şoc hemoragic Hemoragie cataclismică, şoc hemoragic sever.sever.
Hemoragie acută şi gravă de la debut:Hemoragie acută şi gravă de la debut: Necesită 1,5 l de sânge pentru Necesită 1,5 l de sânge pentru
resuscitare iniţială;resuscitare iniţială; Hemoragie mai mult de 400 ml la 8 ore;Hemoragie mai mult de 400 ml la 8 ore; Coronarieni, aterosclerotici sau 60 ani;Coronarieni, aterosclerotici sau 60 ani; Hemoragie asociată cu perforaţie.Hemoragie asociată cu perforaţie. Hemoragie care nu se opreşte sub Hemoragie care nu se opreşte sub
tratament medicamentos/endoscopictratament medicamentos/endoscopic administrat corect.administrat corect.
Hemoragie care se repetă după ce Hemoragie care se repetă după ce iniţial s-a oprit.iniţial s-a oprit.
Procedee operatoriiProcedee operatorii Sindrom Mallory-Weiss: gastrotomia cu Sindrom Mallory-Weiss: gastrotomia cu
suturarea fisurii sângerânde, suturarea fisurii sângerânde, ligaturarea arterei gastrice sinistre.ligaturarea arterei gastrice sinistre.
Gastrite erozive hemoragice şi sdr. Gastrite erozive hemoragice şi sdr. Zollinger-Ellison: gastrectomia totală, Zollinger-Ellison: gastrectomia totală, înlăturarea gastrinomului pancreatic.înlăturarea gastrinomului pancreatic.
Hemosuccus pancreaticus, hemobilia – Hemosuccus pancreaticus, hemobilia – embolizări angiografice ale vaselor, embolizări angiografice ale vaselor, pancreatectomii, rezecţii de ficatpancreatectomii, rezecţii de ficat
Hemoragiile medii, rezecţii de jejuno-Hemoragiile medii, rezecţii de jejuno-ileon.ileon.
Hemoragii din colon – rezecţii de colon.Hemoragii din colon – rezecţii de colon.
Etapa VIEtapa VI11.30 – 11.50 în sala de studii11.30 – 11.50 în sala de studii
– – generalizarea cunoştinţelor generalizarea cunoştinţelor căpătate prin rezolvarea căpătate prin rezolvarea problemelor de situaţie, testare problemelor de situaţie, testare în scris. în scris.
Relatarea experienţei, Relatarea experienţei, concepţiei şi succeselor concepţiei şi succeselor catedrei pe tema dată.catedrei pe tema dată.
Tema pentru ziua următoare.Tema pentru ziua următoare.
Bibliografie.Bibliografie.
V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv” Chişinău 2002 V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv” Chişinău 2002 Angelescu N. „Patologie chirurgicală”, Editura Celsius, Bucureşti, 1997;Angelescu N. „Patologie chirurgicală”, Editura Celsius, Bucureşti, 1997; Bâtcă P., Oprea A., „Urgenţe chirurgicale abdominale”, Editura ARC, Chişinău, 1998;Bâtcă P., Oprea A., „Urgenţe chirurgicale abdominale”, Editura ARC, Chişinău, 1998; Spânu A., „Chirurgie”, Chişinău, 2000; Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., „Current Practice of Surgical Stapling”, Lea – Febiger, Philadelphia – London, 1991; Schwartz S., Shires G., Spencer F., „Principles of Surgery”, Sixth Edition, New York, 1994; Баркаган В. С., «Гемморагические заболевания и синдромы», Москва, Баркаган В. С., «Гемморагические заболевания и синдромы», Москва,
Медицина, 1988;Медицина, 1988; Горбашко А. И., «Диагностика и лечение кровопотери», Медицина, 1982;Горбашко А. И., «Диагностика и лечение кровопотери», Медицина, 1982; Крылов А. А., Земляной А. Г., Михайлович В. А., Иванов А. И., «Неотложная Крылов А. А., Земляной А. Г., Михайлович В. А., Иванов А. И., «Неотложная
гастроэнтерология», Медицина, 1988;гастроэнтерология», Медицина, 1988; Петров В. П., Ерюхин И. А., «Кровотечения при заболеваниях Петров В. П., Ерюхин И. А., «Кровотечения при заболеваниях
пищеварительногго тракта», Москва, Медицина, 1987;пищеварительногго тракта», Москва, Медицина, 1987; Саенко В. Ф., Кондратенко П. Г., Семенюк Ю. С., Велигоцкий Н. Н., Калита Н. Я., Саенко В. Ф., Кондратенко П. Г., Семенюк Ю. С., Велигоцкий Н. Н., Калита Н. Я.,
«Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного «Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного тракта», Ровно, 1997;тракта», Ровно, 1997;