C4 HEMORAGIA MENINGO-CEREBRALA LA NOU-NASCUT(HMC)

DEFINITIE: HMC reprez.orice leziune hemoragica a sistemului nervos produsa de actul nasterii (traumatism obstetrical),de hipoxia cerebrala sau de sdr.hemoragic al nn. Poate determina sechele neurologice definitive.

ETIOLOGIE:

Factori determinanti:

1.Factorul mecanic – traumatismul obstetrical – afecteaza in principal nn.la termen.

Forta contractiei uterine care se exercita asupra fatului este de 200 mmHg.

Traumatizarea fatului din motive obstetricale apare in urmatoarele situatii:

- Disproportie fat-bazin : fat macrosom,bazin ingust. Datorita fontanelelor,capul fatului este usor compresibil,dar aceasta micsorare a diametrelor cutiei craniene va creste presiunea intracraniana.

- Prezentatie pelviana;

- Aplicatie de vacuum extractor sau forceps.

- Nastere precipitata.

- Medicamente ocitocice date in exces.

2. Factorul hipoxic – hipoxia intrauterina – afecteaza in special prematurii. Aceastia au particularitati anatomo-fiziologice care favorizeaza HMC.

½ din prematurii cu GN sub 1500 g sau cu vg.sub 35 de sapt sufera de HMC.

In multe cazuri actioneaza cumulat factorul mecanic si factorul hipoxic.

Factorii favorizanti:• Varsta gestationala;• Greutatea la nastere;• Particularitati anatomice si fiziologice ale circulatiei

cerebrale;• Presiunea intracerebrala.

PATOGENIE:

- In saptamanile 32-34 de gestatie circulatia periventriculara este foarte bogata.

- In cond.de hipoxie – sangele se redistribuie spre creier.Creste fluxul sangvin cerebral.

- patul capilar periventricular este imatur si foarte vulnerabil;

- activitatea fibrinolitica este foarte crescuta.

Toti acesti factori favorizanti determina hemoragie periventriculara – este cea mai severa.

Fluxul sangvin cerebral creste si datorita hipertensiunii arteriale.

Cauze de HTA :

- apnee;

- Ventilatie mecanica;

- Convulsii;

- Perioade asfixice;

- Perfuzii cu substante coloidale administrate in ritm rapid.

Alte cauze de crestere a fluxului sangvin cerebral: hipercapnie,acidoza.

Hemoragia intracraniana severa determina hipertensiune intracraniana + hipotensiune arteriala.

ATENTIE: medicatia pt.cresterea tensiunii arteriale se va adm.cu prudenta,sub stricta supraveghere, pentru a nu creste si mai mult tensiunea intracraniana.

In caz contrar leziuni cerebrale mici se pot transforma in leziuni severe.

HEMORAGIA MENINGO-CEREBRALA LA PREMATURI

SEDIUL preferential al HMC la prematuri este:

1. Hemoragia periventriculara/subependimara;

2. Hemoragia intraparenchimatoasa (prin extensie);

3. Hemoragia ventriculara.

Prin ruptura ependimului,hemoragia periven-triculara se transforma in hemoragie ventriculara. Sangele invadeaza ventriculii laterali (occipitali) si spatiul subarahnoidian. Se va dezv.arahnoidita fibrozanta obliteranta ce va determ.alterarea circul.LCR,obliterarea orificiilor dintre ventriculi=hidrocefalie posthemoragica.

In cazul nn. cu hemoragie intraventriculara mortalitatea este mai mare decat la cei cu hemor.intraparenchimatoasa.

Dar sechelele neurologice sunt mai severe in cazul hemor.intraparenchimatoase.

Ca urmare, factorul determinant al evolutiei neurologice este reprezentat de prezenta sau absenta hemoragiei intraparenchimatoase.

Este insa greu de stabilit o relatie directa proportionala intre gradul insultei si gravitatea sechelelor neurologice.

DIAGNOSTIC CLINIC:

- 50% din cazuri sunt “mute clinic”

- Celelalte 50%: simptome clinice nespecifice: tulburari ale starii de constienta (somnolenta, letargie,coma),tulb.de somn, tulb.de deglutitie, tulb.ale tonusului musc. (spasticitate,hipotonie), convulsii,apnee severa/crize repetate de apnee, cianoza,bradicardie, acidoza,hipotens,alterarea brusca a starii generale,alter.reflexelor arhaice.

- In caz de continuare a hemoragiei: ↓ brusc hematocritul, soc neonatal,bombarea fontanelei

tulb.ale ritm.resp.,agravarea starii de constienta.

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE: prin

- Ultrasonografie transfontanelara- la niv.FA;

- CT cranian.

Ambele metode evalueaza exact intinderea leziunilor.

- Punctia lombara – nu se mai foloseste azi pt.dg.+ al HMC la nn. (evidentia un LCR hemoragic,cu eritrocite vechi,crenelate).

Prin echo- transfontanelara si CT se stabilesc grade de severitate ale HMC, cu semnificatie prognostica, numite criteriile lui Papile.

CRITERIILE LUI PAPILE PENTRU HMC:

• Grad I (HMC usoara) – hemor.in reg.subepen-dimara,periventriculara.Hemoragie minima in ventriculii laterali,care au dimensiuni normale.

• Grad II (HMC moderata) – cantitati moderate de sange in ventriculii laterali,care nu sunt dilatati.

• Grad III (HMC severa) – hemoragie masiva in ventriculii laterali,formand un cheag intraventri-cular.

• Grad IV (HMC foarte severa) – leucomalacie chistica periventriculara,cu sau fara hemoragie intraventriculara.

- HMC de grad I si II nu au risc de handicap neurologic.

- HMC de grad III si IV – evolueaza cu sechele neurologice.

COMPLICATIA cea mai redutabila a HMC este:

- Hidrocefalia posthemoragica

Se form.prin obstructia fluxului LCR la niv.ventriculului IV sau la baza creierului (hidrocefalie necomunicanta) sau prin tulburari de resorbtie a LCR (hidrocefalie comunicanta).

Semne clasice de hidrocefalie: ↑ perimetrului cranian,bombarea FA, privire in “apus de soare”

• Tratamentul hidrocefaliei:

- Punctii lombare succesive ,saptamanale,10-15 ml/kg, care vor scadea tranzitor volumul ventriculilor. Se evalueaza periodic dimensiunile ventriculilor si pres.intracraniana.

- In caz de insucces – trat.chirurgical : sunt ventriculo-peritoneal permanent.

- Trat.adjuvant: Furosemid 1 mg/kg/zi,in doua prize.

HEMORAGIA MENINGO-CEREBRALA A NN.LA TERMEN

Apare datorita traumatismului obstetrical determinat de disproportia fat-bazin,prezentatie pelviana,manevre obstetricale inabile.

SEDIUL HEMORAGIEI:

- Fosa cerebrala posterioara (cerebel,spatiul subdural).

Simptomatologie: tulb.de ritm resp,crize de apnee,nistagmus vertical,semne neurologice focale : convulsii focale,hemipareza,deviere conjugata a capului si ochilor.

- Subarahnoidian

Clinic: iritabilitate si convulsii.

DG.+ : CT cerebral

PROGNOSTIC:

- Sechelele neurologice – mai putin grave decat in cazul prematurilor cu HMC

- HMC catastrofale – prognostic foarte sever.

- Prognosticul depinde si de suprafata afectata de hemoragie ( masurata prin CT sau RMN).

SECHELELE HMC : retard mental sever, epilepsie,spasticitate,convulsii,IQ sub 80.

TRATAMENTUL HMC :

- Manipularea cu blandete a nn.

- Se evita adm.i-v de subst.osmotic active care agraveaza HMC;

- Dexametazona – se adm prenatal mamei

- ↓ incidenta HMC la prematuri.

- vitam.K in priza unica - 2,5 mg/kg

- reduce agravarea postnatala a leziunilor hemoragice.

- Evacuarea neurochirurgicala a hematoamelor mari,care realizeaza compresie.