HEMORAGIILE DIN PRIMA ŞI A DOUA

JUMĂTATE A SARCINII.

Una din patru sarcini va prezenta o hemoragie în primul trimestru.

Dintre aceste sarcini 50% îşi întrerup evoluţia spontan, iar 50% vor ajunge la termen

Sângerarea de cauză

obstetricală.

trimestrul I a doua jumătate a sarcinii

-implantarea sarcinii normale

-avort spontan precoce

-sarcina ectopică

-mola hidatiformă

-placenta praevia

-vase praevia

-abruptio placentae

-ruptura uterină

-avort tardiv

-mola hidatiformă / boala trofoblastică gestaţională

în prezenţa unei sarcini care sângerează medicul va trebui să aprecieze:

- dacă sarcina este în evoluţie sau nu;- dacă oul este intrauterin sau nu;- care este cauza sângerării şi care

trebuie să fie tratamentul

Anamneză Vârsta femeii- creştere a riscului prezenţei aberaţiilor cromozomiale- scăderea fecundităţii după 35 de ani;

Dorinţa de a avea un copil- manevre abortive;

Antecedentele personale obstetricale:- avorturi, - naşteri premature - sarcini ectopice- complicaţii obstetricale.

ISTORICUL BOLII ACTUALE

data ultimei menstruaţii; data debutului metroragiei; caracterul spontan sau provocat; volumul şi durata metroragiei existenţa durerilor de tip colicativ iradierea durerii persistenţa sau dispariţia semnelor neuro-vegetative; existenţa unor scurgeri lichidiene existenţa febrei

se va încerca stabilirea exactă a vârstei sarcinii.

EXAMENUL CLINIC

examenul clinic general - puls, TA, tegumente, mucoase;

examenul sânilor - prezenţa galactoreei şi/sau diminuarea tensiunii mamare pledează pentru sarcină oprită în evoluţie;

examenul abdomenului - poate fi suplu sau balonat cu contractură sau nu, dureros sau nedureros;

examenul cu valve - este indispensabil, el permite excluderea unor cervicite, polipi sau cancer cervical, leziuni ce pot fi cauza metroragiei sau pot fi simplu asociate unei iminenţe de avort.

Dacă există sângerare se va preciza caracterul ei,

se vor căuta detritusuri placentare sau eventuale vezicule molare;

tuşeul vaginal va aprecia:- starea colului uterin care poate fi lung şi cu orientareposterioară, închis sau din contră deschis;

- starea corpului uterin care poate corespunde cu vârstasarcinii şi să fie de consistenţă moale sau din contră să fie

mic şi dur;

- starea fundurilor de sac laterale care pot fi nedureroasesau dimpotrivă dureroase, împăstate;

- starea fundului de sac Douglas care poate să fie suplu sau dimpotrivă bombat, dureros ceea ce invocă un hemoperitoneu.

în momentul examinării putem avea in faţa două situaţii distincte:

1. Sarcina este oprită în evoluţie pentru că:- au dispărut semnele neuro-vegetative de sarcină;- femeia a expulzat detritusuri ovulare;- colul este deschis şi în vagin găsim fragmente ovulare.

2. Oprirea sarcinii în evoluţie este incertă ceea ce implică alte trei întrebări:

- unde este oul?- este viu?- care este cauza acestei ameninţări de avort?

Pentru a răspunde acestor întrebări ne sunt utile dozarea HCG şi ecografia.

AVORTUL SPONTAN

SARCINA ECTOPICA

BOALA TROFOBLASTICĂ

HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA

AVORTUL SPONTAN

AVORTUL SPONTAN

cea mai frecventă complicaţie a sarcinii,

incidenţă de 15% -25% din toate sarcinile diagnosticate;

majoritatea avorturilor spontane se produc în trimestrul I şi majoritatea au cauze sporadice, non recurente.

Incidenţa avortului recurent este de 1% din totalul avorturilor spontane.

AVORTUL SPONTAN

ROMÂNIA :

– expulzia unui produs de concepţie sub 28 săptămâni de gestaţie (săptămâni de amenoree, SA) sau sub 1000 g.

SUA :

– întreruperea sarcinii înainte de 20 SA.

SIMPTOMATOLOGIE MAJORĂ: sângerare vaginală (trimestrul I): durere abdominală / contracţii uterine dureroase (trimestrul

al II-lea).

CLASIFICARE1. Ameninţare de avort

sângerare vaginală şi/sau durere abdominală (contracţii uterine dureroase)

fără modificări ale colului uterin şi

cu dimensiuni uterine corespunzătoare cu durata amenoreei

sângerarea precede, de obicei, durerea

2. Iminenţă de avort

sângerare vaginală şi durere (contracţii)

însoţite de modificări incipiente ale colului / ruperea membranelor

3. Avort în curs

sângerare vaginală,

contracţii sistematizate şi

modificări ireversibile ale colului / ruperea membranelor, dar

produsul de concepţie nu este încă eliminat

4. Avort incomplet

eliminarea parţială a produsului de concepţie din cavitatea uterină

clinic:

sângerare abundentă cu cheaguri (poate determina şoc hemoragic!),

orificiu intern deschis, uter cu dimensiunii mici pentru durata amenoreei

5. Avort complet

eliminarea completă spontană a produsului de concepţie din cavitatea uterină situaţie clinică destul de rară,

în care simptomatologia (durerea şi sângerarea) se remite spontan şi

în care nici o intervenţie terapeutică nu este necesară

6. Sarcina oprită în evoluţie

moarte embrionară fără expulzia spontană a conţinutului cavităţii uterine

Etapele avortului spontan:1.suspiciune de evoluţie necorespunzătoare a sarcinii (semne clinice / ecografice); sarcina poate să apară neviabilă;2.ameninţare de avort: durere şi sângerare;3.iminenţă de avort / avort în curs: sângerare abundentă, orificiul intern deschis; avortul nu mai poate fi împiedicat;4.avort incomplet: produsul de concepţie este parţial expulzat; sângerarea este, în continuare, importantă;5.avort complet: durerea şi sângerarea se ameliorează în cazul evacuării complete a conţinutului uterin.

SEMNELE ŞI DIAGNOSTICUL STADIILOR AVORTULUI

NOŢIUNI CONEXE:

AVORT PRECOCE: avort spontan până la 12 SA, inclusiv: avort menstrual (ovular): avort spontan în primele 4 săptămâni

de gestaţie avort embrionar: avort spontan în săptămânile 5 – 12 de

gestaţie

AVORT TARDIV: avort spontan după 13 SA.

AVORTUL HABITUAL: definiţia acceptată de OMS pentru avortul habitual este pierderea consecutivă a cel puţin trei sarcini, cu feţi mai mici de 500 g.

AVORTUL SEPTIC mai rar în caz de avort spontan, de obicei avorturi provocate

Cuprinde 3 stadii: endometrită care poate progresa spre parametrită, pelviperitonită, şoc septic.

stadiu 1: infecţie localizată la nivelul conţinutului uterin; stadiu 2: infecţie extinsă la structurile periuterine; stadiu 3: infecţia interesează şi peritoneul şi se poate complica

cu şoc septic.

Clinic: febră de tip septic, durere abdominală până la simptomatologie de abdomen acut, uter extrem de sensibil la examinare.

ATITUDINE DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ

Se exclude şocul (asigurarea unei linii venoase) / se tratează şocul în colaborare cu echipa de terapie intensivă.

Examenul cu valve evidenţiază

-pierderea de sânge sau lichid amniotic,

-eventual resturi tisulare prezente în vagin.

Examinarea bimanuală a uterului:

-evaluarea colului este obligatorie,

-evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevantă în conexiune cu durata amenoreei.

Ecografia este recomandată în toate cazurile, chiar şi atunci când diagnosticul de avort pare evident clinic (există cazuri rare de sarcini gemelare în care unul din gemeni este avortat, iar celălalt îşi continuă evoluţia).

Diagnostice conexe / diagnostic diferenţial: şocul (diagnostic conex) sarcina ectopică (cel mai important diagnostic diferenţial). mola hidatiformă, leziuni de tract genital inferior. important este să diferenţiem situaţiile patologice

menţionate de situaţii fiziologice (nidaţie, placentaţie, eliminare de ţesut endometrial / decidual care nu implică sarcina).

PROTOCOL TERAPEUTIC

• În caz de sângerare masivă, chiuretajul uterin cu scop principal hemostatic este necesar imediat după stabilirea diagnosticului.

• În caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru îndepărtarea ţesuturilor infectate, sub protecţie antibiotică (preoperatorie, peroperatorie şi postoperatorie).

Histerectomia şi tratamentul şocului septic / complex pot fi necesare şi trebuie decise fără întârziere la cazurile prezentate tardiv.

• În toate cazurile în care nu se impune chiuretajul uterin de urgenţă, atitudinea este în funcţie de aspectul ecografic:

Dacă sarcina este oprită în evoluţie evacuarea cavităţii uterine prin aspiraţie sau prin chiuretaj vor fi efectuate în condiţii de spitalizare de o zi.

sângerare abundenta - spitalizarea va fi de 48 de ore şi se vor căuta semnele clinice ale unei anemii, dacă apare stare febrilă spitalizarea se va prelungi.

produsul obţinut la evacuarea sarcinii se va trimite la examen histopatologic.

După chiuretaj se va administra câteva zile un uteroton (Ergomet 2 x 1 f/zi;Alchemila 2 x 10 pic./zi, Methergin 2 x 1 f/zi, etc.) şi antiinflamatorii nespecifice.

Dacă sarcina este în evoluţie

Repaus la domiciliu sau în condiţii de spitalizare;

Antispastice pentru a reduce contracţiiitatea uterină;

Antibiotice pe cale generală în situaţia unei iminenţe de avort febril

Tratamentul hormonal este discutabil:Progesteronul şi derivaţii lui par a fi utili

ÎN TRIMESTRUL I

Uter fără imagine de sac gestaţional: la o pacientă cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt:

avort complet recent, sarcină ectopică sau sarcină normală incipientă.

Sacul gestaţional se vizualizează, de obicei, la ecografie transvaginală de la 4.5 SA şi se vizualizează la toate sarcinile normale de la 5.5 SA.

În cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 săptămâni şi hCG crescut, cel mai probabil diagnostic este acela de sarcină incipientă intrauterină;

nivelul hCG, urmărit în dinamică, trebuie să se dubleze la fiecare 48 de ore;

ecografia se repetă după 7 – 10 zile, pentru confirmarea viabilităţii sarcinii.

Dacă nivelul hCG se menţine constant sau creşte doar puţin, suspiciunea de sarcină ectopică este mare.

Dacă hCG revine în câteva zile la nivel de ne – graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul de eliminare spontană a unei sarcini incipiente (avort menstrual).

În cazul pacientelor cu istoric de amenoree de peste 5 SA, imaginea uterului fără sac gestaţional exclude aproape în totalitate varianta unei sarcini normale, viabile.

Dacă nivelul hCG se menţine constant sau creşte uşor, este indicată laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini ectopice.

SAC GESTAŢIONAL GOL:

în mod normal, ecoul embrionar se evidenţiază prin ecografie transvaginală, la multe sarcini de la 5.5 SA şi la toate sarcinile de la 6 SA.

peste 6 SA / peste 25 mm diametru exclude varianta unei sarcini viabile; diagnosticele posibile sunt avortul anembrionar sau sarcina ectopică (pseudosac).

sub 6 SA şi 20 mm nu poate exclude o sarcină viabilă;

-se urmăresc nivelurile hCG în dinamică şi

-se repetă ecografia după 7 – 10 zile.

O suspiciune bazală de sarcină ectopică trebuie menţinutăşi în acest caz.

ECOU EMBRIONAR FĂRĂ ACTIVITATE CARDIACĂ:

activitatea cardiacă se poate evidenţia:- uneori la embrionul de 3 mm - întotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie

transvaginală.

Lipsa activităţii cardiace la embrion de sub 6 mm nu exclude viabiliatea sarcinii. Se încearcă menţinerea sarcinii şi se reevaluează ecografic peste 7 zile.

Lipsa activităţii cardiace la embrion de peste 6 mm semnifică avort spontan / sarcină oprită în evoluţie.

ÎN TRIMESTRUL AL II-LEA (PESTE 20 SA)

Contracţii uterine dureroase sistematizate cu făt viu: Steroizi (doză standard: dexamatazonă 4 fiole la 12 ore /

betametazonă 2 fiole la 24 ore, repetată doar în situaţii excepţionale) trebuie administraţi în toate cazurile, după 24 de săptămâni de gestaţie, pentru accelerarea maturării pulmonare.

Tocoliza trebuie rezervată pentru pacientele cu dilataţie cervicală sub 3 cm şi are ca scop doar:

-să permită instalarea efectului steroizilor (24 – 48 ore);

-să permită transferul in utero la o maternitate de grad III.

Făt fără activitate cardiacă (făt mort reţinut în uter):

-inducerea travaliului cu prostaglandine, intravaginal, după pregătirea cu mifepristone cu 24 de ore înainte.

AVORTUL RECURENT (HABITUAL)-CAUZE

genetice translocaţii echilibrate parentale

anatomice anomalii structurale congenitele uterine (anomalii mulleriene) incompetenţă cervico -istmică fibroame uterine sinechii uterine / sindrom Asherman

autoimune anticorpi antitiroidieni, anticorpi antinucleari, lupus

trombofilii 2 mutaţie factor V Leiden (rezistenţă la proteina C activată) mutaţie G20210A a protrombinei

sindrom antifosfolipidic fenomen autoimun 1 care determină status procoagulant 2

endocrinologice dezechilibrat sindromul ovarelor polichistice Hipotiroidismul, insuficienţa de fază luteală

infecţii sifilis materno – fetal (avort tardiv) vaginoză bacteriană (trimestru II)

medicamente şi droguri cumarinice retinoizi

idiopatic cauză nedeterminată întâmplare (rata bazală de avort spontan)

Analize recomandate în avortul habitual FSH, LH, TSH Glicemie Anticorpi anticardiolipină şi lupus anticoagulant Chlamydia, listeria, toxoplasma, rubeolă, CMV, hepatită B şi C Cariotip parental

INCOMPETENŢA CERVICALĂ

Cauzele sunt anomaliile structurii conjunctive a colului uterin:

- congenitale (mai rare, defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau

- dobândite (cele mai frecvente, intervenţii pe colul uterin)

Cerclajul profilactic se face la sfârşitul trimestrului I /începutul trimestrului al II-lea (14 – 18

SA), după documentarea obligatorie a viabilităţii fetale, la o pacientă cu istoric de incompetenţă cervicală.

Cerclajul de urgenţă în prezenţa dovezilor ecografice de scurtare a colului uterin.

Cerclajul „de salvare” – în prezenţa modificărilor colului uterin (dilatare) constatate la examinare

clinică. PPROM contraindică cerclajul

Managementul perioperator al gravidei: antibioprofilaxie tocoliză profilactică anestezie loco – regională

CERCLAJUL POATE FI EFECTUAT:

transvaginal

-tehnica McDonald, fără disecţia structurilor paracervicale; capetele firului de cerclaj se lasă suficient de lungi pentru a putea fi reperate când acesta este îndepărtat, la naştere (procedură facilă)

-tehnica Shirodkar, cu disecţia structurilor paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai înalt decât prin tehnica McDonald, este mai dificil de îndepărtat; în cazul naşterii prin cezariană, poate fi lăsat in situ pe termen nedefinit, pentru profilaxia incompetenţei cervicale în sarcinile ulterioare

Transabdominal

- eficienţă similară cu cea a cerclajului transvaginal, - morbiditate mai mare;- indicat doar după eşecul cerclajului transvaginal sau

la paciente la care starea colului nu permite cerclajul transvaginal;

- se face preconcepţional sau la sfârşitul trimestrului I (11 SA);

- montarea preconcepţională este mai avantajoasă;- se naşte prin cezariană segmento-transversală înaltă,

iar firul de cerclaj poate fi lăsat in situ pentru profilaxia incompetenţei cervicale în sarcinile ulterioare

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ REPREZINTĂ NIDAREA OULUI ÎN AFARA ARIEI NORMALE DE IMPLANTARE; INCIDENŢĂ DE 2/200 DE NAŞTERI

peste 95% din sarcinile extrauterine sunt cu localizare tubară.

întotdeauna există ricul ruperii şi consecutiv al hemoragiei

sarcina ectopică ruptă este o adevarată urgenţă chirurgicală.

Sarcina ectopică ruptă este principala cauză de mortalitate maternă în primul trimestru de sarcină, cu un procent de 10%-15% din totalul deceselor materne.

Sarcina ectopică se refera la orice sarcină în care ovulul fertilizat se implantează în afara cavităţii uterine.

Există 4 mecanisme de bază care duc la apariţia unei sarcini ectopice:

- captarea tardivă de către trompă a oului când fecudarea ovulului a avut loc în afara trompei;

- migrarea întârziată a oului prin trompă datorită unor tulburări anatomice sau funcţionale ale acesteia;

- maturizarea precoce, accelerată a trofoblastului, înainte de parcurgerea drumului tubar;

- peristaltism invers al trompei care împiedică avansarea oului.

CLASIFICARE

-tubară - ampulară - pavilionară - istmică - interstiţială

-uterină - cervicală - intramurală - angulară - cornuală - în diverticul uterin

- ovariană - abdominală - intraligamentară - sarcina ectopica

multiplă- sarcina heterotopică- sarcina în trompe

accesoni- sarcina în corn

rudimentar- sarcina după

histerectomie.

FACTORI DE RISC ÎN SARCINA ECTOPICĂ

Asocieri evidente cu sarcina ectopica: Boala inflamatorie pelvină Sarcină ectopică în antecedente Endometrioză Chirurgie tubară în antecedente Chirurgie pelvină în antecedente Infertilitate şi tratament pentru

infertilitate Anomalii utero-tubare Expunere la diethylstilbestrol Fumat

Asocieri relative cu sarcina ectopică: Multipli parteneri sexuali Debut precoce al vieţii sexuale Infecţii vaginale

Semne secundare:

- Douglas-ul bombează şi palparea lui este foarte dureroasă - “ţipatul Douglas-ului” (semnul lui Proust);

- semnul lui Solovij: consistenţa specială a Douglas-ului (datorită prezenţei sângelui) care la palpare dă o senzaţie de crepitaţie ca de zăpadă;

- semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, în regiunea vezicală, mai ales la micţiune;

- semnul lui Herzfeld: senzaţia imperioasă de micţiune;

- semnul lui Banki: durere provocată la refularea în sus a colului;

- semnul lui Meylan şi Mossadegh: durere la nivelul anusului;

- semnul lui Nard: creşterea tumorii de la un examen la altul;

- semnul lui Cullen: apariţia de peteşii periombilicale;

- semnul lui Gray: apariţia de peteşii în flancuri;

- semnul lui Adler: sensibilitate abdominală fixă la întoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.

EVALUARE DIAGNOSTICĂ

Markeri biochimici testului de sarcină din urină şi determinarea nivelului cantitativ al progesteronului şi ß-hCG

seric.

Ecografia Ecografia abdominală

- absenţa sacului gestational intrauterin corelată cu un nivel seric al ß-hCG mai mare de 6,500 mIU per mL sugerează prezenţa unei sarcini ectopice.

Ecografia intravaginala

- sarcina extrauterină este suspicionată când ecografia transvaginală nu detectează sac gestaţional intrauterin şi când valorile serice ale ßhCG depăşesc 1,500 mIU per mL

Diagnosticul diferenţial al sarcinii extrauterine. Avortul incomplet Amenintarea de avort Decolarea partială precoce a oului Ruptura de corp galben Apendicita Torsiunea de ovar Endometrioza Boala inflamatorie pelvina Salpingita

ALTE MODALITAŢI DE DIAGNOSTIC

Culdocenteza

-practică rareori, datorită tehnicilor performante de diagnostic ultrasonografic ce pot evidenţia prezanţa de lichid în Douglas.

- extragerea de sânge necoagulabil este sugestivă pentru o sarcină extrauterină ruptă, iar un lichid roţu-galbui este mai degrabă asociat cu un chist ovarian rupt.

TRATAMENT

1. Expectativa Până în prezent, cel puţin 14 studii au demonstrat ca 70%

din sarcinile ectopice se remit fără tratament.

2. Terapia medicală

Cel mai folosit medicament este methotrexat Criterii pentru administrare. - Stabilitate hemodinamică - Nu există diagnostic de trompă ruptă - Nu există diagnosticul de hemoragie intraabdominală- Trompă cu diametrul< 3-4 cm - Nu există contraindicaţii la methotrexat

PROTOCOL ÎN TERAPIA CU METOTREXAT

Teste înaintea administrării: hemoleucograma grup de sange şi Rh analize hepatice şi renale dozare serică de beta-hCG

În momentul administrării: Metotrexat 50mg/m2 de

suprafaţă corporală Rhogam 300 g im la nevoie suplimentare de acid folic repaus fizic şi sexual

Ziua a 7-a după administrare dozare de beta-hCG ecografie transvaginală

a doua doză de metotrexat dacă

valoarea beta-hCG nu e mai mică cu

25% din valoarea iniţială

Săptămânal: dozări de beta-hCG până când

nivelul ajunge < de 10mUI/ml ecografie transvaginală

Laparoscopie: dacă ecografia evidenţiază

hemoperitoneu mai mare de 100 ml

semne sugestive de ruptură de trompă

3. Tratamentul chirurgical

-in trecut, salpingectomia prin laparotomie era considerată metoda ”de aur” în tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice.

- cu timpul, laparotomia a fost înlocuită de tehnica laparoscopică

Totuşi, laparotomia este de preferat când pacienta este hemodinamic instabil, nu există posibilitatea efectuarii laparoscopiei, sau există contraindicaţii ale acesteia.

BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

Clasificare

1.Mola hidatiformă completă sau parţială

2.Mola invazivă

3.Coriocarcinomul

4.Tumora trofoblastică a situsului placentar

Boala trofoblastică gestaţională este un termen generic ce reuneşte conceptual entităţi patologice interrelaţionate, cauzate de fertilizare aberantă şi caracterizate prin proliferarea excesivă, anormală a ţesutului trofoblastic

la 94% din sarcinile molare cariotipul XX este de origine exclusiv paternă

faptul se datorează fecundării unui ovul anucleat de către un spermatozoid X care se dedublează.

nu există molă YY deoarece în absenţa cromozomului X nu se poate dezvolta celula vie.

există însă în 4% din cazuri de molă cariotip XY şi în 2% cariotip XX aceste situaţii datorându-se fecundării unui ovocit anucleat de 2 spermatozoizi.

CLASIFICARE HISTOPATOLOGICĂ

Mola hidatiformă reprezintă un produs de concepţie anormal ale cărui caracteristici citogenetice, morfologice, clinice şi evolutive pot îmbrăca două forme distincte;

mola hidatiformă completă şi cea parţială

-au în comun hiperplazia trofoblastului, ca eveniment primar, urmat de degenerarea hidropică a stromei vilozitare.

Mola completă masă cu limite imprecise, compusă din formaţiuni vacuolare de dimensiuni variabile

ce reprezintă transformarea chistică difuză a tuturor vilizităţilor coriale;

vascularizaţia centrală este absentă, ţesutul conjunctiv matur este comprimat spre periferie . tesutul embrionar sau fetal este absent, nu există cordon ombilical, membrane amniotice sau

primordii ale acestor structuri.

Mola totală apare, în 90% din cazuri, prin fertilizarea unui ovocit anucleat, cariotipul 46XX fiind format din cromozomi de origine paternă; în 10% din cazuri, are cariotipul 46XY, dar zigotul este neviabil

Tipul parţial de molă hidatiformă 16-23% din totalul cazurilor de molă conţine cel puţin ţesut embrionar ori sac amniotic

sau embrion/făt cu anomalii congenitale sau retard marcat de creştere;

caracteristică este transformarea veziculară focală şi mai puţin evidentă,

hiperplazia interesează frecvent doar sinciţiotrifoblastul şi nu prezintă atipii,

vilozităţi coriale afectate alternând cu structuri similare normale a căror vascularizaţie dispare odată cu moartea fătului în primul trimestru sau la începutul celui de al doilea.

Mola parţială rezultă printr-o eroare a fertilizării (un ovul normal şi două spermii), cu triploidie

Molă parţialăMolă completă

Examenul ecografic

MHC: “fulgi de zăpadă”, “fagure de miere”

MHP: chiste focale în placentă şi creşterea diametrului transvers al sacului gestaţional

Coriocarcinomul este o tumoră cu indice crescut de malignitate ce ia

naştere din epiteliul trofoblastic,

prezinta elemente anaplazice citotrofoblastice şi sinciţiotrofoblastice şi absenţa structurilor viloase.

celulele tumorale se infiltrează agresiv între fibrele musculare şi vasele uterine

invazia este urmată de dezvoltarea metastazelor pulmonare, cerebrale, hepatice şi renale.

Tumora trofoblastică a situsului placentar a fost iniţial descrisă în 1981 ca o tumoră cu malignitate

scăzută sau înaltă, derivată din celulele citotrofoblastice intermediare, până în anul 2002 fiind descrise doar 136 de cazuri.

Microscopic ea se prezintă ca o infiltrare trofoblastică limitată la endometrul şi miometrul zonei de implantare placentară, lipsită de vilozităţi coriale dar şi de patternul tipic dismorfic al anaplaziei sinciţiotrofoblastice ce caracterizează coriocarcinomul.

Caracteristică este infiltrarea miometrului de către celule mononucleare cu proliferarea celulelor citotrofoblastice intermediare.

Clasificare Histopatologie Cariotip

Mola hidatiformă completă

Transformare chistică difuză vilozitară Hiperplazie şi anaplazie trofoblastică Vascularizaţie absentă Ţesut fetal/embrionar absent

46,XX homozigotă androgenetică 46,XY heterozigotă androgenetică 46,XX/46,XY biparentală autozomal recesivă Aneuploidie

Mola hidatiformă parţială

Transformare chistică focală vilozitară Hiperplazia sinciţiotrofoblastului fără atipii Vascularizaţie prezentă Ţesut fetal/embrionar prezent

69,XXY/69,XYY Tetraploidie Trisomie

Mola invazivă Păstrarea structurilor vilozitare Hiperplazie trofoblastică excesivă Invazie extensivă a miometrului Ţesut fetal/embrionar prezent/absent

Cariotipul molei totale/parţiale din care se dezvoltă; cel mai frecvent, diploid androgenetic

Coriocarcinom gestaţional

Absenţa structurilor vilozitare Anaplazie citosinciţiotrofoblastică Invazie şi metastazare de tip malign

Origine cromozomială biparentală

Tumora trofoblastică a situsului placentar

Absenţa structurilor vilozitare Proliferare citotrofoblast intermediar Infiltrare miometrială a situsului placentar

Origine cromozomială biparentală

FACTORI DE RISC

Vârsta maternă este cel mai cert demonstrat factor de risc.

-varsta sub 20 de ani şi devine foarte ridicat pe măsura avansării peste 35 de ani, fiind de 200 de ori mai mare la femeile care au trecut de 50 de ani.

Nuliparitatea este apreciată în unele studii a creşte cu 70% riscul de molă hidatiformă, dar asocierea este inconstantăşi nu a fost explicată.

Antecedentele obstetricale Pacientele cu istoric de sarcină molară au risc crescut de a

dezvolta aceiaşi patologie în sarcinile ulterioare, 1% în Europa şi Statele Unite, respectiv 4,3% în ţările asiatice; acest risc se ridică la 16-28% după două astfel de antecedente, dar scade proporţional cu numărul de sarcini normale consecutive molei

Sarcina gemelară în antecedente este considerată de unii autori factor de risc semnificativ.

Mult mai important este însă istoricul de avorturi spontane al căror număr determină o creştere proporţională a riscului de molă hidatiformă, care este de 21, 32 şi 34 de ori mai frecventă după 1, 2 şi respectiv 3 avorturi spontane consecutive

Originea etnică marchează diferenţe populaţionale mari în cadrul aceleiaşi regiuni geografice.

Astfel, în Statele Unite mola hidatiformă are o frecvenţă dublă la femeile albe comparativ cu cele de culoare.

Factorii genetici par a juca rolul determinant în formarea ovulelor cu set haploid absent sau inactiv, translocaţiile cromozomiale în mola hidatiformă completă fiind prezente la 4,6% din cazuri, comparativ cu 0,6% în populaţia normală.

Antigenicitatea HLA a fost considerat un factor de departajare a bolii trofoblastice pe grupe de risc, bolnavele situate în categoria cu risc crescut fiind mai frecvent purtătoare de anticorpi împotriva antigenelor leucocitare.

Grupul sanguin A (II) a fost asociat unei frecvenţe crescute a

coriocarcinomului, remarcându-se o incidenţă redusă la femeile cu grup O (I).

Fumatul curent depăşind 15 ţigarete pe zi, utilizarea contraceptivelor orale combinate şi carenţa alimentară de vitamină A constituie conform unor studii ale anului 2003, factori de risc ce necesită evaluări suplimentare.

O serie de factori sunt consideraţi a creşte până la 45% riscul de boală persistentă după evacuarea unei sarcini molare:

Intervalul între antecedentul de sarcină molară şi evacuare ≥ 4 luni;

Chisturi luteinice cu diametru ≥ 6 cm; Uter semnificativ mărit de volum; Nivel seric hCG > 100 000 mUI/ ml; Vârsta maternă > 40 ani; Antecedent de boală trofoblastică gestaţională

Coriocarcinomul apare cu o frecvenţă de 1 la 16000 sarcini normale.

Factorii de risc ai dezvoltării sale după o sarcină la termen sunt reprezentaţi de:

Vârsta maternă > 35 ani (în special > 40 ani); Multiparitatea; Utilizarea contraceptivelor orale combinate >5 ani; Grup sanguin matern A (II); Niveluri serice scăzute ale estrogenilor endogeni

ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

Manifestări clinice

Frecvenţa şi intensitatea semnelor şi simptomelor clinice depind de forma histologică, şi de nivelele circulante ale hCG,

sângerarea vaginală-semnul dominant în mola hidatiformă, durerea şi senzaţia de tensiune pelvină disgravidia uneori severă semnele de hipertiroidism cel mai frecvent subclinic, preeclampsia are instalare precoce. eliminarea de vilozităţi coriale degenerate chistic este

patognomonică, acest simptom este relativ rar. volumul uterin este cel mai adesea mai mare decât cel

corespunzător vârstei gestationale, dar poate fi şi mai mic, clasic fiind descris uterul „în armonică”, cu dimensiuni variabile prin acumulare de sânge intracavitar şi eliminare a sa ulterioară.

absenţa bătăilor cordului fetal şi imposibilitatea identificării părţilor fetale

La tactul vaginal,

uterul apare de consistenţă moale, greu delimitabil, formă regulată, iar

colul este ramolit, uneori întredeschis.

Chisturile ovariene luteinice multiloculate, bilaterale, pot atinge dimensiuni mari, apreciabile clinic

Metastazele vaginale sunt prezente în 30% din cazurile de coriocarcinom, care adesea se manifestă în absenţa decelării tumorii primare prin simptomele diseminărilor:

dispnee, hemoptizie, hemoragii gastrointestinale, cerebrale sau urologice, dureri epigastrice sau în hipocondrul drept.

Evaluarea preterapeutică de rutina hemoleucograma, grupul sanguin şi determinarea Rh, probe de coagulare, AST, ALT, creatinina serică, dozarea serică a hCG, ultrasonografie, radiografie pulmonară şi testarea funcţiei tiroidiene

1. HCG reprezintă un “marker ideal” pentru diagnosticul iniţial, stabilirea grupei de risc şi urmărirea evoluţiei sub tratame

2. Ecografic, în sarcina molară completă cavitatea uterină este ocupată de o masă de ecogenitate moderată în care se evidenţiază numeroase zone chistice al căror diametru variază între 2mm la 8,5 săptămâni de gestaţie şi 10mm la 18,5 săptămâni de gestaţie.nt a bolii trofoblastice gestaţionale.

3. Examenul histopatologic are rolul de a confirma suspiciunea diagnosticului de sarcină molară, formulată pe baza nivelelor serice ale β hCG şi imaginilor ecografice sugestive.

4.Datorită faptului că anomaliile cromozomiale caracterizează toate formele de boală trofoblastică gestaţională, determinarea prin flow citometrie a conţinutului de AND creşte acurateţea diagnosticului histologic.

5.Amniocenteza cu cariotipare este recomandată în suspicionarea diagosticului de molă partială.

6.Diferenţierea între ţesutul trofoblastic normal şi cel molar este realizată cu o sensibilitate foarte ridicată prin evidenţierea expresiei citokeratinei CK20.

7.Determinarea imunohistochimică a hPL (human placental lactogen) şi a PAP (placental alkaline phosphatase) reprezintă teste diagnostice adiţionale a căror specificitate pentru tumora trofoblastică a situsului placentar este aproximată la 60%. Fosfataza alcalină placentară este crescută semnificativ în special în mola parţială.

8.Explorarea imagistică incluzând urografia şi cistoscopia, este destinată decelării şi evaluării metastazelor tumorii trofoblastice gestaţionale.

Diagnostic diferenţial

ameninţarea de avort, hiperemesis gravidarum, preeclampsia şi hipertiroidismul autentic

După evacuarea uterului, cazul necesită o supraveghere atentă:

a. Clinic, se va supraveghea involuţia uterină, regresia chistelor, dispariţia semnelor neuro-vegetative.

b. Se va doza beta - H.C.G. la interval de 8 - 10 zile şi se va urmării scăderea nivelelor serice. La 12 săptămâni testul trebuie să se negativeze. Regresia poate fi considerată completă dacă sunt trei dozări negative succesive. Se continuă supravegherea lunar timp de un an.

c. Ecografia îşi păstrează acelaşi loc important ca şi în diagnostic. Cu ajutorul ei se va verifica dacă nu au rămas resturi în cavitatea uterină şi se va urmări involuţia chistelor luteinice.

d. în al doilea an se va indica o contracepţie orală pentru a evita o eventuală sarcină.

Categorii TNM

Stadii FIGO

Tx Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Fără dovezi de tumoră primară

T1 I Tumoră limitată strict la uter

T2 II Tumora se extinde la alte structuri genitale prin metastazare sau extensie directă: vagin, ovar, ligament larg, trompă uterină

M1a III Metastază (e) în plămân(i)

M1b IV Alte metastaze la distanţă

Notă: Stadiile I-IV sunt subdivizate în A şi B conform scorului prognostic

M O N I T O R I Z A E

Mola hidatiforma Monitorizare hCG postevacuare

-saptamanal pana la 3 dozari normale

-lunar urmatoarele 6 luni

-anual1-3 ani Contraceptie 6 luni Sarcina permisa la minim 6 luni de la normalizarea hCG Ecografie trimestrul I sarcina urmatoare Dozarea hCG la 6 sapt dupa urmatorul avort

TUMORA TROFOBLASTICA

Monitorizare hCG postchimioterapeutica Bilunar primele 3-6 luni Lunar urmatoarele 6 luni Trimestrial pana la 2 ani Bianual urmatorii ani Contraceptie minim un an Sarcina permisa la minim un an de la sfarsitul

chimioterapiei.

-sunt hemoragiile survenite după săptămâna 20 de sarcină

-incidenţă: 2-4% din sarcini

-hemoragiile obstetricale sunt principala cauză de mortalitate maternă

-sunt posibile complicaţii grave materne şi/sau fetale

HEMORAGIILE OBSTETRICALE ÎN A DOUA JUMĂTATE A SARCINII

1)Placenta praevia

2)Dezlipirea prematură de placentă normal inserată (DPPNI)

3)Ruptura uterină şi alte cauze (leziuni ale căilor genitale, varice vulvare, etc. sau necunoscute)

PLACENTA PRAEVIA

Definiţie: Inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului

Incidenţa: 1/200-1/250 sarcini

Clasificare: -laterală-marginală-parţial centrală-centrală

factori de risc:

-multiparitatea (80% din cazuri după unii autori)

-patologie tumorală şi/sau inflamatorie uterină sau parauterină

-sarcină multiplă

-primipară în vârstă

-utere cicatriceale

-malformaţii uterine

-placenta praevia în antecedente

-trecut genital încărcat

-eritroblastoza fetală, frecvent însoţita de o placentă întinsă

-trepidaţii în timpul migrării/nidaţiei oului

-distanţă mică între sarcini

Tablou clinic

Antepartum:-hemoragie vaginală nedureroasă în trimestrul III

(patognomonică după unii autori)

apare fără semne premonitorii este nocturnă de obicei sângele e roşu, de origine arterială maternă cantitate

variabilărepetitivă +/- progresivă

-

-anomalii de prezentaţie

-tonus uterin normal, uter nedureros

-examenul cu valve poate releva hemoragia

-tuşeul vaginal

ESTE CONTRAINDICAT PÂNĂ LA EXCLUDEREA PLACENTEI PREAVIA !

se poate face în condiţii de spitalizare, la termen sau în apropierea acestuia

poate releva un segment inferior gros, semnul “saltelei” (masă cărnoasă între prezentaţia înaltă şi segmental inferior) şi devierea colului

Intrapartum:

-hemoragia poate fi gravă-în unele cazuri, progresiunea prezentaţiei poate opri

hemoragia prin compresiune-pot exista semen de suferinţă fetală pre/intrapartum

Postpartum:-hemoragia e dominantă prin hemostază insuficientăIntensitatea şocului e proporţională cu hemoragia

Simptomatologia apare la 30 SG în 25% din cazuri şi între 30-40 SG în 50% din cazuri

Paraclinic

Examinarea ecografică poate stabili diagnosticul cu o acurateţe de 95-98%

Se efectuează examinări pentru stabilirea răsunetului hemoragiei asupra mamei şi fătului

Diagnostic pozitiv

Se pune pe baza tabloului clinic şi a investigaţiilor paraclinice

Diagnostic diferenţial

Se face cu alte cauze de hemoragie obstetricală în a doua jumătate a sarcinii, în special cu DPPNI şi rupture uterină

Complicaţii

Materne:

-hipovolemie, cu toate consecinţele acesteia (şoc de diferite intensităţi, IRA, sindrom Sheehan, etc)

-anemie posthemoragică acută/cronică-aderenţă placentară patologică (placentă acreta), infecţii,

tromboembolism-mortalitate sub 1%, datorată hemoragiei, placentei acreta,

infecţiei, tromboembolismului

Fetale:

-mortalitate 5-6%

-prezentaţii distocice,

-întârziere în creştere,

-moarte intrauterină

-ruptură prematură de membrane, procidenţă de cordon, naştere prematură

Prognostic

Matern: este bun dacă pacienta este urmărită şi tratată corespunzător; se consideră că hemoragiile mici dispar după două-trei zile de repaus

Fetal: depinde de tipul placentei praevia, de vărsta la care are loc prima hemoragie şi de eventualele complicaţii

Atitudine terapeutică

Depinde de gravitatea hemoragiei, de vârsta sarcinii şi de tipul de placentă praevia

Repaus la pat, reechilibrare

Hemoragie severă: reechilibrarea gravidei + operaţie cezariană indifferent de vârsta sarcinii

Hemoragie moderată/minimă cu sarcină de cel puţin 34 săptămâni: operaţie cezariană

Hemoragie moderată/minimă cu sarcină mai mică de 34 săptămâni: temporizare dacă se stăpâneşte hemoragia şi pacienta este reechilibrată

Placenta praevia centrală/parţial centrală impune cezariana

În prezentaţia occipitală cu placentă praevia laterală/marginală şi hemoragie minimă se poate încerca naşterea vaginală, cu ruperea artificială a membranelor şi stimularea contracţiilor uterine

Făt mort: atitudine în funcţie de gravitatea hemoragiei şi tipul de PP

Hemoragia postpartum poate impune histerectomia

DPPNI

Definiţie: separarea/decolarea placentei înainte de perioada de delivrenţă

Frecvenţă: 1/200 sarcini

Clasificare:

Minoră: decolare <1/4 din suprafaţa placentei

Moderată: decolare de1/4-2/3 din suprafaţa placentei

Gravă: decolare >2/3 din suprafaţa placentei

Factori de risc:

-HTA

-DPPNI în antecedente

-vârstă avansată, multiparitate, decompresie uterină bruscă

-alcoolism cronic, mari fumătoare

-traumatisme externe abdominale

-deficit de acid folic

Tablou clinic

Formele minore pot fi asimptomatice.

Forme clinic manifeste:-durere abdominală violentă, la nivelul întregului uter-metroragie cu sânge închis la culoare, necoagulabil (uneori roşu şi

coagulabil); hemoragia lipseşte în 20% din cazuri (hematom retroplacentar)

-şoc disproporţionat faţă de volumul metroragiei

-uter destins, foarte dureros spontan şi contractat (“uter de lemn”); contractura poate lipsi

-creşterea înălţimii fundului uterin-la TV, segmental inferior este dur, hiperdestins-BCF adesea absente sau cu semen de suferinţă fetală acută

Cazul trebuie considerat DPPNI în prezenţa a două din următoarele semen:

-hemoragie

-dureri uterine violente

-anomalii ale contracţiilor uterine

-anomali ale BCF

Adesea există proteinurie masivă şi oligurie

Pentru soc e utilă măsurarea PVC

Paraclinic:

Examinări de laborator pentru a evalua răsunetul hemoragiei şi a consecinţelor acesteia (şoc, IRA, CID, etc)

Ecografia:

-aprecierea viabilităţii fetale

-semne ecografice indirecte ale DPPNI:

zonă anecogenă intraplacentară imagine sugestivă pentru hemoragia intraamniotică decolarea membranelor la marginea placentei decolarea membranelor în afara zonei placentare creşterea grosimii placentei; absenţa semnelor nu exclude DPPNI

Clasificarea gravităţii după Sher:

Gradul I: mică metroragie considerată retrospective ca fiind consecinţa unui hematom retroplacentar

Gradul II: semne cinice de DPPNI cu făt viu

Gradul III: fătul este mort

-IIIA: fără tulburări de coagulare

-IIIB: tulburări de coagulare

Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic şi a examinărilor paraclinice.

Diagnistic diferenţial: - placenta praevia, - ruptură uterină, - hidramnios acut, - abdomen acut, etc

Complicaţii:Materne: şoc, CID, infecţii, apoplexia uteroplacentarăFetale: mortalitate perinatală de 20%; 50% decedează înainte de

internare

Prognostic: în funcţie de gradul hemoragiei şi de vârsta sarcinii

Atitudine terapeutică: Profilaxie: -regim alimentar şi de viaţă echilibrat, -evitarea/corectarea factorilor de risc

Tratament curativ:-datorită riscurilor materne (în special CID), cezariana este cea

mai indicată în toate cazurile-reechilibrarea metabolică a gravidei

-evacuarea cât mai rapidă a uterului

-RPM scade riscul de CID-făt viu: cezariană/naştere vaginală în funcţie de condiţiile

obstetricale-făt mort: cezariană în afara travaliului, în funcţie de caz în

travaliu-histerectomie de necesitate (atonie, hemoragie)

RUPTURA UTERINĂ

Definiţie: soluţie de continuitate la nivelul segmentului inferior şi/sau corpului uterin.

Frecvenţă: 1/1500-3000 naşteri (limite mult mai largi); 50-70% pe uter cicatriceal

Etiopatogenie:Uter indemn:-antepartum: multiparitate (G>5), macrosomie, hidrocefalie,

gemelaritate, malformaţii uterine, malformaţii ovulare (inserţie placentară patologică, hidramnios, boala trofoblastică)

-în travaliu: contracţii intense în distocii mecanice/obstacole praevia, versiune externă, traumatisme, stimulare uterină excesivă, etc

-în expulzie: versiune internă, forceps, extracţii pelvine, extracţie manuală a placentei, etc

Uter cicatriceal: cezariană, miomectomie, rezecţie de corn uterin, metroplastii uterine, perforaţii uterine secundare, etc

Clasificare:

Straturi anatomice: - completă (toate straturile), - incompletă (peritoneu visceral indemn)

Stare anterioară: uter cicatriceal/indemn

Uter cicatriceal:

-ruptură completă a cicatricii, inclusive a membranelor fetale (de obicei în cezariana corporeală)

-dehiscenţa cicatricii (neafectată pe toată lungimea, membrane indemne) (de obicei în cezariana segmentară)

Localizare: - corporeală (10-20%), - segmentară, - cervicosegmentară

După extensie:

- limitată (numai corp/segment) sau

- propagată (de la orificiul intern la segment şi corp)

După momentul apariţiei:- în cursul sarcinii sau - al travaliului

Tablou clinic; depinde de mulţi factori (întindere, moment, reactivitatea gravidei, etc)

Sindromul de preruptură -se caracterizează prin triada Bandl-Frommel:

hipertonie uterină permanentă inelul de contracţie Bandl între corp şi segmental inferior, dând

aspestul de clepsidră tensiunea ligamentelor rotunde, palpabile ca două cordoane

întinse, dureroase

-alte simptome/semne durere intensă a segmentului inferior hemoragie uterină redusă distensie vezicală modificări ale BCF, etc

Ruptura propriu-zisă:-perioada de debut durere brutală, şoc, dispare hiperkinezia

-perioada de stare hemoragii (mai frecvent interne) agravarea şocului abdomen meteorizat, dureros două tumori (uter+făt)

-perioada terminală: şoc terţiar infecţios, hemoragii secundare

Rupturile incomplete pot avea simptome estompate/absente

Diagnostic pozitiv: se bazează îndeosebi pe tabloul clinic

Diagnostic diferenţial: - alte cauze de hemoragie în trimestrul III, - alte cauze de sindrom dureros abdominal, etc

Complicaţii: Materne: - şoc hemoragic (mai ales în interceptarea vaselor uterine),- rupturi propagate la vezică, rect, uretere, vagin, infecţii, etc

Fetale: moartea fătului, traumatisme, etc

Atitudine terapeutică

Profilactic: - urmărirea atentă a sarcinilor cu risc şi - adoptarea conduitei adecvate

Curativ:-reechilibrarea pacientei-histerorafie în doua straturi cu peritonizare sau histerectomie

în funcţie de caz-în caz de uter cicatriceal, naşterea se poate face pe căi

naturale în funcţie de condiţiile obstetricale