HEMOPHILIAHEMOPHILIA

Oleh:Oleh:Dr. Azizah Retno K., Sp.ADr. Azizah Retno K., Sp.A

Hemophilia diturunkan Hemophilia diturunkan X link-recessiveX link-recessive kelainan gen berlokasi pada kromosom X kelainan gen berlokasi pada kromosom X

sepanjang hidup alami kekurangan faktor VIII / sepanjang hidup alami kekurangan faktor VIII / IX IX gangguan mekanisme pembekuan gangguan mekanisme pembekuan darah darah

Wanita Wanita 2 kromosom X 2 kromosom X laki-laki laki-laki 1 kromosom X dan 1 kromosom Y 1 kromosom X dan 1 kromosom Y 1/3 penderita hemophilia terjadi spontan 1/3 penderita hemophilia terjadi spontan

akibat mutasi akibat mutasi Hemofilia A Hemofilia A kekurangan f.VIII kekurangan f.VIII hemophili B (hemophili B (Christmas diseaseChristmas disease) kekurangan ) kekurangan

f.IXf.IX

KLASIFIKASI HEMOPHILIAKLASIFIKASI HEMOPHILIA Berat ringan hemophilia tergantung Berat ringan hemophilia tergantung

jumlah faktor pembekuan dalam jumlah faktor pembekuan dalam plasma darah. plasma darah.

POLA WARISAN GENETIKA POLA WARISAN GENETIKA HEMOPHILIAHEMOPHILIA

penyakit yang diwariskan penyakit yang diwariskan 30% dari hemophilia terjadi spontan 30% dari hemophilia terjadi spontan

(tidak ada riwayat keluarga)(tidak ada riwayat keluarga) Gen pembentukan f.VIII atau IX Gen pembentukan f.VIII atau IX

terletak pada X kromosomterletak pada X kromosom ayah hemophilia menikah dengan ibu ayah hemophilia menikah dengan ibu

normal normal tidak menurunkan tidak menurunkan hemophilia pada anak laki-laki; anak hemophilia pada anak laki-laki; anak perempuan akan menjadi karierperempuan akan menjadi karier

MANIFESTASI HEMOPHILIAMANIFESTASI HEMOPHILIA- lebam pada tubuh- lebam pada tubuh- perdarahan ke dalam jaringan, sendi; perdarahan ke dalam jaringan, sendi;

terjadi spontan atau sesudah traumaterjadi spontan atau sesudah trauma

- biasanya diketahui pada anak-anak - biasanya diketahui pada anak-anak yang baru belajar berjalan, yang baru belajar berjalan, merangkak dan terjadi berulang kalimerangkak dan terjadi berulang kali

INSIDEN PERDARAHAN PADA INSIDEN PERDARAHAN PADA SENDISENDI (gambar)(gambar)

KOMPLIKASI HEMOPHILIAKOMPLIKASI HEMOPHILIA perdarahan pada sendi (hemarthrosis) perdarahan pada sendi (hemarthrosis) kerusakan pada sendi, peradangan kerusakan pada sendi, peradangan

jaringan di sekitarnya, gerak sendi jaringan di sekitarnya, gerak sendi menjadi terbatas menjadi terbatas sendi kaku dan otot sendi kaku dan otot atropiatropi

sering terkena sering terkena sendi lutut sendi lutut berulang berulang kali kali otot quadriceps lemah otot quadriceps lemah dewasa dewasa terjadi arthritis. (gambar)terjadi arthritis. (gambar)

perdarahan pada otot iliopsoas perdarahan pada otot iliopsoas sangat sangat nyeri sekali nyeri sekali fleksi berlebihan pada fleksi berlebihan pada pangkal pahapangkal paha

DIAGNOSIS HEMOPHILIA A DAN BDIAGNOSIS HEMOPHILIA A DAN B Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriumAnamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM laboratorium khusus:laboratorium khusus:

- Full coagulation profile- Full coagulation profile::APTT memanjangAPTT memanjangPT normalPT normalTT normalTT normalKadar fibrinogen normalKadar fibrinogen normalFDP / D Dimer normalFDP / D Dimer normal- Pemeriksaan faktor khusus- Pemeriksaan faktor khususFaktor VIII rendah pada hemophilia AFaktor VIII rendah pada hemophilia AFaktor IX rendah pada hemophilia BFaktor IX rendah pada hemophilia B- Pemeriksaan inhibitor- Pemeriksaan inhibitor- Pemeriksaan lain:- Pemeriksaan lain:full blood picturefull blood picturedasar pemeriksaan virologi: HbsAg, Anti HCV, Anti HIVdasar pemeriksaan virologi: HbsAg, Anti HCV, Anti HIVgolongan darah ABO dan Rhesusgolongan darah ABO dan Rhesustest faal hatitest faal hati

TERAPI PENGGANTITERAPI PENGGANTI pengobatan tepat dan adekuat segera pengobatan tepat dan adekuat segera

setelah terjadi gejala perdarahan setelah terjadi gejala perdarahan terapi terapi pengganti, tidak terapi profilaktikpengganti, tidak terapi profilaktik

Pengobatan hemophilia A:Pengobatan hemophilia A: faktor VIII konsentratfaktor VIII konsentrat kriopresipitat (faktor VIII, vWF, faktor XIII, kriopresipitat (faktor VIII, vWF, faktor XIII,

fibrinogen, fibronektin)fibrinogen, fibronektin)

Pengobatan hemophilia B:Pengobatan hemophilia B: Faktor IX konsentratFaktor IX konsentrat Fresh Frozen Plasma (FFP)Fresh Frozen Plasma (FFP)

Semua pengobatan diberikan secara Semua pengobatan diberikan secara intravena.intravena.

Dosis faktor VIII: Dosis faktor VIII: loading doseloading dose 20 U / 20 U / kgBB; dosis pemeliharaan 10 U / kgBBkgBB; dosis pemeliharaan 10 U / kgBB

Ada 2 macam faktor IX konsentrat:Ada 2 macam faktor IX konsentrat: purepure faktor IX konsentrat faktor IX konsentrat Prothrombin Complex Concentrate Prothrombin Complex Concentrate

(PCC)(PCC) berisi faktor II, faktor VII, faktor IX, berisi faktor II, faktor VII, faktor IX, faktor X faktor X tidak direkomendasikan tidak direkomendasikan untuk menaikkan > 50 % (efek untuk menaikkan > 50 % (efek trombosis)trombosis)

INHIBITORINHIBITOR Jarang sekali terjadi Jarang sekali terjadi dapat faktor VIII tp tidak terjadi dapat faktor VIII tp tidak terjadi

perbaikanperbaikan terjadi akibat netralisasi dari faktor terjadi akibat netralisasi dari faktor

VIII VIII kenaikan Ab dalam darah kenaikan Ab dalam darah faktor VIII konsentrat dosis tinggi faktor VIII konsentrat dosis tinggi

atau faktor IX konsentratatau faktor IX konsentrat

PERAWATAN UMUMPERAWATAN UMUM

Olahraga / fisioterapiOlahraga / fisioterapi untuk menguatkan otot-otot dan untuk menguatkan otot-otot dan

memelihara gerakan sendi secara normal memelihara gerakan sendi secara normal tidak langsung kontak dengan tubuh tidak langsung kontak dengan tubuh penderita penderita

GigiGigi Perawatan gigi lebih diutamakan daripada Perawatan gigi lebih diutamakan daripada

penanganan penanganan cara menyikat gigi yang cara menyikat gigi yang benar, makanan yang harus dihindaribenar, makanan yang harus dihindari

PROTOKOL PENGOBATAN PROTOKOL PENGOBATAN HEMOPHILIA A DAN BHEMOPHILIA A DAN B

Perhitungan dosis faktor VIII / IX:Perhitungan dosis faktor VIII / IX:Half life biologyHalf life biology faktor VIII adalah 12 faktor VIII adalah 12

jam jam setelah dosis awal, dosis setelah dosis awal, dosis pemeliharaan 6 – 12 jam tergantung pemeliharaan 6 – 12 jam tergantung berat-ringannya perdarahanberat-ringannya perdarahan

Half life biologyHalf life biology faktor IX adalah 26 faktor IX adalah 26 jam jam interval infus faktor IX interval infus faktor IX biasanya 12 jambiasanya 12 jam

PERDARAHAN INTRAKRANIALPERDARAHAN INTRAKRANIAL akibat trauma, tanpa trauma (akumulasi akibat trauma, tanpa trauma (akumulasi

darah lambat) darah lambat) Sebabkan gejala neurologi dan terjadi Sebabkan gejala neurologi dan terjadi

setelah beberapa jam atau beberapa setelah beberapa jam atau beberapa hari) hari)

Semua kasus harus diberikan terapi Semua kasus harus diberikan terapi pengganti pengganti

Setiap gangguan SSP (sakit kepala tidak Setiap gangguan SSP (sakit kepala tidak biasa) dirawat di RS, diobservasi, terapi biasa) dirawat di RS, diobservasi, terapi faktor konsentrat, CT scan / MRIfaktor konsentrat, CT scan / MRI

fatal bila tidak ditangani segerafatal bila tidak ditangani segera

hemophilia A hemophilia A Faktor VIII naikkan 100 % Faktor VIII naikkan 100 % dosis pemeliharaan 50 % 6 – 8 jam dosis pemeliharaan 50 % 6 – 8 jam selama 3 hari tergantung respon klinikselama 3 hari tergantung respon klinik 30 % diberikan 12 jam kemudian 24 jam 30 % diberikan 12 jam kemudian 24 jam sampai total pemberian mencapai 14 harisampai total pemberian mencapai 14 hari

Pada hemophilia B Pada hemophilia B faktor IX naikkan faktor IX naikkan 100 %; PCC maksimum 70 % 100 %; PCC maksimum 70 % pemberian pemberian sama dengan f.VIIIsama dengan f.VIII

Pemeriksaan laboratorium:Pemeriksaan laboratorium: Full coagulation profileFull coagulation profile Pemeriksaan faktor dan inhibitorPemeriksaan faktor dan inhibitor dilakukan sebelum mulai pengobatan dan dilakukan sebelum mulai pengobatan dan

diulang 3 hari terapidiulang 3 hari terapi

PROSEDUR OPERASIPROSEDUR OPERASI kerjasama Bedah, pengobatan, kerjasama Bedah, pengobatan,

perawatan, fisioterapi dan laboratoriumperawatan, fisioterapi dan laboratorium

OPERASI SEGERAOPERASI SEGERAPemeriksaan laboratorium sebelum Pemeriksaan laboratorium sebelum

operasi:operasi: Full coagulation profileFull coagulation profile: PT, APTT, TT, : PT, APTT, TT,

kadar fibrinogen, FDP / D Dimerkadar fibrinogen, FDP / D Dimer Pemeriksaan faktor spesifikPemeriksaan faktor spesifik Full blood pictureFull blood picture Golongan darah Golongan darah

Perhitungan dosis:Perhitungan dosis: ½ jam sebelum operasi ½ jam sebelum operasi faktor konsentrat faktor konsentrat

(80 – 100 % atau 60 % bila digunakan PCC)(80 – 100 % atau 60 % bila digunakan PCC) periksa kadar faktor ½ jam sesudah pemberian periksa kadar faktor ½ jam sesudah pemberian

faktor konsentrat atau sesudah operasi untuk faktor konsentrat atau sesudah operasi untuk tentukan pencapaian kadar faktor konsentrattentukan pencapaian kadar faktor konsentrat

dosis pemeliharaan > 50 % selama operasi dosis pemeliharaan > 50 % selama operasi diberikan dalam waktu 24 jam sesudahnyadiberikan dalam waktu 24 jam sesudahnya

terapi pengganti min.10–14 hari sesudah operasiterapi pengganti min.10–14 hari sesudah operasi ulangi periksa faktor dan inhibitor pd hari ke-3ulangi periksa faktor dan inhibitor pd hari ke-3

HEMOPHILIA DAN APENDIKTOMIHEMOPHILIA DAN APENDIKTOMI Contoh kasus: BB penderita 40 kgContoh kasus: BB penderita 40 kg Dosis: sebelum operasi:Dosis: sebelum operasi: ½ jam sebelum op. loading dose: 40x70% 2800½ jam sebelum op. loading dose: 40x70% 2800

------------ = ------ = 1400 U------------ = ------ = 1400 U22 2 2

( 1 vial = 300 unit ( 1 vial = 300 unit 5 vial) 5 vial) ssd operasi: dosis pemeliharaan = ½ loading dose ssd operasi: dosis pemeliharaan = ½ loading dose 3 vial 3 vial

diberikan setiap 8 jamdiberikan setiap 8 jam Hari 3 – 7: dosis pemeliharaan 30 – 50 % Hari 3 – 7: dosis pemeliharaan 30 – 50 % 40x30 1200 40x30 1200

--------- =----- = --------- =----- = 600 U 600 U

2 22 2

2 vial tiap 8 jam2 vial tiap 8 jam Hari 8 – 10 Hari 8 – 10 : 2 vial tiap 12 jam: 2 vial tiap 12 jam Hari 10 – 14 Hari 10 – 14 : 2 vial sehari: 2 vial sehari

PERDARAHAN ILIOPSOASPERDARAHAN ILIOPSOAS radang apendiksradang apendiks fleksi >> lipat paha dan nyeri sekali bila ekstensi, sulit fleksi >> lipat paha dan nyeri sekali bila ekstensi, sulit

rotasi dari daerah pinggul rotasi dari daerah pinggul bengkak, lunak pada bagian bawah abdomen, kadang bengkak, lunak pada bagian bawah abdomen, kadang

dapat menekan syaraf femoralisdapat menekan syaraf femoralis

Penanganan:Penanganan: istirahat totalistirahat total Naikkan kadar faktor > 50 % utk hemophilia A dan B diikuti Naikkan kadar faktor > 50 % utk hemophilia A dan B diikuti

dosis pemeliharaan ½ dosis awal diberikan tiap 8 jam untuk dosis pemeliharaan ½ dosis awal diberikan tiap 8 jam untuk hemophilia A dan 12 jam untuk hemophilia B min. 3 – 5 hemophilia A dan 12 jam untuk hemophilia B min. 3 – 5 hari hari dosis diturunkan Minimum terapi pengganti selama dosis diturunkan Minimum terapi pengganti selama 10 – 14 hari10 – 14 hari

segera setelah gejala < segera setelah gejala < mobilisasi tungkai dan fisioterapi mobilisasi tungkai dan fisioterapi USG ssd 1 minggu pengobatan USG ssd 1 minggu pengobatan ketahui kemajuan ketahui kemajuan

pengobatan pengobatan hematom tidak ada hematom tidak ada terapi dihentikan terapi dihentikan

ContohContoh:: Terapi perdarahan iliopsoas yang berat Terapi perdarahan iliopsoas yang berat

hemophilia A dengan BB 40 kghemophilia A dengan BB 40 kg Dosis awal:50% Dosis awal:50% 50 x 40 100050 x 40 1000

--------- = ------ = 500 = 4 vial--------- = ------ = 500 = 4 vial 2 22 2 dosis pemeliharaan : ½ dosis awal = 2 vial dosis pemeliharaan : ½ dosis awal = 2 vial

diberikan setiap 8 jam selama 3 haridiberikan setiap 8 jam selama 3 hari Periksa kadar faktor VIII pada hari berikutnyaPeriksa kadar faktor VIII pada hari berikutnya Hari 4 – 7: 2 vial setiap 8 jam jika gejala Hari 4 – 7: 2 vial setiap 8 jam jika gejala

masih ada; bila gejala menghilang masih ada; bila gejala menghilang dosis dosis diturunkanditurunkan

HEMATURIAHEMATURIA terjadi pd hemophilia A atau B berat tanpa sebab terjadi pd hemophilia A atau B berat tanpa sebab Bekuan darah di saluran ginjal/ureter Bekuan darah di saluran ginjal/ureter hidronefrosis hidronefrosis

permanenpermanen

Penanganan:Penanganan: Istirahat totalIstirahat total Minum banyak air 1 gelas tiap jam atau min. 2 liter/ hariMinum banyak air 1 gelas tiap jam atau min. 2 liter/ hari Perdarahan tetap atau berhenti sendiri dlm 24 – 48 jamPerdarahan tetap atau berhenti sendiri dlm 24 – 48 jam bila menetap dlm 48 jam bila menetap dlm 48 jam faktor konsentrat, temukan faktor konsentrat, temukan

penyebabnya (ginjal, saluran, atau kandung kemih)penyebabnya (ginjal, saluran, atau kandung kemih) USG daerah ginjalUSG daerah ginjal Tidak boleh diberikan obat antifibrinolitik (Tranexamic, Tidak boleh diberikan obat antifibrinolitik (Tranexamic,

karena bekuan darah akan menyumbat saluran kemih)karena bekuan darah akan menyumbat saluran kemih)

PERDARAHAN SENDIPERDARAHAN SENDI sering pd hemophilia beratsering pd hemophilia berat Sering Sering lutut, siku, pergelangan kaki, pundak, dan panggul lutut, siku, pergelangan kaki, pundak, dan panggul bengkak, kaku, nyeri sendi, terbatas gerak, spasme otot sekunderbengkak, kaku, nyeri sendi, terbatas gerak, spasme otot sekunder

Pengobatan:Pengobatan: Hemarthrosis spontan Hemarthrosis spontan faktor konsentrat 30 % - 40 % faktor konsentrat 30 % - 40 % bengkak bengkak

atau spasme pengobatan dinaikkan, diulang 12 – 24 jam dgn atau spasme pengobatan dinaikkan, diulang 12 – 24 jam dgn ↑↑ kadar kadar 50 % 50 %

hemarthrosis berat (bengkak, spasme, infeksi sendi hemarthrosis berat (bengkak, spasme, infeksi sendi pembidaian pembidaian Rehabilitasi segera (Rehabilitasi segera (isometric exercise); isometric exercise); gejala akut hilang gejala akut hilang

exercise gerak exercise gerak analgesik tidak mengandung aspirinanalgesik tidak mengandung aspirin Injeksi im harus dihindariInjeksi im harus dihindari Pentingnya fisioterapi untuk kuatkan otot cegah kel. bentuk sendiPentingnya fisioterapi untuk kuatkan otot cegah kel. bentuk sendi