HEMODIÁLISISCONCEPTOS GENERALES

Dra. Irsen HuancaNEFROLOGÍA H.O.

OBJETIVOS

Conocer el proceso de Hemodiálisis convencional.

Caracterizar las distintas opciones de accesos vasculares

Reconocer las complicaciones y su manejo.

EPIDEMIOLOGÍA

La introducción de la Hemodiálisis en 1960 incrementó de sobrevida en pacientes con ERCT.

300.000 personas en US reciben alguna forma de HD.

Expectativa de vidaa 8 años en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años.

Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .

EPIDEMIOLOGÍA

Costo 1260 $US paciente/mes

34% de los ingresos por Nefropatía diabética.

Mortalidad de HD continua siendo alta,

principalmente por causas

cardiovasculares (50%) e infecciones.

MORTALIDAD EN HD VS POBLACIÓN EN GENERAL

DEFINICIÓN

La HEMODIALISIS es un método terapéutico de TR, que consiste en un circuito extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema de líneas para la extracción de desechos metabólicos, agua, y reemplazo de buffers con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.

COMPONENTES DEL CIRCUITO

Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares

en cápsula de poliuretano, funciona como membrana semipermeable entre la sangre y dializado.

MEMBRANAS DE DIÁLISIS

Dializador de fibra hueca

Membranas:Biológicas (celulosa)Semisintéticas (cuprofano,hemofano)Sintéticas (polisulfona,poliacrilonitrilo)

Propiedades:Capacidad de clearance y UFBiocompatibilidad, costo ycapacidad de reutilización

Solución de Diálisis o Dializado

Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución.

Preparación del agua: osmosis reversa, deionización.

LÍNEAS

- Línea “Arterial”: sangre desde acceso a dializador.

- Línea “Venosa”: sangre dializada a paciente.

MÁQUINA

- Bomba de sangre- Sistema de

entrega de solución diálisis.

- Monitores: presión, aire, solutos, t°, urea.

ESQUEMA DEL PROCESO DE HD

(heparina)

Drenaje

AGUA DE OSMOSISCONCENTRADODE DIALISIS

Principios generales de diálisis

Ultrafiltración (UF):

Remoción de agua plasmática libre de proteínas a través de una membrana semipermeable generada por un gradiente de presión osmótica (DP) o de presión hidrostática a ambos lados de la misma (presión transmembrana o PTM)

100 mm Hg 20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Mecanismos de transporte de solutos transmembrana (clearance de solutos)

Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentración

(gradiente electroquímico)

Convección: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable junto con el agua plasmática depurada por el mecanismo de UF (clearance UF dependiente)

Clearance difusivo

Gradiente electroquímico

Clearance convectivo

PTM = 80 mm Hg

20 mm Hg100 mm Hg

Salida de sangre

Entrada de sangre

Salida solución de diálisis

Entrada de solución de diálisis

Fibras huecas (capilares)

unidas

½ litro de agua /minuto

Fibras huecas (capilares) separadas

OSMOSIS

Anticoagulación

Sistémica (heparina sódica)

Regional (heparina/protamina o citrato)

Sin anticoagulación (lavados del sistema con solución salina isotónica c/15-30 min)

La elección de una modalidad de anticoagulación o la no realización de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía, cirugía mayor < 7 d,

NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)

Acceso vascular en Hemodiálisis

El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con mínimas complicaciones.

La obtención y mantenimiento del acceso es importante en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.

Tipos de Acceso Fístula AV

Prótesis

Catéter doble lumen tunelizado

Fístula A-V Shunt entre Arteria y Vena. Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa. Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G),

suministrando flujos de 250-500 ml/min. Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y

menores tasas de infección. Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.

Fístula A-V 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-

Brescia, sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años. 2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y

Braquiobasílica.

24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12% braquiocefálica.

Rol de protección de venas en etapa prediálisis.

Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular periférica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo femenino, obesidad, DM2, diámetro venoso pequeño (cefálica <2 cm) o baja distensibilidad.

Maduración

Cuidados de la Fístula

No puncionar la extremidad. No realizar toma de PA Evitar trauma y compresión Técnica de punción: tecnica aséptica, enfermera

experimentada, rotación sitio de punción, compresión adecuada.

Injertos sintéticos o Prótesis

Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria y Vena.

Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar. 50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años. Intervenciones qx o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.

Catéter doble lumen tunelizado

Silicona o Poliuretano Yugular Interna derecha es el abordaje de

elección. Subclavia. Alta incidencia de trombosis y

estenosis, que no permite una fístula AV futura.

Acceso inmediato, flujo >200 mL/min Cuando se requiere HD por menos de 1

año, o mientras madura FA-V o Prótesis, si otros accesos (i. cardiaca severa)

Catéter doble lumen transitorio

Uso si HD es urgente.

Duración: 2-3 sem. Yugular interna,

externa, Femoral (distrés, coagulopatía, o necesidad 1-2 HD), Subclavia.

CATETERES DOBLE LUMEN

Complicaciones de los accesos

Trombosis Infección Robo: Isquemia de la extremidad Aneurismas o Pseudoaneurismas Hipertensión venosa Seromas Falla cardiaca de alto flujo Sangrado Mal funcionamiento

*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.

ANEURISMA INFECCIONES

Trombosis Más frecuente en prótesis. No dormir para ese

lado!! 3,8 veces más necesidad de trombectomía que

fístula.

Infección Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis

(10%) que fístula (2-5%). Puede requerir retiro de prótesis.

Aneurismas (3-5%) En zonas de punción repetitiva, se evita con

rotación de sitio de punción.

Robo se produce en un 5% de fístulas y prótesis. Isquemia de mano puede requerir revascularización y ligadura de fístula

Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el

uso de fístulas A-V en >65% de los pacientes y uso de catéteres como acceso crónico en <10% de pacientes.

Preferir Fístula por bajo riesgo de complicaciones, baja necesidad de intervención y alta permeabilidad a largo plazo.

Diálisis Optima Su determinación requiere de exámenes de laboratorio. Enfocado en el clearance de

Urea (KT/V), marcador de otras toxinas

urémicas. Standard mínimo: 65% urea KT/V >1,2 Valores menores se asocian a

aumento de la morbimortalidad.

Diálisis adecuada

Dosis óptima de Diálisis, sobre la cual no hay mejoría de la morbi-mortalidad.

>70% clearance Urea o KT/V >1,3 Tiempo es factor independiente en la

eficacia. A mayor tiempo remoción de moléculas más grandes, mejor manejo del volumen y de PA.

¿ Qué marcadores podemos utilizar ?

Tiempo de Hemodiálisis

HD más largas (>240 min) se asocian menor mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).

Disminución de mortalidad 7% por c/ 30 min de HD (RR 0.93; P < 0.0001).

HD diaria mejora la calidad de vida de pacientes con ERCT v/s HD intermitente.

* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8. •Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999 Jun;55(6):2467-76. •Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec 14.

Complicaciones de Hemodiálisis

Hipotensión 15-50% Calambres musculares 5-20% Náuseas y vómitos 5-15% Cefalea 5% Dolor toráxico 2-5% Dolor lumbar 2-5% Prurito 5% Fiebre y escalofríos <1%

Complicaciones menos frecuentes

Reacciones de hipersensibilidad Síndrome de desequilibrio (inicio de HD) Coagulación del circuito extracorpóreo Hemorragia por rotura o desconexión de

elementos del sistema. Hemólisis Embolismo gaseoso. Bacterianas (infección del acceso

vascular, sepsis) Virales (hepatitis, SIDA)

Hipotensión en Hemodiálisis

Manifestación usual de inestabilidad hemodinámica.

Dificulta la ultrafiltración. Puede ocasionar complicaciones severas. Descenso de la PA, acompañado o no de

náuseas, vómitos, palidez de mucosas, sudoración, bostezo, pérdida de conciencia y convulsiones.

Asintomática 15-50% de hemodiálisis. Tipos: Episódica/ Crónica Persistente

Causas de Hipotensión

Reducción rápida osmolaridad y fluidos. Determinación inadecuada del Peso Seco Neuropatía autonómica Uso de Acetato como buffer de diálisis Uso de antihipertensivos Uso de [Na] bajo en el dializado Ingestión de alimentos previo o durante

HD. Causas Cardíacas Hipersensibilidad Hemorragia, hemólisis, embolo aéreo,

sepsis.

Prevención y tratamiento

Ajuste del peso seco. Modelo de UF escalonado o lineal y

modelo de Na Bicarbonato como buffer. Control de t° Midodrina, Carnitina Evitar ingestión de comidas

Parar o disminuir UF. Trendelemburg. Reducir flujo de sangre. Volumen ev. Reconocer causas y tratarlas.

Morbilidad en Diálisis

Enfermedad cardiovascular Infecciones Enf. Gastrointestinal Secundarias al hiperparatiroidismo. Infecciones por virus Hepatitis “C”

Hipertensión en Hemodialisis

HIPERVOLEMIA

S. R. A.CALCIFICACIONVASCULAR

HTA en Hemodiálisis

50-60% de hemodializados. Objetivo es PA predialisis <140/90 PA postdialisis <130/80ManejoRestricción de NaPeso seco adecuado. Bloq Ca, BB, IECA, ARA2,Alfa 2 agonistas

Anemia en hemodializados 90% de pacientes ERCT tienen anemia.

Multifactorial. Pérdida Fe (2g año), Vit B12, Folato Pérdidas de Hierro por sangrado G-I y

extracciones, y/o por la HD propiamente. Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y

reticulocitos, hierro sérico, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y descartar otras causas.

Déficit de Fe (Ferritina <100, Sat TF <20%) en todos los pacientes que reciben EPO a menos que se administre Fe vo y ev suplementario.

Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev. Objetivo Hb >11 gr/dL

Figura 2: Perdidas Anuales de Fierro en Hemodiálsis

0,3

1,0

0,4

1,0

Perd

idas

de F

ierro

(gra

mos

/año

)

Perdidas Epiteliales

Retención de sangre en filtros

Perdidas accidentales en hemodiálisis

Exámenes de laboratorio

Pérdidas de Fe anuales

Otras recomendaciones

En pacientes con opción a trasplante evitar transfusiones.

Inmunización Influenza estacional y anti-neumococo, Hepatitis B y Tétanos.

Evitar contrastes en pacientes con diuresis residual y gadolineo en todos los pacientes en HD.

No existen evidencias suficientes que puedan concluir efectos beneficiosos de la DP ambulatoria comparado con la HD intrahospitalaria para adultos con ERCT.

Cochrane 2009

Conclusiones

La Hemodiálisis como tratamiento crónico es una opción efectiva de reemplazo de la función renal en pacientes con ERCT.

Debemos preparar al paciente para que ingrese en las mejores condiciones posibles y con acceso adecuado.

Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y su manejo es una labor esencial para mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes.