Hematuria

Fernando R. Mendoza Carro

M.I.R 3º año

Hospital Comarcal Medina del Campo

24-11-2017

CONCEPTO

• Se denomina hematuria a la presencia de hematíes en la orina

• Puede revelar una enfermedad subyacente.

• Paso de sangre a la orina por encima del esfínter estriado de la uretra, si espor debajo se denomina uretrorragia.

El motivo de hematuria más común en varones de 40-60 años tumor vesical, seguido de la litiasis y las ITU.

Mujeres de la misma edad infección urinaria y a continuación la litiasis y tumores vesicales.

En ambos sexos a partir de los 60 es el tumor vesical.

EPIDEMIOLOGÍA

La hematuria microscópica es un hallazgo común en la consulta del médico de familia.

La prevalencia de hematuria en la población adulta oscila entre el 1 al 15%.

CLASIFICACIÓN

Según su visibilidad:

• Microscópica: presencia de más de 3 hematíes/campo en orina fresca.

• Macroscópica: más de 5000 hematíes/microlitros en orina emitida recientemente y sin centrifugar.

Según su relación con la micción:

• Hematuria inicial: sangrado al principio de la

micción y después desaparece, sugiere un

origen uretral o prostático.

• Hematuria terminal: aparece al final de la

micción, orienta hacia un sangrado a nivel del

cuello vesical.

• Hematuria total: durante toda la micción,

sugiere un origen renal, de tracto urinario superior o de la vejiga.

En función de la morfología (hematíes)

• Hematuria glomerular: presencia de

hematíes dismórficos, cilindros hemáticos y

proteinuria significativa.

• Hematuria no glomerular: hematíes con

morfología normal y no hay cilindros

hemáticos ni proteinuria.

En función de la duración:

• Hematuria transitoria: por ejercicio intenso,

fiebre, actividad sexual o traumatismos. Con más frecuencia entre los 15 y los 40 años y disminuye a partir de los 50 años. En los pacientes menores de 35 años, una segunda tira de orina negativa es suficiente para excluir patología grave.

• Hematuria permanente: si persiste en dos o

tres muestras de orina en un intervalo de 10 días,debe ser estudiada para descartar neoplasias.

CAUSAS DE HEMATURIA

1.Pseudohematuria o falsa hematuriaCambio de coloración.

- Hemorragia vaginal

- Fármacos

- Alimentos

- Sustancias endógenas

2.Infecciones del tracto urinario-Disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.

3.Litiasis urinarias

Causa de un tercio de las microhematurias.

Pueden producir tanto microhematuria como hematuria macroscópica.

Es mayor la incidencia en hombres que en mujeres, del 4 al 9% y del 1,7 al 4,1%, respectivamente.

El 50% han presentado un episodio previo y suelen mostrar dolor agudo unilateral.

4.Neoplasias

Entre el 48 y el 66% de las masas renales se descubren de forma incidental; la microhematuria es más frecuente

en estas situaciones.

Carcinomas uroteliales de pelvis renal y uréter macrohematuria, en ocasiones asociada a dolor en flanco y

presencia de coágulos en forma de «gusano».

En los carcinomas vesicales la macrohematuria suele ser indolora, y se observa acompañada de coágulos con la micción.Microhematuria presente en el cáncer de próstata hipertrofia benigna de próstata (HBP) que con el cáncer.

RENALES Y DE UROTELIO SUPERIOR, se manifiestan

RENALES Y DE UROTELIO SUPERIOR

VESICALES TUMORES PROSTATICOS

Hematuria total insidiosa y espontanea de carácter intermitente y abundante que con frecuencia se acompañan de coágulos alargados.

Puede producir retención urinaria o dolor de tipo cólico ureteral por coágulos.

Tumores papilares de la vejiga, benignos y malignos, cursan con hematuria total y abundante en la que puede observarse el refuerzo terminal y a veces inicial, que traduce la localización del tumor próximo al cuello vesical.

La hematuria se acompaña de un síndrome prostático atípico con dolor lumbar o sacro. El tacto rectal pone de manifiesto una próstata firme, de consistencia pétrea e irregular y a menudo con nódulos de bordes imprecisos

5.Hipertrofia benigna de próstata

Hombres

Incrementa con la edad

Síntomas obstructivos e irritativos

Microhematuria

La presencia de macrohematuria y coágulos es rara en este proceso.

Atribuir la hematuria a la HBP solo se debe hacer tras excluir otras causas.

6.Nefropatías y glomerulonefritis

Microhematuria en niños.

Hematuria debido a patología sistémica o debida a patología glomerular local.

Pueden presentar también hipertensión arterial, edemas e insuficiencia renal; el sedimento de orina suele

presentar hematíes dismórficos y en ocasiones proteinuria.

7.Otras causas

El ejercicio reciente, la actividad sexual reciente o los traumatismos pueden producir hematuria por lesión

directa.

Diversos fármacos pueden causar necrosis tubular y hematuria (cantidades excesivas).

-antibióticos

-analgésicos

Así mismo, diversas intervenciones pueden ser causa de hematuria:

Pacientes que toman anticoagulantes orales, agentes antiplaquetarios, aspirina o heparina.

La frecuencia de cáncer urológico se incremente a partir de los 40 años de edad.

ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS

• Anamnesis

• Antecedentes familiares

• Antecedentes personales

• Pseudohematurias: hemorragia vaginal,fármacos,alimentos y sustancias endógenas.

• Episodios similares anteriores.

• Factor de riesgo de cáncer urológico.

• Radioterapia previa.

• Caracteristicas de la hematuria

SÍNTOMAS ASOCIADOS

• Hematuria y disuria (infección urinaria, prostatitis)

• Hematuria y dolor lumbar unilateral( litiasis, hidronefrosis, embolismo, trombosis venosa aguda)

• Hematuria macroscópica indolora(neoplasia)

• Dolor suprapúbico y disuria: cistitis

• Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis

• Relación con la menstruación: endometriosis

• Ejercicio (hematuria postesfuerzo)

• Fármacos:

-Tratamientos con anticoagulantes.

-Nefritis intersticial por AINE u otros fármacos

-Ciclofosfamida(cistitis hemorrágica)

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Petequias, equimosis, adenopatías, y esplenomegalia

• El dolor a la palpación del ángulo costovertebral con fiebre sugiere infección de las vías urinarias altas, mientras que el dolor a la palpación suprapúbica orienta hacia una cistitis.

• Palpación de las fosas renales, buscando el agrandamiento del tamaño de los riñones o masas

• Deber realizarse siempre puño-percusión renal.

• Exploración de genitales externos, fundamentalmente,en mujeres.

• En varones siempre debe realizarse un tacto rectal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Análisis de orina mediante tira reactiva.Si se sospecha síndrome nefrótico o glomerulonefritisse

solicita estudio de sedimento urinariopresencia de cilindros hemáticos orienta hacia el origen

glomerular.

• Hematimetría con formula y recuento leucocitarios.

• Bioquímica sanguínea para determinación de glucosa ,urea, creatinina, Na y K.

• Estudio de coagulación hematuria sin coágulos o haya antecedentes de coagulopatías o

tratamiento con anticoagulantes.

PRUEBAS DE IMAGEN

Radiografía simple de abdomen: identifica la existencia de cálculos radiopacos y aporta información sobre la forma y el contorno de los riñones.

Ecografía: prueba no invasiva y útil para descartar masas renales, litiasis lesiones vesicales.

Urografía por tomografía computarizada (UROTAC):

Detección de litiasis, identificación de masas renales, áreas de traumatismos o cicatrices y defectos de llenado del sistema colector.

Estenosis arterial o aneurisma de aorta abdominal.

Urografía por resonancia magnética (RM): menos efectividad.

Alternativa ante la contraindicación de urografía por TC.

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Cistoscopia

La principal indicación de la biopsia renal es la presencia de hematuria

glomerular con factores de riesgo de progresión de enfermedad como

proteinuria, elevación de creatinina en la sangre y/o hipertensión arterial

con cifras tensionales previas inferiores a 140/90 mmHg.

La hematuria glomerular aislada no es indicación de biopsia renal

¿Cuándo solicitar valoración por urología o nefrología?

• El compromiso de la función renal, la proteinuria y la presencia de hematíes dismórficos debería de ser valorado por nefrología de forma preferente.

• La cistoscopia macrohematuria + factores de riesgo, deberían ser valorados por urología.

• En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones hemodinámicas y traumatismo que cursan con hematuria, deberían ser valorados de forma urgente por urología.

• La presencia de microhematuria asintomática sin etiología benigna establecida en pacientes mayores de 35 años debe ser valorada por urología, mientras que no se recomienda esta valoración si se trata de pacientes menores de 35 años.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Metrorragias.

Alteraciones metabólicas como la porfiria en la que la orina se oscurece.

Mioglobinuria y hemoglobinuria.

Bilirrubinuria.

Presencia de melanina

CRITERIOS DE INGRESO

Deben de ingresar todos los pacientes con hematuria macroscópica que presenten:

Inestabilidad hemodinámica.

Retención aguda de orina por coágulos.

Anemia grave o alteraciones de la coagulación sanguínea que justifiquen la hemorragia.

Insuficiencia renal + HTA, edemas o alteraciones del sedimento urinario

Hematuria postraumática.

Coexistencia de dolor renoureteral resistente al tratamiento analgésico.

Sospecha de glomerulonefritis con alto riesgo de complicaciones, como sobrecarga de volumen, edema agudo de pulmón, uremia o emergencia hipertensiva.

TRATAMIENTOMedidas generales

Sondaje vesical con sonda antihematúrica de tres vías, numero 20/22 Ch.

Lavado vesical con suero fisiológico para extraer posibles coágulos

Tratamiento de ingreso

Lavado vesical continuo con suero fisiológico.

Si hemoglobina inferior a 7g/dl, se cursan al laboratorio pruebas cruzadas, y se solicita la transfusión inicial de dos unidades de hematíes.

Bolsa de hematíes por cada 1 g/dl de hemoglobina que se desee aumentar.

Ingesta hídrica oral de 3 litros al día, si el paciente presenta intolerancia oral suero glucosalino 1000 ml cada 8 horas.

Excepto afección cardiopulmonar de basese reduce el aporte de líquidos, e incluso se asocia un diurético como furosemida en dosis inicial de 20 mg cada 24 horas por vía intravenosa o 40 mg cada 24 h por vía oral.

En caso de síndrome miccional

Cefuroxima (zinnat) de 250 y 500

en dosis de 250 cada 12 horas

Ceftibuteno en dosis de 400 mg

cada 24 horas.

Amoxicilina-acido clavulánico cada

8 horas por vía oral durante 3 días

• Tratamiento ambulatorio

Sondaje uretral abierto permanente.

Ingesta hídrica oral mínima de 3 litros/ día.

Antibióticos

• -cefuroxima en dosis de 250 cada 12 h

• -ceftibuteno en dosis de 400 mg cada 24 horas vía oral, 3 días.

• - Amoxicilina acido clavulánico 875mg /125mg cada 8 horas,3 días.