hematuria proteinuria

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[HEMATURIA - PROTEINURIA] INTEGRANTES: ARELI MEDINA REBECA OLVERA ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO SALUD PÚBLICA - MEDICINA MEDICINA INTERNA II Dr. JUAN ARMENDÁRIZ

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ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZOSALUD PBLICA - MEDICINAMEDICINA INTERNA IIDr. JUAN ARMENDRIZ

[HEMATURIA - PROTEINURIA]INTEGRANTES:ARELI MEDINAREBECA OLVERA

HematuriaIntroduccin La hematuria es la presencia de sangre en la orina, una afectacin frecuente. El color de la orina puede variar desde el color rojo sangre (o rojo vivo) hasta el color caf (popularmente descrito como de bebida cola), dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina cida por efecto del pH urinario.La orina en condiciones normales no posee sangre. Se acepta como mximo un nmero de 1 o 2 hemates por campo en el sedimento de orina centrifugada, o hasta 5 hemates por campo en mujeres, lo cual no produce cambios en la coloracin de la orina, dado que la sangre se torna macroscpica cuando hay 100 o ms hemates por campo en el mayor aumento. ClasificacinSegn el color de la orinaHematuria macroscpica: la orina se observa de color rojiza. Tambin denominada hematuria "franca" o "gruesa".Resumiendo, una hematuria macroscpica puede presentarse con orinas color rojo, pardo oscuro o rosado. Hemoglobinuria: Es la presencia de hemoglobina liberada del eritrocito en la orina. Da positiva la reaccin para sangre en el examen qumico de la orina pero la observacin del sedimento urinario no encuentra hemates. Tiene un significado diferente a la hematuria por cuando esta liberacin del pigmento se produce dentro de los vasos sanguneos, extrarrenales generalmente, y la hemoglobina liberada en la circulacin filtra en el glomrulo y se excreta por la orina dndole una coloracin marrn rojizo o caoba. Esto sucede en las anemias hemolticas en la que la destruccin de hemates se produce en forma relativamente intensa y rpida como para sobrepasar la capacidad de captacin por el sistema retculoendotelial. Ejemplos: anemia hemoltica por transfusiones de sangre incompatible, anemia hemoltica autoinmune, hemoglobinuria paroxstica, etc.

Pseudohematuria: Debemos diferenciar la hematuria verdadera de las falsas en las que la orina se tie con sustancias coloreadas diferentes a la hemoglobina de los hemates, o bien por hemates que provienen de rganos vecinos al aparato urinario como el genital, especialmente femenino, o el recto y que contaminan la orina que es, por otra parte, normal. Algunas sustancias como la fenazopiridina, antipirina, anticonvulsivantes como la fenitoina. Otros tipos de sustancias pueden teirla de color marrn oscuro como nitrofurantoina, sulfas, cloroquina. Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan en la orina, se oscurecen al exponerse al aire ambiente y comunican un color marrn a la orina y pueden confundirse con hematuria.

Mioglobinuria: La mioglobina, una protena compleja con el grupo prosttico hem, existe en las fibras musculares estriadas y lisas. En los procesos con destruccin muscular extensa (sndrome de aplastamiento en los traumatismos graves, convulsiones, esfuerzos musculares intensos y duraderos, mionecrosis en la gangrena), se libera mioglobina que circula libre en el plasma y filtra en el glomrulo, no se reabsorbe y se excreta por la orina tindola de color marrn o rojo. Uretrorragia: Es la salida de sangre pura, sin mezclarse con la orina, a travs del meato uretral. Se ve en la litiasis urinaria al expulsarse un clculo vesical, traumatismos de la uretra, tumores uretrales, uretritis.

Hematuria microscpica: el color de la orina es normal (amarilla), pero el examen de sangre en la orina es positivo. Hay pequeas cantidades de sangre, visibles solo por uroanlisis o por un microscopio ptico. Segn el pigmento que tia la orina

Hematuria verdadera: producida por los glbulos rojos.

Hematuria falsa: algunos medicamentos, alimentos, pigmentos biliares o hemticos pueden colorear de rojo la orina, sin que haya lesin del aparato urinario. Por ejemplo: la porfirinas en la porfiria; o la hemoglobinaSegn el momento de la miccin en que se presente

Hematuria inicial: Cuando solamente la primera parte de la orina emitida est coloreada. Es comn en las lesiones de la uretra posterior y la prstata. La orina es de color rojo al comienzo de la miccin y despus se aclara. La causa de la hemorragia suele estar en el marco distal del esfnter vesical, es decir, desde el cuello de la vejiga hasta la salida uretral, incluyendo la vagina, la vulva, el pene o el prepucio.

Hematuria terminal: Cuando la parte final de la miccin est coloreada. Las enfermedades de la vejiga pueden sangrar de esta manera. La orina es de color rojizo al final de la miccin.

Hematuria total: Cuando las lesiones vesicales sangran profusamente y el sangrado es de principio a fin de la miccin. La orina es de color rojo durante toda la miccin; por lo general, es la causa ms frecuente de hematuria macroscpica y la causa de la hemorragia suele ser por encima del cuello de la vejiga, bien la vejiga misma, los urteres o el rin.EtiologaLas enfermedades que pueden causar hematuria son mltiples: enfermedades inflamatorias no spticas, infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplsicas, circulatorias, hematolgicas, etc. Desde un punto de vista topogrfico, atendiendo el rgano urinario predominantemente involucrado en la hemorragia, podemos clasificar las causas de hematuria en: De origen renal De origen ureteral HEMATURIA:De origen vesical De origen uretroprosttico De origen general, extraurinario De origen renalLas enfermedades renales pueden ser del:Parnquima renalIntersticioVasos sanguneosLos conductos excretores del rin (clices y pelvis renal).Entre las enfermedades del parnquima renal tenemos: las glomerulopatas, en sus variedades primarias y secundarias a enfermedades sistmicas (colagenosis, vasculitis) y carcinoma renal. Enfermedades del intersticio y de los tbulos: pielonefritis, nefritis intersticial por analgsicos. Causas vasculares: infarto renal por trombosis de vena o arteria renal. Patologa de los clices y pelvis renal: litiasis, carcinoma. La tuberculosis renal afecta el intersticio y los tbulos renales por un lado, y los clices y pelvis por el otro en su evolucin.De origen ureteralLa litiasis y los carcinomas son los ms frecuentes. De origen vesicalLas cistitis, los clculos, plipos o papiloma benignos o malignos, el cncer y la tuberculosis. De origen uretroprosttico Neoplasias, clculos, uretritis o estenosis uretrales, hipertrofia y carcinoma de la prstata. , cuerpos extraos (trozos de sondas vesicales rotas al extraerlas). De origen general, extraurinario Las enfermedades hemorragparas: prpura trombocitopnica, hemofilia, enfermedad de Rend Osler, medicacin anticoagulante, hipoprotrombinemia no medicamentosa, enfermedad de von Willebrand. Hematuria del ejercicioOcasionalmente se reporta la presencia de microhematuria despus de hacer ejercicio y es totalmente benigna.Las causas no son totalmente conocidas. En algunos casos, como cuando se produce despus de correr o montar en bicicleta, puede ser debido a los repetidos traumatismos a los riones (hematuria traumtica) o de la vejiga. Pero tambin puede ocurrir despus de eventos deportivos no traumticos, como despus de nadar. El examen de orina muestra clulas bien conservadas. La condicin se corrige espontneamente despus de unos pocos das.

Hematuria por frmacosAlgunos medicamentos pueden causar hematuria para por ejemplo: cefalosporinas, la penicilina, fenitona, antiinflamatorios no hormonales, ciclofosfamida y anticoagulantes.Otros medicamentos son capaces de causar una coloracin que simula la hematuria, por ejemplo: antineoplsicos, antimalricos, deferoxamina, fenolftalena, la levodopa y la metildopa, nitrofurantona, fenitona, rifampicina y el sulfametoxazol.Diagnstico Se basa en tres parmetros: el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios. Interrogatorio: La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son ms frecuentes las glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis , glomerulonefritis y tuberculosis. Despus de los 50 aos predominan el cncer de rin y vejiga y la patologa prosttica (adenoma y carcinoma). Se puede ver tambin litiasis e infecciones urinarias. Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al sndrome de Alport (glomerulopata). Familiares del paciente en 1 o 2 que padezcan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopata. Examen fsico: Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnstico. En el examen del aparato urinario se palpar los riones pues una nefromegalia indolora unilateral puede orientar a un cncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal, si es dolorosa y unilateral y precedida por un clico ms bien corresponde a una uronefrosis litisica. La puopercusin positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis, tuberculosis, infarto renal. Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La palpacin y percusin del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa vesical y/o retencin urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informar de la prstata. Prueba de los tres vasos de Guyon: a) Si la sangre aparece sobre todo en el primer vaso y no en los restantes, el sangrado viene de la uretra o la prstata;b) Si la sangre aparece fundamentalmente en el tercer vaso, es decir, al final de la miccin, viene de la vejiga;c) Si la coloracin sangunea es la misma en los tres vasos, es de origen renal.Laboratorio: Los datos del anlisis de orina que certifican una hematuria son, la reaccin positiva para hemoglobina en el examen qumico y el hallazgo de hemates en el sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuenta ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos o bien cuando en el recuento de Addis con orina de 12 hs. se encuentra ms 500. 000 elementos por ml. La observacin de la morfologa de los glbulos rojos en el microscopio de fase es de gran ayuda para conocer el origen de la hematuria. Los GR pequeos, dismrficos, en su mayora acantocitos (forma peculiar que adopta el GR al atravesar la membrana basal del glomrulo) indican el origen glomerular. Los hemates dismrficos deben diferenciarse de los GR crenados. Estos ltimos son GR que han sido hemolizados por cambios en la osmolaridad o en el pH urinario. En esta situacin tendremos Hb positiva en la tira sin hemates en el sedimento. Los GR de mayor tamao, eumrficos corresponden a la hematuria extraglomerular o urolgica.Los otros anlisis de rutina (hemograma, eritrosedimentacin, uremia, glucemia) orientarn hacia el diagnstico o sugerirn la indicacin de otros anlisis: coagulograma, hepatograma, exmenes bacteriolgicos, recuento de Addis, proteinuria de 24 hs, estudios inmunolgicos en la sangre. Estudios por imgenes: Comprenden la radiologa convencional, ecografa y la tomografa axial computada. Todos ellos buscan signos morfolgicos de lesin del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por si diagnsticos sin necesidad de otra metodologa como en el caso de quistes renales o clculos radio opacos. La urografa excretora y la ecografa son mtodos ms baratos pero la radiologa utiliza la inyeccin de sustancias yodadas potencialmente txicas o alergnicas. La tomografa computada es ms cara y tambien requiere el uso de contraste, con los mismos problemas que en la radiologa. La pielografa retrgrada o ascendente se utiliza cuando se sospecha una obstruccin ureteropilica y el paciente tiene una azoemia superior a 1 g% en cuya circunstancias el rin es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se puede opacificar el aparato urinario. Es un mtodo invasivo en el cual se coloca un catter en urter que puede ocasionar su traumatismo y /o una infeccin ascendente renal. Endoscopa: Entra en la categora del mtodo de imgenes. til cuando se sospecha una causa vesical o prosttica de hematuria pues adems de observar los aspectos macroscpicos de las lesiones permite la toma de una muestra de tejido para anatoma patolgica.Arteriografa: Se utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una masa renal que no se puede biopsiar.

Biopsia: Las biopsias ms frecuentemente utilizadas en el diagnstico de la hematuria son la puncin biopsia renal, puncin biopsia de prstata y biopsia endoscpica de la vejiga.

Tratamiento:El tratamiento de la hematuria depende de qu este causando el sangrado y de donde venga ste. Como la hematuria no es una enfermedad en si misma el sangrado se resolver solamente una vez que la enfermedad o el problema que la ocasione se resuelvan

ProteinuriaDefinicinLa proteinuria es la presencia de protenas en la orina. Clnicamente, en adultos, una excrecin urinaria de protenas superior a 150 mg en 24 horas, define la proteinuria.

Para una muestra de orina aleatoria, los valores normales son aproximadamente de 0 a 8 mg/dL.Para una muestra de orina de 24 horas, el valor normal es menor a 80 mg por 24 horas.

FisiopatologaLa estructura histolgica y molecular de la membrana basal glomerular est diseada para permitir el paso de molculas de pequeo tamao, pero no de macromolculas como las protenas, especialmente si tienen carga negativa. Las molculas de tamao mayor a 7.000 daltons tienen, en condiciones normales un ndice de permeabilidad (coeficiente de tamizaje o sieving coefficient) cercano a cero.De acuerdo a lo anterior, podemos definir al menos 3 mecanismos mediante los cuales se produce prdidas anormales de protenas por la orina (proteinuria):1.- Sobreproduccin2.- Alteraciones Glomerulares (alteracin de la barrera de filtracin) (Proteinuria Glomerular)3.- Alteraciones tubulares, o de los mecanismos de reabsorcin (Proteinuria tubular).EtiologaAlgunos motivos y enfermedades que pueden afectar a los riones y que pueden sercausas de proteinuriason: Diabetes Mellitus. Lupus. Intoxicacin con medicamentos. Mieloma mltiple: En el caso de esta enfermedad, es la protena de Bence Jones la que se puede encontrar en la orina. Preeclampsia Pielonefritis bacteriana Tumor en la vejiga Insuficiencia cardaca congestiva (perfusin inadecuada de los riones) Sndrome de Goodpasture Envenenamiento por metales pesados Sndrome nefrtico Terapia con frmacos nefrotxicos Enfermedad poliqustica del rin.

Signos y sntomasLa proteinuria es una enfermedad crnica y muy rara vez se presentan sntomas en las primeras etapas. De hecho, la nica forma de diagnosticar la proteinuria es a travs de una protena en la orina. Esta es la razn por qu los diabticos y las personas que sufren de presin arterial alta se recomienda tomar un examen al menos una vez al ao para asegurarse de que no se desarrollan proteinuria.Algunos de los sntomas en las etapas posteriores son los siguientes: Orina espumosa. Edema de las manos, pies, abdomen o cara. El dolor de espalda. Disuria Sensacin general de malestar, cansancio y nuseas. Dificultad para respirar. Prdida de apetito. Incapacidad para concentrarse.

ClasificacinSegn su origen, la proteinuria se clasifica en glomerular, tubular y por sobrecarga filtrada.Clasificacin fisiopatolgica: La proteinuria se puede dividir en dos grandes grupos, la proteinuria aislada (no asociado a patologa renal o sistmica) y la proteinuria asociada (evidencia de patologa renal o sistmica).

Proteinuria aisladaProteinuria funcionalEs una forma comn de proteinuria que se presenta asociada a la fiebre, el ejercicio excesivo, la exposicin al fro, el estrs emocional, las convulsiones e inclusive al embarazo normal. A este tipo de proteinuria se le conoce como funcional porque no existen defectos renales intrnsecos estructurales ni funcionales.

Proteinuria transitoria idiopticaEste tipo de proteinuria es bastante frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Representa la variedad ms comn de las proteinurias benignas. Estos pacientes son asintomticos y generalmente se descubre la proteinuria en algn examen de control o tamizaje.

Proteinuria intermitente idiopticaLa mayora de los pacientes son jvenes, menores de 30 aos, presentan exmenes de funcin renal normal y mantienen presiones arteriales normales. En biopsias renales, se ha mostrado que hasta el 60% de los pacientes pueden presentan lesiones glomerulares leves que incluyen esclerosis e hipercelularidad.

Proteinuria ortosttica (postural)Proteinuria que se caracteriza porque es de carcter transitorio y aparece slo cuando el individuo se halla de pie (posicin ortosttica), pero es negativa en posicin de decbito. En general, su cuanta es inferior a 1-2 g en 24 horas.

Proteinuria aislada persistenteCorresponde a un grupo de pacientes con proteinuria en todas o casi todas las muestras tomadas al azar, sin importar su posicin (de pie / acostado), que no presentan patologa asociada o alteraciones en las pruebas de funcin renal.Se manifiesta en nios, adolescentes y adultos jvenes, y existe una prevalencia masculina. Proteinuria asociadaProteinuria no nefrticaLa proteinuria no nefrtica se refiere a la proteinuria en el rango de 150 a 3.500 mg/24hrs. Una proteinuria asociada con valores menores a 2 g/24hr no excluye patologa glomerular, sin embargo, se deben considerar patologas tubulointersticiales y vasculares como la nefritis intersticial, la nefropata por reflujo, el rin poliqustico, la nefropata medicamentosa (AINES/aminoglucsidos), exposicin a metales pesados y las nefropatas asociadas a hipercalemia e hiperuriciemia. Algunas enfermedades sistmicas como por ejemplo, la hipertensin arterial, el lupus eritematoso sistmico y las discrasias sanguneas, pueden producir estas proteinurias.

Proteinuria nefrticaEl sndrome nefrtico, como tal, incluye una ttrada diagnstica: proteinuria mayor a 3.5grs/24hrs, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La gran prdida urinaria de protenas lleva a la hipoalbuminemia y esta a los edemas e hiperlipidemia, lo cual predispone al paciente a eventos tromboemblicos, disfuncin renal tubular y mayor susceptibilidad a las infecciones.

Diagnstico. Tiras reactivas de orina multitest Tiras reactivas de orina para albuminuria Cuantificacin de la proteinuria por unidad de tiempo Estudio del sedimento urinario Anlisis hematolgico Tcnicas de imagenEn todos los casos de proteinuria significativa o persistente, debe disponerse de informacin morfolgica del parnquima renal para identificar lesiones estructurales; generalmente una ecografa es suficiente, aunque se valorarn otras exploraciones en funcin de la sospecha etiolgica (ecografa- Doppler, urografa, TAC). BiopsiaLa biopsia renal est indicada en la gran mayora de las proteinurias en rango nefrtico. En la mayor parte de los casos de sndrome nefrtico, no es preciso realizar biopsia, porque no es imprescindible para el diagnstico.En las proteinurias aisladas y menores de 2 g/da se recomienda un seguimiento del caso sin recurrir a la biopsia, a no ser que se eleven los valores o surjan datos clnicos especiales.TratamientoAn no existe un medicamento que acte directamente sobre la proteinuria, pero el control de las patologas de fondo puede modificar el nivel de proteinuria. Se recomienda una dieta con entre 40 y 60 g de protenas al da. Para los edemas se sugiere la restriccin sdica y el uso de diurticos. Se debe valorar el empleo de estatinas para la dislipidemias. En pacientes con hipoalbuminemia importante es preciso considerar la profilaxis de anticoagulacin: aspirina versus plavix. El buen manejo de la presin arterial es clave (PAS 110 -130 mmHg) y para ello se utilizan principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, y los beta-bloqueadores.En patologas autoinmunes y, sobre todo, en el caso de las glomerluopatias, se han utilizado diferentes tratamientos inmunosupresores con respuestas variables.