HEMATURIA

Hallazgo común en la consulta de Atención Primaria DEFINICIÓN: presencia de hematíes en la

orina. Se considera normal hasta 2 hematíes/campo. Si hay 3 o más hematíes se llama HEMATURIA MICROSCÓPICA O MICROHEMATURIA.

Para que la orina cambie de color hace falta mínimo 0,5ml sangre/100ml de orina y se trataría de HEMATURIA MACROSCÓPICA.

H. Macróscopica tiene un VPP para neoplasia del 22% en hombres mayores de 60años y 8% en mujeres.

HEMATURIA MICROSCÓPICA SIGNIFICATIVA

Se define como presencia de 3 o mas hematíes por campo, confirmado en

2 sedimentos de orina y en ausencia de etiología benigna como menstruación, ejercicio reciente, actividad sexual reciente o manipulación reciente del tracto urinario.

CLASIFICACION DE HEMATURIA

En función de la morfología de hematíes: HEMATURIA GLOMERULAR: hematíes dismórficos más del 80%.

HEMATURIA NO GLOMERULAR: hematíes morfología normal (tracto urinario bajo)

En función de la duración: TRANSITORIA: tras ejercicio intenso, fiebre,

actividad sexual, traumatismo.. Y cede posteriormente(etiología benigna)

PERMANENTE: se mantiene a lo largo del tiempo.

En relación al momento de aparición durante la micción:

INICIAL: sangrado al principio de la micción y después desaparece(sugiere origen uretral o prostático)

TERMINAL: al final de la micción(orienta a sangrado a nivel cuello vesical

TOTAL: hematuria presente toda la micción(sugiere renal, tracto urinario superior o vejiga)

PSEUDOHEMATURIA

La orina puede cambiar de color produciendo falsa hematuria: hemorragia vaginal, fármacos( rifampicina, metronidazol.. ) alimentos(remolacha, cerezas, fresas…) o sustancias endógenas(mioglobina, porfirinas, uratos…

ETIOLOGIA Causas varían con la edad siendo las más

comunes inflamación o infección de la próstata o vejiga, litiasis y en pacientes de más edad: enfermedad malignidad de riñón o vías urinarias, HPB.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

--hematuria microscópica o macroscópica incluso con coágulos. Pero además hay síntomas de irritación de vías urinarias como disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.

LITIASIS URINARIAS Tanto en riñón, uréter o vejiga son causa

de un tercio de las microhematurias. Pero también puede producir hematuria

macroscópica. La historia clínica nos orienta con

episodios previos y dolor agudo unilateral.

NEOPLASIAS Microhematuria es más frecuente en estos casos,

y suele estar presente en Cáncer de próstata.

Sin embargo,en carcinomas uroteliales de pelvis renal y uréter es mas habitual la macrohematuria asociada con frecuencia a dolor en flanco y coágulos en forma de "gusano"

En carcinomas vesicales la macrohematuria es indolora con coágulos en micción.

Factores de riesgo tumoral en pacientes con hematuria. Edad mayor de 35años. Historia tabáquica. Exposición ocupacional a bencenos o

aminas aromáticas. Macrohematuria. Historia de cistitis crónica o síntomas irritativos. Historia de irradiación pélvica, exposición a

ciclofosfamida. Historia de abuso de analgésicos, (sobre todo

al carcinoma renal)

HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA Muy frecuente , se incrementa conforme

aumenta la edad. Se asocia a síntomas obstructivos e

irritativos, Microhematuria es común en estos

pacientes. Atribuir la hematuria a la HPB sólo se debe hacer tras excluir otras causas.

NEFROPATÍAS Y GLOMERULONEFRITIS La principal causa potencialmente grave de

microhematuria en niños. En este grupo se encuentran: -----Enfermedades sistémicas como LUPUS

ERITEMATOSO, VASCULITIS, NEOPLASIAS o INFECCIONES ( ENDOCARDITIS Y HEPATITIS

----Patología glomerular local como GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA o NEFROPATÍA POR INMUNOGLOBULINA A.

Los pacientes con estos procesos pueden presentar también HTA, edemas e insuficiencia renal. Sedimento de orina con hematíes dismórficos y en ocasiones proteinuria.

OTRAS CAUSAS HEMATURIA POR LESION DIRECTA

--EJERCICIO RECIENTE --ACTIVIDAD SEXUAL RECIENTE --TRAUMATISMO

DIVERSOS FÁRMACOS pueden causar necrosis tubular y hematuria sobre todo si se toman en exceso:

ANTIBIÓTICOS(Penicilinas, aminoglucósidos, cefalosporinas).

ANALGÉSICOS( AINES) RIFAMPICINA AMITRIPTILINA. ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES, O

HEPARINA.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: cirugía de litiasis urinaria, procedimientos transuretrales, biopsia prostática, radioterapia genitourinaria.

MANEJO DEL PACIENTE CON HEMATURIA ANAMNESIS COMPLETA

Antecedentes familiares como poliquistosis renal o hematuria familiar y

Antecedentes personales.

INDAGAR POSIBLES CAUSAS DE PESUDOHEMATURIA

EXPLORACIÓN FÍSICA. PRUEBAS DE LABORATORIO O IMAGEN.

TIRA DE ORINA: Primera valoración, SENSIBILIDAD 91-100% y ESPECIFICIDAD 65-99% FALSOS NEGATIVOS si orina PH inf a 5, FALSOS POSITIVOS:

con mioglobina o agentes reductores(contaminantes que se utilizan para lavar el perineo y peroxidasas de origen bacteriano)

-presencia de semen en la muestra --orina alcalina con PH superior a 9

Un test positivo en el combur o tira siempre debe de ser confirmado por microscopio que permite además la detección de otros elementos anormales como cilindros, leucocitos, cristales, gérmenes.

SEDIMENTO DE ORINA y UROCULTIVO PRESENCIA DE LEUCOCITOS Y HEMATIES HACE

NECESARIO UN CULTIVO.

SI HAY PIURIA Y HEMATURIA SIN BACTERIURIA EN EL CULTIVO HACE NECESARIO DESCARTAR TBC.

LA ALBUMINURIA PUEDE SER : Normal, (< 30mg/l), moderada(30-300)

o Grave(> 300mg/l) y es el marcador más precoz de las enfermedades glomerulares.

o En mujeres en edad fértil puede ser útil el test de embarazo para orientar el cuadro a una metrorragia del embarazo y evitar exposición a determinadas pruebas de imagen si embarazo positivo.

Citología de orina, con E =92-97% y S= 52-80% para células de cáncer urotelial, pero insensible para células de cáncer renal.No se recomienda como parte de la evaluación habitual en microhematuria asintomática.

ESTUDIO DE SANGRE FUNCIÓN RENAL: con creatinina, urea y

FG. Alteración de la función renal sugiere causas no urológicas de la hematuria y valoración por NEFROLOGÍA

COAGULACIÓN identificar coagulopatías que necesiten corrección urgente.

ESTUDIOS SEROINMUNOLÓGICOS: descartar causas sistémicas en hematuria glomerular.

PRUEBAS DE IMAGEN RX SIMPLE de ABDOMEN: Cálculos radiopacos,

contorno de riñones (uso controvertido por baja S y E).

ECOGRAFIA: útil para descartar masas renales, poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales. Limitada a lesiones renales sólidas superiores a 3cms de diámetro.

ECOGRAFIA DOPPLER: para detectar patología

vascular, malformaciones renales e hidronefrosis.

UROTAC: Útil para litiasis, masas renales, áreas de traumatismos o cicatrices y defectos de llenado del sistema colector. Tb permite identificar otras causas como estenosis arterial o aneurisma de aorta abdominal. {no es una prueba exenta de riesgos, ya que el contraste puede provocar afectación renal o reacciones alérgicas al contraste e irradiación}

UROGRAFIA POR RESONANCIA MAGNÉTICA: Similares indicaciones a la UROTAC pero menor efectividad. Útil cuando contraindicación del UROTAC

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CISTOSCOPIA: Permite la visualización directa

y tomar muestras en cáncer vesical. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estudio con esta prueba.

BIOPSIA RENAL: primera indicación es la hematuria glomerular con factores de riesgo de progresión de enfermedad(proteinuria, elevación creatinina sangre, HTA). La hematuria glomerular aislada no es indicación para biopsia renal.

MARCADORES MOLECULARES URINARIOS para la detección del cáncer de vejiga están siendo investigados pero aún no están validados.

CUÁNDO DERIVAR A UROLOGÍA O NEFROLOGÍA? El compromiso de FUNCIÓN RENAL, PROTEINURIA O

HEMATÍES DISMÓRFICOS deben ser valorados por nefrología de modo preferente.

Cistoscopia cuando macrohematuria y factores de riesgo: Urología de modo preferente

En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones hemodinámicas o traumatismos que cursen con hematuria, valoración Urgente por Urología.

LA PRESENCIA DE MICROHEMATURIA ASINTOMÁTICA SIN ETIOLOGÍA BENIGNA ESTABLECIDA EN PACIENTES MAYORES DE 35AÑOS, DEBE SER VALORADA POR UROLOGÍA. NO SI SON MENORES DE 35AÑOS, (NIVEL DE EVIDENCIA C)

SEGUIMIENTO La literatura científica recoge que entre

un 10-20% de pacientes con microhematuria asintomática, quedan sin diagnosticar y que un 1-3% de ellos pueden desarrollar un cáncer en los 3años siguientes.

Por ello la Asociación Americana de Urología, recomienda seguimiento semestral durante 3años ; si todo es negativo, no hace falta mas controles.

SEGUIMIENTO TRAS EVALUACIÓN NEGATIVA Actualmente los datos son inadecuados para

aclarar recomendaciones en cuanto a la evaluación y manejo de la hematuria microscópica: limitaciones de estudios disponibles, criterios de selección,…)

Tras un estudio completo a veces no se puede identificar la causa( hasta 19-28% casos en algunas series)

Biopsia renal no se realiza de rutina, lo que sugiere que será de causa glomerular en muchos casos sin llegar a diagnosticarlo. (¿¿Mas biopsias renales???)

GUÍAS A SEGUIR U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE , LA

CANADIAN TASK FORCE y la ASOCIACION AMERICANA DE UROLOGÍA: No recomiendan realizar cribado de microhematuria en población general sin síntomas urinarios.

La hematuria no es un test sensible para detectar cáncer renal, de vías urinarias o vesical.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Si se detecta microhematuria: repetir tras

varios días para confirmarlo. Si la 2ª es negativa, no más estudios

excepto factores de riesgo para cáncer vesical( fumador o exposición a tóxicos)

Si es Positiva, : descartar glomerulopatía (microscopio)y si hay proteinuria+ Insuf Renal NEFROLOGÍA.

Si microhematuria aislada glomerular, repetir en 6meses y posteriormente anual, siempre mirando la proteinuria y función renal.

Si no es glomerular: y sospechamos masa, habría que hacer UROTAC HELICOIDAL CON contraste. Si se sospechara una litiasis UROTAC SIN contraste.

Urografía excretora sólo si UROTAC no está disponible.

Ecografía: en caso de embarazo, Insuf. Renal o hipersensibilidad al contraste.

Si todo estudio es negativo, en pacientes de más de 40años con hematuria solicitaremos CITOLOGÍA DE ORINA: primera orina de la mañana durante 3días consecutivos.

CISTOSCOPIA si citología POSITIVA a células neoplásicas o hubiera factores de riesgo para cáncer vesical.

Reconociendo la tendencia al alza de la incidencia del cáncer vesical a medida que avanza la edad, la Asociación Americana de Urología recomienda que pacientes de ambos sexos, mayores de 50años y que tienen una microhematuria persistente, se les haga una cistoscopia.

BIBLIOGRAFIA

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oAMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION GUIDELINE OF ASYMPTOMATIC

MICROHEMATURIA 2012.

ESKERRIK ASKO