hémangiome infantile traité avec du propranolol ...· propranolol, évaluez attentivement les...

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  • Hmangiome infantile trait avec du propranolol : Apprendre du dcs dun enfant

    1 de 8Bulletin de lISMP Canada www.ismp-canada.org/fr/dossiers/bulletins

    UN PARTENAIRE CL DUInstitut pour la scurit des mdicaments aux patients du CanadaPour dclarer les accidents lis la mdicationEn ligne :

    Tlphone : 1-866-544-7672 www.ismp-canada.org/fr/form_dec.htm

    Volume 16 Numro 1 Le 18 fvrier 2016

    Introduction

    Lhmangiome infantile (parfois appel angiome tubreux) est une tumeur vasculaire bnigne du tissu mou touchant de 4 % 10 % des nourrissons1-4. La plupart des hmangiomes infantiles se rsorbent de faon spontane sans aucun traitement, mais dautres peuvent justifier un traitement mdical ou une chirurgie en raison de linterfrence avec les fonctions physiologiques, si elles risquent de dfigurer lenfant ou, dans de rares cas, si elles compromettent la vie4,5. Dans le cadre dune collaboration permanente avec les services provinciaux dinvestigation mdico-lgale, ISMP Canada a reu un rapport voquant la mort dun nourrisson qui on avait administr du propranolol pour traiter un hmangiome infantile (une indication non approuve pour ce mdicament). Bien que, dans ce cas, lvaluation dISMP Canada sur lutilisation du propranolol nait rvl aucune preuve dun accident li la mdication, plusieurs occasions dapprentissage ont t identifies et partages.

    Description de cas

    Une petite fille en bonne sant de 4 mois atteinte dun hmangiome de la lvre suprieure fut dirige en pdiatrie pour une consultation, car on croyait que lhmangiome nuisait lalimentation de lenfant (pour consulter la chronologie des vnements, voir figure 1). Aprs plusieurs valuations et enqutes, le

    pdiatre a prescrit une dose orale de propranolol 1 mg/kg/jour diviser en 3 doses par jour. la pharmacie communautaire, lordonnance fut prpare et remplie, puis le traitement commena la clinique externe dun tablissement hospitalier o on valua les effets de la premire dose en surveillant la pression artrielle et la frquence cardiaque. Cinq jours plus tard, les parents amenaient leur bb au service des urgences parce que leur fille buvait beaucoup moins de liquide et quelle prsentait des symptmes de lthargie. Lors de lexamen, lurgentologue constata que le bb ttait la bouteille vigoureusement, quil semblait bien hydrat et quil ntait pas lthargique. Elle reut son cong du service des urgences.

    Deux jours plus tard, tant donn que les parents sinquitaient des symptmes de lthargie de leur fille, le pdiatre rduisait la dose de propranolol de moiti 0,5 mg/kg par jour divise en 3 doses par jour. Cinq jours aprs que la dose ait t rduite, le bb dormait presque toute la journe, se rveillant que pour boire. Le lendemain matin, elle fut nourrie, resta veille pendant quelque temps, puis fut place dans son berceau, 2 heures plus tard. Tt dans la soire, le nourrisson fut retrouv sans vie dans son berceau avec une couverture recouvrant son visage. Lautopsie na pu rvler la cause du dcs et les niveaux de propranolol srum se situaient bien en dessous du seuil de mortalit. La cause du dcs demeure indtermine.

    Contexte

    Lhmangiome infantile apparat habituellement dans les premiers mois de vie et on traite gnralement les nourrissons dont la respiration, lalimentation, la vision et le cur sont affects4. Antrieurement, les corticostrodes systmiques taient considrs comme le traitement de premire intention, linterfron alfa et la vincristine reprsentaient dautres options pharmacologiques5. Toutefois, ces thrapies ne sont plus trs utilises en raison de leurs effets indsirables graves.

    Par un heureux hasard, on a dcouvert que le propranolol, un bta-bloquant non slectif, savrait efficace pour le traitement de lhmangiome infantile lorsque lon observa son effet bnfique chez plusieurs nourrissons qui recevaient ce mdicament pour des problmes cardiaques6. Bien que le mcanisme daction prcis reste flou, on croit que le propranolol agit sur les rcepteurs bta-adrnergiques de lhmangiome entranant la vasoconstriction (provoquant un changement de couleur et un palissement de la lsion?)5. Le propranolol peut aussi diminuer la libration de molcules de signalisation de croissance des vaisseaux sanguins et dclencher la mort cellulaire normale7.

    Quelques publications dcrivant son utilisation pour le traitement de lhmangiome infantile indiquent quil est gnralement bien tolr et quil entrane des effets indsirables potentiels semblables ceux

    ressentis lorsquil est prescrit dautres fins. Lhypotension, la bradycardie et lhypoglycmie sont les effets indsirables les plus proccupants. Lhypotension et la bradycardie surviennent le plus souvent aprs la premire dose avec un pic 2 heures aprs ladministration7. Lhypoglycmie, quant elle, est imprvisible et ne semble pas relie la dose7,8. Dautres proccupations ont t formules sur les effets cognitifs et neurocomportementaux potentiels long terme du propranolol chez les nourrissons.9,10.

    Il existe trs peu de documentation scientifique officielle sur le traitement de lhmangiome infantile, lexception dun rapport sur lutilisation du propranolol provenant dune confrence de consensus publi en 20138. En gnral, il est recommand de surveiller la frquence cardiaque et la pression artrielle pendant 2 heures aprs lamorce du traitement ou suite une augmentation de dose. La dose doit tre augmente graduellement sur une priode de 1 2 semaines jusqu latteinte de la dose cible (1 3 mg/kg par jour administrs 2 ou 3 fois par jour)8,11. Une surveillance troite de lhypoglycmie est aussi recommande dans le cas de ladministration concomitante dun corticostrode12. Par contre, utilis en monothrapie, le propranolol peut accrotre le risque dhypoglycmie chez les enfants et les nourrissons, plus particulirement chez les enfants prmaturs. Il commence y avoir risque dhypoglycmie aprs 8 heures de jene chez les enfants de 2 ans et moins prenant du propranolol7,8. lexception de la transpiration8, les caractristiques cliniques de lhypoglycmie sont amoindries par les bta-bloquants. Afin de rduire le risque dpisode dhypoglycmie8,11, les parents devraient tre informs quils doivent surveiller la sudation chez leur enfant, du moment le plus appropri pour lui administrer le propranolol (pendant que lon nourrit le bb ou juste aprs) et des cas o le propranolol ne devrait pas tre administr (par ex. : en prsence de maladie concomitante et dincapacit dingestion par voie orale).

    Rsultats et discussion

    La cause na pu tre dtermine dans le cas rapport. Dans son analyse, ISMP Canada a tenu compte des problmes suivants.

    Indication thrapeutique

    Pour lhmangiome infantile, on considre habituellement un traitement pharmacologique pour le nourrisson si le trouble perturbe ses fonctions normales comme sa respiration, son alimentation, sa vision ou son audition ou que lon craint une dfiguration permanente8. Dans le cas prsent, lhmangiome nuisait lalimentation du bb, le traitement pharmacologique pour lhmangiome tait donc conforme aux lignes directrices reconnues.

    Surveillance du patient

    Le dbut du traitement au propranolol a commenc en milieu clinique avec surveillance de la frquence cardiaque et de la pression artrielle du bb. On ne sait toutefois pas si la glycmie a t surveille ou encore si les parents taient au courant des risques potentiels dhypoglycmie chez leur bb. On pourrait supposer que la grande somnolence du bb avant sa mort aurait pu avoir un lien avec lhypoglycmie, mais la fillette avait t nourrie normalement ce jour-l ainsi que le matin de son dcs. On ne sait pas quels moments le propranolol a t administr, mais ltiquette dordonnance indiquait 3 fois par jour des intervalles dau moins 6 heures. La visite lurgence a permis de mesurer la glycmie et de poser un diagnostic dhypoglycmie, le cas chant. Malheureusement, le rsultat des tests sanguins ntait pas disponible lors de lexamen et lhypoglycmie na pu tre confirme partir des chantillons de lautopsie.

    Prparation magistrale et instrument de mesure de dose

    Lordonnance ncessitait une prparation dans une pharmacie communautaire. On ne connat pas le type de diluant qui a t utilis (sirop simple ou liquide sans sucre), car les registres de prparation de la pharmacie ntaient pas disponibles au moment de la rvision du dossier. Bien que les pharmacies remettent gnralement des seringues orales pour mesurer les doses de mdicaments liquides pour enfants, on ne connat pas linstrument de mesure les que parents ont utilis pour mesurer et administrer le mdicament. tant donn les rsultats de lanalyse toxicologique postrieurs au dcs, qui ont dmontr

    valuer attentivement le rapport prjudices-avantages du traitement aux bta-bloquants en ce qui a trait aux hmangiomes infantiles.

    Reconnatre que les renseignements sur les mdicaments y compris les directives sur lutilisation et la surveillance sont moins disponibles pour les indications non approuves des mdicaments.

    Avant de prescrire des bta-bloquants, discutez des dangers potentiels avec les parents et aidez-les en leur donnant des informations importantes sur les mdicaments (par ex. : heures dadministration du mdicament en fonction des heures de boire et les signes et symptmes ncessitant des soins mdicaux).

    Afin de rduire le risque dhypoglycmie, donnez lenfant le mdicament dans une formulation base de sirop simple.

    Afin de rduire les risques de mort subite du nourrisson, tirez profit de toutes les occasions que vous avez de conseiller les futurs et nouveaux parents.

    que les niveaux de propranolol taient infrieurs aux doses mortelles, il est peu probable quil sagisse dune surdose due une erreur de prparation ou de mesure de la dose.

    Pratiques de sommeil scuritaires

    Une attention particulire a t porte sur linformation transmise aux parents sur les pratiques de sommeil scuritaires et les stratgies mettre en place

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