Egun on

Hemangiomas infantiles

Inés Aseguinolaza. PediatraC. S. Zumaia20-2-2013

• Son los tumores vasculares más frecuentes en la infancia.

• No presentes en el momento del nacimiento, crecen en las primeras semanas de vida.

• Fase proliferativa y fase de involución

• De naturaleza benigna, algunos hemangiomas pueden causar problemas: ulceración , desfiguramientos , compromiso de funciones o de desarrollo de algunos órganos

Epidemiología

• Incidencia real desconocida, alrededor del 4%

• 2-3 veces más frecuentes en niñas que en niños. También las formas más complicadas.

• Más frecuentes en blancos no hispanos

• Más frecuentes en niños pretérmino y PEG

• Los hemangiomas múltiples son más frecuentes en niños de gestaciones múltiples.

• Asociaciones : edad materna alta, placenta previa y preeclampsia

Patogénesis

• Fase proliferativa:– rápida proliferación de vasos sanguíneos en el primer año de

vida, resultantes de vasculogénesis y de la angiogénesis.

• Fase de involución: – hacia el final del primer año de vida, de duración variable.– Se produce fibrosis de los capilares

• El mecanismo de acción de este proceso es desconocido

• En ambas fases se han identificado marcadores (GLUT-1, Lewis Antigen, FcyRii y merosina)

Características clínicas

• La mayoría no son visibles al nacimiento, aparecen desde los primeros días a meses de vida.

• A veces hay alguna marca premonitoria

• La mayoría de las veces son lesiones solitarias, en el 20% son múltiples.

• Tienen preferencia por cabeza y cuello

• Tamaño variable

• Pueden ser superficiales (los mas frecuentes), pero también profundos (raros) o combinados

Historia natural

• Fase de desarrollo rápido en los primeros meses, seguida de proliferación lenta en 6-12 meses.

• Fase involutiva, que comienza hacia los 12 meses de edad, de duración variable.

• Signos de involución: cambio de coloración hacia rojo más oscuro o decoloración.

• En niños menores de 3 meses, la decoloración puede ser un signo de ulceración.

• La involución ocurre en el 10% de las lesiones cada año.

• A veces el resultado final es una piel anormal, con atrofia, piel redundante o telangiectasias.

Morfología de las lesiones• Localizadas: la mayoría

• Segmentarias: placas con una presencia lineal o geométrica en un territorio específico :– Más frecuentes en mujeres– Más complicaciones– Requieren más estudios y tratamientos prolongados

• S. de PHACE (posterior fossa brain anormalities, hemangioma, arterial malformations, coarctaction of the aorta and other cardiac defects, eye abnormalities)

– En hemangiomas de cara de >5 cm, se debe descartar S. de Phace

• Las lesiones lumbosacras que abarcan la línea media pueden asociar anomalías genitourinarias o anorrectales.

• Lesiones múltiples: => de 5 lesiones pequeñas localizadas.

• Hemangiomas viscerales. Generalmente acompañados de lesiones en piel, la mayoría de las veces asintomáticos, no precisan tratamiento

Complicaciones• Ulceración: la complicación más frecuente

– en hemangiomas de crecimiento rápido y en zonas expuestas a traumatismos– Con frecuencia dolorosa, puede sangrar o infectarse

• Hemorragia

• Hemangiomas de vías aéreas. Desde ronquera o estridor hasta fallo respiratorio.

• Hemangiomas periorbitarios: astigmatismo, ptosis, estrabismo, ambliopía.

• Otras localizaciones. Oídos, lengua

Historia clínica• Edad de aparición

• Localización y tamaño

• Presencia de ulceración , dolor, sangrado o infección

• Tratamientos previos y respuesta

• Dificultad respiratoria progresiva + distribución en barba: pensar en hemangioma de vía aérea

• Signos de fallo cardíaco + mùltiples hemangiomas: pensar en hemangioma hepático.

• Preguntar sobre las ideas preconcebidas de los padres.

Exploración física:

• Inspección minuciosa de la piel: localización, morfología, tamaño aproximado de la lesión

• Valorar presencia y severidad de ulceración o infección secundaria.

• Palpación de hígado buscando hepatomegalia

• Signos de fallo cardíaco

Exploraciones complementa-rias:

• Solamente necesarias en una minoría de casos

• Para valorar extensión de hemangiomas complicados

• Para valorar respuesta al tratamiento

• Serían de utilidad el TAC o la RNM.

Otras evaluaciones• H. periorbitarios: oftalmológica

• H. segmentarios: solamente si hubiera signos o síntomas clínicos

• Distribución en barba: vigilar síntomas de afectación de vía aérea.

• S. de PHACE: valoración de piel, oftalmológica, cardíaca y neurológica

• H. segmentarios lumbosacros: RNM. En menores de 4 meses, valorar ecografía.

• H. múltiples: en menores de 6 meses, ecografía para valorar hígado, cerebro y tracto gastrointestinal.

• H. de gran tamaño: solamente si signos o síntomas sugestivos

Tratamiento

• La mayoría de los hemangiomas son benignos y de curso limitado.

• Pueden dar complicaciones como ulceración o desfiguramiento

• Pueden comprometer la función de algún órgano

Objetivos del tratamiento:

• Prevención de complicaciones

• Prevención o minimización de cicatrices residuales

• Minimización del distress psicosocial en pacientes y familia

• Tratamiento adecuado de las complicaciones

Educación de la familia

• Informarles de las expectativas reales al respecto de la evolución natural y los cambios residuales.

• Cada años involucionan el 10% de los hemangiomas

• En la mitad de ellos quedan cicatrices, atrofias, piel redundante, descoloración o telangiectasias.

• En los casos de ulceración, pueden quedar cicatrices.

• Según su evolución, puede haber implicaciones psicosociales que habrá que atender.

Indicaciones para la intervención

Lesiones con potencial para interferir con estructuras o funciones vitales:

• Lesiones de vías aéreas, hígado o tracto gastrointestinal

• Región periorbitaria • Nariz, labios y orejas

• Hemangioma amplio en cara

• Hemangiomas muy amplios y con rápido crecimiento

• Lesiones ulceradas

• Hemangiomas pedunculados

Manejo de las complicaciones• Vías aéreas: glucocorticoides o propanolol sistémico

• Fallo cardíaco: corticoides sistémicos, vincristina o interferón.

• Periorbitarios: – valoración por oftalmólogo– Propanolol o glucocorticoides sistémicos– Cirugía en lesiones pequeñas y localizadas

• Ulceración:– Cuidado meticuloso de la úlcera: antibióticos y corticoides tópicos

(metronidazol, mupirocina). Si no responde– Becaplermina : factor de desarrollo derivado de plaquetas– Analgesia: Local u oral– Propanolol oral

Farmacoterapia sistémica

• El propanolol y los corticoides son el tratamiento de primera línea.

• No hay ECAs bien diseñados y con un nº adecuado de pacientes que nos ofrezcan resultados y recomendaciones basadas en la evidencia

• En los estudios publicados no hay homogeneidad y criterios claros sobre criterios de tratamiento y medidas objetivas de resultados.

• La FDA no ha aprobado ningún medicamento para los hemangiomas infantiles.

• Las indicaciones de tratamiento están basadas en opiniones de expertos y estudios observacionales.

• Actualmente hay 28 estudios en marcha sobre hemangiomas infantiles, en diferentes fases.

Propanolol

• Mecanismo de acción: vasoconstricción y disminución del factor de crecimiento del endotelio vascular.

• Descubrimiento casual (Leaute-Labreze) en el 2008 al tratar a un niño con miocardiopatía 2ª a tratamientos con corticoides sistémicos por un gran hemangioma en cara.

• Estos efectos se repitieron en ensayos abiertos y observacionales.

• ECA con 39 niños, tratados con propanolol frente a placebo: a las 24 semanas el volumen de los tratados disminuyó el 69% frente al 14% del grupo placebo. También hubo más efectos secundarios en este grupo.

• En una revisión retrospectiva multicéntrica reciente: propanolol más eficaz y costo-efectiva que los glucocorticoides orales. Pero el 41% todavía continuaban en tto, por lo que quizás los efectos adversos estén subestimados.

• También se ha utilizado en la fase no proliferativa, con mejor resultado frente a no tratamiento (estudio retrospectivo multicéntrico).

• Las dosis y la monitorización de efectos secundarios varía de unas instituciones a otras.

• Dosis: 2 mgr/Kg/día, repartido en 3 dosis, con un intervalo mínimo de 6 horas entre dosis.

• Se recomienda comenzar con dosis bajas (1 mgr/Kg/día- 0,33 mgr/Kg/dosis), para ir aumentando progresivamente a 0,5 y 0,66 mgr/Kg/dosis.

• Duración promedio del tratamiento: 6,4 meses

Efectos adversos• Graves: muerte o fallo cardíaco solamente han ocurrido con

propanolol i.v. o en sobredosis

• Importantes: hipotensión, bradicardia, hipoglucemia y broncoespasmo: en menos del 1% de tratados

– La bradicardia e hipotensión después de la 1ª dosis son infrecuentes y asintomáticos

– Hipoglucemia sintomática: independiente de las dosis. Más frecuentes en niños menores de un año, bajo peso al nacer o previos tratamientos prolongados con corticoides. Suspender el tratamiento en períodos de poca ingesta.

– Broncoespasmo: sibilantes, disnea, reagudizaciones de asma o bronquitis.

• Otros efectos: estreñimientos, sueño agitado o frialdad de extremidades

Propanolol frente a glucocorticoides

• No hay ECAs que lo comparen

• Estudio retrospectivo multicéntrico que compara propanolol (68) con corticoides (42)

– Resultados:

Aclaramiento del 75%

Efectos secundarios

Ulceración Cirugía postto

Propanolol 82% 3% 6% 12%

Corticoides 29% 100% 26% 29%

Contraindicaciones

• Cardiopatía

• Bradicardia sinusal

• Hipotensión

• Asma bronquial

• Hipersensibilidad al propanolol

Cuidados pre-tratamiento

• Historia clínica, exploración cardiopulmonar, FC y TA

• ECG– FC menor de la normal para la edad– Historia familiar de cardiopatías congénitas o arritmias– Historia personal de arritmia

• No está indicado el ecocardiograma de rutina

• S. de PHACE: evaluación neurológica y cardiológica

Cuidados durante el tratamiento

• Monitorización cardiovascular: – FC y TA antes, a la hora ,a las 2 horas de recibir la medicación y una

medición cuando se ha alcanzado la dosis total.

• Prevención de la hipoglucemia:– No se han detectado hipoglucemias asintomáticas, por lo que no se

recomienda monitorización sistemática de la glucemia– Se debe administrar acompañado de comida– Evitar ayunos prolongados– Suspender en períodos de enfermedad con anorexia

Glucocorticoides sistémicos• También fue un descubrimiento casual, y su mecanismo de

acción es desconocido

• Duración y dosis:– Prednisolona, 2-3 ,gr/Kg/día , dosis única matutina, durante varios

meses.– Se ha de suspender progresivamente

• Eficacia. Hay un metaanálisis que incluye estudios con más de 5 pacientes:– El promedio de tto fue de 2,9 mgr/Kg/día– Hubo respuesta en el 84% de los casos– La dosis de prednisolona a 3 mgr/Kg más eficaz que a 2 mgr/Kg– Más eficaz el tratamiento oral que el endovenoso.

Efctos adversos de los glucocorticoides

• Facies cushingoide

• Cambios de personalidad. Humor depresivo, agitación, insomnio . En un tercio de los niños, en las 2 primeras semanas de tratamiento.

• Enlentecimiento del crecimiento. Se recupera la curva estatural a los 2 años de suspender el tratamiento

• Trastornos gastrointestinales en el 20% de los casos

• Efectos inmunosuspresores

• No se les debe vacunar con vacunas de virus vivos (sarampión, rubeola, paperas, varicela y rotavirus).

Otros tratamientos

• Vincristina e interferón sistémicos: angiomas más agresivos, que no responden a glucocorticoides o no se puedan tratar con propanolol.

• Tratamientos locales: corticoides, imiquimod (modificadorde la respuesta inmune tópica), y betabloqueantes tópicos. No hay datos sobre su eficacia.

• Láser: la indicación más aceptada es la ulceración en región perineal, que no hayan respondido a tratamiento sistémico.

• Cirugía: reservada para las lesiones residuales postinvolución. • Y en hemangiomas pedunculados, pequeños o con afectación cosmética,

en los que el tratamiento médico esté contraindicado y que la cicatriz residual esperada sea aceptable.

Infantile Hemangiomas: An Update on Pathogenesis and TherapyTina S. Chen, Lawrence F. Eichenfield and Sheila Fallon FriedlanderPediatrics 2013;131;99; originally published online December 24, 2012; DOI: 10.1542/peds.2012http://pediatrics.aappublications.org/content/131/1/99.full.html

Initiation and Use of Propranolol for Infantile Hemangioma: Report of a Consensus ConferenceBeth A. Drolet, Peter C. Frommelt, Sarah L. Chamlin, Anita Haggstrom, Nancy M. J. Frieden M. Kwon, Kari Martin, Jonathan Perkins, Dawn H. Siegel, Robert J. Boucek and Ilona Blei, Eulalia Baselga, Laura Cassidy, David H. Darrow, Shawna Joachim, Eun-Kyung Katherine B. Puttgen, Marcia Seefeldt, Robert Sidbury, Kendra M. Ward, Francine Leonardo Liberman, Susan MacLellan-Tobert, Anthony J. Mancini, Denise Metry, Bauman, Yvonne E. Chiu, Robert H. Chun, Maria C. Garzon, Kristen E. Holland,Pediatrics 2013;131;128; originally published online December 24, 2012;http://pediatrics.aappublications.org/content/131/1/128.full.html

Eskerrikasko