BAB I

PENDAHULUAN

Pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi Helicobacter

pylori (H.pylori) dari biopsi lambung pasien yang menderita gastritis kronik

dan ulkus peptikum. Untuk membuktikan hubungan kedua kejadian

tersebut, dua orang sukarelawan yaitu Marshall (Australia) dan Morris

(Selandia Baru) memasukkan kultur murni H.pylori ke dalam tubuhnya.

Pada pemeriksaan endoskopi dan histopatologi yang dilaksanakan

memperlihatkan adanya gastritis dan ulkus peptikum. Sejak saat itu ulkus

peptikum pada orang dewasa ditanggulangi sebagai penyakit infeksi dan

pengobatan dilakukan dengan cara eradikasi agen penyebab. Pada tukak

peptik infeksi H.pylori merupakan faktor etiologi yang utama

sedangkan untuk kanker lambung termasuk karsinogentipe I, yang

definitif. Pada keadaan lain seperti dispepsia non ulser dengan infeksi

H.pylori, para ahli belum bersepakat tentang perannya sebagai faktor

etiologi.1,2,3

Prevalensi H. pylori di Negara berkembang dilaporkan lebih

tinggi dibanding Negara maju. Penegakkan diagnosis dari infeksi H.

pylori adalah dengan metode invasif dan non i nvas i f . Me tode

i nvas i f me l i pu t i endoskop i dan b iopsy yang d i i ku t i o l eh

pemer ik saan histology, biakan, uji urease, dan PCR, sedangkan metode

non-invasif meliputi serologi dan ujiC-urea napas.4

Alur penularan H.pylori adalah fekal-oral atau oral-oral. Manusia

merupakan tempat hidup primer H.pylori. Pernah dilaporkan H.pylori

ditemukan pada kucing maupun di tempat lainnya seperti tinja dan air.

Sampai saat ini, belum diketahui secara pasti hubungan antara H.pylori yang

hidup di luar tubuh manusia dan terjadinya infeksi bakteri tersebut pada

manusia. Beberapa keadaan diduga sebagai factor risiko terjadinya infeksi

H.pylori, yaitu kepadatan tempat tinggal, daerah endemik, dan sosial

ekonomi rendah.(3,5)

BAB II

PEMBAHASAN

A. Epidemiologi

Prevalensi infeksi H. pylori di Negara berkembang lebih tinggi

dibandingkandengan Nega ra ma ju . P r eva l ens i pada popu l a s i

d i Nega ra ma ju s ek i t a r 30 -40 %,

s edangkan dinegaraberkembang mencapai 80-90 %. Dari jumlah tersebut

hanya sekitar 10-20 % yang akanmenjadi penyakit gastroduodenal.1

Studi sero epidemiologi di Indonesia menunjukkan

prevalensi 36-46,1 % dengan usia termuda 5 bulan. Pada kelompok

usia muda di bawah 5 tahun . 5,3 -15,4 % telah terinfeksi, dan diduga infeksi

pada usia dini berperan sebagai faktor risiko timbulnya degenerasi maligna

pada usia yang lebih lanjut. Asumsi ini perlu diamati lebih lanjut,

karena kenyatannya prevalensi kanker lambung di Indonesia

relatif rendah semikian pula prevalensi tukak peptik. Agaknya

s e l a in f ak to r bak t e r i , f ak to r pe j amu dan f ak to r l i ngkungan

yang be rbeda akan menen tukan terjadinya kelainan patologis

akibat infeksi.1

Seca ra umum t e l ah d ike t ahu i bahwa i n f eks i H .py lo r i

me rupakan masa l ah g loba l , t e t ap i mekanisme transmisi

apakah oral-oral atau fekal-oral belum diketahui dengan pasti.

Studi di Indonesia menunjukkan adanya hubungan antar tingkat

sanitasi lingkungan dengan prevalensi i n f eks i H .py lo r i ,

s edangkan da t a d i l ua r nege r i menun jukkan hubungan

an t a r a i n f eks i dengan  penyediaan atau sumber air minum.1

Data penelitian klinis di Indonesia menunjukkan bahwa

prevalensi tukak peptik pada pasien dispepsia yang tukak peptik

diendoskopi berkisar antara 5,78 % di Jakarta hingga 16,91 % di

Medan. 1

Pada ke lompok pa s i en d i speps i a non u lkus ,

p r eva l ens i i n f eks i H .py lo r i yang d i l apo rkan  be rk i s a r

an t a r a 20 -40 % dengan me tode d i agnos t i k yang be rbeda

ya i t u s e ro log i , ku l t u r dan histopatologi. Angka tersebut

memberi gambaran bahwa pola infeksi di Indonesia tidak

terjadi pada usia dini tetapi pada usia yang lebih lanjut, tidak sama dengan

pola Negara berkembang lain seperti afrika. Agaknya yang berperan adalah

faktor lingkungan dan perbedaan ras.1

Tingginya prevalensi infeksi dalam masyrakat tidak sesuai

dengan prevalensi penyakit Saluran cerna bagian atas (SCBA)

seperti tukak peptik ataupun karsinoma lambung. Diperkirakan

hanya sekitar 10-20 %saja yang kemudian menimbulkan penyakit

gastroduodenal.1

B. Morfologi Helicobacter pylori

Helicobacter pylori adalah bakteri gram negatif berbentuk batang

atau kokoid (beberapa kepustakaan menyebutnya spiral atau seperti huruf

“S”), mempunyai flagel yang memungkinkan bakteri ini memiliki daya

motilitas tinggi, dan bersifat mikroaerofilik. Tempat yang sesuai di dalam

tubuh manusia adalah antrum.H.pylori dapat berkonversi dari bentuk batang

ke bentuk kokoid. Bentuk batang lebih virulen dibanding bentuk kokoid,

sedangkan bentuk kokoid sendiri dikatakan berperan terhadap kekambuhan

infeksi.(9)

Secara biokimiawi, H.pylori memproduksi enzim urease. Enzim ini

mengkatalisis proses hidrolisis urea yang terdapat pada mukosa lambung

menjadi amonia dan CO2. Amonia diduga berperan sebagai mekanisme

pertahanan hidup H.pylori dalam lingkungan asam.(10)

C. Patogenesis

Mukosa gaster terlindungi sangat baik dari infeksi bakteri,

namun H.pylori memiliki kemampuan adaptasi yang sangat baik

terhadap ekologi lambung, dengan serangkaian langkah unik masuk

dalam mucus, berenang dan orientasi spasial di dalam mucus, melekat pada

sel epitel lambung, menghindar dari respon imun dan sebagai

akibatnya terjadi kolonisasi dan transmisi  persisiten.1

S e t e l a h m e m a s u k i s a l u r a n c e r n a , b a k t e r i H.Pylori

ha rus mengh inda r i ak t i v i t a s   bak t e r i s i da l yang t e rdapa t

da l am i s i l umen l ambung , dan masuk ke da l am l ap i s an

mucus . Produksi urease dan motilitas sangat penting berperan

pada langkah awal infeksi ini. Urease menghidrolisis urea menjadi

karbondioksida dan ammonia, sehingga H.Pylori mampu bertahan hidup

dalam lingkungan yang asam. Aktivitas enzim ini diatur oleh

suatu saluran urea yang t e rgan tung pH (pH- ga t ed u r ea

channe l ) , Ure -1 , yang t e rbuka pada pH yang r endah , dan

menutup aliran urea pada keadaan netral. Motilitas bakteri sangat

penting pada kolonisasi, dan flagel H. Pylori sangat baik beradaptasi

pada lipatan-lipatan lambung. 1

 H. Pylori dapat terikat erat pada sel-sel epitel melalui

berbagai komponen permukaan bakteri. Adhesis yang sangat dikenal

baik karakteristiknya adalah BabA, suatu protein membrane luar yang

terikat pada group antigen darah Lewis B. Beberapa protein lain

family Hop protein(protein membran luar) juga merupakan mediasi

adhesi pada sel epitel. Bukti-bukti menunjukkan bahwa adhesi, terutama

oleh BabA, sangat relevan dengan penyakit-penyakit terkait

H.Pylori dan dapat mempengaruhi derajat beratnya penyakit,

meskipun beberapa hasil studi terdapat  beberapa pula yang

bertentangan.1

Sebagian besar strain H.Pylori mengeluarkan suatu

eksotoksin, vacA. Toksin tersebut masuk ke dalam membrane sel

epitel dan membentuk suatu saluran tergantung voltase, suatu

anion hexamer selektif, yang mana melalui saluran tersebut bikarbonat dan

anion-anion organic dapa t d i l epa skan , t ampaknya j uga un tuk

menyed i akan nu t r i s i bag i bak t e r i . VacA juga m e n y e r a n g

m e m b r a n e m i t o k o n d r i a , s e h i n g g a m e n y e b a b k a n

l e p a s n y a s i t o k r o m c d a n mengakibatkan apotopsis. Peran

patogenik dari toksin masih diperdebatkan. Pada studi-studi

hewan, bakteri mutan tanpa VacA juga dapat melakukan

kolonisasi, dan strain dengan gen VacA yang i nak t i f t e l ah pu l a

d i i so l a s i da r i pa s i en -pa s i en , menun jukkan bahwa VacA

t i dak   essential untuk untuk kolonisasi. Beberapa strain H.Pylori memiliki

cag-PAI (cag pathogenicityisland), suatu fragmen genom yang mengandung

29 gen. beberapa gen ini menyandi komponen-komponen sekresi yang

mentranslokasi CagA kedalam sel penjamu. Setelah memasuki sel epitel,

CagA difosforilasi dan terikat pada SHP-2 tirosin fosfatase, menimbulkan

respons selular growth faktor-like dan produksi sitokin oleh sel pejamu.1,5

Gambar 1: Patogenesis Helicobacter pylori

H.pylori menyebabkan peradangan lambung yang terus menerus.

Respon peradangan ini mula-mula terdiri dari penarikan neutrofil,

diikuti limfosit T dan B, sel plasma, dan makrofag,  bersamaan

dengan terjadinya kerusakan sel epitel. Karena H.Pylori sangat

jarang menginvasi mukosa ga s t e r , r e spon pe j amu t e ru t ama

d ip i cu o l eh menempe lnya bak t e r i pada s e l ep i t e l . Pathogen

tersebut dapat terikat pada molekul MHC class II di permukaan sel

epitel gaster dan meng induks i t e r j ad inya apo tos i s . Pe rubahan

l eb ih l an ju t da l am se l ep i t e l t e rgan tung pada  protein-protein

yang disandi pada cag-PAI dan t r ans lokas i CagA ke da l am se l

ep i t e l ga s t e r . Urease H.Pylori dan porin juga dapat berperan pada

terjadinya ekstravasasi dan kemotaksis neutrofil 1,5

Epitel gaster pasien terinfeksi H.Pylori meningkat kadar interleukin -

1B, interleukin-6, interleukin-8 dan tumor nekrosis faktor alfa. Diantara

semua itu, interleukin-8, suatu neutrophil activating chemokine yang poten

yang diekspresikan oleh sel epitel gaster, tampaknya berperan penting. Strain

H.Pylori yang mengandung ca-PAI menimnulkan respons interleukin-8 yang

jauh lebih kuat dibandingkan strain yang tidak mengandung cag,

dan respons ini tergantung pada aktivasi nuclear faktor-kB (NF-kB) dan

respons segera dari faktor transkripsi activator protein I (AP-1). 1

Infeksi H.Pylori merangsang timbulnya respons humoral mukosa dan

sitemik. Produksian t i body yang t e r j ad i t i dak dapa t

mengh i l angkn i n f eks i . Bahkan men imbu lkan

ke rusakan   j a r i ngan pada bebe rapa pa s i en yang t e r i n f eks i

H .Py lo r i t imbu l r e spons an t i body t e rhadap H+/K+ ATPase sel-

sel parietal lambung yang berkaitan dengan meningkatnya atrofi

korpusgaster.1

S e l a m a r e s p o n s i m u n s p e s i f i k , s u b g r o u p s e l T

y a n g b e r b e d a t i m b u l . S e l - s e l i n i   be rpa r t i s i pa s i da l am

p ro t eks i mukosa l ambung dan memban tu membedakan an t a r

bak t e r i   pa thogen dan komensa l . Se l T -he lpe r imma tu re (Th

0 ) be rd i f e r ens i a s i men j ad i 2 sub t i pe fungsional : sel Th-1,

mensekresi interleukin 2 dan interferon gamma, dan th-2 mensekresi IL-4,

IL -5 , dan IL -10 . Se l Th -2 mens t imu la s i s e l b s ebaga i

r e spons t e rhadap pa thogen eks t r a se l , sedangkan Th-1 terutama

timbul sebagai respons terhadap pathogen intrasel. Karena H.Pylori

be r s i f a t t i dak i nvas i f dan merangsang t imbu lnya r e spons

humora l yang kua t , maka yang d i h a r a p k a n a d a l a h

r e s p o n s s e l T h 2 . N a m u n t i m b u l p a r a d o x , s e l - s e l

m u k o s a g a s t e r y a n g spesifik terhadap H.pylori umumnya justru

menunjukkan fenotip Th-1, yang menyebakan gastritis,sedangkan sitokin

Th2 proteksi terhadap peradangan lambung. Orientasi Th1 tersebut

tampaknyamen ingka tkan p roduks i IL -18 d i an t rum sebaga i

r r spon t e rhadap i n f eks i  H.Pylori menjadi persisten.1

Kerusakan sel epitel lambung juga disebabkan oleh reactive oxygen

dan nitrogen speciesyang dihasilkan oleh neutrofil teraktivasi. Inflamasi

kronik juga meningkatkan turnover sel epiteldan apotosis. Polimorfisme

proinflamasi dari gen IL-1beta mengarahkan perkembangan

gastritist e ru t ama t e r j ad i d i ko rpus ga s t e r dan be rka i t an

dengan h ipok lo r j i d r i a , a t r o f i ga s t e r , dan adenokarsinoma gaster.

Bila poliforfisme proinflamasi tidak ada, gastritis berkembang terutamadi

antrum, dan berikatan dengan kadar sekresi asam yang normal atau tinggi.1

D. Diagnosis

Dalam perkembangannya jenis tes diagnostik infeksi H. pylori, dibagi

menjadi invasif dan non invasif.

1. PEMERIKSAAN NON INVASIF

Serologi

Pengujian antibodi bergantung pada deteksi antibodi IgG khusus

untuk H. pylori dalams serum, darah utuh, atau urin. Antibodi IgG

H. pylori biasanya hadir kira-kira 21 hari setelah infeksi dan bisa tetap

hadir lama setelah eradikasi. Antibodi untuk H. pylori dapat dinilai secara

kuantitatif dengan menggunakan assay enzyme-linked

immunosorbent (ELISA) dan teknik a g l u t i n a s i l a t e k s a t a u

d i n i l a i s e c a r a k u a l i t a t i f d e n g a n m e n g g u n a k a n k i t

b e r b a s i s k l i n i k . K e u n g g u l a n t e s a n t i b o d i a d a l a h

b i a y a y a n g r e n d a h , k e t e r s e d i a a n l u a s , d a n h a s i l

c e p a t . Sayangnya , bebe rapa f ak to r memba ta s i kegunaan

pengu j i an an t i bod i da l am p rak t ek k l i n i s . Sebuah meta-analisis

mengevaluasi kinerja karakteristik beberapa komersial tentang ketersediaan

serologis tes kuantitatif dan menemukan sensitivitas dan

spesifisitas keseluruhan menjadi 85% dan 79%, masing-masing,

dengan tidak ada perbedaan antara tes yang berbeda . Tiga dari kit

an t i bod i da r ah kua l i t a t i f ke se lu ruhan l angsung

d iband ingkan da l am pene l i t i an l a i n yang menunjukkan

kepekaan berkisar antara 76% sampai 84% dan kekhususan dari 79-

90%. Secara umum, kinerja karakteristik untuk tes kualitatif berbasis klinik

sudah lebih bervariasi dari yang dihasilkan oleh tes kuantitatif. Hal ini sangat

penting untuk memahami bahwa pengujian antibody P P V s a n g a t

d i p e n g a r u h i o l e h p r e v a l e n s i i n f e k s i H . p y l o r i .

S e l a n j u t n y a , t e s a n t i b o d y dikembangkan dengan

menggunakan antigen dari satu wilayah di dunia yang mungkin

tidak   beke r j a dengan ba ik ke t i ka d i t e r apkan pada pa s i en d i

bag i an l a i n dun i a yang menun jukkan  bahwa validasi lokal

mungkin diperlukan. Akhirnya, tes antibodi memberikan sedikit

manfaat untuk mendokumentasikan pemberantasan sebagai hasil dari tetap

dapat bertahan positif selama bertahun-tahun setelah berhasil menyembuhkan

infeksi. 1,6

Da lam pe rkembangannya ca r a ELISA t e l ah d ipaka i

pu l a un tuk t e s d i r uang p r ak t ek  dok t e r , i n o f f i c e Hp t e s t ,

dengan ca r a s ede rhana , t anpa s en t r i f ugas i , be r s i f a t

kua l i t a t i f dan hasilnya diperoleh dalam waktu 5-10 menit. 1

Selain serum, tes ELISA telah dilakukan pula pada saliva

pasien terutama pada anak. Sensitivitas dan spesifisitasnya lebih

rendah dibandingkan dengan serum tetapi diduga kadar  an t i bod i

da l am sa l i va menurun l eb ih awa l pa sca t e r ap i e rd ika s i

s eh ingga mungk in dapa t digunakan untuk menilai hasil terapi

antimkrobial. 1

Urea Breath Test (UBT)

Pemer ik saan i n i me rupakan s t anda r baku un tuk

de t eks i i n f eks i H.pylori secara noninvasif yang pertama kali

dikemukakan pada tahun 1987 oleh Graham dan Bell. Cara

kerjanya adalah dengan menyuruh pasien menelan urea yang mengandung

isotop Carbon, baik 13C atau pun 14C. 1

UBT, seperti RUT, mengidentifikasi infeksi H. pylori aktif dengan

cara aktivitas urease organisme. H. pylori menunjukkan, konsumsi

urea, baik ditandai dengan isotop non radioaktif  13C a t au i so top

r ad ioak t i f 14C , menghas i l kan p roduks i CO 2, yang dapa t d i

kuan t i t a t i f kan tingkat kadaluarsa pernafasannya.6

 Hasilnya dinilai dengan membandingkan kenaikan ekskresi isotop

dibandingkan dengan nilai dasar. Bila hasilnya positif berarti

ditemukan infeksi H.pylori. 13C merupakan isotop nonradioaktif,

ditemukan pada 1,11% karbondioksida yang keluar melalui udara

pernapasan n o r m a l . D i a n g g a p p o s i t i f b i l a t e r j a d i

k e n a i k a n m i n i m a l 0 , 0 1 % k a d a r i s o t o p , s e h i n g g a

dibutuhkan alat mass spectrometer yang sangat sensitive tetapi

harganya sangat mahal. Mula-mula diambil sampel udara

pernapasan untuk menentukan nilai dasar. Kemudian dilakukan

tesmeal berupa cairan dengan kalori tinggi larutan 0,1 N asam

sitrat memperlambat pengosongan lambung sehingga kontak antara

isotop dengan mukosa lambung lebih baik.1,6

D o s i s 1 3 C y a n g d i b e r i k a n a d a l a h d a l a m b e n t u k

u r e a s e b a n y a k 7 5 - 1 0 0 m g y a n g memberikan akurasi 95 %.

Terdapat berbagai modifikasi protokol sehingga setiap perubahan

memerlukan validasi untuk mempertahankan akurasi pemeriksaan.1

I so top 14C memanca rkan r ad i a s i yang dapa t

d i ana l i s i s dengan s c in t i l l a t i on coun t e r . Pengambilan sampel

dilakukan sesudah 10 dan 20 menit baik dengan atau tanpa tes meal.

Caraini relatf murah, tetapi harus diperhatikan standar keamanan

yang baik, walaupun sebenarnya dosis radiasi sangat kecil.. Meskipun

jumlah radiasi pada UBT 14C kurang dari paparan radiasiharian , uji 13C

lebih disukai pada anak-anak dan wanita hamil .6

Secara keseluruhan, karakteristik kinerja dari kedua tes

serupa dengan sensitivitas danspesifisitas biasanya melebihi 95% dalam

sebagian besar penelitian . UBT ini juga menyediakan keakuratan yang

berarti pada pengujian setelah perawatan . Kebanyakan tes memanfaatkan

sitrat untuk menguji makanan (50-75 mg), yang mana telah ditandai sebelum

mengelola urea. Sebuah tes darah urease, yang mengandalkan deteksi

bikarbonat yang ditandai dalam sampel darah, juga andal aktif

mengidentifikasi infeksi H. pylori sebelum dan setelah perlakuan .

Sebagai urease nonendoscopic yang mengandalkan tes identifikasi yang

kuat, kegiatan uji sensitivitas urease H.  py lo r i menun j ukka n

pen u runan s ebesa r oba t yang mengurang i kepada t an

o rgan i sme a t au aktivitas urease, termasuk bismuth yang mengandung

senyawa, antibiotik, dan PPI. Saat ini telah direkomendasikan bahwa bismut

dan antibiotik akan bertahan selama setidaknya 28 hari dan PPI selama 7-14

hari sebelum UBT. Hal ini kontroversial apakah H2RAs mempengaruhi

sensitivitas dari UBT meskipun banyak laboratorium merekomendasikan

penghentian obat ini selama 24-48 jam sebelum UBT tersebut. Antasida

tidak muncul untuk mempengaruhi keakuratan UBT. Se l a in i su

yang ba ru s a j a d ibahas , f ak to r l a i n yang mempenga ruh i

pene r imaan UBT da l am  praktek klinis termasuk kebutuhan

infrastruktur untuk melakukan tes, kebutuhan pasien untuk

menghadiri kunjungan rawat jalan tambahan untuk menjalani tes, dan biaya.

Di Amerika Serikat pada tingkat pergantian, UBT lebih mahal dibandingkan

tes antibodi atau tes tinja antigen. Biaya UBT sebagian besar didorong

oleh biaya peralatan dan biaya penandaan urea.

Karakteristik kinerja UBT menggunakan dosis rendah 13C, yang

baru saja ditemukan memiliki hasil yang sangat baik, mungkin inilah

yang menjadi masalah pada isu tersebut.1,6

2. PEMERIKSAAN INVASIF

Pemeriksaan invasif dilakukan dengan mengambil spesimen

biopsi mukosa lambung secara endoskopik. Selanjutnya spesimen

yang diambil dengan persyaratan dan cara tertentu akan diperiksa

dengan teknik khusus sesuai dengan tujuan diagnostik yang akan

dicapai.persyaratan yang dimaksud adalah upaya untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya hasil negatif palsu akibat pengaruh obat-

obatan yang dipergunakan sebelum pengambilan sampel biopsi. Biasanya

dianjurkan untuk menghentikan pengobatan antibiotik, anti sekresi

asam lambung terutama go longan PPI , b i smu th s e l ama sa tu

a t au dua minggu s ebe lum pemer ik saan . B iops i

s t anda r   diambil dari antrum dan korpus, sedangkan untuk menilai adanya

metaplasia intestinal biasanya diambil pada angulus. 1

Biopsy Urease Test (BUT)

Tersedia berbagai pilihan mulai yang dibuat sendiri dalam

bentuk cairan ataupun padat seperti tes CLO. Dasarnya adalah adanya

enzim urease dari kuman H.pylori yang mengubah urea menjadi amonia

yang bersifat basa sehingga terjadi perubahan warna media menjadi

merah. Hasilnya dapat dibaca dalam beberapa menit sampai 24

jam, dan pengambilan lebih dari satu spesimen akan meningkatkan

akurasi pemeriksaan ini. Sensitivitas pemeriksaan ini sekitar 89-98%,

sedangkan spesifisitasnya mencapai 100 %.1

Penggunaan antibiotik atau PPI akan menghambat

pertumbuhan kuman sehingga harusdihentikan satu minggu

sebelumnya. Cara ini tidak digunakan untuk menilai hasil

pengobatanterapi eradikasi. 1

 Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dapat digunakn untuk

mendeteksi infeksi H.pylori serta menilai derajat inflamasi gastritis.

Pemeriksaan standar dengan pewarnaan H & E untuk deteksi

kumanmempunya i s ens i t i v i t a s 93 % dan spe s i f i t a s 87 %

dengan aku ra s i 92 %. Pewarnaan khusus secara Giemsa,

Genta atau Warthin-Starry memberikan gambaran H.pylori yang

lebih jelas, s edangkan dengan pewarnaan Gen t a gamba ran

me tap l a s i a ga s t r i k akan t ampak l eb ih j e l a s . Densitas kuman

akan menurun bila sebelumnya diberikan obat antibiotik atau PPI,

sehingga menurunkan sensitivitas pemeriksaan. 1

 

Biakan Mikrobiologi

Dalam penatalaksanaan penyakit akibat infeksi H.pylori,

ku l t u r t i dak d i l akukan s eca ra ru t i n karena dua alasan. Cara

diagnostik lain baik yang non invasif maupun yang invasif memberikan

hasil yang memuaskan dengan akurasi yang tinggi. Selain itu

pemeriksaan kultur sendiri tidak mudah dilakukan, dengan sensitivitas

yang relatif rendah, berkisar antara 66-98 %. Teknik yang dianjurkan

adalah dengan tes difusi agar atau dengan E test dimana sekaligus

dapat ditentukan konsen t r a s i i nh ib i s i m in ima l da r i an t i b io t i k

yang d iu j i . Pemer ik saaan ku l t u r akan s anga t membantu

untuk pengobatan kegagalan terapi eradikasi, sehingga dapat

dipilih antibiotik yangsesuai.1

 Polymerase Chain reaction (PCR)

PCR merupakan pilihan yang menarik karena sensitifitas yang

tinggi (94-100% ) serta spesifitas yang t i ngg i pu l a (100%) . Bahan

yang d igunakan ada l ah spec imen b iopsy ba ik yang sudah

diparafin maupun bekas tes urease seperti CLO. Keuntungannya

adalah kemampuaanya untuk mendeteksi infeksi dengan densitas yang

rendah, bahkan juga ekspresi dari berbagai gen bakteri seperti Cag.A.

selain biopsy mukosa lambung, PCR dapat pula mendeteksi

infeksi H.pylori dengan memeriksa cairan lambung, yang perlu

dijaga jangan sampai terjadi kontaminasi baik  dari skop endoskopi

maupun dari rongga mulut atau plak gigi karena dapat

memberikan hasil  pos i t i f pa l su . PCR dapa t j uga

d ipe rgunakan un tuk men i l a i ha s i l t e r ap i e r ad ika s i . Ca ra i n i

termasuk pemeriksaan yang canggih dengan biaya yang cukup mahal.1

E. Pengobatan Helicobacter pylori

Indikasi Terapi Eradikasi

1. Sangat dianjurkan : Ulkus duodeni, ulkus ventrikuli,

MALT Lymphoma gaster derajatkeganasan rendah, riwayat

kanker lambung di keluarga, gastritis kronik aktif 9

gambaranPA ) pasca reseksi kanker lambung dini, gastritis

atrofik 

2. Dianjurkan : keinginan pasien untuk diobati setelah mendapat

penjelasan yang memadai,d i s p e p s i a f u n g s i o n a l

( t i d a k d i t e m u k a n k e l a i n a n p a r e n d o s k o p i ,

b i o k i m i a w i , a t a u laboratorium ), gastropati obat anti

inflamasi non steroid (OAINS), gastroesophageal reflux

disease (GERD) yang memerlukan terapi anti sekresi asam

jangka panjang.

Pada dasarnya dikenal terapi kombinasi yang didasarkan

pada obat bismuth dan terapi d ida sa rkan pada penghamba t

pompa p ro ton (PPI ) . Mu la -mu la d igunakan s enyawa

b i smu th s ebaga i oba t t ungga l , dengan ha s i l yang ku rang

memuaskan s eh ingga d ikembangkan t e r ap i kombinas i dua l ,

t r i pe l bahkan kuad r ipe l . Wak tu pembe r i an j uga t e ru s

d iu sahakan un tuk  diberikan sesingkat mungkin mulai dari 4,2

dan dewasa ini umumnya dianjurkan untuk waktu satu minggu.

Perkembangan ini sangat mendukung kepatuhan pasien, karena

selain efektivitas yang cukup tinggi, kemungkinan efek samping

menjadi lebih kecil. Walaupun relatif cukup maha l , t e r ap i

kombinas i d in i l a i cukup cos t e f f ec t i ve t e ru t ama ka rena

dapa t menahan angka kekambuhan da l am j angka pan j ang ,

m i sa lnya da l am pengoba t an t ukak duoden i dan

t ukak   lambung. 1

Laporan uji klinis terapi H.pylori di Indonesia pada mulanya

menggunakan preparat bismuth dengan tujuan supresi dan bukan

eradikasi. Dewasa ini rejimen terapi yang digunakan a d a l a h

t e r a p i k o m b i n a s i a n t a r a p e n g h a m b a t p o m p a p r o t o n

d e n g a n d u a a t a u t i g a m a c a m antibiotik. 1

Di Amer ika Se r i ka t , t e r ap i u t ama yang

d i r ekomendas ikan un tuk i n f eks i H . Py lo r i meliputi: PPI,

klaritromisin, dan amoksisilin, atau metronidazol (klaritromisin

berbasis triplet e r a p i ) s e l a m a 1 4 h a r i a t a u P P I a t a u

H 2RA, b i smu t , me t ron idazo l , dan t e t r a s i k l i n

( t e r ap i quadruple bismut) untuk 10-14 hari. Sequential terapi yang terdiri

dari PPI dan amoksisilin untuk 5 hari diikuti oleh klaritromisin PPI,

claritomycin dan tinidazole untuk tambahan 5 hari dapat

memberikan alternatif untuk klaritromisin berbasis terapi triple

quadruple atau bismuth tetapi membutuhkan validasi di Amerika

Serikat sebelum dapat direkomendasikan sebagai terapi

lini pertama. 6

Meskipun pedoman internasional telah merekomendasikan

jangka waktu pengobatan min ima l 7 ha r i , du ra s i pengoba t an

10 -14 ha r i t e l ah d i l akukan d i Amer ika Serikat.

Sebuah penelitian besar di Amerika Serikat, yang mengevaluasi

kombinasi rabeprazole, klaritromisin,dan amoksisilin, menemukan

bahwa 7 dan 10 hari terapi menghasilkan tingkat eradikasi

setara.Tingkat eradikasi selama 7 hari adalah 77% sedangkan 78% untuk

regimen 10-hari. Penelitian ini juga melaporkan tingkat eradikasi 27% untuk

perawatan 3 hari regimen. Sebuah meta-analisis dari tujuh penelitian

melibatkan lebih dari 900 pasien menemukan bahwa 14 hari terapi

triplec l a r i t h r o m y c i n m e n g h a s i l k a n e r a d i k a s i y a n g

l e b i h b a i k d a r i p a d a 7 h a r i t e r a p i u n t u k    pemberantasan

infeksi H.pylori. Ada juga trend menuju kemanjuran ditingkatkan dengan 10

hari terapi dibandingkan dengan 7 hari terapi, yang tidak bermakna secara

statistik . Keunggulan dari 14-hari dibandingkan durasi pengobatan 7 hari

telah dikonfirmasi baru-baru ini pusat percobaan t u n g g a l d a r i

I t a l i a . M e n g i n g a t h a s i l a n a l i s i s - m e t a ,

t a m p a k n y a b i j a k s a n a u n t u k   merekomendasikan program

14-hari clarithromycin triple terapi, terutama di Amerika Serikat dimana

tingkat eradikasi biasanya sudah mencapai 80% atau kurang

dengan jangka waktu terapi yang lebih pendek. 6

Pertemuan konsesus nasional penatalaksanaan infeksi  H.

Pylori di Jakarta pada bulan januari 2003 menganjurkan rejimen terapi

sebagai berikut : 1

Terapi lini pertama / terapi tripel

•Urutan prioritas

1. PPI + Amoksisilin + klaritromisin

2. PPI + Metronidazol + klaritromisin

3. PPI + Metronidazol + tetrasiklin

Pengobatan dilakukan selama 1 minggu. 1

Dosis :

1 . P ro ton Pump Inh ib i t o r  

Omeprazole 2 x 20 mg

Lansoprazole 2 x 30 mg

Rabeprazole 2 x 10 mg

Esomeprazole 2 x 20 mg

2.Amoksisilin 2 x 1000 mg/hari

3.Klaritromisin 2 x 500 mg/hari

4.Metronidazol 3 x 500 mg/hari

5.Tetrasiklin 4 x 250 mg/hari

Terapi lini kedua / terapi kuadrupel

Terapi lini kedua dilakuakan jika terdapat kegagalan pada lini pertama. Kriteria

gagal : 4 minggu pasaca terapi, kuman H.pylori positif berdasarkan

pemeriksaan UBT/HpSA atau histopatologi.1

• Urutan prioritas

1.Collodial bismuth subcitrate + PPI + Amoksisilin + klaritromisin

2.Collodial bismuth subcitrate + PPI +Metronidazol + klaritromisin

3.Collodial bismuth subcitrate + PPI +Metronidazol + TetrasiklinPengobatan

dilakukan selama 1 minggu

• Dosis Collodial bismuth subcitrate : 4 x 120 mg

  Bila terapi lini kedua gagal, sangat dianjurkan pemeriksaan

kultur dan resistensi H.pyloridengan media transport MIU.

• Rejimen Antibiotika Baru

Timbulnya resistensi terhadap antibiotika menyebabkan kesulitan

dalam pemilhan rejimen t e r a p i l i n i k e d u a . O l e h

k a r e n a i t u , s e l e k s i t e r p a i l i n i p e r t a m a

h a r u s s u d a h m e m e p e r t i m b a n g k a n p i l i h a n

r e j i m e n t e r a p i l i n i k e d u a y a n g m u n g k i n

a k a n di implementasikan bila lini pertama gagal. Rejimen terapi

dengan efektivitas eradikasi >80% yang dianjurkan untuk digunakan pada

praktek klinis.1

Pada pasien-pasein yang gagal dengan rejimen terapi dengan

basis klaritromisin , rejimenkombinasi terdiri dari lansoprazol 2 x 30 m,

amoksisilin 2 x 1 gram, dan levofloksasin 2 x200 mg d i l apo rkan

menun jukkan e r ad ika s i 69 %. Levo f loksa s in dapa t pu l a

d ibe r i kan dengan dosis 1 x 500 mg. Kombinasi lain yang dilaporkan efektif

adalah PPI bid, rifabutin300 mg qd ( 1 x sehari ) dan amoksisilin 2 x 1 gram.1

Direkomendasikan untuk menggunakan kombinasi PAC (PPI-

Amoxycillin-Clarithromycin) sebagai terapi lini pertama , dan bila gagal dapat

dilanjutkan dengan terapi kuadrupel seperti P -BMT (PPI - B i smu th -

Me t ron idazo l e -Te t r acyc l i n ) . Namun pada komun i t a s

dengan  prevalensi tinggi resistensi terhadap makrolid (>20 %

resistensi terhadap klaritromisin), terapi lini pertama sebaiknya

terapi kuadrupel, studi metanalisis terapi kuadruple sebagai terapi lini

pertama menunjukkan tingkat eradikasi lebih dari 85 %, bahkan pada area

dengan resistensi terhadap metronidazole yang tinggi dan 69% lebih efektif

dibandingkan PAC pada keadaan terdapat resistensi terhadap klaritromisin.

Analisa cost-effective terapi tripel atau terapi kuadrupel tampak serupa, namun

terapi kuadrupel tampak sedikit lebih cost-effective.1

Fluroquinolon atau rifabutin daalm kombinasi bersama

amoksisilin dan PPI menunjukkan hasil yang menjanjikan. Terapi

dengan rifabutin 2 x 150 mg, amoksisilin 2 x 1 gram danOMZ 2 x 20

mg selama 14 hari dengan menunjukkan eradikasi 72% pada pasien-

pasien yang gaga l dengan kombinas i t e r ap i PAC dan P -BMT.

Te rap i l i n i pe r t ama dengan esomeprazol 2 x 20 mg selama 7 hari

lebih efektif (93,3%) dibandingkan dengan standar  tripel EAC ( 70% ).

Terapi lini kedua helicobacter pylori RLA, yaitu Rabeprazol 2 x 20 mg,

Levo f loksa s in 1 x 500 mg , dan amoks i s i l i n 2 x 1 g r am

se l ama 12 ha r i s ama e f ek t i fnya dengan terapi kuadrupel R-BMT,

namun lebih ditoleransi dengan baik dan menunjukkan compliance

serta tingkat kepatuhan minam obat yang tinggi. Terapi tripel selama

10 hari dengan levofloksasin, esomeprazol, amoksisilin / azitromisin

lebih efektif (86,6 %/80 %) dibandingkan rejimen klasik E-BMT

(71,4 % ) dan menunjukkan compliance yang lebih baik.1

Kriteria keberhasilan

E m p a t m i n g g u s e t e l a h t e r a p i s e l e s a i , d i l a k u k a n

p e m e r i k s a a n U B T / H p S A a t a u histopatologi. Jika UBT negatif

atau PA negatif, terapi dianggap berhasil ( sembuh ) .1

Terapi kombinasi tersebut dianjurkan untuk diberikan selama

satu minggu. Mengingat cepatnya terjadi resistensi H.pylori terhadap

antibiotik, maka perlu diadakan penelitiann pola resistensi di

Indonesia secara berkala agar dapat menjadi dasar pilihan antibiotik

yang tepat. Masalah lain adalah penilaian keberhasilan eradikasi yang harus

menggunakan metoda diagnostik yang paling peka dan non-invasif, terutama

untuk penelitian epidemiologis. Selain standar emas kultur mikrobiologi

agaknya pemeriksaaan tes pernapasan urea (UBT) perlu diadakan

dan digunakan secara meluas.1

Dari segi biaya, rejimen terapi dengan eradikasi lebih dari 90

% menyembuhkan tukak  peptik, tanpa perlu terapi pemeliharaan sehingga

lebih cost effective dibandingkan dengan terapi konvensional. Terapi tripel

pada awalnya jelas lebih mahal, tetapi dalam jangka panjang akan

lebih murah. Apalagi bila diperhitungkan peningkatan kualitas

hidup, terbebas dari keluhan dan gangguan penyakit.1

Yang dimaksudkan eradikasi adalah hilangnya kuman pada

pemeriksaan 4 minggu pascaterapi yang dibuktikan dengan metoda yang

paling akurat. Dalam perkembangannya dikenal terapi mono,

dual,tripel dan kuadripel. Dewasa ini dianjurkan adalah terapi

kombinasi dengan penyembuhan lebih dari 90 %. 1,6

Yang pa l i ng pen t i ng p r ed ik to r kegaga l an pengoba t an

be r i ku t an t i -H . t e r ap i py lo r i t ermasuk kurangnya kepatuhan dan

resisten terhadap antibiotik. Ada sedikit bukti menunjukkan b a h w a

m e r o k o k , k o n s u m s i a l k o h o l , d a n d i e t j u g a d a p a t

m e n i m b u l k a n d a m p a k y a n g kemungkinan mengurangi

keberhasilan pemberantasan.1,6

P e n t i n g b a g i d o k t e r u n t u k m e n e k a n k a n

p e n t i n g n y a m e n g a m b i l o b a t y a n g d i r e sepkan un tuk

memin ima lkan kemungk inan kegaga l an pengoba t an dan

pengembangan resistensi antibiotik. Pasien juga harus diberitahu

tentang efek samping. Efek samping yang paling sering dilaporkan

dengan PPI termasuk sakit kepala dan diare, yang terjadi sampai

10% dari pasien. Untuk mengoptimalkan dampak terhadap sekresi asam

lambung, PPI harus diberikan 30-60 menit sebelum makan. Efek samping yang

paling sering dilaporkan dengan klaritromisint e rmasuk GI , d i a r e . E fek

s amp ing yang umumnya t e r j ad i dengan amoks i s i l i n

t e rmasuk  gangguan GI, sakit kepala, dan diare. Efek samping dari

metronidazol tergantung dosis terkait an t a r a l a i n r a sa l ogam d i

mu lu t , d i speps i a , dan r eaks i gangguan GI dan

pho tosens i t i v i t y . Antibiotik ini tidak boleh digunakan pada anak-anak di

bawah usia 8 tahun karena kemungkinan d a p a t m e n y e b a b k a n

p e r u b a h a n w a r n a g i g i . Y a n g t e r a k h i r , s e n y a w a b i s m u t h

d a p a t menyebabkan penggelapan lidah, mual, dan gangguan GI.7