Identitas PasienNomor RM : 085847Nama : Ny. MjUmur : 75 tahun / 05-05-1940Jenis kelamin : PerempuanStatus perkawinan : Sudah menikahSuku bangsa : JawaAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Dusun Sambung Letis 018/009Tanggal masuk : 7 Juni 2015 jam 00.01 WIB (IGD RST dr. Soedjono)Tanggal periksa : 7 Juni 2015 jam 06.00 WIB (Bangsal Seruni RST dr. Soedjono)

Presentasi kasus

Keluhan Utama : Batuk darah

Onset : tiba-tiba (1/2 jam SMRS) Keluhan Tambahan : Demam (+), menggigil (+), keringat di malam hari (+), suara serak (+),

nafas terasa lebih sesak.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengaku sudah batuk kering sejak hari kamis (3 hari SMRS). Mulai berdarah sejak ½ jam SMRS. Keluhan tambahan dirasakan sejak 1 hari SMRS. BAB dan BAK lancar. Tidak dirasakan mual, muntah.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat dengan keluhan sama : diakui

Riwayat TB paru (tahun 2013) dan sudah dinyatakan sembuh

Riwayat penyakit tiroid : disangkal

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Keadaan Umum/kesadaran : Sakit sedang / compos mentis

GCS : E4V5M6 Vital sign Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit reguler-reguler, isi dan tekanan cukup

Respirasi : 25 x/menit

Suhu : 36,50 C

Status Generalis :

Kepala : Simetris, normocephal, venektasi temporal (-), rambut hitam bercampur putih, tidak mudah dicabut, distribusi merata.

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)

Hidung : Discharge/sekret (-), deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-)

Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

Mulut : mukosa kering (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-)

Status Lokalis

Leher :

Inspeksi : Dev. Trachea (-), JVP 5 + 2 cm H2O

Palpasi : Tidak teraba membesar pada KGB sekitar dan kelenjar tiroid Thorax

Paru

Inspeksi : Dada simetris,Bentuk normochest, Retraksi (-), Pelebaran sela iga (-)

Palpasi : Vokal fremitus tidak simetris (Kiri lebih redup) Nafas tertinggal (-)

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri. Redup pada lapang paru kanan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ melemah , ronkhi +/+, wheezing

-/-

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di SIC V LMCS

Palpasi : Ictus Cordis teraba SIC V LMCS

Pulsasi epigastrik (-), pulsasi parasternal (-). Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPSD

Batas kanan bawah SIC IV LPSD

Batas kiri atas SIC II LPSS

Batas kiri bawah SIC V LMCS

Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-) , sikatrik (-), spider navy (-) distensi (-), striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Massa : tidak teraba . Nyeri ketok : (-)

Superior Inferior

Dekstra :

Edema(-), sianosis (-),hematom (-), tremor (-),

perubahan warna kuku (-), ulkus (-), nyeri (-),

hangat (+), turgor (+), Clubbing finger (-)

Dekstra :

Edema(-), sianosis (-), hematom (-),

tremor (-), perubahan warna kuku (-),

ulkus (-),nyeri (-), hangat (+),turgor

(+), Clubbing finger (-)

Sinistra :

Edema(-),sianosis (-),hematom (-), tremor (-),

perubahan warna kuku (-), ulkus (-), nyeri (-),

hangat (+), terpasang infus , turgor (+),

Clubbing finger (-)

Sinistra :

Edema(-),sianosis (-), hematom (-),

tremor (-), ulkus (-), nyeri (+),hangat

(+), turgor (+), Clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP    

Hemoglobin 10,0 g/dl 12,0-16,0

Leukosit 7600/ul 4800-10800

Hematokrit 28,1% 37-47

Eritrosit 4,69jt/ul 4,2-5,4

TrombositLED

213000/ul74

150.000-450.000   

KIMIA KLINIK    

UreaKreatinin

11 mg/dl0,9  mg/dl

8-50 0-1,3

   

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIIA KLINIK    

SGOTSGPT

16 mg/dl12 mg,dl

3-35 mg/dL8-41 mg/dL

   

   

Rontgen thorax :

Cor : Bentuk dan jantung normalPulmo : corakan meningkatTampak perselubungan homogen pada pulmo dextra

Assesment :

TB paru relapsNeoplasma paruHipertensi grade IAnemia

Bronkoskopi :

(Pemeriksan tanggal 09 juni 2015)

Plika vokalis: Intak, tampak darah mengental Trakea : dalam batas normalKarina : Tajam, tampak darah mengental Buka, Trunkus : dalam batas normalLAKA : Banyak sputum putih setelah dibilas tampak normalLMKA : Ada perdarahan aktif setelah dibilas mudah berhentiLBKA : Banyak perdarahan aktif setelah dibilas masih tampak produktifBUKI, LAKI, LINGULA, LBKI : dalam batas normal

Kesimpulan :

Proses perdarahan aktif di lobus medius dan bawah paru kanan serta proses keradangan di lobus atas kanan

Diagnosis :

Hemoptisis recurent ec infeksi dd Maligna

Daftar Masalah :

HemoptisisKeringat di malam hariDemamRonkhi +/+Hipertensi Vokal fremitus tidak simetrisHb : 10 gr/dLLED : 74Rontgen : Corakan meningkat, perselubungan homogen pulmo dextraBronkoskopi : proses perdarahan aktif di lobus median dan bawah paru kanan serta proses keradangan

PenatalaksanaanPlanning diagnostikPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan radiologis : foto thoraxSputum BTAPemeriksaan penunjang : elektrokardiogram (EKG)BronkoskopyPatologi AnatomiTerapi Assering 16 tpm , Inj Transamin 3x1, Inj Omeprazol, Codein 3x10 mg, Viliron 2x1Monitoring Keadaan umum, Vital signEdukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, prognosa, dan pengobatan.Masker jika berpergianJangan berada disekita orang yang merokokSaat batuk di tutup menggunakan sapu tanganKonsumsi makanan bergizi dan kontrol tekanan darah

Hasil pemeriksaan Gram dan BTA sputum :

Px histopatologi :

Diagnosis :

Hemoptisis recurent ec proses inflamasi

BATUK DARAH

Bedakan dengan epistaksis dan

hematemesis

Batuk darah (hemoptisis) :

Gejala peringatan penyebab berobat ke dokter

Perlu pemeriksaan seksama, terdapat penyakit serius sebagai penyebab

Hemoptisis: ekspektorasi darah berasal dari saluran napas di bawah pita suara

Hemoptisis masif Laju perdarahan : jumlah ekspektorasi darah dalam periode waktu tertentu

SUMBER PERDARAHAN

2 sirkulasi utama yang mensuplai darah ke paru:

1. Sirkulasi bronkial:

Cabang aorta setinggi Vertebra Toraks ke 3-8 tekanan tinggi

Suplai trakea & bronkus utama

95% sumber perdarahan

2. Sirkulasi pulmonal:

Dari ventrikel kanan tekanan rendah

Suplai kapiler alveol

< 5% sumber perdarahan

Figure 2. Bronchial arteries

Figure 3. Variation of bronchial arteries

Etiologi

Sangat bervariasi 6 kelompok utama:

1. Radang atau infeksi (bakteri, mikobakteri, virus, jamur, parasit) pneumonia, abses paru, bronkitis, bronkiektasis (termasuk fibrosis kistik), misetoma (misal aspergilloma), tuberkulosis paru (TB paru), dll.

2. Neoplasma, antara lain: karsinoma bronkus, tumor metastase di paru, dll.

3. Trauma atau benda asing aspirasi benda asing, bronkolit, fistula trakeovaskuler, trauma.

Etiologi

4. Kelainan vaskuler gagal jantung kiri, mitral stenosis, emboli / infark paru, perforasi arteri pumonalis (komplikasi pemasangan kateter Swan-Ganz)

5. Perdarahan alveoler sindrom Goodpasture, penyakit kolagen vaskuler / vaskulitidis sistemik, hemosiderosis idiopatik, akibat imbas obat (penisilin, isosianat, nitrofurantoin), lain-lain (kelainan koagulasi, kerusakan alveoler difus)

6. Lain-lain batuk darah katamenial, pneumokoniosis, teleangiektasis bronkial, malformasi arteriovenosa, tak diketahui penyebab (2–15)%

No Peneliti (tempat) Waktu Penyebab hemoptisis

1. Bobrowitz

(Amerika)

1967-1979 1. TB paru

2. Bronkiektasis

3. Bekas TB

2. Smiddy/Elliott

(Amerika)

1971-1972 1. Bronkitis kronik

2. Bronkiektasis

3. Karsinoma bronkus

3. Santiago

(Amerika)

1974-1981 1. Karsinoma bronkus

2. Bronkitis

3. idiopatik

4. Johston/reisz

(Amerika)

1977-1985 1. Bronkitis

2. Karsinoma bronkus

3. TB paru

4. Bronkiektasis

5. Crocco

Conlan

(Amerika)

1964-1967

1978-1981

1. TB paru

2. Bronkiektasis

3. Pneumonia nekrotik kronik

Penyebab batuk darah dari beberapa serial penelitian

No Peneliti (tempat) Waktu Penyebab hemoptisis

6. Knott Craig (Afrika

Selatan

Kralingen dkk (Nepal)

1993

1995

1. TB paru

2. Bekas TB

3. Pneumonia

7. RSPAD Gatot Soebroto Januari 2002 -

Mei 2004

1. TB Paru

2. Bekas TB

3. Bronkiektasis

Penyebab batuk darah dari beberapa serial penelitian

Hemoptisis atau hemoptoe

Keadaan serius

Paling sering pasien berobat

Hemoptisis masif = kedaruratan

paru

Komplikasi tersering adalah asfiksia

BATUK DARAH

ETIOLOGI

Trauma dan benda asing Kelainan kardiovaskuler Radang dan infeksi “Blodd dyscrasia” Sindrom kompresi Idiopatik

ETIOLOGI BATUK DARAH

Bronkiektasis

Karsinoma bronkus

TB paru

Bronkitis kronik

Karsinoma metastasis

Pneumonia bakterial

Stenosis mitral

KEKERAPAN BATUK DARAH

 45% pada bronkiektasis  20% pada TB paru 10% pada tumor paru 10 – 15% batuk darah akan 

     menjadi masif

PATOFISIOLOGI BATUK DARAH

TB PARU Pecah aneurisma Rasmussen pada

dinding kaviti TB Arteri bronkialis yang mengalami dilatasi dan radang kronik Kaviti yang baru terbentuk, dindingnya penuh jaringan

granulasi

Ulserasi mukosa bronkus

Limfonodi mengalami kalsifikasi dan menekan bronkus dan

menimbulkan nekrosis

PATOFISILOGI BATUK DARAH

BRONKIEKTASIS

Pecah arteri bronkialis yang berdilatasi,

peradangan dan infeksi

STENOSIS MITRAL

Hipertensi pulmoner

Ruptur pembuluh darah yang nekrosis

akibat proses rematik akut

Patofisiologi

TB paru :

Rasmussen 1868 : aneurisma Rasmussen

Cudkowicz 1968 : gambaran vaskuler yang sama

proliferasi dan peningkatan kelokan arteri

bronkialis.

Guimaraes: perdarahan tahap perjalanan infeksi

jenis dan lokasi lesi

Lesi eksudasi akut : nekrosis percabangan kecil

arteri/vena pulmonalis

fibroulserasi tuberkulosis :ruptur pseudoaneurisma

arteri pulmonalis

Patofisiologi

Infeksi jamur :

Fungus ball dalam kaviti hipervaskularisasi sistemik

3 hipotesa diusulkan: - gesekan massa fungus ball terhadap

hipervaskularisasi dd kaviti

- toksin dan enzim fibrinolitik oleh jamur

- reaksi antigen antibodi pada dd kaviti

Bronkitis

Bronkiektasis

Fibrosis kistik

dilatasi dan kelokan arteri

(di daerah peradangan)

perdarahan

Keadaan Hemoptisis Hematemesis

Prodromal Rasa tidak enak di tenggorok, batuk

Mual, gangguan lambung

Onset Darah dibatukkan dapat disertai muntah

Darah dimuntahkan dapat disertai batuk

Penampilan Berbuih Tidak berbuih

Warna Merah segar Merah tua

Isi Lekosit, mikrorg makrofag

Sisa makanan

PERBEDAAN HEMOPTISIS DENGAN HEMATEMESIS

Keadaan Hemoptisis Hematemesis

Reaksi pH Alkalis Asam

Riwayat penyakit

Penyakit paru

Peminum alkohol, ulkus peptikum, penyakit hati

Anemia Kadang-kadang

Sering

Feses Guaiac negatif

Guaiac positif

PERBEDAAN HEMOPTISIS DENGAN HEMATEMESIS

HEMOPTISIS MASIF laju perdarahan:

    batuk darah 100 ml / 24 jam (Amirana dkk)

batuk darah 200 ml / 24 jam (Yang dan Berger)

batuk darah 300 ml / 24 jam (Stern dkk)

batuk darah 400 ml / 24 jam (Guimaraes)

batuk darah 500 ml / 24 jam (Ehrenhaff dan Taber)

batuk darah 600 ml / 24 jam (Cook dkk)

batuk darah > 600 ml / 16 jam (Crocco dkk)

batuk darah 1000 ml / 24 jam(Corey dan Hla)

Definisi hemoptisis masif :

Volume : - ≥ 100 ml / 24 jam

- > 600 ml / 48 jam

- Mayor ( >200ml / 24 jam) Vs

Masif (>1000ml / 24 jam )

Besar efek klinis

- resiko aspirasi (besarnya volume darah)

- mengancam jiwa karena obstruksi, hipotensi atau anemia

Exsanguinating hemoptysis :

Batuk darah yang mengancam jiwa krn banyaknya kehilangan darah ( total 1000 ml, rata rata 150 ml/ jam)

Definisi sekarang: > 600ml / 24 jam

RSUP Persahabatan Hemoptisis masif :

Batuk darah 600 ml / 24 jam

dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti

Batuk darah 250 ml tetapi < 600 ml / 24 jam

Hb < 10 gr%, sedang batuk darah masih berlangsung

Batuk darah 250 ml tetapi < 600 ml / 24 jam,

Hb > 10 gr%, pengamatan selama 48 jam dengan

pengobatan konservatif proses ini belum berhenti

Evaluasi penderita

I. Asal perdarahan dari saluran napas bawah atau jaringan paru?

Perdarahan dapat berasal : - saluran napas atas

- traktus gastrointestinal

Saluran napas atas : sinus paranasalis, lesi di mulut, dll

riwayat epistaksis?

pemeriksaan fisik seksama

Hematemesis & hemoptisis kadang sulit dibedakan

II. Riwayat penyakit?

• Riwayat penyakit paru, jantung atau ginjal?

• Riwayat batuk darah sebelumnya? Penyakit infeksi?

• Riwayat merokok?

• Riwayat penggunaan obat : aspirin, antiinflamasi nonsteroid,

antikoagulan?

• Adakah riwayat kemerahan di kulit (skin rush)?

• Riwayat penyakit saluran napas atas, keluhan yang

berhubungan dengan kelainan gastrointestinal?

• Riwayat pajanan terhadap zat kimia atau asbestos?

III. Pemeriksaan fisik

• Inspeksi mulut dan sal napas atas: epistaksis

• Kulit : ptekiae, ekimosis perdarahan diatesis

• Jari tabuh penyakit paru kronik

• Limfadenopati di leher atau supraklavikula karsinoma

• Ekstremitas : sianosis, edema unilateral, tanda flebitis

emboli paru

• Paru : ronki basah atau mengi terlokalisir kelainan lokal

atau sumbatan

ronki basah halus tu di basal edema paru

• Jantung : murmur khas mitral stenosis

IV. Pemeriksaan penunjang

A. Foto radiologi konvensional

PA dan lateral mutlak dilakukan

Top lordotic bila kecurigaan penyakit tertentu

B. Laboratorium darah:

- Hb, Ht, trombosit, lekosit

- Kimia darah: LFT, RFT, dll

- Faal hemostase

C. Pemeriksaan sputum

mikroskopik, biakan kuman maupun sitologi

D. AGDA

E. Bronkoskopi

• Penting lokasi perdarahan, diagnosis dan terapi

• pilihan jenis bronkoskop:

- bronkoskop serat optik lentur (BSOL)

- bronkoskop rigid (kaku) untuk batuk darah masif

F. CT Scan toraks

• Pada kasus tertentu (foto radiologis konvensional normal)

G. Arteriografi

• Mengetahui lokasi sumber perdarahan di paru

• Rencana terapi embolisasi

PENATALAKSANAAN

I. Hemoptisis ringan – sedang

a. Hemoptisis ringan

- etiologi ? tindakan diagnostik

- Terapi sesuai penyebab

b. Hemoptisis sedang ( 20-100ml )

- istirahat : berbaring, bila lesi unilateral lateralisasi

- antitusif bila perlu

- tindakan diagnostik penyebab hemoptisis?

- terapi sesuai penyebab

II. Hemoptisis masif

a. Lima tujuan utama:

mencegah aspiksia

melokalisir sumber perdarahan

menghentikan perdarahan

mencari penyebab perdarahan

mengobati sesuai penyebab

Teknik pelaksanaan 3 tahap:

1. Prioritas tindakan awal

pembebasan jalan napas & stabilisasi penderita :

a. Menenangkan dan mengistirahatkan penderita (tirah baring)

b. Menjaga jalan napas tetap terbuka

c. Resusitasi cairan kristaloid atau kolloid

d. Transfusi darah hematokrit < 25-30% atau Hb < 10gr%

e. Pemberian obat hemostatik belum jelas manfaatnya

f. Obat penekan reflek batuk batuk berlebihan dan

merangsang perdarahan

g. Pemeriksaan faal hemostasis koreksi bila ada kelainan

Bila terjadi serangan batuk darah : Keadaan umum dan reflek batuk penderita baik

duduk & instruksi cara membatukkan darah dengan benar

Keadaan umum berat dan reflek batuk tidak adekuat :

• Posisi penderita trendelenberg ringan & miring ke sisi yang

sakit (lateralisasi)

• Batuk darah terus berlanjut intubasi biasa atau unilateral

Pemakaian BSOL untuk evaluasi, melokalisasi perdarahan

dan pengisapan sekret

• Gagal napas ventilasi mekanik

2. Lokalisasi sumber dan mencari penyebab perdarahan

Lokalisasi spesifik sumber perdarahan dicari terapi spesifik

Pemeriksaan: radiologis (konvensional, CT scan, angiografi) &

bronkoskopi (BSOL atau rigid)

3. Pemberian terapi spesifik

a. Terapi menggunakan bronkoskop

• Bilas bronkus dengan larutan garam fisiologis dingin

• Pemberian obat topikal : larutan epineprin (1:20.000)

• Tamponade endobronkial

• Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)

b. Terapi tanpa bronkoskop

• Vasopresin (iv) vasokonstriktor (sistemik)

• antifibrinolitik menghambat aktivasi plasminogen

• penyebab infeksi antibiotik/ antituberkulosis/ anti jamur

• Terapi radiasi pada aspergilloma

c. Embolisasi arteri

• Oklusi pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan

• arteri bronkialis maupun sirkulasi pulmoner

• Terapi alternatif tak dapat menjalani pembedahan atau

tindakan sementara sebelum pembedahan

• Didahului arteriografi

• Keberhasilan (64-100)%

• Kekambuhan (20-46)%

Pembedahan :

terapi definitif batuk darah masif

Syarat pembedahan :

• sumber perdarahan telah diketahui

• fungsi paru adekuat

• tidak ada kontra indikasi medik

• kelainan/penyakit di paru nonterminal

• penderita bersedia dilakukan tindakan pembedahan