HCV Tedavisinde Kılavuzları Gerçek Yaşama

Uyarlayabiliyor muyuz?

 Prof. Dr. Ahmet BEKTAŞOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gastroenteroloji Bilim Dalı SAMSUN27-29 Eylül 2019 Zitaş Otel, Maçka, TRABZON

“VİRAL HEPATİTLERDE ELİMİNASYONA DOĞRU” PANEL II : HEPATİT C'Lİ ÖZEL HASTA GRUPLARININ

YÖNETİMİ

Sunum planı

OVaka takdimiOHCV tedavisinde kazançOKılavuzlar ve Gerçek

yaşam: SUTOSonuç

Sunum planı

OVaka takdimiOHCV tedavisinde kazançOKılavuzlar ve Gerçek

yaşam: SUTOSonuç

Vaka takdimiO CD, 56 yaş, E,

O HCV (+), KC S,

O 4.2012,O AFP 99 IU/mLO CT: 34 mm, 13

mm, 12 mm HCC,

O 6.2012,O TAKE,

O 8.2012,O Kadavradan KC

tx,O Patoloji: İyi dif

HCC, KC S,

Vaka takdimiO 9.2013,

O KCFT yüksekliği,O HCV-RNA 2.210.000 IU/mL,O KC bx; HAİ 9, Evre 2, HCV

hepatiti,

O 8.2014,O KC bx; HAİ 16, Evre 3, HCV

hepatiti,O Endikasyon dışı

«Ledipasvir+Sofosbuvir»,O Kabul ancak SGK ödemesi

yok,

O 10.2015,O KC S, asit,O «Harvoni» erken

erişim programına başvuru,O Ret

O 8.2016,O HE

Vaka takdimiO 7.2016,

O Ledipasvir+ Sofosbuvir tedavisi,

O 2016-2019,O HE nedeniyle multiple yatış,

O 7.2019,O HCV-RNA (-)O Alb; 3.2O T/D. Bil; 1.14/0.47O INR; 1.09O Cre; 1.54O AFP; 3.1O …………..

Sunum planı

OVaka takdimiOHCV tedavisinde kazançOKılavuzlar ve Gerçek

yaşam: SUTOSonuç

HCV’nin önemi ve direkt etkili antiviraller (DAAs)

O Dünyada >170 milyon kronik HCV,O HCC’nin en önemli nedenlerinden,O USA ve Avrupa’da KC tx ilk sırada,

O Batı’da %70 genotip 1.

O 2011; Genotip 1;O Boceprevir, Telaprevir

O 2013; O Simeprevir, paritaprevir, asunaprevir, ledipasvir,

ombitasvir, sofosbuvir, daclatasvir, ve dasabuvirO >%95 etkili

DAAs tedavisi HCV ilişkili dekompansasyon, HCC, KC tx ve KC ilişkili mortaliteyi azaltır*

*Cost-effectiveness of strategy-based approach to treatment of genotype 1 chronic hepatitis C. Y J Zhao, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 31 (2016) 1628–1637.

DAA ve maliyet etkinlikO DDAs maliyet etkindir,

O DAAs kullanımında sorun, O MALİYET!

O Tarihte en pahalı oral ilaçlardır,O Araştırma masrafları !

O Başlangıçta ileri fibrozis ve sirozlu hastalarda öncelikle önerildi.

O Artan maliyet etkinlik oranları (ICER), O Ek bir yıl kaliteli ömür kazanma maliyeti (QALY)

Genotip 1 HCV hastalarında DAAs maliyet etkindir

(Chhatwal et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology Vol. 15,

No. 6)

O 2011-2015 yıllarında yayınlanan makalelerin analizi,O DAAs vs pefIFN+RBV vs pegIFN+RBV+Boceprevir veya Telaprevir

vs Tedavisiz takip

O ICERs ve tedavi maliyetleri hesaplanmış,

O 1. vs 2. jenerasyon DAAs maliyeti < $120,100 ve $227,200 ise maliyet etkindir,

O İndirimli fiyat $60,000 kabul edildiğinde 2. jenerasyon DAAs,O %71 tasarruf, %22 maliyet etkin,

Pangenotipik tedavi başarılıdır

O Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL)O SVR

O Genotip 1; %99,O Genotip 2; %99-100,O Genotip 3; %95,O Genotip 4; %100,O Genotip 5; %97,O Genotip 6; %100.

(Feld JJ, et al. N Engl J Med. 015;373(27):2599–607. Foster GR, et. Al. N Engl J Med. 2015;373(27):2608–17.)

HCV tedavisinin erken dönem hastaları da kapsaması maliyet etkindir

O Sofosbuvir/velpatasvirO ICER

O Tüm hastalar (A) vs ileri fibrozis (≥F3)’li hastalar (B),

O ICER A > ICER BO HCV vs HCV+HIV hastalar,

O €15,555–74,804/QALY vs €10,708–55,138/QALY

O ICER < €30,000/QALY , %96 vs 97% , HCV vs HCV/HIV,.

Cost‑Effectiveness Analysis of Early Treatment of Chronic HCV with Sofosbuvir/Velpatasvir in Italy. Ruggeri M, et al. Applied

Health Economics and Health Policy (2018) 16:711–722

DAAs satış fiyatlarıO Gerçek fiyat,

O Şeffaf değil,O Fiyat indirim oranı,

O 2014 ‘de %22,O 2015’de %46,O Günümüzde ?

O US,O Ödenmek istenen fiyat,

O $50,000 - $100,000/QALY

Maliyet etkinlik ve satın alınabilirlik

O Maliyet etkin bir uygulama satın alınabilir anlamına gelmez,

O Satın alınabilirlik,O Politik, ekonomik faktörler önemli,O Yıllık bütçede yeterli kaynak var mı?

Sunum planı

OVaka takdimiOHCV tedavisinde kazançOKılavuzlar ve

OGerçek yaşam: SUTOSonuç

HCV tedavisinde kullanılan direkt etkili antiviral ilaçlar (DAAs)

Hepatit C tedavisinde dünyada onaylanmış tedaviler

Non-sirotik, Child A sirotikNaive, peg-IFN, RBV, Sof deneyimli

(EASL 2018)

EASL 2018HCV, NS, Naive, Tedavi deneyimli

EASL 2018HCV, kompanse siroz, naive,

deneyimli

ABD’de HCV’li hastaların tedavisi

SUT

Tedavi öncesi değerlendirmeSUT AASLD-IDSA EASL

• HCV-RNA, genotip

• Child A siroz• Plt <100 bin• ∆PT ≥ 3 sn

• Dekompanse siroz• Asit veya• Varis

kanaması veya

• Hepatik ensefalopati

• Gerekirse endikasyon dışı

• Fibrozis değerlendirilmesi• Biyopsi • Görüntülem

e ve/veya• Noninvaziv

göstergeler

• Klinik siroz bulguları varsa fibrozis tetkik edilmez

• Biyopsi yerine noninvaziv yöntemler kullanılabilir

• Pangenotipik rejimlerde genotip belirlenmeden tedavi verilebilir

• İlk sırada rezistans çalışması gerekmeyen ajanlar verilir

LDV/SOF tedavisiGENOTİP

ÖZELLİK SUT 2019

EASL AASLD-IDSA

TKAD- VHSD

1a, b Naive, NS - + + +

Naive, KS - + + +

Naive, DS +(+RBV)

+ +(+/- RBV)

+(+/- RBV)

IFN + RBV Deneyimli, NS

- - (1a)+ (1b)

+ +

IFN + RBV Deneyimli, KS

- - (1a)+ (1b)

+ (+RBV, A)

+

IFN+RBV Deneyimli, DS

+(+RBV)

+ + +

Sof deneyimli, NS - -(1a)+(1b)

+ (+RBV, A)

+ (RBV)

Sof deneyimli, KS - -1a+1b

- + (RBV)

Sof deneyimli, DS + + + (RBV)

NS5A deneyimli - - - + (RBV)

GLE / PIB tedavisiGENOTİP

ÖZELLİK SUT 2019

EASL AASLD-IDSA

TKAD- VHSD

1a, b Naive, NS + + + +

Naive, KS + + + +

Naive, DS - - - -

IFN + RBV Deneyimli, NS

+ + + +

IFN + RBV Deneyimli, KS

+ + + +

IFN+RBV Deneyimli, DS

- - - -

Sof deneyimli, NS + + + +

Sof deneyimli, KS + + + +

Sof deneyimli, DS - - - -

NS5A deneyimli + Direnç testi, +Sof

+ (A) -

OBV/PTV/r+ DSV tedavisiGENOTİP

ÖZELLİK SUT 2019

EASL AASLD-IDSA

TKAD- VHSD

1a, b Naive, NS + -1a+1b

+ (RBV, A)

+

Naive, KS + -1a+1b

- + (RBV)

Naive, DS - - - -

IFN + RBV Deneyimli, NS

+ (RBV)

-1a+1b

+ (RBV, A)

+

IFN + RBV Deneyimli, KS

+ -1a+1b

-1a+1b (A)

+ (RBV)

IFN+RBV Deneyimli, DS

- - - -

Sof deneyimli, NS -1a+1b

- -

Sof deneyimli, KS -1a+1b

- -

Sof deneyimli, DS - - - -

Sunum planı

OVaka takdimiOHCV tedavisinde kazançOKılavuzlar ve Gerçek

yaşam: SUTOSonuç

SONUÇO Kılavuzları Gerçek Yaşama

Uyarlayabiliyor muyuz?O KISMEN!

O İlaç fiyatları yüksek,O Bütçe olanakları kısıtlı,

SONUÇO Sağlık sigortası kurumları,O Hükümet,O İlaç firmaları,

O İhtiyacı olan herkesin tedaviyi alıp uygulayabilir olması yönünde O Beraber çalışmalı,

TEŞEKKÜRLER