hcm - toxicologia - benzodiacepinas

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE CARABOBO

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNACATEDRA : TOXICOLOGIA

Residente del 1er Nivel YSNALY SILVA

Maracay, Noviembre 2008

INTOXICACIÓN POR:

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas son medicamentos de amplio uso con propiedades ansiolíticas, hipnóticas y sedantes.

Las muertes debido a benzodiacepinas por vía oral son extremadamente raras, a no ser que se ingieran al tiempo con otros fármacos como barbitúricos, etanol y antidepresivos.

BENZODIACEPINAS

EPIDEMIOLOGÍA

Ocupan, desde hace más de 20 años, el primer lugar entre los agentes medicamentosos responsables de intoxicaciones agudas.

La mayoría de las intoxicaciones se producen en forma de gestos suicidas de escasa gravedad.

Participan en intoxicaciones mixtas tanto con otros medicamentos, especialmente de acción antidepresiva, como con drogas de abuso.

BENZODIACEPINAS

Mecanismo de Acción

Potencian la actividad del GABA, el mayor neurotransmisor inhibidor del SNC.

El mensaje que el GABA transmite es un mensaje de El mensaje que el GABA transmite es un mensaje de inhibición: le comunica a las neuronas con las que se pone en inhibición: le comunica a las neuronas con las que se pone en contacto que disminuyan la velocidad o que dejen de contacto que disminuyan la velocidad o que dejen de transmitir. transmitir.

Las benzodiacepinas aumentan esta acción natural del GABA, Las benzodiacepinas aumentan esta acción natural del GABA, ejerciendo de esta forma una acción adicional (frecuentemente ejerciendo de esta forma una acción adicional (frecuentemente excesiva) de inhibición en las neuronas. excesiva) de inhibición en las neuronas.

BENZODIACEPINAS

Absorción: Se absorben en el intestino delgado.

Liposolubilidad: Altamente liposolubles: diazepam, midazolan y Menos lipofílicos: oxazepan.

Absorción: Aumentan con alcohol. Disminuye con alimentos, y antiácidos.

Las únicas benzodiacepinas que se absorben por vía intramuscular son: Lorazepan y Midazolan.

Unión a proteínas 70%, pero hay variaciones: Diazepan 99% y Alprazolam 70%.

La hipoalbúminemia aumenta la concentración de las benzodiacepinas, en su forma activa.

FARMACOCINETICA

BENZODIACEPINAS

MECANISMO DE TOXICIDAD:

Las benzodiacepinas potencian la acción

inhibitoria del neurotransmisor ácido gaba

amino butírico (GABA), favoreciendo el

ingreso de iones de cloro a la célula, lo

cual genera hiperpolarización celular y

disminuye la excitabilidad neuronal.

BENZODIACEPINAS

- El nivel de toxicidad para las benzodiacepinas es muy alto.

- Los efectos de la sobredosis por vía oral son leves o moderados.

- Se han descrito ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis terapéutica sin presentarse deterioro importante de la conciencia; sin embargo, la administración intravenosa rápida, aun en dosis terapéuticas, puede inducir paro respiratorio, posiblemente debido en parte al vehículo de la ampolla (propilenglicol).

- La asociación de benzodiacepinas con otras sustancias sedantes, hipnóticas, etanol antipsicóticos, potencializa el efecto depresor sobre la respiración y la conciencia.

BENZODIACEPINAS

Alprazolam Alprazolam Brotizolam Brotizolam Chlordiazepoxide Chlordiazepoxide Clobazam Clobazam Clonazepam Clonazepam Clorazepate Clorazepate Diazepam Diazepam Estazolam Estazolam Flunitrazepam Flunitrazepam Flurazepam Flurazepam Halazepam Halazepam

LorazepamLorazepam Lormetazepam Lormetazepam Medazepam Medazepam Midazolam Midazolam Nitrazepam Nitrazepam Oxazepam Oxazepam Prazepam Prazepam Temazepam Temazepam Triazolam Triazolam Zolazepam Zolazepam

BENZODIACEPINAS

Dosis Tóxica

Son muy variables entre los distintos productos

Triazolam : 5 mg Flunitracepam: 20 mg Nitracepam: 50 mg Loracepam: 100 mg Diazepam: 500 mg Cloracepato: 500 mg

BENZODIACEPINAS

Los síntomas de depresión del sistema nervioso central (SNC) suelen iniciarse rápidamente por vía venosa, o a los 30–120 minutos por vía oral, dependiendo del compuesto.

Efectos comunes: ataxia, letargia, lenguaje incomprensible.

Se puede presentar Coma después de 12-36 horas

postingesta. Las Muertes son raras.

CLÍNICA:

BENZODIACEPINAS

Los síntomas más comunes son:

SNC: Sedación, Ataxia, Somnolencia, Disartria, Nistagmus, Pupilas mióticas o intermedias, Hiporreflexia.

CARDIOVASCULAR: Hipotensión con taquicardia compensatoria, Bradicardia etc

GASTROINTESTINALES: Náusea, Vómito

TEMPERATURA: Hipotermia ocurre en el 15%

CLÍNICA:

BENZODIACEPINAS

Ocasionalmente pueden observarse algunos efectos paradójicos como:

- Agresión, Excitación, Psicosis o deterioro neurológico importante, siendo ancianos y niños más susceptibles a este tipo de manifestaciones.

La inmovilidad prolongada por inconsciencia puede generar rabdomiólisis o escaras.

Muy ocasionalmente el compromiso respiratorio

desencadena hipoxia y acidemia secundaria.

CLÍNICA:

BENZODIACEPINAS

Complicaciones

Fiebre persistente Insuficiencia renal Trombocitopenia

Atelectasia completa de pulmón derecho Barotrauma SDRA

BENZODIACEPINAS

Debe solicitarse la prueba rápida cualitativa para benzodiacepinas en orina o el examen cuantitativo, teniendo en cuenta que los niveles urinarios se correlacionan pobremente con la clínica.

BUN y creatinina para descartar causas diferentes a las tóxicas que comprometan el estado de conciencia.

Si se sospecha hipoxemia se debe ordenar oximetría de pulso o gases arteriales.

La glicemia es mandatoria para descartar hipoglicemia como parte del diagnóstico diferencial en un paciente con deterioro neurológico.

El citoquímico de orina y la CPK son de utilidad para evaluar rabdomiólisis cuando el paciente está en estado de coma

DIAGNÓSTICO

BENZODIACEPINAS

1. No inducir el vómito, no ha demostrado utilidad y esta absolutamente contraindicado en pacientes con algún grado de deterioro neurológico por el riesgo de broncoaspiración.

2. Suspender la vía oral hasta que el paciente esté consciente.

3. Intubación orotraqueal, según el estado neurológico, antes de iniciar la descontaminación del tracto gastrointestinal.

4. Lavado gástrico en pacientes que consulten dentro de la hora siguiente a la intoxicación y conserven intacto el reflejo nauseoso y tusígeno o tengan intubación orotraqueal.

5. Carbón activado 1 g/kg de peso, en solución al 25%, vía oral, cada ocho horas durante 24 horas.

6. Oxigeno suplementario, según la condición del paciente.

TRATAMIENTO

BENZODIACEPINAS

7. Suministrar catártico: sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 250 mg /kg, hasta un máximo total de 30 g, en solución al 25%.

Puede utilizarse como alternativa manitol al 20% en dosis de 1 g/kg por vía oral (5mL/kg).

El catártico se suministra en dosis única luego de la primera dosis de carbón activado y sólo se repite si en las siguientes cuatro horas no hay deposiciones.

Nunca se debe administrar otra dosis de carbón si no se ha logrado catarsis efectiva, puesto que su acción constipante es potencializada por el efecto anticolinérgico de las benzodiacepinas y puede presentarse obstrucción intestinal.

8. Los diuréticos no aumentan la velocidad de eliminación de las benzodiacepinas, por lo que su empleo con tal fin no está justificado.

TRATAMIENTO

BENZODIACEPINAS

9. El flumazenil (Lanexat®) en ampollas de 5 mL (0,1 mg/mL) es el antídoto específico para la intoxicación por benzodiacepinas y su uso debe restringirse a casos seleccionados, tales como:

* Pacientes con sedación profunda.

* Pacientes con depresión respiratoria.

* Pacientes en coma.

TRATAMIENTO

BENZODIACEPINAS

Luego de aplicado el flumazenil sus efectos se inician en 1-2 minutos y persisten durante 1-5 horas dependiendo de la cantidad y el tipo de benzodiacepina ingerida.

La dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kg en niños), y en caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg, hasta un máximo de 3 mg. en adultos y 1 mg en niños.

Si con esta dosis no ha revertido la sedación pueden descartarse las benzodiacepinas como causa de la intoxicación.

TRATAMIENTO

BENZODIACEPINAS

Se contraindica la administración de flumazenil en pacientes con: - Convulsiones

- Dependencia a benzodiacepinas

- Intoxicación concomitante con cocaína, hidrato de cloral o antidepresivos tricíclicos.

El empleo de flumazenil requiere de la toma de un electrocardiograma previo para descartar intoxicación concomitante por antidepresivos tricíclicos.

El hallazgo de onda S > R en la derivación I, R en AVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100 mseg, es compatible con intoxicación por tricíclicos y proscribe el empleo del flumazenil

TRATAMIENTO

BENZODIACEPINAS

10. En caso de no contar con flumazenil, la medicación alternativa es la Aminofilina (ampollas de 240 mg/5 mL) administrada en bolo IV de 6 mg/kg disuelta en 30 mL de solución salina, para pasar en 30 minutos, disminuyendo la dosis de carga a la mitad si el paciente es mayor de 60 años, si no está adecuadamente oxigenado o presenta enfermedad hepática o cardiaca.

La dosis de mantenimiento es variable según el paciente así:- Niños 1 mg/kg/hora- Adolescentes y adultos fumadores 0,8 mg/ kg/hora- Adultos no fumadores 0,5 mg/kg/ hora- Mayores de 60 años 0,3 mg/kg/hora durante por lo menos 12- 24 horas.

Se debe tener presente que la administración de aminofilina requiere la administración simultánea de oxígeno ya que es inhibidora de la adenosina y genera vasoconstricción coronaria.

TRATAMIENTO

BENZODIACEPINAS

11. Si se presenta hipotensión que no mejora con la administración de solución 0,9%, administrar

Dopamina 2-5 mcgr/kg/min, titulando hasta obtener el efecto deseado. Es poco probable que dosis superiores a 20 mcgr/kg tengan algún beneficio.

Si se requiere mas de 20mcg de dopamina, adicionar norepinefrina.Norepinefrina Preparación 4ml de 0.1% de solución de 1000 ml, produce 4 mcg/ml.

Dosis: - Adulto: 2-3ml (8 a 12 mcg)/minuto.

- Niños y adultos: titular 0.1-0.2mcg/ kg /min

Precaución: Arritmias ventricular Y Extravasación necrosis tisular local.

TRATAMIENTO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Los antidepresivos constituyen la segunda causa más Los antidepresivos constituyen la segunda causa más frecuente de intoxicación medicamentosa en nuestro frecuente de intoxicación medicamentosa en nuestro medio, detrás de las benzodiacepinas.medio, detrás de las benzodiacepinas.

El mecanismo habitual de estas intoxicaciones es la El mecanismo habitual de estas intoxicaciones es la ingesta voluntaria, por intento de autolisis, por lo general ingesta voluntaria, por intento de autolisis, por lo general en pacientes que están tomando estos fármacos como en pacientes que están tomando estos fármacos como tratamiento de un síndrome depresivo.tratamiento de un síndrome depresivo.


1.- 1.- Antidepresivos cíclicos

Incluyen una serie de sustancias con estructura química en anillos:

Bicíclicos ( dos anillos ): Viloxacina ( Vivarint*)

Tricíclicos ( tres anillos ): Constituyen la primera generación de ATD.

Entre éllos: Amitriptilina ( Tryptizol*), Clomipramina (Anafranil*), Doxepina ( Sinequan*), Imipramina ( Tofranil*), Lofepramina ( Deftan*), Nortriptilina (Norfenacin*, Paxtibi*), Trimipramina ( Surmontil*)

Tetracíclicos ( cuatro anillos ): Maprotilina ( Ludiomil*), Mianserina ( Lantanon*), Mirtazapina ( Rexer *)

Heterocíclicos: Amoxapina ( Demolox *), Y Trazodona


2.- 2.- Inhibidores de la monoaminooxidasa Inhibidores de la monoaminooxidasa ( IMAO )( IMAO )

3.- 3.- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS )( ISRS ) : : Fluoxetina ( Adofen*, Prozac* ), Citalopram ( Prisdal *, Seropram * ), Fluoxetina ( Adofen*, Prozac* ), Citalopram ( Prisdal *, Seropram * ), Paroxetina ( Seroxat *), Sertralian ( Aremis *, Vestirán * ), Paroxetina ( Seroxat *), Sertralian ( Aremis *, Vestirán * ), Venlafaxina (Vandral *).Venlafaxina (Vandral *).

Los cíclicos son los más tóxicos y entre éllos destacan, por su Los cíclicos son los más tóxicos y entre éllos destacan, por su toxicidad, los Trcíclicos y la Maprotilina.toxicidad, los Trcíclicos y la Maprotilina.


Efectos antihistamínicos:Efectos antihistamínicos: de donde deriva el compromiso de de donde deriva el compromiso de conciencia secundario a la sedación.conciencia secundario a la sedación.

Efectos antimuscarínicos:Efectos antimuscarínicos:

Inhiben competitivamente los receptores muscarínicos de acetilcolina Inhiben competitivamente los receptores muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. centrales y periféricos.

De los primerosDe los primeros derivan agitación, delirio, confusión amnesia, derivan agitación, delirio, confusión amnesia, alucinaciones, ataxia, sedación y coma. alucinaciones, ataxia, sedación y coma.

De los segundosDe los segundos, pupilas dilatadas, visión borrosa, taquicardia, , pupilas dilatadas, visión borrosa, taquicardia, hipertermia, hipertensión, disminución de las secreciones bronquiales hipertermia, hipertensión, disminución de las secreciones bronquiales y orales, piel seca, íleo, retención urinaria, incremento tono muscular y orales, piel seca, íleo, retención urinaria, incremento tono muscular y temblor. y temblor.

Estos efectos se ven aumentados cuando la intoxicación es Estos efectos se ven aumentados cuando la intoxicación es concomitante con antihistamínicos, antisicóticos, antiparkinsonianos y concomitante con antihistamínicos, antisicóticos, antiparkinsonianos y algunos relajantes musculares.algunos relajantes musculares.

MECANISMO DE ACCIÒNMECANISMO DE ACCIÒN

Inhibición de receptores alfa adrenérgicos:Inhibición de receptores alfa adrenérgicos: con mayor afinidad por con mayor afinidad por alfa–1, producen hipotensión ortostática, sedación y constricción alfa–1, producen hipotensión ortostática, sedación y constricción pupilar que contrarresta acción antimuscarínica. No tienen acción pupilar que contrarresta acción antimuscarínica. No tienen acción anti-Beta adrenérgica.anti-Beta adrenérgica.

Inhibición de la recaptura de aminas:Inhibición de la recaptura de aminas: corresponde al principal corresponde al principal mecanismo de efecto terapéutico, siendo un potente inhibidor de la mecanismo de efecto terapéutico, siendo un potente inhibidor de la recaptura de serotonina y de noradrenalina. Esto puede contribuir a recaptura de serotonina y de noradrenalina. Esto puede contribuir a efectos simpaticomiméticos y colaboraría en la generación de efectos simpaticomiméticos y colaboraría en la generación de arritmias.arritmias.

Bloqueo de canales de Sodio:Bloqueo de canales de Sodio: esto genera disminución de la esto genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, focos de reentrada, e hipotensión. La expresión electrocardiográfica focos de reentrada, e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS , R en aVR y S en DI. es prolongación del PR y QRS , R en aVR y S en DI.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MECANISMO DE ACCIÒNMECANISMO DE ACCIÒN

Bloqueo de canales de Potasio:Bloqueo de canales de Potasio: se disminuye el flujo de potasio se disminuye el flujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT. durante la repolarización produciendo prolongación del QT.

Antagonismo receptores Gaba:Antagonismo receptores Gaba: se cree el principal mecanismo se cree el principal mecanismo en la generación de convulsiones. Las benzodiacepinas y los en la generación de convulsiones. Las benzodiacepinas y los barbitúricos son potentes agonistas de los receptores gaba y barbitúricos son potentes agonistas de los receptores gaba y efectivamente tratan las convulsiones asociadas a tricíclicos.efectivamente tratan las convulsiones asociadas a tricíclicos.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MECANISMO DE ACCIÒNMECANISMO DE ACCIÒN

La clínica puede aparecer unas horas tras la La clínica puede aparecer unas horas tras la ingesta existiendo un tiempo de latencia entre la ingesta existiendo un tiempo de latencia entre la toma del fármaco y la aparición de los signos y toma del fármaco y la aparición de los signos y síntomas, por lo que la ausencia de clínica no síntomas, por lo que la ausencia de clínica no debe hacernos subestimar la gravedad de la debe hacernos subestimar la gravedad de la intoxicación. intoxicación.


CLÍNICA

Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central::

Agitación: Agitación: Puede ser intensa sobre todo en las fases iniciales ( asociada a Puede ser intensa sobre todo en las fases iniciales ( asociada a alucinaciones, desorientación).alucinaciones, desorientación).

Somnolencia, estupor y coma: Somnolencia, estupor y coma:

- - Se conserva el tono muscular, los reflejos osteotendinosos, fotomotor y Se conserva el tono muscular, los reflejos osteotendinosos, fotomotor y

corneales, el paciente reacciona al dolor y puede hacer movimientos corneales, el paciente reacciona al dolor y puede hacer movimientos

espontáneos que se exacerban con la exploración. espontáneos que se exacerban con la exploración.

- - Síndrome piramidal con hiperreflexia, hipertonía y reflejo cutáneo plantar en Síndrome piramidal con hiperreflexia, hipertonía y reflejo cutáneo plantar en

extensión bilateral.extensión bilateral. Suele haber midriasis y puede haber nistagmus o Suele haber midriasis y puede haber nistagmus o

movimientos incoordinados de los ojos.movimientos incoordinados de los ojos.

ConvulsionesConvulsiones: No son muy frecuentes ( 10-20 % ) y se producen sobre todo : No son muy frecuentes ( 10-20 % ) y se producen sobre todo

en niños y adolescentes o en pacientes epilépticos o cuando se administra en niños y adolescentes o en pacientes epilépticos o cuando se administra

Flumacenil.Flumacenil.

CLÍNICAANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Síndrome anticolinérgicoSíndrome anticolinérgico: :

- Tiene un gran valor de orientación diagnóstica. Es bastante frecuente,

aunque no constante.

- La encefalopatía anticolinérgica incluye un lenguaje disártrico, un temblor

fino de extremidades, agitación y delirio.

- Se asocia una facies congestionada pero con la piel seca, sequedad de

mucosas y disminución de secreciones, midriasis bilateral poco reactiva,

taquicardia sinusal, febrícula, íleo paralìtico y retención urinaria, que puede

ser causa de agitación del paciente.

- Por sus efectos anticolinérgicos los AC son responsables de la

disminución de la motilidad del aparato digestivo con retraso del

vaciamiento gástrico enlentecimiento del tránsito intestinal.


Alteraciones cardiovascularesAlteraciones cardiovasculares: : Las alteraciones hemodinámicas y electrocardiográficas son las manifestaciones

características de esta intoxicación y son las responsables de la gravedad y

mortalidad.

a ) – Arritmias: Suele ser secundaria a la acción anticolinérgica y

simpaticomimética (al inhibir la recaptación de catecolaminas) de los

Antidepresivos.

b) -Alteraciones de la conducción:b) -Alteraciones de la conducción: Por su efecto estabilizante de membrana Por su efecto estabilizante de membrana

enlentecen la despolarización del haz de Hiss, deprimen la conducción y pueden enlentecen la despolarización del haz de Hiss, deprimen la conducción y pueden

observarse alteraciones de la conducción auriculoventricular e intraventricular.observarse alteraciones de la conducción auriculoventricular e intraventricular.

C)C) Alteraciones hemodinámicas: Alteraciones hemodinámicas: En las fases iníciales podemos encontrar, En las fases iníciales podemos encontrar,

aunque no es frecuente, hipertensión debida al efecto anticolinérgico y a la aunque no es frecuente, hipertensión debida al efecto anticolinérgico y a la

inhibición de la recaptación de las catecolaminas; es transitoria y no es grave. Si inhibición de la recaptación de las catecolaminas; es transitoria y no es grave. Si

embargo es mucho más frecuente ( 33 – 50 % ) y mucho más grave la embargo es mucho más frecuente ( 33 – 50 % ) y mucho más grave la

Hipotensión.Hipotensión.


El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración minuciosas. El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración minuciosas.

Pruebas complementarias de rutina ( Hemograma, Bioquímica, Pruebas complementarias de rutina ( Hemograma, Bioquímica,

Sistemático-sedimento de orina, Coagulación, Radiología ). Sistemático-sedimento de orina, Coagulación, Radiología ).

Los comprimidos de Clomipramina ( Anafranil * ) y de Amitriptilina Los comprimidos de Clomipramina ( Anafranil * ) y de Amitriptilina

(Trytizol * ) son radioopacos y, por tanto, visibles en una Rx simple de(Trytizol * ) son radioopacos y, por tanto, visibles en una Rx simple de

abdomenabdomen..


DIAGNÓSTICO

Análisis toxicológicoAnálisis toxicológico

Las Las técnicas cualitativastécnicas cualitativas en orina disponibles en muchos hospitales sólo en orina disponibles en muchos hospitales sólo

Identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricíclicos o sus Identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricíclicos o sus

metabolitos en orina y no distinguen entre dosis terapéuticas e intoxicación metabolitos en orina y no distinguen entre dosis terapéuticas e intoxicación

aguda ni detectando otros antidepresivos cíclcos . Además estas técnicas sufren aguda ni detectando otros antidepresivos cíclcos . Además estas técnicas sufren

interferencias, obteniendo falsos positivos en presencia de algunos interferencias, obteniendo falsos positivos en presencia de algunos

antiepilépticos ( Carbamacepina ) y neurolépticos ( Fenotiacinas ).antiepilépticos ( Carbamacepina ) y neurolépticos ( Fenotiacinas ).

Las Las técnicas de cuantificacióntécnicas de cuantificación en plasma no están siempre disponibles y no en plasma no están siempre disponibles y no

Ofrecen una buena correlación entre los niveles obtenidos y la gravedad de la Ofrecen una buena correlación entre los niveles obtenidos y la gravedad de la

clínica y / o la aparición de complicaciones. A modo orientativo:clínica y / o la aparición de complicaciones. A modo orientativo:

< 300 mcg/ml ...... Niveles terapéuticos< 300 mcg/ml ...... Niveles terapéuticos

300 – 1000 mcg/ml ...... Menos grave300 – 1000 mcg/ml ...... Menos grave

> 1000 mcg/ml ...... Potencialmente grave > 1000 mcg/ml ...... Potencialmente grave


DIAGNÓSTICO

En los casos de ingesta reciente el uso de inductores del vómito no es En los casos de ingesta reciente el uso de inductores del vómito no es

recomendado. recomendado.

El carbón activado se une a tricíclicos y disminuye efectivamente su El carbón activado se une a tricíclicos y disminuye efectivamente su

absorción. No está demostrado si el lavado gástrico combinado con absorción. No está demostrado si el lavado gástrico combinado con

carbón activado es mejor que este último sólo.carbón activado es mejor que este último sólo.

El uso de dosis repetidas de carbón activado y de lavado gástrico El uso de dosis repetidas de carbón activado y de lavado gástrico

debe ser observado con cautela por la presencia de íleo.debe ser observado con cautela por la presencia de íleo.


TRATAMIENTO

La terapia con bicarbonato de sodio La terapia con bicarbonato de sodio ha mostrado mejorar la ha mostrado mejorar la

conducción eléctrica cardiaca, suprimir extrasístoles e incrementar la conducción eléctrica cardiaca, suprimir extrasístoles e incrementar la

contractilidad. Esto se basa en la disminución del bloqueo de los contractilidad. Esto se basa en la disminución del bloqueo de los

canales de sodio debido a la alcalinización de pH y al aumento decanales de sodio debido a la alcalinización de pH y al aumento de

sodio. sodio.

Tiene indicación en los pacientes con QRS mayores 100 ms y eje Tiene indicación en los pacientes con QRS mayores 100 ms y eje

mayor a 120°. El objetivo es mantener pH sérico alrededor de 7.5, mayor a 120°. El objetivo es mantener pH sérico alrededor de 7.5,

teniendo cuidado con la hipokalemia y la sobrecarga de sodio, teniendo cuidado con la hipokalemia y la sobrecarga de sodio,

especialmente en los pacientes en edema pulmonar. En estos últimos especialmente en los pacientes en edema pulmonar. En estos últimos

puede ser útil la hiperventilación para alcalinizar pH.puede ser útil la hiperventilación para alcalinizar pH.


TRATAMIENTO

- - Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener protección Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener protección

de vía aérea y de vía aérea y no debe usarse flumazenilno debe usarse flumazenil por que predisponen a por que predisponen a

convulsiones.convulsiones.

- - Se pueden utilizar benzodiacepinas como manejo de primera línea y Se pueden utilizar benzodiacepinas como manejo de primera línea y

fenobarbital en segunda. La fenitoína es inefectiva en estos casos. fenobarbital en segunda. La fenitoína es inefectiva en estos casos.

Quienes no responden a tratamiento pueden requerir relajantes Quienes no responden a tratamiento pueden requerir relajantes

neuromusculares para evitar complicaciones secundarias a neuromusculares para evitar complicaciones secundarias a

convulsiones.convulsiones.


TRATAMIENTO

- - Los pacientes que cursan con hipotensión deben ser manejados con Los pacientes que cursan con hipotensión deben ser manejados con

volumen inicialmente, bicarbonato de sodio y en última instancia volumen inicialmente, bicarbonato de sodio y en última instancia

noradrenalina. La dopamina puede producir hipotensión sistólica noradrenalina. La dopamina puede producir hipotensión sistólica

debido a efecto beta.debido a efecto beta.

- - Las alteraciones del ritmo cardiaco deben ser manejadas inicialmente Las alteraciones del ritmo cardiaco deben ser manejadas inicialmente

con bicarbonato de sodio. Como agente de segunda línea se con bicarbonato de sodio. Como agente de segunda línea se

encuentra la lidocaína y como de tercera el bretilio . encuentra la lidocaína y como de tercera el bretilio .

- - Las arritmias inestables deben recibir desfibrilación sincronizada. Las arritmias inestables deben recibir desfibrilación sincronizada. Están contraindicados en el tratamiento de las arritmias por Están contraindicados en el tratamiento de las arritmias por tricíclicos todos los antiarrítmicos IA, IC, III. los beta bloqueadores y tricíclicos todos los antiarrítmicos IA, IC, III. los beta bloqueadores y los bloqueadores de canal de Calcio.los bloqueadores de canal de Calcio.


TRATAMIENTO

FENOTIAZINAS

Farmacológicamente corresponden al grupo de los Farmacológicamente corresponden al grupo de los Neurolépticos o Tranquilizantes Mayores.Neurolépticos o Tranquilizantes Mayores.

Usados para el alivio de trastornos emocionales y mentales Usados para el alivio de trastornos emocionales y mentales

graves, tienen efectos graves, tienen efectos anticolinesterasa, potente bloqueador , potente bloqueador

adrenérgico alfa.adrenérgico alfa.

FENOTIAZINAS

- - El término El término fenotiazinasfenotiazinas se usa para describir la clase más se usa para describir la clase más

numeroso de cinco clases de neurolépticos.numeroso de cinco clases de neurolépticos.

- - Hay tres grupos de antipsicóticos fenotizainas, que difieren en su Hay tres grupos de antipsicóticos fenotizainas, que difieren en su

estructura química y propiedades farmacológicas: los compuestos estructura química y propiedades farmacológicas: los compuestos

alifáticos, las piperidinas y piperazinas. alifáticos, las piperidinas y piperazinas.

- - En cada caso se le añade a la molécula de fenotiazina un grupo En cada caso se le añade a la molécula de fenotiazina un grupo

funcional con el propósito de mejorar la absorción y biodisponibilidad funcional con el propósito de mejorar la absorción y biodisponibilidad

del fármaco.del fármaco.

Dónde se encuentraDónde se encuentra AcetofenacinaAcetofenacina Pimocida (Orap) Pimocida (Orap) Proclorperacina (Compazine) Proclorperacina (Compazine) Promacina (Sparine) Promacina (Sparine) Tioridacina (Mellaril) Tioridacina (Mellaril) Tiotixeno (Navane) Tiotixeno (Navane) Trifluoperacina (Stelazine) Trifluoperacina (Stelazine) Triflupromacina Triflupromacina Prometacina (FenerganPrometacina (Fenergan Clorpromacina (Thorazine) Clorpromacina (Thorazine) Clorprotixeno (Taractan) Clorprotixeno (Taractan) Clozapina (Clozaril) Clozapina (Clozaril) Flufenacina (Prolixin) Flufenacina (Prolixin) Haloperidol (Haldol) Haloperidol (Haldol) Loxapina (Loxitane) Loxapina (Loxitane)

FENOTIAZINAS

Usos: Antipsicoticos Antieméticos Antihistamínicos Sedantes Potenciadores de otros depresores del SNC Potenciadores de la analgesia

FENOTIAZINAS

- Estos fármacos son bloqueantes de los receptores - Estos fármacos son bloqueantes de los receptores

dopaminérgicos (subtipos 1 y 2), receptores de la dopaminérgicos (subtipos 1 y 2), receptores de la

histamina (subtipos 1 y 2), receptores alfa-adrenérgicos histamina (subtipos 1 y 2), receptores alfa-adrenérgicos

(subtipos 1 y 2), receptores muscarínicos y receptores (subtipos 1 y 2), receptores muscarínicos y receptores

serotoninérgicos. serotoninérgicos.

- La actividad antipsicótica parece ser debida a la - La actividad antipsicótica parece ser debida a la

interferencia a nivel cortical, sistema limbico y ganglios interferencia a nivel cortical, sistema limbico y ganglios

basales de la neurotransmisión dopaminérgica y se basales de la neurotransmisión dopaminérgica y se

correlaciona bien con la afinidad por los receptores-2 de correlaciona bien con la afinidad por los receptores-2 de

la dopamina.la dopamina.

FENOTIAZINAS

ToxicocinéticaToxicocinética

Administración: Oral, IM

Las dosis terapéuticas tienen un rango de valores muy amplios; así, la dosis óptima se determina por la respuesta terapéutica más que por los niveles séricos del fármaco.

Tras su absorción, los neurolépticos se fijan en un 90-99% a las proteínas plasmáticas

FENOTIAZINAS

A nivel hepático se producen una serie de A nivel hepático se producen una serie de metabolitos, algunos de los cuales son metabolitos, algunos de los cuales son farmacológicamente activos farmacológicamente activos

Estos metabolitos son eliminados por la orina, y Estos metabolitos son eliminados por la orina, y una cierta cantidad excretados por vía biliar; una cierta cantidad excretados por vía biliar; pudiendo ser detectados en orina varios días pudiendo ser detectados en orina varios días después de una dosis terapéutica e incluso después de una dosis terapéutica e incluso varios meses o más después de suspender un varios meses o más después de suspender un tratamiento crónico tratamiento crónico

Toxicocinética

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CLINICACLINICA

Efectos adversos neurológicos agudos debidos a bloqueo del receptor :

Somnolencia por su acción depresora del SNC. Sin embargo los sujetos despiertan facilmente y dan respuestas a preguntas directas y parecen tener intactas sus funciones intelectuales.

Incluyen la distonía aguda, esta se caracteriza por posturas musculares fijas con espasmo, e incluyen:

Cierre mandibular Protrusión de la lengua Opistótonos Tortícolis (síndrome de cuello y cara) Crisis oculogiras (boca abierta, cabeza hacia atrás y ojos fijos

hacia arriba). Ataxia

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La Clorpromazina posee una fuerte actividad anticolinérgica y bloquea los receptores alfa adrenérgicos:

Sedación Relajación muscular Convulsiones Alteración en la termorregulación Efectos cardiovasculares:

Hipotensión posturaltaquicardia reflejaLas arritmias ventriculares pueden ser letales

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Efectos adversos neurológicos a mediano plazo Efectos adversos neurológicos a mediano plazo debidos a bloqueo de los receptores:debidos a bloqueo de los receptores:

Incluyen principalmenteIncluyen principalmente

Acatisia:Acatisia: inquietud motora, generalmente de miembros inquietud motora, generalmente de miembros inferiores, acompañada de una sensación interna de inferiores, acompañada de una sensación interna de intranquilidad. Es en general muy penosa para el intranquilidad. Es en general muy penosa para el paciente paciente

Parkinsonismo Parkinsonismo

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Efectos adversos neurológicos crónicos debidos a Efectos adversos neurológicos crónicos debidos a bloqueo de los receptores:bloqueo de los receptores:

PrincipalmentePrincipalmente

Discinesia tardía: Discinesia tardía: se manifiesta usualmente como se manifiesta usualmente como discinesia orofacial y produce chasquido de labios y discinesia orofacial y produce chasquido de labios y rotación de la lengua.rotación de la lengua.

Distonía tardía: Distonía tardía: aparece como movimientos aparece como movimientos coreoatetósicos de la cabezacoreoatetósicos de la cabeza..

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Tratamiento

A. Evitar la absorción del tóxico B. Facilitar la eliminación del tóxico C. Antagonizar el tóxico

Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IVBiperidino (Akinetón) 15-20 g durante 24-48 h IM/IV: 2 mg

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BIBLIOGRAFIA1.- Five-Year Review Report Forest Glen Mobile Home Subdivision Site City of

Niagara Falls and Town of Niagara Niagara County, New York Prepared by U.S. Environmental Protection Agency September 2002

2.- Farmacia Walgreens en español. Sobredosis de fenotiazina (en inglés). último acceso 09 de junio, 2008.

3.- Whitaker R (2004). "The case against antipsychotic drugs: a 50-year record of doing more harm than good". Med. Hypotheses 62 (1): 5-13. DOI:10.1016/S0306-9877(03)00293-7.

4.- History of Insecticides and Control Equipment Clemson University Pesticide Information Program.

5.- NPL Site Narrative for Forest Glen Mobile Home Subdivision FOREST GLEN MOBILE HOME SUBDIVISION Niagara Falls, New York Federal Register Notice: November 21, 1989

6.- "Facts and Comparisons" III W. Port Plaza, Suite 300 St. Louis MO. USA 63146-3098 (telephone 314-216-2100 or 1-800-223-0554). The updatable section called "Antipsychotic Agents" is (c)1990

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