hcm - neumonologia - neumonia

Maria A. Ovalles P.Residente de Primer Nivel

“Infección del parénquima pulmonar caracterizada por fiebre, tos con o

sin expectoración, presencia o ausencia de dolor torácico, disnea y

radiología de tórax con infiltrado reciente”

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005EPOC y TBC. 2005

• Morbilidad por NAC en Venezuela• Año 1.999: 90.728 casos• Año 2.003: 98.512 casos


• Edad > 65 años• Residencia en hogar de cuidado• Comorbilidad

• Enf neoplasica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatia cronica, EVC, enf degenerativa, HIV• Antecedente de esplenectomía• Alcoholismo y malnutrición

• Condición social• Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario


CON FACTORES DE RIESGO U OTRA

PATOLOGÍA

SIN FACTORES DE RIESGO U OTRA

PATOLOGÍA

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Virus de las vías respiratorias Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Otros: Legionella sp., Staphylococcus aureus, Mycoplasma tuberculosis, hongos endémicos, bacilos aerobios gramnegativos.

S. pneumoniae Virus de las vías respiratorias H. influenzae Bacilos aerobios gramnegativos S. aureus Otros: Moraxella catarrhalis, Legionella sp., M. tuberculosis, hongos endémicosIDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID

2007:44

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS A AGENTES ESPECÍFICOS


• Clínica de IRB• Alteraciones biométricas• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma• Cepillado bronquial• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar


• Ambulatorios• Grupo I: < 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad• Grupo II: > 65 años con o sin factores de riesgo o comorbilidad pero sin criterios de gravedad

• Hospitalizados• Grupo III: con criterios de hospitalización mas no de UCI• Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI


HALLAZGOS FÍSICOS LABORATORIO RX TÓRAX

•Confusión•FR > 30 rpm•TA < 90/60 mmHg•Temp <35ºC > 40ºC•FC > 125 ppm•Afectación extrapulmonar: artritis séptica, meningitis.

•Leuc < 4.000 o > 30.000•Gases: FiO2: 21%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35•Hto < 30% o Hb < 9 g/dL•Creat > 1,5 mg/dL•Glucosa > 250 mg/dL•Alb < 3 g/dL•Na < 130 mmol/dL

•Afectación multilobar•Derrame pleural•Absceso pulmonar

MAYORES MENORES

•Necesidad de ventilación mecánica•Shock séptico: necesidad de vasopresores

•Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5 ml/Kg/hora•Fr > 30 rpm•Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2 < 250 mmHg•Rx tórax: afectación bilateral, multilobar•TA: < 90/60 mmHg


• Hidratación correcta• Analgesico• Antipiretico• Oxigenoterapia• Nebuloterapia• Soporte ventilatorio



GRUPO I• Macrolidos: • Eritromicina, azitromicina, claritromicina

• B-Lactamicos + Macrolidos: • Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina

• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina• Ketolidos: Telitromicina


GRUPO II•B-Lactamicos + Macrolidos: • Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico (875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina

• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina• Ketolidos: Telitromicina


GRUPO III•B-Lactamicos + Macrolidos: • Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID), Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era generación + Azitromicina o Claritromicina• Ertrapenem + claritromicina

• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina


GRUPO IV• Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa• B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona

• Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa •B-Lactamicos con espectro antipseudomonico: Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem, meropenem + fluoroquinolona•B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o fluoroquinolona


• Clindamicina + Fluoroquinolona o cefalosporina de 3 era generación• Moxifloxacino en monoterapia• Beta lactamicos


• Doxiciclina: Chlamydophyla pneumoniae y Mycoplasma pneumonia• Macrolidos• Telitromicina•Quinolona


• Desaparición de la fiebre a las 48 – 72 h• Disminución de la leucocitosis en los primeros 4 días• Mejoría de los síntomas• Mejoría radiológica a las 4 semanas


• S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 dias o afebril durante 72 horas• S. aureus, Pseudomona, Klebsiella, anaerobios: 2 – 3 semanas• Mycoplasma pneumoniae: 14 dias• Empiema: 21 días

• Después de 48 horas del ingreso• Para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación• Menos de una semana después del egreso

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

• Segundo lugar de Infecciones Nosocomiales• Principal causa de muerte• Pacientes de UCI: 5 a 10 veces más frecuentes• Pacientes con ventilación mecánica: • Incidencia de 9 a 68 %, • Mortalidad de 33 a 71%.

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

PREVENIBLES NO PREVENIBLES

Broncoaspiración. Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2.

Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación

Ventilación mecánica. Resucitación

Cardiopulmonar. Inmunosupresión.

Co-morbilidad. Edades extremas de la

vida.

NEUMONIA NOSOCOMIALFactores de Riesgo

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

• Colonización de la O-F y del tracto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones. • Otras vías de acceso son: bacteriemias, inoculación e inhalación


• Microaspiración orofaríngea o gástrica• Inoculación directa por equipos. • Hematógena, foco séptico alejado. • Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.


• Bacteriana 80-90%•Gram(-) entéricos 50-70•S. aureus 15-30•Anaerobios 10-30•H. influenzae 10-20•S. pneumoniae 10-20

•Viral 5-10%•Fúngica < 1%


NEUMONIA NOSOCOMIALSegún Inicio

TEMPRANO TARDÍOGram (-) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y SerratiaH. influenzaeS. aureus Meti - SS. pneumoniae

Acinetobacter sppP. aeruginosaS. aureus Meti - R

• UCI con ventilación mecánica clásica• Insuficiencia respiratoria• Progresión radiológica rápida o complicada• Sepsis severa• Shock, vasopresores x más de 4 h

• Insuficiencia renal

• Clínica nueva de IRB• Alteraciones biométricas• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma• Cepillado bronquial• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar

• Conocimiento del patógeno responsable•Reduce los costos•Disminuye la emergencia de resistencia•Disminuye las reacciones adversas a drogas

• Tratamiento empírico tomar en consideración:•Monoterapia vs. combinación•Huesped•Patrones de Resistencia del hospital

Consenso venezolano de neumonia nosocomial Consenso venezolano de neumonia nosocomial 20062006

GRUPO ISin Fact de riesgo y con hospitalización > de 5 días:•Microorganismos potenciales:

•Staphylococcus aureus sensible a meticilina•Anaerobios•Haemophilus influenzae•Streptococcus pneumoniae

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

GRUPO IMonoterapia

Amoxicillín/Ác clavulánicoCefalosporina de 2da/ 3era

ALTERNATIVOAztreonam 1-2g EV c/ 6-8 hQuinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)


GRUPO IIHospitalización = ó > de 5 días ó con Factores de riesgo

• Microorganismos potenciales: Los MO del grupo I +• Bacilos gram negativos entéricos• Enterobacter spp.• Echerichia coli• Klebsiella pneumoniae• Proteus spp• Serratia marcescens


GRUPO II• Microorganismos potencialmente multirresistentes:

• Pseudomona aeruginosa• Acinetobacter spp• Citrobacter spp• Stenotrophomonas maltophilia• S aureus resistente a meticilina ( SAMR)


GRUPO IISignos de Mal Pronóstico y Criterio de Ingreso a UCI

• Afectación multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas• Microorganismos multirresistentes


GRUPO IICefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico

+Aminoglucósido

• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. • Sustituir Aminoglucósidos por Quinolona si IRA• Usar Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente


GRUPO II• Carbapenem• Cefalosporinas antipseudomonas• B-lactám. Antipseudom + Inh. de BL• Quinolonas con o sin clindamcina


•Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h•Colistina 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis


GRACIAS...

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