HCM - Egreso - Tromboembolismo

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Medicina Interna Hospital Central de Maracay Universidad de Carabobo Dra. Mary Carmen Salas

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<ul><li> 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Universidad de Carabobo. Hospital Central de Maracay Postgrado de Medicina Interna Dra. Mary CarmenSalas Hernndez Residente del 2do nivel</li></ul> <p> 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR</p> <ul><li>Es la oclusin total o parcial de la circulacin pulmonar por un cogulo sanguneo proveniente de la circulacin venosa sistmica. </li></ul> <p>Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa VOL 54 NRO 2,FEB 2001 3. CASO CLINICO 1 Mujer 80 aos HTA Hbitos tabquicos acentuados Cardipata en IC clase funcionalI/IV Viaje en autobs 14 horas ClnicaDisneaSincopeCianosis Examen fsico PA 78/40mmhg FC 120llp FR33rpm SAO2 74%con ingurgitacin yugular, corazn rtmico, P2&gt;A2, sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal.Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos dbiles,sudoracin Mediacritic.org vol 4 abril 2007 4. CASO CLINICO 2 Pac. fem 51 aos Sin antecedentes patolgicos ClnicaDolor torcicoHemitrax derecho Sin disnea, ni hemoptisis Examen Fsico Temp 38,5C FC 102 lpm Friccin pulmonar audible Rx de trax normal Tto aines Pleuritis viral? Tres das despus Disnea Dolor Como debera ser evaluada esta paciente ? New england Journal of Medicine, 349,13, Sept 2003 5. EPIDEMIOLOGIA </p> <ul><li>Se calcula que 600mil episodios de TEP ocurren en estados unidos al ao, de los cuales 100mil a 200mil fallecen. </li></ul> <ul><li>Pacientes que ingresan hemodinamicamente inestables del 30 al 40% mueren. </li></ul> <ul><li>Sin tratamiento la mortalidad es del 40%. </li></ul> <ul><li>Es de difcil Dx y solo el 30% se logra en vida el resto es postmorten a travs de autopsia. </li></ul> <p>Mediacritic.org vol 4 abril 2007 6. EPIDEMIOLOGIA </p> <ul><li>En Venezuela no hay estudios que sustentes cifras reales de la enfermedad tromboembolica. </li></ul> <ul><li>En el 40 aniversario de la Maternidad Concepcin Palacios se determinaron 116 casos de TEP documentados. </li></ul> <ul><li>En el Hospital General del oeste, Caracas, en autopsias realizadas entre 1974 y 1977 se determino una frecuencia de TEP de 10% en los cuales solo el 22% en vida se haban diagnosticado. </li></ul> <p>III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005 7. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO </p> <ul><li>Factores hereditarios </li></ul> <ul><li>Deficiencia de antitrombina III </li></ul> <ul><li>Deficiencia de protena C. </li></ul> <ul><li>Deficiencia de protena S </li></ul> <ul><li>Factor V de leiden </li></ul> <ul><li>Disfibrogenemia</li></ul> <ul><li>Deficiencia de plasminogeno </li></ul> <ul><li>Sndrome anticardiolipinas </li></ul> <p>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 8. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO </p> <ul><li>Factores adquiridos. </li></ul> <ul><li>Pacientes inmovilizados. </li></ul> <ul><li>Edad avanzada. </li></ul> <ul><li>Cncer. </li></ul> <ul><li>Enfermedad mdica aguda </li></ul> <ul><li>Ciruga mayor </li></ul> <ul><li>Catter de va central </li></ul> <p>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 9. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO </p> <ul><li>Traumatismos </li></ul> <ul><li>Embarazo y puerperio. </li></ul> <ul><li>Anticonceptivos orales</li></ul> <ul><li>Terapia de reemplazo</li></ul> <ul><li>hormonal</li></ul> <ul><li>Obesidad</li></ul> <ul><li>Tabaquismo </li></ul> <p>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 10. FISIOPATOLOGIA New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 11. ALTERACIONES PULMONARES </p> <ul><li>Aumento del espacio muerto. </li></ul> <ul><li>Constriccin vascular y bronquial. </li></ul> <ul><li>Disminucin de la produccin de surfactante pulmonar </li></ul> <p>Dr. Ramiro Guzmn Neumonologia mediacritic 2008 12. Cambios Extrapulmonares </p> <ul><li>Sobrecarga del ventrculo derecho. </li></ul> <ul><li>Disminucin de la precarga. </li></ul> <ul><li>Hipoxia tisular </li></ul> <p>Dr. Ramiro Guzmn Neumonologia mediacritic 2008 13. DIAGNOSTICO </p> <ul><li>Antecedentes. </li></ul> <ul><li>Clnica </li></ul> <ul><li>Estudios complementarios </li></ul> <ul><li>* Pruebas en sangre </li></ul> <ul><li>* Imaginologa. </li></ul> <p> 14. CLINICA </p> <ul><li>Sntomas </li></ul> <ul><li>Disnea repentina84% </li></ul> <ul><li>Dolor torxico de aparicin abrupta.</li></ul> <ul><li>Dolor de carcter pleurtico 76% </li></ul> <ul><li>Hemoptisis 10% </li></ul> <ul><li>Tos 50% </li></ul> <ul><li>Palpitaciones. 10% </li></ul> <ul><li>Hipertermia 50% </li></ul> <p>Radiologa de urgencias. Primera edicin. Barcelona Espaa: MASSON;2002.p. 48 51 15. CLINICA </p> <ul><li><ul><li>Signos </li></ul></li></ul> <ul><li>Taquipnea. 85% </li></ul> <ul><li>Taquicardia 58% </li></ul> <ul><li>Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57% </li></ul> <ul><li>Estertores Pulmonares 55% </li></ul> <ul><li>Hipotensin20% </li></ul> <ul><li>Cianosis distal 18% </li></ul> <ul><li>Diaforesis 15% </li></ul> <ul><li>Roce pleural 15% </li></ul> <ul><li>Ingurgitacin yugular 10% </li></ul> <p>Radiologa de urgencias. Primera edicin. Barcelona Espaa: MASSON;2002.p. 48 51 16. Prediccin Clnica Canadiense en sospechade Embolismo pulmonar Protocolo de Wells</p> <ul><li>Signos y sntomas de trombosis venosa profunda-3ptos</li></ul> <ul><li>TEP mas probable que un diagnostico alternativo-3 ptos </li></ul> <ul><li>Frecuencia cardiaca &gt; 100 lat/min-1.5 ptos </li></ul> <ul><li>Inmovilizacin &gt; 3 das o ciruga &lt; 3 semanas -1,5ptos </li></ul> <ul><li>Antecedentes TVP TEP 1,5 ptos </li></ul> <ul><li>Hemoptisis -1 ptos </li></ul> <ul><li>Enfermedad Neoplsica -1 ptos </li></ul> <p>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 17. </p> <ul><li>Probabilidad clnica baja 6 puntos.</li></ul> <p>Protocolo de Wells New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 18. Prediccin Clnica deGinebraen sospechadeEmbolismo pulmonar </p> <ul><li>Edad &gt; 65 aos 1pto </li></ul> <ul><li>TVP o TEP previos 3ptos. </li></ul> <ul><li>Cirugas o fracturas en miembros inferiores</li></ul> <ul><li>en las ultimas semanas 2 ptos. </li></ul> <ul><li>Cncer activo 2ptos </li></ul> <ul><li>Dolor en miembro inferior unilateral 3 ptos. </li></ul> <ul><li>Hemoptisis 2 ptos. </li></ul> <ul><li>Frecuencia cardiaca 75 94lpm 3 ptos </li></ul> <ul><li>&gt; 95lpm 5 ptos. </li></ul> <ul><li>Dolor o edema a la palpacin de las piernas 4ptos </li></ul> <p>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 19. </p> <ul><li>Probabilidad clnica baja 0 a 3 ptos</li></ul> <ul><li>Probabilidad clnica moderada4 a 10 ptos.</li></ul> <ul><li>Probabilidad clnica alta&gt; 11 ptos</li></ul> <p>Protocolo de Ginebra New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 20. ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOSEKG 21. PACIENTE 1 EKG Mediacritic.org vol 4 abril 2007 22. ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOSRx. de trax PACIENTE 1 Mediacritic.org vol 4 abril 2007 23. </p> <ul><li>Gasometra. </li></ul> <ul><li>Troponinas. </li></ul> <ul><li>Pptido natriurtico cerebral</li></ul> <ul><li>Dmero D mtodo ELISA </li></ul> <p>PRUEBAS EN SANGRE 24. Dmero D </p> <ul><li>El dmero D (DD) es un producto de degradacin de la fibrina, su presencia indica un proceso defibrinolisisposterior a una trombosis.</li></ul> <ul><li>Sus niveles plasmticos se encuentran elevados en: </li></ul> <ul><li>*Trombosis venosa profunda</li></ul> <ul><li>*Tromboembolismo pulmonar</li></ul> <ul><li>*Neoplasias</li></ul> <ul><li>*Infarto</li></ul> <p>*Trombosis arterial,*CID *Neumona,*Embarazo,*Traumatismo reciente*Hepatopata 25. Utilidad del dmero-D en el diagnstico del tromboembolismo pulmonar en urgencias An. Med. Interna (Madrid)v.19n.12Madriddic.2002</p> <ul><li>Estudio prospectivo con 116 pacientes</li></ul> <ul><li>Hospital universitario de laVall d'Hebron Barcelona Espaaen 3 meses</li></ul> <ul><li>Alta Sospecha TEP. </li></ul> <ul><li>El punto de corte fue de 500 ng/ml para valores de DD Se realizaron estudios complementarios. </li></ul> <p> 26. Conclusiones An. Med. Interna (Madrid)v.19n.12Madriddic.2002 27. Valor del dmero-D para el diagnstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias </p> <ul><li>Estudio retrospectivo 79 pacientes</li></ul> <ul><li>Pacientes concualquier nivel de riesgo para TEP. </li></ul> <ul><li>Resultados : En 57% se hizo Dx de TEP. </li></ul> <ul><li>Se determino que el dmero D tena unaSensibilidad 93% </li></ul> <ul><li>Especificidad 50% </li></ul> <ul><li>Valor predictivo positivo de 71%. </li></ul> <ul><li>Valor predictivo neg85% </li></ul> <p>UNIDAD DE NEUMOLOGA. SERVICIO DE URGENCIAS*. MEDICINAINTERNA HOSPITAL PADRE DE PEDROCHES CORDOBA ESPAA 28. 29. IMAGENOLOGIA 30. ESTUDIOS DE IMAGEN </p> <ul><li>ECOCARDIOGRAFA </li></ul> <ul><li>GAMAGRAFA DE VENTILACIN/PERFUSIN(GAMAGRAFA V/Q) </li></ul> <ul><li>ANGIOTAC HELICOIDAL </li></ul> <ul><li>ARTERIOGRAFA O ANGIOGRAFA PULMONAR </li></ul> <p> 31. ECOCARDIOGRAFA 32. GAMAGRAFA V/Q 33. ANGIOTAC HELICOIDAL 34. ARTERIOGRAFA O ANGIOGRAFA PULMONAR 35. Sospecha Clnica de TEP Baja a moderada probabilidadConsiderar iniciarterapia ELISA dmero D normal No tto anormal Rx de Torax anormal normal Angio TAC arteriografa Ganmagrama V/Q TEP ( - ) TTO NO TEP ( + ) TTO SI NORMAL NO TTO ALTA PROBABILIDAD TTO SI Alta probabilidad 36. TRATAMIENTO </p> <ul><li>Manejo general </li></ul> <ul><li>* Reposo</li></ul> <ul><li>* Oxigenoterapia. </li></ul> <ul><li>* Monitorizacin continua </li></ul> <ul><li>* Realizar estudios complementarios</li></ul> <ul><li>Iniciar esquemas de anticoagulacion inmediata </li></ul> <ul><li>* Heparinas de bajo peso molecular</li></ul> <ul><li>( Enoxiparin ) </li></ul> <ul><li>*Fondoparinux </li></ul> <ul><li>* Heparina no fraccionada </li></ul> <ul><li>* Warfarina </li></ul> <p> 37. </p> <ul><li>HNFdebe administrarse en infusincontinua.</li></ul> <ul><li>Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora </li></ul> <ul><li>* A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre1.5 y 2.5 segn normograma. </li></ul> <p>TRATAMIENTO III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005 38. TRATAMIENTO </p> <ul><li>Iniciarwarfarinael primer da de tto 5mg VO OD </li></ul> <ul><li>Debe mantenerse la anticoagulacin parenteral</li></ul> <ul><li>por lo menos 5 das hasta obtener INR</li></ul> <ul><li>teraputicos con warfarina, la cual se mantiene por</li></ul> <ul><li>6 meses de acuerdo a patologa causal. </li></ul> <p>III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005 39. TRATAMIENTO </p> <ul><li>Fondoparinux </li></ul> <ul><li>* Pentasacrido sinttico inhibidor selectivo del factor xa </li></ul> <ul><li>*Mayor biodisponibilidad . </li></ul> <ul><li>* Dosificacin mas practica </li></ul> <ul><li>* Menos riego de trombocitopenia y sangrado </li></ul> <ul><li>* Nivel de evidencia Ia </li></ul> <p>The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatmentof pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695-702. 40. TRATAMIENTO </p> <ul><li>Ximegalatram </li></ul> <ul><li>Inhibidor directo de la trombina</li></ul> <ul><li>No amerita vigilancia de patrones de coagulacin </li></ul> <ul><li>Administracin OD VO </li></ul> <ul><li>En conjunto con su inhibidor estn en ensayos en fase 3</li></ul> <p>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008 41. </p> <ul><li>Fibrinolisis. </li></ul> <ul><li>Se indica en casos de Tromboembolismo pulmonar masivos y hemodinmicamente inestables .</li></ul> <ul><li>La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas hasta 14 das </li></ul> <p>TRATAMIENTO Dr. Ramiro Guzmn Neumonologia mediacritic 2008 42. </p> <ul><li>El rt-PA : se puede dar en forma de bolos: 0,6 mg/ kg hasta un mximo de 50 mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso.</li></ul> <ul><li>UK .2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas.</li></ul> <ul><li>SK :250.000 UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas </li></ul> <p>TRATAMIENTO Dr. Ramiro Guzmn Neumonologia mediacritic 2008 43. </p> <ul><li>Estudio doble ciego en elNEJMcon pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensin pulmonar pero sin hipotensin arterial o shock.</li></ul> <ul><li>Los pacientes fueron divididos en 2 grupos;</li></ul> <ul><li>*Primer grupo recibi heparina ms alteplase</li></ul> <ul><li>*Segundo heparina ms placebo. </li></ul> <p>Heparina mas alteplace Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa VOL 54 NRO 2,FEB 2001 44. </p> <ul><li>Heparina ms placebo : 3 veces ms el riesgo de muerte. </li></ul> <ul><li>Ningn sangrado fatal o cerebral enHeparina mas ateplace. </li></ul> <ul><li>Enconclusincuando la heparina mas alteplase puede mejorar el curso clnico de pacientes con TEP submasivo y puede prevenir el deterioro clnico en pacientes con hipertensin pulmonar y/o disfuncin ventricular derecha</li></ul> <p>Heparina mas alteplace Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa VOL 54 NRO 2,FEB 2001 45. Filtro en vena cava inferior </p> <ul><li>Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo de cogulos .</li></ul> <ul><li>Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulacin de mbolos mayores de 3 mm.</li></ul> <p>Nejm 1999 46. </p> <ul><li>Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior: Tromboembolismo pulmonar recurrentes por fallo en la anticoagulacin Cuando hay contraindicacin absoluta de anticoagulantes. Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. Tromboembolismo pulmonar masivos con gran repercusin hemodinmica y shock </li></ul> <p>Filtro en vena cava inferior Nejm 1999 47. Estratificar el riesgo Normtenso masVD normal Normotenso mashipocinesia VD Hipotensin confalla ventricular Prevencin secundaria Individualizar tto Tratamiento agresivo AnticoagulacionAnticoagulacin mas trombolisisEmbolectomia Filtro de vena cava TRATAMIENTO Harrison 16 edicin, Cap 244 Samuel Goldhaber 48. </p> <ul><li>Paraclnicos de ingreso </li></ul> <ul><li>Dimero D1200 ng/ml,Creatinina1.2 mg/dl,BUN15 mg/dl ,Hemoglobinade 13.5 gr/l, blancos de 16.000/ l, plaquetas 180.000/l, TP 11.5 seg , TPT 29 seg ,Gases arterialesPH 7.3, CO2 45 mmHg, PO2 90 mmHg/FIO2 80%, HCO3 16 meq/l, EB -9. </li></ul> <ul><li>EKG:sinusal con FC 110, patrn de S1Q3T3, Qr en V1, ST elevado en cara septal, T invertidas simtricas de (V1-V5) </li></ul> <ul><li>Rx de traxMuestra oligohemia en ambos lbulos superiores </li></ul> <ul><li>Angiotomografa de trax </li></ul> <ul><li>Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, y otros en ramas perifricas. Dilatacin ventricular derecha con una relacin al ventrculo izquierdo mayor de 2 y septum abombado </li></ul> <p>Caso Clnico Mediacritic.org vol 4 abril 2007 49. GRACIAS 50. CASO CLINICO 1 </p> <ul><li>Mujer de 80 aos, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por ao, clase funcional I/IV, quien despus de un viaje de 14 horas en bus, presenta sincope, disnea y cianosis. Es trasportada al servicio de urgencias donde ingresa veinte minutos ms tarde, conciente, sin dficit motor, desaturada e hipotensaPA 78/40 FC 120 FR 33 SAO2 74% con ingurgitacin yugular, corazn rtmico, P2&gt;A2 , sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos dbiles, sudoracin. </li></ul> <p>Mediacritic.org vol 4 abril 2007 51. CASO CLINICO 2 </p> <ul><li>Se trata de paciente fem de 51 aos, sin antecedentes patolgicos conocidos quien acude por presentar dolor torcico en hemitrax derecho sin disnea ni hemoptisis. Temp 38.5 C 102 ppm, Clnicamente se evidencia sonido de friccin pulmonaren base de hemitrax derecho sin otro hallazgo. Rx de Trax Normal. Se indica terapia con aines por presumir pleuritis viral. Tres das despues acude por exacerbacin del dolor y asociarse disnea marcada</li></ul> <ul><li> Como debera ser evaluada esta paciente ? </li></ul> <p>New england Journal of Medicine, 349,13, Sept 2003 52. </p> <ul><li>En el ao2002,el Dr Stavros Konstantinides y cols. publicaron un estudio doble ciego en elNEJMcon pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensin pulmonar pero sin hipotensin arterial o shock.</li></ul> <ul><li>Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; el primer grupo recibi heparina ms alteplase y el segundo heparina ms placebo. </li></ul> <p>Heparina mas alteplace Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa VOL 54 NRO 2,FEB 2001 53. </p>