hc definición
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D.T.D.C.
Definición y Tratamiento de Documentación Clínica
UNIDAD 1.− LA HISTORIA CLÍNICA
1.− Introducción:
1.1 Definición
1.2 Evolución histórica
2.−Modelo conceptuales de Hª clínica
− Modelo tradicional de Hª clínica
− La Hª clínica orientada a problemas
3.− Elaboración de la Hª clínica
3.1 Implantación de HC por paciente en el medio hospitalario
− Identificación de la H.C.
− Disponibilidad de la H.C.
3.2 De la H.C. por paciente a la H.C. informatizada
Implantación de un sistema de H.C. informatizada• Ventajas y limitaciones de la H.C. informatizada•
4. − Formatos de la H.C.
4.1 Normalización de la H.C.
4.2 Diseño de los elementos de la H.C.
El diseño de los documentos y requisitos a considerar para realizar un diseño.• Estructura externa de los elementos de la H.C.•
4.3 Tipología documental
4.3.1 H.C. en A.P. y Hospitalaria
4.3.2 El contenido informático de los documentos clínicos.
4.3.3 Organización de los documentos de la H.C.
4.3.4 El lenguaje médico
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5. − Aspectos legales de la H.C.
5.1 Propiedad de la H.C.
5.2 Acceso a la H.C.
5.3 Perdurabilidad de la H.C.
5.4 Legislación entorno a la H.C.
6. − El control de calidad y la H.C.
6.1 La H.C. en el control de calidad
6.2 El control de calidad de la H.C.
7. − La H.C. actual. Perspectivas.
TEMA 1
LA HISTORIA CLINICA
1. − INTRODUCCIÓN
1.1 Definición
La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desde el punto de vistaasistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador ydocente, permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.
Se puede definir como un documento donde se recogen la información procedente de la práctica clínicarelativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
1.2. − Evolución histórica
Las características de la HC han ido cambiando y complicándose con el tiempo. Sobre todo se diferencian conla HC actual, en que no había alusión a los antecedentes, no diferenciaban síntomas subjetivos y signosobjetivos y no se relataba el tratamiento. Como se puede apreciar se ha modificado sustancialmente la HC.
En primer lugar dejó de ser un documento individual relatado individualmente por un médico, paraconvertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial.
La medicina hospitalaria incorporó además información médico−administrativa.
TEMA 2
MODELOS CONCEPTUALES DE HC
Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2 modelos de HC:
− El modelo tradicional
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− El estructurado por problemas
2.1 El modelo tradicional de HC:
Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el paciente den lossiguientes bloques:
A.− Anamnesis y exploración clínica
B.− Enfermedad actual
C.− Evolución Clínica
D.− Pruebas complementarias
E.− Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
F.− Juicio diagnóstico
A partir de la anamnesis inicial se establece una impresión diagnóstica y una pauta de actuación sobre elpaciente documentándose todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.
Ventaja de este modelo: el que este modelo de HC se haya mantenido a lo largo de 200 años se debebásicamente a que su elaboración es sencilla.
El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su formación, anotando los hechos tal ycomo se suceden según una secuencia cronológica.
Inconveniente de este modelo: el fundamental es la dificultad en la organización de la información:
a.− Para comprender en su globalidad cual es o ha sido la situación de un paciente, se han de leer por ejemplo,todas las anamnesis o todas las notas de evolución.
b.− Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada médico, se obliga al lectora reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema de HC.
c.− Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas actuaciones que se suceden en laasistencia del paciente, dificutándose la comprensión de cual ha sido el proceso de decisiones médicas.
2.2 La HC orientada a problemas
En 1969 Weed propuso una nueva manera de abordar la recogida de información en la HC. Básicamenteconsiste en organizar la información del paciente alrededor de una guía que se denomina lista de problemas,en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas. Este modelo de HC estáformado por los siguientes bloques:
1. − Datos iniciales: Proceden del primer contacto médico−enfermo y constituyen la anamnesis, exploraciónclínica y exploraciones complementarias.
2. − Lista de problemas: Es un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales. Al principio sonsíntomas y signos que después se van sintetizando en síndromes y diagnósticos. Cada problema lleva unnúmero de orden que servirá de clave para informaciones que se añaden después.
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3. − Plan inicial: Es la descripción de las ordenes diagnósticas y terapéuticas de cada uno de los problemasenumerados.
4. − Evolución formada por:
Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave numérica, tiene sus notas narrativas que seestructuran en información subjetiva, objetiva, interpretación, tratamiento del problema y planinmediato.
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Hoja de evolución, de constantes, signos y ó, síntomas.• Informe de alta, concebido como un estudio retrospectivo de los problemas de la lista. Incluyetratamiento e investigación de los problemas, su estado en el momento del alta y los diagnósticosfinales.
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Ventajas de este modelo: La más relevante es que la información está muy organizada y su estructurasigue una secuencia lógica.
a.− La continuidad de la asistencia resulta muy fácil, con una rápida ojeada de la lista de problemas se puedecomprender cual es la situación del paciente y en que punto del tratamiento se encuentra.
b.− El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las actuaciones realizadasestán asociada a los problemas que las generaba.
Inconvenientes de este modelo: El principal motivo de la escasa implantación de este modelo de HC es ladificultad en su elaboración. Se precisa mucho tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de problemas. Porotro lado sistematizar las observaciones y actuaciones asociándolas a cada problema no es fácil.
TEMA 3
ELABORACIÓN DE LA HC
Existen varios enfoques a la hora de fijar la información en la HC, derivados de concepciones distintas sobrelo que ésta debe ser y resultante de la evolución en la estructura y asistencia sanitaria. Se puede definir a laHC única por paciente: como un documento sanitario único permanentemente abierto que va incorporando lanueva información producida por el paciente en sus sucesivas y diferentes asistencias. Su desarrollo se havisto facilitado por el cambio en el soporte de la información pasando del soporte de papel al informático. Ennuestro entorno coexisten todos los niveles posibles de integración de la información de la Historias Clínicas:desde el mayor nivel cercano al concepto de Récord Vinkage (la HC concebida como un libro de la vida decada persona desde el nacimiento hasta la muerte, donde se recoge todos los eventos sanitarios) obtenido conla utilización de ciertas tarjetas sanitarias, pasando por situaciones intermedias, como las Historias Clínicasfamiliares utilizadas en Atención Primaria a nivel básico de integración de la información que es de la HCúnica por paciente y Centro Sanitario.
3.1 La implantación de la HC única por paciente en el medio hospitalario.
El nivel de integración de la información de la HC en el medio hospitalario, depende de su grado deorganización y de coordinación, de sus posibilidades económicas para la adopción de nuevas tecnologías, dela capacidad real de trabajo en equipo y en último extremo de la aceptación de la utilidad de la unificación yde la información de la HC.
Es por ello que pueden convivir en el mismo centro todos los posibles niveles de integración de información.Además de las premisas comentadas para implantar un sistema de HC única, hay 2 elementos organizativosque deben estar resueltos:
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1. − Su correcta identificación.
2. − Una accesibilidad que permita disponer de ella al mayor número de usuarios en el menor tiempo posible.
3.1.1 La identificación de la HC
Para que la información de la HC se asocie a cada parte únicamente, es necesario utilizar un sistema deidentificación con las siguientes características:
Único para cada individuo• Permanente en el tiempo• Universal• Fácilmente disponible• Definido con una cantidad mínima de caracteres.•
Generalmente se utiliza un sistema numérico secuencial, para identificar a las HC Sanitaria, que se asocia alpaciente a través de un fichero alfabético que se denomina FICHERO MAESTRO DE PACIENTES.
3.1.2 La disponibilidad de la HC
Para implantar un sistema de la HC única por paciente en un hospital se debe conseguir que llegue, al que lasolicita de la manera más eficiente posible.
Para ello es necesario no solo una correcta identificación, sino un sistema que permita conocer en cadamomento su ubicación. Esto solo se consigue a través de la centralización del archivo y gestión de losexpedientes que constituyen esta HC única por paciente.
Las limitaciones de las HC provocadas por el soporte físico en el que se encuentran pueden ser subsanadas porlas tecnologías de información, pero no pueden suplir el concepto clásico y muy arraigado en nuestro mediode historias particulares que se utilizan por nuestro médico como cuaderno de notas, en las que su estructura ycontenido tienen criterios personales y que se archivan de forma anárquica y sin sistemas de informaciónfiables.
3.2 De la HC única por paciente a la HC informatizada
Actualmente estamos asistiendo a un avance espectacular de la tecnología informática y la HC esta inmersa enese mundo; Muchas de las exploraciones y técnicas diagnósticas utilizadas en la asistencia médica seproducen en aplicaciones informatizadas. Y así resultados de laboratorios, métodos de diagnóstico porimágenes (TAC, RM) etc., estudios de pruebas funcionales, movilización de pacientes, etc., son posiblesgracias a procesos informáticos.
Sin extendernos en los avances tecnológicos en este campo, si debemos reflexionar como está cambiando elformato original de la HC. En la HC informatizada, la información se captura de forma mecanizada y semantienen en sistemas masivos de almacenamiento de información. El médico no utilizará el papel y elbolígrafo para escribir, sino sistemas que permitan el registro de los datos directamente en estructura binaria.
Esta situación es la de la HC informatizada, este tipo de historia exige una gran precisión en su arquitectura.Por un lado sus componentes informáticos deben estar perfectamente identificados y organizados. La historiainformatizada debe ser un conjunto informatizado de registros básicos de información.
Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su vez cada registro básico deinformación estaría compuesto por un conjunto de atributos existiendo para cada uno de ellos un identificador
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y un valor. Por otro lado, todos los elementos informativos necesitan estar insertados organizadamente demanera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un modelo de estructura geográfica.
Una situación distinta que a menudo se confunde con la HC informatizada es la HC digitalizada. Esta no esmás que una emulación de la HC en papel.
Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera tradicional sin exigencias dedefinición de elementos informáticos mínimos ni de organización de una arquitectura especial. En las historiasdigitalizadas se utilizan sistemas masivos de almacenamiento como los CD−ROM
3.2.1 Implantación de un sistema de HC informatizada
Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes elementos:
A.− Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexión muy ágiles y capaces de gestionaradecuadamente terminales y sistemas conectados.
B.− Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan suinterconexión y que contenga un sistema de gestión de datos ágil y consistente.
C.− Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la aplicacióncentral, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional.
D.− La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta. No puede implantarse unsistema informatizado de HC en un hospital que no tenga garantías de un fichero maestro de pacientes, que notenga definidos los episodios asistenciales...
En resumen, en el que sus sistemas de informatización no estén organizados.
E.− La HC debe estar estructurada de manera muy precisa:
Esto obliga previamente a la definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizarsu registro en el documento informático.
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Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme enlenguaje normalizado.
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Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en lingüística, investigadores de losprocesos de decisión médica y representación del conocimiento, médicos documentalistas, y expertos enciencias de la computerización.
F.− El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del paciente es versátil(datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...)
G.− La calidad de la información que se aporta debe ser excelente.
H.− Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y de resguardo de laconfidencialidad.
I.− Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben estar suficientementedesarrollados. Son los encargados de realizar los diseños, gestionar los procesos y resultados, de manera útilpara el hospital al que pertenecen y en el que actúan como administradores del sistema:
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El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) identifica, crea el fichero maestro yrealiza la gestión centralizada de pacientes. Así mismo, controla la información producida en elhospital y organiza de manera estructurada toda la información obtenida garantizando su asociación alpaciente y episodio adecuado.
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Diseña la arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la definición de los elementosinformativos que la constituyen, tanto a nivel de tipos de información como de los datos concretosque se recogen y de la terminología estandarizada que se debe utilizar. Garantiza la consistencia,coherencia de la información que constituye la historia informatizada y su confidencialidad. Porúltimo, analiza la información obtenida, procesándola y proporcionándosela al hospital en su conjuntoy a los clínicos en particular.
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La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los sistemas de comunicaciones.Estructura las aplicaciones locales de los servicios clínicos, de manera compatible con el sistemageneral. Proporciona herramientas de Software ágiles y diseñadas según las necesidades de losdistintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones relacionadas con la capacidad dealmacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y de seguridad. Es responsable además deevitar en lo posible que el sistema es obsoleto.
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J.− Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe ser el resultadode un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria yde personal, implicando así mismo cambios, en los modelos organizativos.
3.2.2 Ventajas y limitaciones de la HC informatizada
Las ventajas de la creación de un sistema de HC informatizada son al menos de 3 tipos:
A.− Ventajas para el hospital: El adaptar la HC al soporte informático, obliga a definir protocolos, normalizarterminologías y en definitiva a estructurar de manera muy precisa el sistema de información, en unaorganización con gran tendencia a la anarquía y la aplicación de criterios particulares de cada médico. Lainformatización recoge un esfuerzo de unificación de procedimientos.
Además facilita y simplifica todos los procesos de gestión de HC y de disponibilidad de información.
Estos beneficios comienzan incluso antes del inicio del funcionamiento del sistema; ya que el hospital ha deprepararse para trabajar en un entorno distinto y con unos requerimientos de ordenación muy estrictos.
B.− Ventajas para el paciente: Estas se detectan en la fase de explotación de datos. Toda la informaciónimportante de sus diferentes procesos consta en la base de datos, la informatización de la HC tiene la ventajade la rapidez de acceso y la posibilidad de disponer de la información al mismo tiempo en distintos lugares,bien dentro del mismo centro o transfiriéndola de uno a otro centro y niveles sanitarios.
C.− Ventajas para el médico: En primer lugar se ve facilitada la actividad asistencial por la inmediatez deacceso a la información que proporciona el soporte informático, así como por la capacidad de obtenerresúmenes rápidos de la situación de un paciente, ya que se podría, acceder a la información de la HC delpaciente desde distintas perspectivas: Información ordenada por episodios, por servicios, por fechas, pordiagnósticos, por pruebas complementarias, por fármacos recibidos, etc.
A nivel científico la existencia de una gran cantidad de datos de los pacientes relacionables entre sí consistemas potentes de gestión de esos datos, ayudarían a obtener resúmenes elaborados de información desdelos aspectos que puedan interesar a la investigación clínica (resultados de ciertos tratamientos, evolución en laaplicación de ciertos protocolos...)
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Sin embargo no podemos perder la perspectiva; organizar un sistema de informatización de la HC no essencillo, la HC tiene unos 3.000 a 12.000 datos posibles; no se puede informatizar absolutamente toda la HCde un paciente y pretender posteriormente analizar con fiabilidad todos los datos.
No hay ninguna metodología informática que permita interpretar una acumulación de datos recogidos sinnormas fijas. La informatización obliga a estructurar el trabajo de forma muy precisa y esto en ocasiones en laactividad asistencial diaria es un corsé demasiado rígido.
TEMA 4
FORMATOS DE LA H.C.
Aunque las perspectivas abiertas por la tecnología de la información nos lleva a una HC sin papel, el presentey suponemos que el futuro inmediato continua regido por la HC con documentos escritos, con resultado deexploraciones en papel continuo, en registros gráficos, en placas radiólogas... y todo ello con la necesidad deestar incluido en una carpeta de manera ordenada fácilmente manejable y consultable.
4.1 La normalización de la HC
Los primeros intentos de normalización de la HC surgieron a comienzos de los años 60. Era necesario facilitarel manejo asistencial de una documentación que por la multiplicidad de usuarios se estaba complicando.Desde siempre a existido una marcada tendencia al diseño particular y puntual por parte de cada médico desus propias HC, elaborándolas como documentos particulares. En un sistema de trabajo en el que los usuariosson múltiples y utilizan un instrumento asistencial común como es la HC, la falta de homogeneizacióndificulta enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento inútil y por tanto menos preciado.La normalización de la HC a de conseguir 3 objetivos:
1. − Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y redundancia en lainformación.
2. − Normalización de la estructura externa.
3. − Organización unificada del orden y estructura de los documentos en la HC.
Esta estandarización es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar la utilización de la HC y que noimplique dificultades en la adopción de novedades y cambios. Para ser aplicable debe ser compartida yconocida por todos sus usuarios. Una historia perfectamente normalizada pero que resulta difícil de manejarpara los médicos no ha conseguido su objetivo.
4.2 Diseño de los elementos de la HC
Se acepta que un sistema de información que utilice la HC necesita que ésta cumpla una serie de aspectosformales sobre las que los médicos documentalistas en cada hospital han de actuar continuamente.
La HC debe estar bien estructurada, se debe asegurar que toda la información que se genera se registreordenada en los documentos adecuados y que estos estén normalizados en formato y contenido.
4.2.1 El diseño de los documentos
Los documentos de la HC son una herramienta básica para conseguir un máximo de eficiencia en lacomunicación y almacenamiento de la información. Su complicación y análisis es una de las tareasimportantes que realizan el médico documentalista, su objetivo se centra en la obtención de formatos simples
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y útiles. Se deben considerar las siguientes premisas:
1. − Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mínimo esfuerzo para sucumplimentación ó uso.
2. − La introducción de un nuevo formato sólo debe hacerse cuando es estrictamente necesario y los datos quecontiene no están ya recogidos en otro documento. Un nuevo documento sólo se justifica si refleja máseficiencia en la obtención, almacenamiento y difusión de la información que contiene.
3. − Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los documentos teniendo en cuenta que lasnecesidades y circunstancias cambian con el paso del tiempo. Es frecuente que mantenga documentos en usodurante años, aunque no sean necesarios, simplemente por que existen y nadie se ha preocupado de revisar elcircuito de información en el que están inmersos.
4. − En el diseño de los documentos se ha de tener en cuenta los procedimientos en los que están implicados.
5. − Se tiene que asegurar que todos los factores relevantes han sido considerados a la hora de diseñar y poneren uso un nuevo formato encargándose de la revisión periódica y crítica de los formatos existentes.
6. − El hospital no debe relegar esta función ya que tienen mucha más relevancia de lo que pueda parecer enun principio.
REQUISITOS A CONSIDERAR PARA REALIZAR UN DISEÑO
Los formatos no pueden diseñarse exclusivamente como un trabajo de despacho. Antes de iniciar el diseño órechazo de un formato es necesario conocer las circunstancias en las que esta se cumplimenta, la incidencia deerrores en su realización, facilidades, dificultades y la repercusión de un posible cambio.
Para asegurar que los diseños realizados realmente simplifican y mejoran el trabajo de la organización esnecesario que los usuarios participen en el proceso. Este es el papel de las comisiones de la HC, revisar laspropuestas y establecer una política hospitalaria consensuada sobre los documentos ha utilizar...
Debemos reconocer que en muchas ocasiones, por falta de tiempo ó de organización, las revisiones de losformatos se reducen exclusivamente a su inteligibilidad del contenido, sin revisar sus procedimientosasociados. Una revisión de este tipo es mejor que nada y puede ser suficiente en algunos casos, pero es inútilsi previamente no se ha analizado con profundidad otros aspectos:
1. − Se deben acordar las soluciones con los Jefes de Servicios Médicos que usan y cumplimentan losdocumentos, Enfermería y Personal Administrativo implicados en su realización.
2. − Recolección de datos. Requiere alguna imaginación e inventiva para transformar en un diseño prácticotodas las necesidades de información. Se deben considerar las siguientes opciones:
¿Puede eliminarse algo del procedimiento, del registro, ...?• ¿Hay datos importantes que no se registren (o viceversa)?• ¿Puede obtenerse la información de otra forma ó en otro orden que resulte más útil?• Cuándo se realizan copias o duplicidad de datos ¿Son realmente necesarios o se hacen de costumbre?•
3. − Una vez elaborado este análisis se realiza el diseño. En él debemos tener en cuenta dos aspectos:
El formato externo que se realizará según las características normalizadas que se hayan elegido parael Hospital y/o la Comunidad Autónoma.
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El formato interno en el que se debe considerar la redacción, la terminología, la secuencia de datos,...En el texto hay que evitar palabras ambiguas, obliga a precisar los datos (por ejem., si se necesita lafecha de nacimiento no poner la edad) y dejar espacio suficiente para su cumplimentación. Se han derevisar además los márgenes, justificaciones, tamaños y características de las letras.
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4. − Una vez diseñado, el que lo va a utilizar debe revisarlo.
5. − Cuando se está en disposición de presentarlo se deben hacer las siguientes consideraciones:
La prueba de imprenta debe solicitarse sólo cuando se esté seguro del contenido del documento.• Se debe entregar a la imprenta los impresos del documento, considerando 3 aspectos:•
Medida exacta de los márgenes, tamaño de justificación, etc.• Un documento con todo el texto mecanografiado (sin siglas), ya que se utilizan papeles y técnicas que laimprenta puede tener dificultad en reproducir. En este texto se indicara los tamaños y tipos de letras que sedesean, los textos que se subrayan, las mayúsculas, caracteres, negritas, etc.
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Se especificarán por escrito el tamaño, y tipo de papel que se necesita, si se imprime en 1 ó 2 caras, en 1 ómás colores, la composición de las copias (si las hay), etc.
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6. − Una vez recibida la prueba de imprenta y revisada, se debe repartir a todos los implicados para obtener suconformidad. Posteriormente podemos autorizar la impresión.
4.2.2 Estructura externa de los elementos de la HC
En un sistema de HC única por paciente, debe existir 1 elemento que aglutine todos los documentos que segeneran para un mismo paciente. La carpeta es la que planifica físicamente la HC en el Hospital y la que da suintegridad. Se podrían resumir algunas de sus características:
Deben ser de cartón, suficientemente consistente y poco gruesa y capaz de soportar durante años eltrasiego continuo, con el mínimo desgaste.
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El tamaño es mayor que el de Din A−4 de los documentos, que contienen. El médico documentalistadecidirá su tamaño, según las características de cada Hospital.
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Externamente recoge el nombre del paciente, número de HC (ambos deben quedar bien visiblescuando la HC esté archivada) junto al nº de HC se colocan los códigos de barras y claves de coloresque según el sistema de archivado se consideran útiles. También aparece recogida la identificación delCentro.
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El interior de la carpeta difiere según el lugar al que se destine. En la HC hospitalaria, esimprescindible el sistema de encuadernación que permita mantener los documentos ordenados eintercalar hojas cuando se desee.
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En el interior de la carpeta no pueden permitirse señales ó marcas en la carpeta que identifiquen lapaciente como VIH+ o situaciones similares. La información sobre alergias medicamentosas debeincluirse en un documento visible, pero nunca en la carpeta.
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Los sobres varían según el sistema de archivo elegido. Si son utilizados para contener conjuntamente la Hª yradiología el material que los constituya debe ser resistente con las mismas características que hemoscomentado para las carpetas de HC.
No nos parecen necesarios sobres para proteger las carpetas de las HC, cuando se archivan separadas de laradiología. Toda la documentación debe estar sujeta por la encuadernación garantizando esto, no es necesarioel sobre.
El contenido de la HC está constituido por los documentos que tienen unas características que se definen para
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cada hospital en los procesos de diseño que se han comentado anteriormente. Su estructura externa estánormalizada:
El formato externo de todos los documentos sea cual sea, su procedencia será de tamaño DINA−4(210 x 297 mm.). El grosor más aconsejable para el papel es de 70/80 gr. Debe revisarse la calidad ytipos de papel considerando las características de espesor, consistencia y resistencia.
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El documento clínico está dividido en 2 zonas, claramente identificadas:•
− La cabecera
− El contenido
− En la cabecera se incluyen 3 áreas, en las que se registran siempre en la misma posición y con las mismasposiciones de identificación del hospital, la identificación del paciente y la identificación del tipo dedocumento. En el margen se añade el nº de historia que ayuda a ordenar los documentos en la HC y códigosde barras que permitan identificar el documento para una posible digitalización, los documentos debentroquelarse para facilitar su inclusión en la encuadernación de la carpeta.
− El contenido de cada documento es específico según su utilización. En general suelen ser más prácticos losdocumentos en blanco, que los impresos, pero en todos los casos se aconseja usar documentos de imprenta, yaque los realizados con fotocopias u otros sistemas al ser de peor calidad terminan resultando poco legibles.
4.3 Tipología documental (documentación clínica)
Cuando se produce la asistencia a un paciente, ya sea en A.P. ó A. Especializada, es necesario cumplimentaruna serie de documentos que recojan los datos relativos al proceso, así como los datos personales del paciente.Hablaremos de los diferentes documentos clínicos y su utilidad, ya que os serán de gran utilidad cuandodesarrolléis vuestro trabajo como profesionales sanitarios.
Concepto de documentación clínica: Se entiende por DC la HC con las hojas que la forman y cualquierestudio que contenga la información clínica que se produzca durante la asistencia al paciente. En nuestro paísla HC ha sido casi exclusivamente la realizada en el hospital y esto ha ocurrido hasta la década de los 80, quees cuando se produce el desarrollo de la A.P. Por ello nos centraremos primero en la HC hospitalaria paraposteriormente estudiarla en A. Primaria.
A.− HC Hospitalaria
La HC se realizará obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia hospitalaria, tanto si es ingresado,como si es controlado en consultas externas debe reunir toda la documentación que se produzca a lo largo detodas las asistencias que tengan en el hospital.
A.1 Estructura y orden: Debe contener:
1. − Carpeta de identificación y estadística
El departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como nombre, dos apellidos, direcciónpostal, teléfono, F.N., sexo, y nº de S.S.
También se hará constar el servicio responsable de la asistencia y el nº de HC que será único para cadapaciente.
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2. − Hoja de anamnesis y exploración clínica
Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente y puede variar dependiendo de las necesidadesconcretas planteadas por los diferentes servicios.
Anamnesis: examen clínico parcial que reúne datos personales y familiares del paciente antes de suenfermedad.
3. − Hoja de evolución
En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente, de forma secuencial y anotandola fecha y hora de los posibles cambios producidos.
Además se anotan las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que hacen variar el diagnóstico o eltratamiento.
4. − Hojas de órdenes
Esta hoja consta de 2 apartados:
El específico de tratamiento, en el que deben figurar: medicación, fluidos, dietas, etc.• El de petición y seguimiento; el médico anota las exploraciones que necesita solicitar y el personal deenfermería es responsable de que se realicen. Además, las ordenes medicas, deben ir fechadas yfirmadas, dejando bien claro la continuidad o la anulación de las ordenes que consideren oportunas.Es importante anotar en sitio visible posibles alergias o precauciones a las que se debe prestar especialatención para evitar errores.
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5. − Hojas de informes de laboratorio
Los resultados del laboratorio se incorporan a la HC y corresponde al personal de enfermería que esto serealice.
Las hojas de laboratorio se rellenan en el servicio al que se solicita la analítica en función de las órdenesmédicas.
Es función del personal de enfermería incorporar dentro de la HC los resultados.
6. − Informes de interconsulta
En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello existen estas hojas queson rellenadas por médico que solicita la interconsulta, se especificara si es urgente.
7. − Informe de exploraciones especiales
Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las exploraciones necesarias el servicio esel encargado de la emisión de un informe.
8. − Informe clínico de alta
Es obligación del médico redactar el informe del alta este informe debe contener los siguientes datos:
Identificación del paciente.•
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Nombre del servicio.• Fecha de Admisión, fecha de alta y el motivo.• Resumen de la HC, resaltando los aspectos más importantes.• Resultado de las pruebas efectuadas: cirugía, ecografía...• Diagnóstico.• Tratamiento que se recomienda.• Se debe hacer 1 copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC que pasará al archivo.•
9. − Registro de enfermería
En el registro de enfermería se incluyen:
Valoración inicial: Debe realizarlo la enfermera en el momento del ingreso del paciente.• Plan de cuidados: Al ingreso se anotan las necesidades de cuidados del paciente y deben ser actualizadas alo largo de la estancia del paciente en el hospital. Se hacen registros en cada turno de trabajo para quequede constancia por escrito.
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Hoja de administración de medicamentos: En ella se registra la medicación, la vía, la hora y la dosis. Esresponsabilidad de la enfermera que se cumpla exactamente según las ordenes del médico responsable.
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Gráfica con las constantes vitales: La correcta cumplimentación es responsabilidad del personal deenfermería.
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10. − Hoja de Intervención Quirúrgica
Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la I.Q.
11. − Hoja de Anestesia
Es responsabilidad del anestesista cumplimentar esta hoja, después de la I.Q.
12. − Autorización
Al ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la persona que la representa, seincluye en la HC junto con la orden del ingreso o asistencia.
En caso de realizar alguna prueba cruenta para el paciente, que suponga un riesgo para el mismo, debe firmaruna hoja que se llama consentimiento escrito es necesario que el médico responsable informe adecuadamenteal paciente sobre la prueba e intervención a que se va a someter.
13. − Otras hojas
Informe de urgencias, otros datos que aporte el paciente (petición del alta voluntaria), legalmente un pacientepuede marcharse del hospital siempre que sea mayor de edad, este en perfecto estado de salud mental y nosuponga un riesgo de contagio para otras personas.
EL PACIENTE TIENE DERECHO
1. − El hospital tiene la obligación de que la HC sea confidencial
2. − El archivo central velará por su confidencialidad. Si la HC es solicitada por algún servicio, este últimoserá el responsable de ella.
3. − En caso de publicación no constarán los datos que pueden llegar a su identificación, salvo si el usuario da
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su permiso por escrito.
4. − La HC no deberá salir del Hospital salvo que sea demandada por la Administración de Justicia.
B.− HC en Atención Primaria
La HC en AP se implantó como tal cuando comenzó el proceso de la reforma de AP
Se entiende por la HC en AP el registro en un documento único de la información relativa a la salud delindividuo y evolución a lo largo de toda su vida.
Mediante la HC podemos, por tanto tener información precisa para:
Conocer el proceso salud−enfermedad, asegurando la continuidad asistencial con el objetivo demejorar la calidad asistencial.
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Conocer la situación de Salud Familiar.• Obtener información del estado de salud de la comunidad así como la detección de los factores deriesgo (posibilidades de tener una enfermedad, ejem. Si tienes colesterol alto, has sufrido angina depecho... tienes probabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir sobre ellos.
•
Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta válida para la investigación yla docencia.
•
Modelo de la HC en AP
Debido a las características especiales de la AP, se ha hecho necesario diseñar una HC diferente a la utilizadaen el medio hospitalario.
En AP:
Se considera al individuo desde un punto de vista bio−psico−social.• Existen múltiples contactos con el Médico de Familia.• Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud.• La atención al individuo es multidisciplinar.• Se presta atención a la familia.•
El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del nivel hospitalario en elcual de acuerdo a los síntomas, signos, ...se establecen un diagnóstico y posteriormente un tto. Mientras queen AP los términos de diagnóstico y tto. Cambian por los de problemas de salud y plan de cuidados ya querealmente estos resultan más prácticos en AP.
Diferencias entre HC hospitalaria y la de AP
HC Hospitalaria HC AP
− Se centra en la enfermedad − Se centra en los problemas de salud
− Está orienta al diagnóstico − Orientada en identificar problemas
− Orientada al tto. − Orientada a solucionar los problemas
− Recoger las alteraciones de la salud de salud
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puntualmente. − Se recogen datos a lo largo del tiempo
− Esta diseñada para actividades relacio− − Incluye actividades de prevención y
nadas con la recuperación de la salud. Promoción de la salud.
− Menos importancia de los factores − Gran importancia de los factores so−
sociales ó familiares. ciales o familiares.
− Menos continuidad en la relación − Continuidad en la relación.
médico−paciente.
Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos fundamentales que la configuran:
1. − Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se realizan las anamnesis, exploracióny pruebas complementarias.
2. − Lista con los problemas de salud.
3. − El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí medidas de educación para lasalud, aparte por supuesto de las pruebas necesarias.
4. − Notas de evolución utilizadas para cada uno de los problemas de salud.
Documentos que componen la HC en AP
1.− Carpeta Personal con:
Lista de problemas• Hoja de seguimiento• Hoja de anamnesis y la exploración• Hoja de seguimiento de consultas• Hoja de informe de citación• Datos generales• Datos de identificación• Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y las curvasde crecimiento y desarrollo
•
Otros documentos complementarios son:•
° Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades preventivas y de interconsulta.
° Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica, dinámica, familiar,trabajo...
2. − Carpeta familiar
3. − Ficha piloto (datos paciente, HC, etc.)
En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los datos esenciales para que losprofesionales puedan realizar su trabajo, es llamativo que solo aparezcan 5 datos, que son los siguientes:
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Nº de Historia• Nº de S.S.• Nombre y Apellidos del paciente• Fecha de Nacimiento• Antecedentes personales•
4.3.2 El contenido informático de los Documentos Sanitario
La H.C. debe contener la suficiente información para identificar claramente al paciente, justificar eldiagnóstico y tto. Y para documentar sus resultados con exactitud.
Tiene que cumplir su objetivo fundamental que es permitir a otro médico asumir en cualquier momento elcuidado del paciente. Para que cumpla todos esto aspectos los documentos que la componen deben estardiseñados de tal forma que recojan toda la información del proceso asistencial que evite redundancias ypérdidas de información.
La H.C. está constituida por diferentes documentos y cada uno de ellos puede tener un valor diferente según elmomento que se considere. Se pueden identificar como documentos básicos los que forman parte permanentede la H.C. La decisión de cual son estos documentos corresponden a cada hospital a través de su comisión deH.C.; generalmente se asumen que son documentos básicos los siguientes:
Los informes de alta• Las hojas de consentimiento• Las hojas de anestesia• Los informes anatomopatológicos•
El resto de documentos contenidos en la H.C. son los documentos secundarios que se definen por su caráctertransitorio, ya que tienen valor durante el momento puntual del episodio asistencial. Su información debe sertransmitida a los documentos primarios para que permanezcan a modo de resumen (ejem. Informe de alta).Igualmente el hospital debe decidir cual de estos documentos deben ser mantenidos tras la asistencia alpaciente y cual no.
La práctica clínica ha establecido cual son los documentos constitutivos de la H.C. y que información debencontener. Cada hospital a través del consenso entre sus médicos debe elaborar un reglamento de la H.C. quecontemple el inventario de los documentos clínicos que constituyan su H.C., el tipo de información querecoge cada uno, el momento y personal encargado de su cumplimentación.
El contenido de los documentos básicos habituales es el siguiente:
1. − Autorización de procedimientos:
Este documento refleja el desarrollo del artículo 10.5 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 del 25 deAbril) del que surge el consentimiento informado. Existen 3 situaciones distintas:
El consentimiento informado general• específico• para ensayos clínicos (R.D. 561/1993)•
Se debe cumplimentar en todos aquellos procedimientos, invasivos o no, que suponga un cierto riesgo para elpaciente y que percibe de dicha autorización a juicio del médico que lo indica o realiza. Esta hoja serácumplimentada por el médico responsable de la asistencia y contiene:
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Nombre y apellidos del paciente• Fecha, hora, firma del paciente ó persona responsable y descripción del tipo de consentimiento.• Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.• Razón clínica que justifique dicho procedimiento• Identificación de la persona que autoriza el consentimiento• Explicación del derecho del paciente a rehusar el tratamiento o a cancelar el consentimiento en la fasepreoperatoria.
•
Firma junto a la del paciente de un testigo, identificando la relación con el paciente si la tienes.•
Este documento no puede constituirse en un tratado de medicina con la descripción de una lista interminablede complicaciones y riesgos. Tan sólo se pretende dejar un reflejo por escrito de que ha existido unainformación verbal y/o escrita suficientemente comprendida por paciente sobre el procedimiento propuesto,sus ventajas alternativas y riesgos.
Igualmente y dada la gran cantidad de procedimientos susceptibles de ser encuadrado dentro delconsentimiento informado, se considera que es suficiente un único modelo de documento con espacios enblanco para individualizar el tipo de información que se da en cada caso. En este documento se puede hacerrefencia a la información más específica para cada caso que se puede entregar por escrito al paciente.
2. − Informe Clínico:
El Informe Clínico lo cumplimenta el médico que da el alta al paciente, en el momento que esta causa alta dehospitalización, cuando el paciente sea dado de alta definitiva en consulta externa ó cuando la situaciónclínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico y ante la solicitud del paciente que por otros motivosrequiera información escrita de su proceso. Es obligatorio su elaboración en el caso de pacientes ingresados.En esta orden se recomienda que el informe contenga:
Identificación del Servicio y/o Unidad Asistencial responsable.• Nombre y Apellidos del médico responsable.• Identificación del paciente y número de H.C.• Fecha de admisión y fecha de alta• Motivo de ingreso• Resumen de la H.C.• Exploración• Resumen de la actividad asistencial prestada, incluyendo los resultados de las pruebascomplementarias más significativas.
•
Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, incluyendo la fecha de intervención. Técnica practicada yhallazgos quirúrgicos.
•
Circunstancias para el seguimiento del paciente, motivo de alta.• Diagnóstico principal y secundarios• Recomendaciones terapéuticas•
En caso de fallecimiento si se hubiera realizado autopsia se reflejarán los hallazgos más significativos.
2.1. − Anamnesis y exploración:
La cumplimenta el médico encargado de la asistencia. El documento contiene la identificación del paciente ydel servicio, nombre del médico y fecha.
La anamnesis y la exploración seguirán una sistemática que permita su realización y lectura. La anamnesis,consta del motivo de consulta, de antecedentes familiares y personales, hábitos de riesgo, alergias, enfermedadactual y anamnesis por aparatos (ir mirando la exploración aparato por aparato).
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2.2. − Evolución Clínica:
Recoge el curso clínico del paciente durante su asistencia y lo cumplimenta el médico responsable delpaciente. Contiene ala identificación del paciente y servicio. Las anotaciones deben realizarse conperiodicidad diaria, estando encabezadas por la fecha y siempre constará la firma legible del médico que losrealiza. En caso de problemas puntuales se indicará también la hora; este documento se recoge también lasactuaciones.
5. − Protocolo quirúrgico:
Lo cumplimenta el primer cirujano, inmediatamente después de la I.Q. y contiene: Identificación del pacientey del servicio, fecha de la I.Q., diagnóstico pre y postoperatorio, intervención realizada, equipo que haintervenido.
En la descripción de la intervención se debe reflejar la posición del paciente, la vía de acceso, hallazgos,técnicas, drenajes, antibioterapia, y otro médico, preoperatoria, muestras para laboratorio y firma del cirujano.
5.1 − Hoja de anestesia:
Se cumplimenta por el anestesiólogo durante la intervención. Debe recoger además de la identificación delpaciente, el diagnóstico preoperatorio, el tipo de intervención, la fecha, los anestesiólogos que intervienen, lamedicación administrada, los procedimientos realizados, una gráfica de constantes y las incidencias ocurridas.
4.3.3 Organización de los Documentos de la H.C.
Para facilitar el manejo y la localización de la información en la H.C. es preciso que sus documentos esténordenados de manera homogénea para todo el hospital. Se debe decidir cual ha de ser la estructura de lainformación y además una vez decididos los bloques informáticos, el orden de cada documento dentro de él.
Podemos definir 3 modelos básicos de estructuración de la H.C.:
Cronológico puro• por servicios• por episodios• Cronológico puro:•
Los documentos se colocan según tipos y se agrupan las fechas de asistencia del paciente:
En 1er. lugar todos los informes clínicos.• En 2º lugar lo formaran todas las hojas de anamnesis y exploración clínicas ordenadas por fechas deasistencia.
•
El 3er. Bloque está formado por todas las hojas de evolución ordenadas igualmente por criteriocronológico, es decir todas las anotaciones ya sea de ingresos o consultas, independientemente delservicio que las realiza, se recogen seguidos en la misma hoja.
•
Cada médico que realiza una anotación ha de identificarse legiblemente indicando el servicio al que pertenece.
El 4º bloque está formado por todas las ordenes de tratamiento, independientemente del servicio queles realiza
•
Igual criterio para la documentación de enfermería, analítica, informes de exploración especiales,anatomía patológica, radiodiagnóstico...
•
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Ventaja Principal: Se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas lasanotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser deutilidad.
Inconveniente: Es más difícil seguir la situación del paciente con relación a la asistencia recibida por cadaservicio, se dificulta la revisión de la información de las consultas exclusivamente sobre todo, si estas sonespaciadas y los ingresos frecuentes.
b) Cronológico por servicios:
Toda la documentación de un servicio determinado está equipada siguiendo el orden cronológico de susdocumentos así por ejem. Primero, se colocarían todos los informes clínicos de ese servicio, después las hojasde comentario y evolución ya sean de consulta o de su paso hospitalario, ordenando las anotacionescronológicamente y exclusivamente para ese servicio en concreto.
Existe una variante en la que cierta documentación que puede ser útil a todos los servicios, se coloca en unbloque común al final de la H.C. ordenada por tipo de documento y dentro de cada tipo por orden cronológico,concretamente estaría los informes de exploraciones especiales (radiografías, anatomía patológica...) y losresultados analíticos.
Ventajas: Es muy sencilla la revisión de la situación del paciente con relación a la asistencia en un servicio enconcreto.
Inconvenientes: Es difícil conocer la situación clínica del paciente en su globalidad y la última información,si ésta corresponde a otro servicio distinto del que le atiende en ese momento.
Cronológico por episodios:•
Se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso, de la documentación de losepisodios de consulta. En cada bloque ó episodio los documentos se ordenan cronológicamente por tipos dedocumentos.
Ventajas: Información muy estructurada y fácil de localizar según servicio y fechas, sobre todo cuando senecesita rapidez.
Inconvenientes: La compartimentación ingreso−consulta no permite seguir el orden lógico de la secuencia dehechos.
En general el orden cronológico por episodios es el más utilizado, Este tipo de estructura implica la definicióne identificación de los episodios de ingresos, consultas y urgencias así como la decisión del lugar que cadabloque de episodios debe ocupar en la H.C.
Dentro de cada episodio los documentos que corresponden, se dispondrán según el orden que se hayaestablecido en cada centro.
La H.C. organizada por episodios
1. − Episodios de ingreso: desde que ingresa en el hospital hasta el alta hospitalaria, es decir desde la fecha deingreso hasta la fecha de alta.
Episodios de servicio: desde que ingresa en un servicio hasta que se produce el alta en ese servicio.
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Episodio de ingreso: puede estar constituido por uno o varios episodios del servicio.
2. − Episodio de consultas: desde la primera visita hasta la consulta externa de una especialidad, hasta el altadefinitiva en la consulta de esa especialidad.
3. − Episodios de urgencias: cada asistencia de urgencia.
Este punto en el que se organiza la H.C. de forma cronológica (bien sea por servicios, puro o por episodios) esuno de los más conflictivos a la hora de plantear una H.C. única por paciente, si esta no ha sido realmenteasimilada por todos los médicos que la utilizan.
El S.A.D.C. y la Comisión de la H.C. deben encontrar la solución más adecuada para cada hospital sin que laH.C. pierda su integridad.
Lenguaje médico•
Es la herramienta que utilizamos para comunicarnos, para difundir y transmitirla información.
Idioma: lenguaje que utiliza una comunidad muy amplia.
El lenguaje extendido como una variante del idioma que utiliza un colectivo en este caso, el sanitario es ellenguaje técnico. El lenguaje médico tiene una peculiaridad que le diferencia del idioma, es que es un lenguajeque utilizan muchos técnicos y conceptos comunes a otros idiomas, el lenguaje técnico tiene algo deinternacional a diferencia de los idiomas. Tiene una terminología específica que solo se utiliza dentro delcampo sanitario. Cualquier lenguaje técnico necesita mucha precisión.
No solo es importante la información reflejada en los documentos de la H.C, sino también el tipo de lenguajeque se utiliza y la forma de utilizarlo.
En la profesión médica el lenguaje como en cualquier actividad científica es un importantísimo instrumentode intercomunicación a pesar de que utiliza entre 40.000 y 100.000 vocablos, ya que es prácticamenteimposible referirse de manera precisa y concisa a los significados de un término médico con vocabloscomunes.
La mayor parte de los términos técnicos provienen del griego y del latín y suelen ser neologismos (palabrasnuevas) creados a partir del griego o del latín. También a partir del siglo XIX empieza a influirse por lenguasmodernas, en el siglo XIX los 2 idiomas más utilizados en el campo científico el francés y el alemán y enmedicina más el francés.
En el siglo XIX después de la Segunda Guerra Mundial, el idioma que impera es el inglés por la influencia delos Estados Unidos, está lleno de términos ingleses (anglicismos) y cada vez tenemos más términos ingleses.
El lenguaje médico cuando no tiene término para definir algo se inventa una palabra llamada (neologismo). Elinglés es el lenguaje imperante por lo que los libros españoles científicos son traducciones mayoritariamentedel inglés.
El lenguaje médico está formado por 4 elementos:
1. − Epónimos
2. − Acrónimos
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3. − Sinónimos
4. − Antónimos
1. − Epónimo
Es un término simple y original que define un fenómeno. Es un nombre propio que generalmente se asocian aldescubridor de una parte anatómica, de una enfermedad, etc. Aunque a veces se han creado a partir de figurasmíticas o literarias (marqués de Sade−−−−Sadismo)
2. − Acrónimo
Son siglas, abreviaturas que estén justificadas. El término define bien el fenómeno paro non muy largos y seabrevian con siglas. Los acrónimos admisibles son los que todo el mundo conoce y están justificados por queson muy largos y el uso ha ido imponiendo esas siglas T.A.C.−−− Tomografia Axial Computerizada, ADN,SIDA.
3. − Sinónimo
En el lenguaje médico son muy frecuentes. Un mismo fenómeno lo descubren a la vez 2 personas dándoles 2nombres. Son varios los que existen hace mucho tiempo :
Tetraplejia−−−−−−−−cuadruplejia
Renopatía−−−−−−−−−nefropatía
Paronimia: cuando las palabras significan lo mismo sin que exista coincidencia en su raíz.Cáncer−−−−−−neoplasia maligna
4.− Antónimo
Términos que significan lo contrario. Es común en el cuerpo tener fenómenos contrarios.Hipotensión−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−Hipertensión
Anabolismo−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−Catabolismo
No siempre el lenguaje utilizado por los médicos es exacto y en muchas ocasiones está lleno de incorreccionese imprecisiones.
En concreto en el lenguaje utilizado en las H.C. son muy frecuentes los modismos: (frase o manera de hablar,propia o característica de una lengua) y las frases hechas. Hay modismos admitidos que reflejan laimprecisión de la ciencia médica (discreto, moderado...), pero hay otros no admitidos como:
Elipsis: suprimir algunos elementos sin que esta pierda el sentido
Pleanasmo: repetición innecesaria o redundancia. Por ejem. Tto. quimioterápico (tratamiento).
Acrónimos: No se justifica la profusión existente de la mayoría de las siglas que son de carácter particular ylimitado y que dificultan enormemente la compresión de los textos.
Barbarismos: Utilización de la expresión a nivel de para la localización; el abuso del gerundio apreciándose,objetivándose.
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Polisidetan: Es el abuso de las conjunciones.
Ejem. ni astenia ni anorexia.
El abuso del verbo hacer: ejem. El paciente hizo un edema (tiene)
Extranjerismos: Cada vez más frecuentes, reflejando en general una utilización pedante y poco rigurosa delos nuevos conocimientos.
El estudio de la terminología médica es muy amplio, hay que insistir en que su desconocimiento así como elde su procedencia y creación hace que las expresiones utilizadas, tanto en el lenguaje médico hablado comoen el escrito no obtengan el vigor conceptual para el que se supone ha sido creado.
Los lenguajes documentales en medicina
Es un lenguaje médico que tiene unas normas de uso. Hay una gran cantidad de lenguajes documentales y sucampo de estudio es muy amplio y complejo. Un tipo de lenguaje documental es la CIE.
Un lenguaje documental se caracteriza por los siguientes elementos:
− Los descriptores: son los términos−palabras con los que se denomina una determinada información, porejem.: enfermedades, manifestaciones y técnicas utilizadas. Para definir un concepto solo se utiliza untérmino, mientras que en el lenguaje médico hay muchos sinónimos en el lenguaje documental solo se utilizaun término (reduciéndose el nº de términos de lenguaje médico).
Existen distintos tipos de relaciones entre los descriptores y las nociones que representan, que pueden ser:
jerárquicas• de equivalencia• de asociación•
− Las relaciones entre los descriptores entre sí, que los agrupan en conjunto según ciertos criterio, por ejem.:categorías, subcategorias.
− Las notas de aclaración: inclusión, exclusión,... etc., que ayudan a la utilización de los descriptores ó acomprender su contenido
− Los elementos sintácticos que se utilizan, bien símbolos ó frases típicas que se repiten, lo que forma unapequeña gramáticas del lenguaje documental (verbos, preposiciones,...)
Estas características ayudarán a identificar lo que es un lenguaje documental de lo que no lo es.
Existe una gran confusión entre algunos términos que en ocasiones se utilizan como equivalentes sin serlo:
Diccionario: una lista alfabética de palabras son sus definiciones. Puede referirse a cualquier lenguajeó a un campo particular de conocimientos.
•
Terminología: una lista alfabética de términos no necesariamente sistemáticos ó compresivos usadosen una particular rama de la ciencia (es un área específica) que no están ordenados de ninguna manerau que no necesariamente van acompañados de una definición.
•
Glosario: una lista alfabética breve, de términos con definiciones que pertenecen en general a unestrecho campo de conocimientos especializados.
•
Clasificación: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos•
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(enfermedades, animales, plantas, productos químicos,...) reunidos según unos criterios que lespermiten ser ordenados sistemáticamente estableciendo entre ellos una jerarquía basada en relacionesnaturales ó lógicas.
Las clasificaciones agrupan casos y su propósito principal es estadístico.
TEMA 5
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA
La H.C. es el documento sanitario personalizado que contiene más cantidad de información de carácter intimodel paciente. Procede del registro de información en el marco de la relación médico−paciente, sujeta al secretoprofesional y es además el registro documental de los hechos relacionados con la asistencia al paciente.
Todo esto hace que sea un documento con importantes implicaciones legales que podríamos resumir en 3aspectos:
Propiedad de la H.C.• Acceso de la H.C.• Perdurabilidad de la H.C.•
5.1 Propiedad de la H.C.
Se acepta que el médico y subsiguientemente el Centro Sanitario del que es empleado tiene derecho depropiedad sobre las H.C. de sus pacientes (la Ley 22 del 11 de Noviembre de 1987). Se puede considerar queel médico es el autor de las H.C., pues realiza una elaboración intelectual sobre los datos suministrados por elpaciente.
El hecho de que el paciente aporte la información, no modifica esta situación. Al escribir en la H.C. el médicono solo realiza un registro de lo que el paciente comunica ó aporta sino que añade información,interpretándola según sus propios conocimientos, siendo esto lo que da valor a la H.C.
Igualmente se acepta que los datos de la H.C. aceptan a la intimidad del paciente y por tanto son bienesexclusivamente reservados a este. El enfermo tiene derecho de propiedad sobre la H.C. en cuanto al derecho ala información sobre su propia enfermedad.
La H.C., por tanto, es el resultado de una propiedad compartida entre el médico (centro sanitario) y elpaciente.
El hospital tiene que mantener las H.C., no solo facilitar posteriores asistencias sino por su utilidad en lainvestigación y por su obligación de custodia y registro de la actividad realizada. El paciente, no obstante,puede acceder a ellas en virtud de su derecho a la información.
5.2 Acceso a las H.C.
Es un tema ampliamente debatido tanto en nuestro entorno como en otros países, que origina muchosconflictos y en el que por falta de una normativa legal precisa al respecto. El acceso a la información de lasH.C. es problemático porque implica 3 variables:
1.− Naturaleza confidencial de la información sanitaria.
2.− Gran variabilidad de usuarios y de motivos de uso de la información clínica que se solicita.
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3.− Poca sensibilidad a nuestro entorno, del usuario, incluso del paciente hacia la confidencialidad de lainformación que se maneje.
Esto provoca una situación del conflicto entre derechos e intereses.
Podríamos diferenciar la situación en 2 niveles:
Cuando el acceso es solicitado por terceros, ajenos a la relación médico−paciente.• Cuando el acceso es solicitado por el paciente a sus representantes.•
Acceso a la H.C. por parte de terceros:•
No existe una norma jurídica concreta sobre el derecho al acceso a la H.C. por parte de todos aquellos,particulares o no, ajenos al paciente ó al médico autor de los mismos y siempre cuando aquel no lo hayaautorizado previamente.
Se pueden identificar una serie de peticionarios:
1.− Investigación judicial:
La H.C. puede jugar un papel importante como prueba documental en procesos tanto penales como civiles.
En las causas penales se enfrentan 2 principios difíciles de conciliar, por un lado, el deber−derecho al secretoprofesional (recogido en el art. 53.1 de la Constitución) y por otro lado, el deber de prestar colaboración a losjueces y tribunales que nos obligan a entregar la información para no incurrir en desacato.
No obstante, existen opiniones de juristas respecto a que en principio no sería descabellado que el médico, ypor tanto el hospital como depositario, del secreto profesional en base al derecho constitucional de no declararcontra uno mismo, podría negarse a la entrega de la H.C. ó al menos de ciertas partes de ella si ésta puederevelar un elemento de inculpación para el paciente ó para el propio médico.
En los procesos civiles, la situación parece más clara ya que además a diferencia del proceso penal no seencuentra en juego el interés público.
No parece tener mucho sentido proporcionar toda la H:C: en un caso en el que por ejem.: el juez ha deresolver una responsabilidad en un accidente, lo adecuado es proporcionar la información especifica para esecaso.
2.− Uso científico:
Ya que la H.C. es un valioso elemento de investigación, debe posibilitarse el acceso a la misma a quienacredite su interés salvaguardando suficientemente la confidencialidad. Si además y como sucedegeneralmente el investigador es médico, ya está obligado por su deber deontológico al mantenimiento delsecreto en la identidad del paciente.
3.− Utilización a instancias de la Administración Publica:
También en esta situación se puede argumentar la necesidad del hospital de mantener la confidencialidad de lainformación sobre sus pacientes. Es frecuente la solicitud de información sobre la H.C. en procesos deincapacidades laborales, para la tramitación de pensiones, por las compañías de seguros,... lo correcto seríaque el paciente autorice al hospital a proporcionar su información cínica en estos casos, si bien llegamos asituaciones claramente lesivas para los Derechos Fundamentales, como el Real Decreto del 21 de Julio de
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1995 (Art. 1.300)) sobre incapacidades laborales, que obliga a que el solicitante autorice a su Servicio deSalud a aportar su H.C. ante el INSS, ó la situación provocada por algunas compañías de seguros que alsuscribir un seguro de vida, incluyen en el contrato que el que lo suscribe ha de autorizar a la compañía aacceder a su H.C. cuando esta lo desee.
La confidencialidad de la información contenida en la H.C., e incluso en sus registros informáticos estáprotegida por una gran cantidad de leyes:
−Ley General de Sanidad (Art. 10.1, Art. 10.3 y 61)
−Ley Orgánica sobre Protección Civil del Derecho al honor, a la intimidad personal y a la propia imagen (Art.2 y 7.4)
−Ley Orgánica sobre Regulación del Tratamiento Automatizado de los datos de carácter personal (Art. 18.1)
−La Constitución Española (Art. 18)
−Directiva de la Comunidad Europea para el Tratamiento de los datos personales.
En realidad, a diario en los hospitales se ve como el derecho de confidencialidad es quebrantado.
B) Acceso a la H.C. por parte del paciente:
Sigue siendo el paciente o sus familiares, el que principalmente se dirige al centro sanitario para solicitarinformación clínica de la H.C.; en la gran mayoría de los casos los pacientes solicitan información porqueotras personas se la están pidiendo. En muchas ocasiones es la propia Administración Sanitaria la que lesolicita al paciente que le proporciones la información clínica que esta misma administración genera.
No obstante, y desde la publicación del Real Decreto 63/95 del 10 de Febrero sobre Prestaciones Sanitarias, searticula el derecho del paciente a recibir una copia de su H.C. En general esta situación no ofrece problemasdesde el punto de vista legal cuando se trata de facilitar datos y documentos procedentes de exploracionesclínicas, electrocardiogramas (ECG), radiografías, analítica y en general documentos sin informaciónsubjetiva.
Si el paciente necesita estos documentos, para evitarse nuevas exploraciones incómodas ó costosas para unanueva consulta ó para posibles asistencias posteriores, en la mayoría de los casos facilitando la informaciónobjetiva de la H.C. sería suficiente.
Tipos de solicitantes
(Estudio de1.998)
PETICIONARIOS
85% Son pacientes
15% Por vía judicial
13% Inspección
9% Centros Sanitarios
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8% El INSERSO
MOTIVOS
27% Invalidez o jubilación
22% Otro médico
14% Gobierno Militar
14% Motivos personales
8% Juzgado
6% Inspección
2% INEM
La mayoría de las peticiones de acceso a la H.C. de los pacientes se solucionaría proporcionando copias de lasexploraciones sin necesidad de que el peticionario vea la información subjetiva de la H.C.
Por ejemplo, las notas de evolución, ya que esto puede lesionar también derechos del autor (médico) de esainformación, también es cierto que un buen nivel de información de los médicos hacia sus pacientesdisminuye claramente el nivel de conflictividad en la relación hospital−enfermo, y el deseo del paciente enacceder a la H.C. en búsqueda de elementos constitutivos de falta. No obstante si esta situación prosperaexiste el peligro de elaborar una H.C. defensiva, es decir con muy pocas anotaciones.
5.3 Perdurabilidad de la H.C.
Hay que mantener la H.C. mientras existan previsiones de que el paciente acude al Centro Sanitario. Ya en1.970 la OMS propuso plazos de mantenimiento de la documentación según el tipo de información quecontiene. Sin embargo no existe consenso en el tema, en algunos países existe legislación sobre el tiempo queun hospital debe mantener sus H.C., pero en el nuestro no existen recomendaciones similares, por lo que cadahospital debe articular una decisión sobre la disponibilidad de espacio de un archivo de H.C. y según lapolítica de pasivos que establezca.
No obstante, existe un referente legal ya desde la aprobación de la Ley de Patrimonio Histórico Español, selegisla que la documentación existente en los archivos de los Organismos Públicos y Privados no puede serdestruida, debiendo ser transferida a loa Archivos Históricos Provinciales, es más, se articula un periodo de20−25 años, desde el fallecimiento, ó más, si no se conoce la fecha para consultar los documentos clínicos.
Sin embargo para el Centro Sanitario el problema surge en decidir cuando puede transferir sus H.C. alPatrimonio del Estado.
Por otra parte, cuando la relación con el paciente se suspende definitivamente, se justificaría el mantenimientode la H.C. en el hospital por 2 motivos:
− El Científico
− El Legal
La disponibilidad del espacio y la posibilidad de utilizar medios de almacenamiento de información distintos
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del papel, facilitan el mantenimiento de la documentación original más tiempo.
El SADC debe planificar desde el principio una política de pasivos (archivos) consensuada con todos losprofesionales sanitarios. Esto implica identificar aquellas H.C. que van a tener una posibilidad de uso tan baja,que puedan mantenerse archivadas en un lugar en el que la accesibilidad no sea inmediata.
5.4 Legislación entorno a la H.C.
A pesar del alto valor de la H.C. en todos los aspectos (sanitarios, jurídicos, docentes, investigadores,...) noexisten demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que lacomponen, su estructura, ...
En el BOE la primera referencia es la del 6 de Septiembre de 1984, sobre la obligatoriedad de informe de alta,posteriormente la Ley General de Sanidad (25 de Abril de 1986) establece el criterio de H.C. sanitaria únicapor paciente.
TEMA 6
EL CONTROL DE CALIDAD Y LA H.C.
6.1 La H.C. en el control de calidad
En Sanidad se definen básicamente 3 modalidades de control de calidad:
El análisis de la estructura• El análisis del proceso• El análisis de los resultados•
La H.C. al reflejar los procesos asistenciales tal y como ocurrieron, es una buena fuente de información por loque es ampliamente utilizada tanto en controles de calidad externos como internos.
Se utiliza la H.C. como fuente de datos en los procesos de evaluación de calidad realizados por el propiohospital a través de las comisiones clínicas o programas específicos; se podría extrapolar que si la H.C. tieneuna calidad adecuada el proceso asistencial también será de calidad, pero no está demostrado que la situacióncontraria implique una mala calidad asistencial.
En muchas ocasiones la falta de información en la H.C., la ilegibilidad... puede dificultar mucho la obtenciónde confusiones sobre la calidad de los procesos que se analizan. Se ha de ser consciente además de queactualmente la H.C. no es única fuente de obtención de información para el control de calidad. Cada vez seutilizan más otros registros (como el CMBD) y los que se detectan las situaciones susceptible de serevaluadas.
6.2 El control de calidad de la H.C.
Al ser la H.C. un elemento informativo tan importante para el proceso asistencial se debe procurar que cumplauna serie de características mínimas. Entre los aspectos externos a considerar: se debe analizar que la H.C.sea accesible, con un único nº de identificación, que esté normalizado en tamaño y diseño y que estécorrectamente ordenado, como criterio general el contenido, debe estar recogido de manera clara, legible,integra breve y exacta.
La mayoría de los sistemas de control de calidad de la H.C. se basan en la revisión del contenido de susdocumentos y si estos recogen la información de manera correcta y con el registro completo de ciertos datos,
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que para el documento se consideren fundamentales.
En la mejora de los resultados se tienen que delimitar las responsabilidad de cada elemento que intervienen enproceso de elaboración de la H.C.:
1.− El médico: que es quien la elabora y quien sufre los efectos de una H.C. de mucha calidad. Debecomprender además que la mala calidad de la H.C. perjudica también al paciente y que la falta de informaciónno ayuda en los problemas legales que pudieran surgir.
2.− El Servicio de Admisión de Documentación Clínica: es el responsable de garantizar la accesibilidad a laH.C. y de la corrección de todos los aspectos externos de normalización, orden, estructura de la H.C.,...
El proceso de evolución debe ser continuo. El sistema que aparece más útil es el de revisar algunosparámetros concretos de manera sistemática en las H.C. recibidas en el archivo: orden de los documentoscorrecto en la H.C. procedentes de ingresos: presencia de informes de alta, protocolo quirúrgicocumplimentado, etc., de tal forma que no se admite la H.C. en el archivo sin cumplir los requisitosmínimos de calidad que cada hospital establezca.
Ante situaciones puntuales ó cuando no es posible realizar una evaluación sistemática, puede ser útil que elcomité de H.C. ó grupos de trabajos creados específicamente para ello, realicen estudios de calidad de unamuestra significativa de H.C., tratándose en todo caso de procesos de evaluación con objetivos muy definidosy limitados en el tiempo.
Una de las funciones del proceso de evaluación es la de no mantener un sistema continuo de informaciónsobre los resultados obtenidos, implicando y coincidiendo a todos los usuarios de la H.C. de la importancia deello.
En muchas ocasiones la información que se difunde sobre la buena ó mala calidad de la H.C. no produce elcambio deseado, es más, puede llegar a generar conflictos innecesarios.
Es muy importante que la información de la H.C. sea accesible, veraz y en la cual se pueden aplicar criteriosde calidad cumpliendo así los requisitos no solo a nivel de H.C. cuyo soporte es el papel, sino también en laH.C. informatizada. Por lo tanto el control de calidad de la H.C. debe perseguir un objetivo fundamental,conseguir que su accesibilidad, su estructura, datos e información faciliten la asistencia.
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