hc 2.2.12 'sportletsels thv het ol (deel 2)' aj 20102011
DESCRIPTION
beetje mbvTRANSCRIPT
Kernblok 2.2a HC 2.2.08: Sportletsels thv het OL (deel 2) –
Medische beeldvorming bij sportletsels thv het OL, een topografische benadering
Academische bachelor in de kinesitherapieAcademiejaar 2010-2011
© Frank Vandenabeele, M.D., PHD
MBV-technieken
bij MSKA OL
MBV-technieken bij MSKA OL
Röntgenonderzoek (RX)Computertomografie (CT)IsotopenscanEchografieNucleaire magnetische resonantie (NMR)ArtroscopieElektromyografie (EMG)
Röntgenonderzoek (RX) en computertomografie (CT)
Indicaties RX? Vooral geschikt voor het visualiseren van fracturen, dislocaties en
dysplastische letsels opnamen in 2 loodrecht op elkaar staande richtingen vergrotingsopnamen geven bijkomende informatie mensicusletsels, bandletsels en kapselscheuren (opspuiten intra-
articulaire contraststof)
Indicaties CT? geeft uitstekend beeld van bot en weke-delenstructuren, in
verschillende ruimtelijke vlakken (complexe acetabulumfracturen, wervelfracturen, letsels DIV, etc …)
meniscusscheuren, bandscheuren en kraakbeenbeschadiging (artro CT)
Isotopenscan
Indicaties ?
Vooral geschikt voor de vroegtijdige diagnose van stress-fracturen en periostitis (shin splints) - nog voor de RX-afwijkingen!
Minder geschikt voor weke-delenbeschadiging (tendinitis, fasciitis, myositis, bursitis)
Belangrijke indicatie = diagnose reflex-neuro-algodystrofie (staging indien ook vasculaire scan)
Echografie Snelle en veilige techniek om musculo-tendineuze letsels te
objectiveren + hun evolutie te volgen
Indicaties? Letsels thv de spierbuik:
Spierscheuren (STRAIN) intra- of extramusculaire hematomen Cicatriële letsels zoals calcificaties posttraumatische cysten myositis ossificans
Peesletsels (SPRAIN): Peesrupturen & chronische ontstekingsletsels (Achillespees, patellapees, Rotator Cuff-
letsels)
Epicondylitis
Nucleaire magnetische resonantie (NMR)
voordelen: zeer goede resolutie voor zachte weefsels kan doorsneden maken in alle vlakken i/d ruimte (><
klassiek CT) zeer veilige techniek (géén ioniserende straling!) geen allergische reacties op gebruikte contrastmedia
nadelen: nauwe buis claustrofobie lange onderzoekstijden Cave: pacemaker, metalen prothesen of clips
bijzonder geschikt voor onderzoek v/d gewrichten en weke delen (spieren, ligamenten, …)
Elektromyografie (EMG)
Atroscopie
meest invasief: cave infecties! diagnostische en therapeutische interventie in één indicatie: intra-articulaire pathologie
Normale radio-anatomie v/h onderste lidmaat
Een topografische benadering
Normale radio-anatomie v/d heup
Aangeboren (sub)luxatiecongenitale heupluxatie
Coxa varacervicodiafysaire hoek < 115°
Coxa valgacervicodiafysaire hoek > 135°
Normale radio-anatomie v/d knie
Genu valgumtibiofemorale hoek is verkleind
bilaterale genua valga geven aanleiding tot X-benen
Genu varum tibiofemorale hoek is vergroot
bilaterale genua vara geven aanleiding tot O-benen
Gonartrose
Normale radio-anatomie v/d enkel & voet
Normale radio-anatomie v/d enkel & voet
Normale radio-anatomie v/d enkel & voet
Pes equinovarus of klompvoet
Pes cavus of holvoet
Pes planovalgus of platvoet
Hallux valgus
Radio-anatomie bij sportletsels thv het onderste lidmaat
Een topografische benadering
MBV bij sportletsels thv het OL, een topografische benadering
Bekkengordel Gluteaal streek Heup & liesstreek
Bovenbeen Knie Onderbeen Spronggewrichten v/d enkel Voet
Sportletsels thv de bekkengordel
Relatief weinig frequent (>< schoudergordel)
Cave: gerefereerde pijn en onderliggende coxartrose!
Welke? Gluteaalstreek Heup en liesstreek
AcuutChronisch
Pijnklachten thv de gluteaal streek bij sporters
Frequent Weinig frequent Niet te missen!
Gerefereerde pijn• LWZ• SIG
Piriformis syndroomStrain m. piriformis
Sacroiliitis • SA (morbus Bechterew)• Reactieve artritis
• Morbus Crohn• Colitis Ulcerosa
• Psoriasis artritis
Tendinopathie Origo Hamstrings Ischialgie (hernia nucleus pulposi) Maligniteit
Bursitis ischioglutealis Chronisch compartiment syndroom achterzijde dij
OsteomyelitisSeptische Artritis
• Art. coxa• SIG
(neuro)myofasciale pijn• m. gluteus medius• m. piriformis
Stress fractuur sacrum
Apofysitis/avulsiefractuur tuber ischiadicum
Acute pijnklachten thv de heup & liesstreek
Frequent Weinig frequent Niet te missen!
Strain m. adductor longus Strain m. Iliopsoas Epiphysiolysis capitis femoris
Tendinopathie Origo m. adductor longus Bursitis trochanterica of ‘snapping hip’ Interne aandoeningen• Acute appendicitis• Acute prostatitis• Lage UWI• Adnexitis (ovariumkyste, …) • torsio testis• …
Traumatische Heupaandoeningen• Synovitis• Osteochondrale letsels• Labrum fractuur
Stress fractuur• Femurhals• Ramus ossis pubis• Acetabulum
Gerefereerde pijn• LWZ• SIG
Osteomyelitis
Strain m. rectus femoris
Avulsiefractuur/apofysitis• SIAS• SIAI
Traumatische heupaandoeningen
AcetabulumfracturenOsteochondrale letselsLabrum fractuur
Heupluxaties
Heupfracturen
Epiphysiolysis capitis femoris
Femurhalsfractuur
Epiphysiolysis capitis femoris
kinderen tussen 10 - 15 jaar (jongens > meisjes); soms bilateraal
Bursitis trochanterica of ‘snapping hip’
• ‘snapping hip’– Vrij zeldzaam bij sporters– Vooral bij dansers– Tgv passage tractus iliotibialis over trochanter major
• bursitis trochanterica = ‘snapping hip’ + pijn!
Afrukkingsfracturen v/h bekken
• Oorzaak?– Tgv zware krachttrainingen bij jonge, onvoorbereide sportbeoefenaars– Vooral bij voetballers, gymnasten en schaatsers
• Welke botstructuur?– O m. Sartorius (SIAS)– O m. rectus femoris (SIAI)– O m. semimenbranosus/semitendinosus (tuber ischiadicum)– I m. iliopsoas (trochanter minor)
• Klinisch beeld: Locale pijn; veregerend bij inspanning; wisselende functio leasa
• Dx = RX
• R/ rust (3 – 6 m); chirurgie (zelden); preventie
Strain graad 3 (ruptuur) v/d m. rectus femoris
• Thv musculo-tendineuze overgang of thv aanhechting bovenrand patella
• Meestal oudere sportlui (overbelastingsschade m. Quadriceps)• Kliniek
– Acute pijn voorzijde bovenbeen– krachtsverlies en doorzakkingsgevoel– ‘gezwel’ thv bovenbeen + distale inkeping
• Dx = klinisch; echografie bij twijfel• R/
– < 1 week: chirurgie (jonge leeftijd)– > 1 week: spierversterkende oefeningen Quadriceps
Chronische pijnklachten thv de heup & liesstreekFrequent Weinig frequent Niet te missen!
MSKA gerelateerd aan de m. adductor longus• Tendinopathie Origo• (neuro)myofasciale pijn
MSKA art. coxae• Synovitis • Osteochondrale letsels• Labrum fractuur• Bursitis trochanterica of
‘snapping’ hip
Epiphysiolysis capitis femoris
MSKA gerelateerd aan de m. Iliopsoas• Tendinopathie Insertie• (neuro)myofasciale pijn• Bursitis
Stress fractuur• Femurhals• Ramus ossis pubis• Acetabulum
Osteonecrosis/avasculaire necrose caput femoris (volwassenen, kinderen)
MSKA gerelateerd aan de buikwand• Achterwand CI (fascia transversalis) + AIP• Dak CI (m. obliquus internus abdominis +
m. transversus abdominis) • Voorwand CI (m. obliquus externus
abdominis) + AIS• Tendinopathie m. rectus abdominis
Entrapment• N. Obturatorius• N. Ilioinguinalis• N. Genitofemoralis
Interne aandoeningen• Acute appendicitis• Acute prostatitis• Lage UWI• Adnexitis (ovariumkyste, …)• Torsio testis• …
MSKA gerelateerd aan het os pubicum• Mechanische ‘stress-reactie’
Gerefereerde pijn• LWZ• SIG
Spondylartropathie (SA)
Avulsiefractuur/apofysitis• SIAS• SIAI
Maligniteiten• Testis CA• Osteoïd osteoom
CI = canalis inguinalis of lieskanaalAIP = anulus inguinalis profundus of binnenste liespoortAIS = anulus inguinalis superficialis of buitenste liespoort
EpiphysitisSynoniemen: osteochondrosis; ziekte van Legg-Calvé- Perthes; aseptische necrose
• voorkeursleeftijd 5-6 jaar
• ♂ > ♀
• anamnese: – manken– veel zitten en liggen– pijn in de heupstreek
• uitstralend naar knie• vaak gering, intermittent
• DD: (in beginstadium) coxitis fugax
• KO: – pijnlijke bewegingsbeperking
(heup kan niet goed naar binnen worden gedraaid)
– atrofie dijspieren
Verloop van het röntgenbeeld > coxa plana
MRI (T2)MRI (T1)
EpiphysitisSynoniemen: osteochondrosis; ziekte van Legg-Calvé- Perthes; aseptische necrose
botscintigrafie
Chronische pijnklachten thv de liesstreek bij sporters
• Epidemiologie– tot 30% van alle consultaties door sporters
• Typisch voetballetsel!• Ook bij lopers, gymnasten, skiërs, schaatsers, rugby- en hockeyspelers,
volleybalspelers, basketbalspelers, schermers en judoka’s– 90% bij mannen (20-24 j)
• Terminologie– Vroeger:
• Osteïtis pubica? • Pubalgie?
– Vrij vage term voor ‘pijn i/d omgeving v/d pubisstreek’
– Nu: Klinische entiteiten• (3) Holmich et al. , 2004• (4) Brukner & Khan, 2006
Chronische pijnklachten thv de liesstreek bij sporters
• (etio)pathogenese – Discordantie tussen de werking v/d abdominale spieren &
bovenbeenspieren (vnl adductoren)
– Chronische microtraumata, door• geforceerde abducties (slidings)• frequente krachtige adducties
– Microrupturen i/h collageen >> tenoperiostose!
– Bevorderende factoren:• Droge bodem of harde sportvloer• Gebrek aan voorafgaande training of overtraining• Oververmoeidheid• Consitutionele afwijkingen (oa. hyperlordose, lengteverschil OL)
• klinisch beeld– Pijnklachten thv boven-binnenzijde v/d dij; meestal unilateraal
• meestal insidieus begin (einde training/match)• verdwijnend bij rust ; erger bij inspanning /bij de eerste beweging na het opstaan
– Wisselende evolutie – Spontane verbetering is mogelijk– Frequente recidieven– Continue last in gevorderde gevallen (uitstralend naar abdomen, genitalia,
bovenbeen + myctalgie & potentiestoornissen• Diagnose
– KO • Pijn bij palpatie origo adductoren met heup in abductie & flexie (‘le pincement de la
corde des adducteurs’)• Pijnprovocatie bij adductie bovenbeen tegen weerstand & druk/compressie thv
symphysis pubis– RX bekken
• Meestal negatief i/d beginfase• Periostale reactie symfyse/geodevorming/osteonecrose (later stadium)
Chronische pijnklachten thv de liesstreek bij sporters
Chronische pijnklachten thv de liesstreek 4 klinische entiteiten (Brukner & Khan, 2006)
1
2
3
4
Chronische pijnklachten thv de liesstreek Overlap & multi-causaal verband
v/d 4 klinische entiteiten
1. MSKAm. adductor
2. MSKAm. iliopsoas
3. MSKA buikwand
4. ‘stress-reactie’ os pubicum
Chronische pijnklachten thv de liesstreek Overlap & multi-causaal verband
v/d 4 klinische entiteiten
Sprain canalis inguinalis
tendinopathiem. Adductor longus
tendinopathiem. iliopsoas
Discordantie v/d krachtlijnen thv de symphysis pubis & overbelasting v/h lokaal
stabiliserend systeem thv het bekken
Overbelastingm. Iliopsoas (2)
Overbelastingm. Adductor longus (1)
mechanische stress os pubicum
Convergentie v/d krachtlijnen v/d romp en OL thv de symphysis pubis!
Factors leadiçng to pubic bone overload (Brukner & Khan, 2006)
Sportletsels thv de knie• Tendinitiden• Prepatellaire bursitis • Baker-cyste• Ligamentaire letsels• Syndroom van Pellegrini-Stieda• Patella fractuur• Patellal(sub)uxatie• Tibio-femorale (fibulaire) luxatie• Plicae synoviales• Meniscusletsels• ‘Ziekte’ van Osgood-Schlatter• ‘Ziekte’ van Sinding-Larssen• Osteochondritis dissecans• Chondromalacia patellae• Fracturen v/h tibiaal plateau
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
tendinitis pijnklachten sport
Pes anserinus Mediale zijde knie- 2 vingers distaal v/d gewrichtsspleet, posterior tov tuberositas tibiae
TennisWerpersSkiërsSpringerswielrenners
m. Tensor fascia lata Laterale zijde knie- laterale femurepicondylus-
Lopers
m. Biceps femoris Laterale zijde knie- caput fibulae-
fietsers
Ligamentum patellae Onderpool (apex) patellae SkiërsTurnenBasketbalvolleybal
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
tendinitis pijnklachten sport
Pes anserinus Mediale zijde knie- 2 vingers distaal v/d gewrichtsspleet, posterior tov tuberositas tibiae
TennisWerpersSkiërsSpringerswielrenners
m. Tensor fascia lata Laterale zijde knie- laterale femurepicondylus-
Lopers
m. Biceps femoris Laterale zijde knie- caput fibulae-
fietsers
Ligamentum patellae Onderpool (apex) patellae SkiërsTurnenBasketbalvolleybal
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
Mediale zijde knie
Pes anserinus (superficialis)SartoriusGracilisSemitendinosus
Pes anserinus tendinitis/bursitis
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
tendinitis pijnklachten sport
Pes anserinus Mediale zijde knie- 2 vingers distaal v/d gewrichtsspleet, posterior tov tuberositas tibiae
TennisWerpersSkiërsSpringerswielrenners
m. Tensor fascia lata Laterale zijde knie- laterale femurepicondylus-
Lopers
m. Biceps femoris Laterale zijde knie- caput fibulae-
fietsers
Ligamentum patellae Onderpool (apex) patellae SkiërsTurnenBasketbalvolleybal
The Runners’ knee
InsertieBiceps femoris
Tractus iliotibialis
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
Laterale zijde knie
Runners’ knee• Iliotibiaal frictiesyndroom
• Pijnklachten thv breedste deel laterale femurepicondylus
• Bij intensief sporten (hardlopen en fietsen), in combinatie met:• Prominerende laterale femurepicondylus• Strakke tractus iliotibialis• Uitgesproken genu varum
• Klinische diagnose; MBV: weinig of geen afwijkingen
• Behandeling: – rekoefeningen– infiltratie corticoïd– schoenaanpassing (laterale verhoging)– operatief (zelden)
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
tendinitis pijnklachten sport
Pes anserinus Mediale zijde knie- 2 vingers distaal v/d gewrichtsspleet, posterior tov tuberositas tibiae
TennisWerpersSkiërsSpringerswielrenners
m. Tensor fascia lata Laterale zijde knie- laterale femurepicondylus-
Lopers
m. Biceps femoris Laterale zijde knie- caput fibulae-
fietsers
Ligamentum patellae Onderpool (apex) patellae SkiërsTurnenBasketbalvolleybal
The Jumpers’ knee
The Gymnast’s knee
Ligamentum patellae
Tendinitiden i/d omgeving v/d knie
voorzijde knie
Jumpers’ knee• Vnl bij sporten met veelvuldig springen en landen (Bv volleybal)
• Ontsteking peesaanhechting (tendinopathie)• Meestal thv aanhechting patella (knie)pees
>> thv de onderpunt knieschijf (apexitis patellae of Jumpers’ knee)– Lokale pijnklachten thv kniepeesinsertie aan de patella
• Belastingsafhankelijk vnl bij het begin v/d sportbelasting verdwijnt soms na warming-up• Na het sporten komt de pijn terug, om na 24-36 u weer te verdwijnen• Ernstigere vorm: ook bij ADL, vnl bij gebogen belasting (traplopen, autorijden)
– KO: drukpijn, lokale zwelling– MBV: MRI, echografie; ondersteunen vermoedelijke klinische diagnose; lokale zwelling + vochtcollectie– Behandeling: aanpassen belasting, excentrische oefentherapie, verhogen doorbloeding & stofwisseling
peesinsertie; evt operatief
thv de tubersositas tibiae (‘ziekte’ van Osgood-Schlatter)– Avulsies KB-fragmenten apofyse tuberositas tibiae – Vnl bij jongens (14 jaar = tijdens de groei!)– Belastingsafhankelijke pijnklachten thv tubersositas tibiae
• Thv aanhechting quadricepspees (bovenpunt knieschijf)
Jumpers’ knee - MRI
The Gymnast’s knee
The Gymnast’s knee
Patella subluxatie/dislocatie Het Plica syndroom
Prepatellaire bursitis
Baker-cysteweke, met gelatineus vocht gevulde zwelling,palpabel tussen m. gastrocnemicus en m. semimembranosusOorzaak?
• Kinderen: primaire irritatieve bursitis• Volwassenen:
• posterieure uitloper kniegewricht• secundair aan irritatieve synovitis
• gonartrose• meniscusletsel
Dx: echografie, CT-artrografie of NMRR/
• chirurgie, indien volumineus• behandelen onderliggend letsel
Baker-cyste
Ligamentaire letsels v/d knie
Syndroom van Pelligrini-Stieda
• Beenderige neerslag thv mediale femurcondyl• Tgv gedeeltelijke avulsie
– proximale aanhechting LCM– insertie m. adductor longus
• R/– RICE, NSAID– Verwijderen calcificatie
Patella fraktuur
patella(sub)luxatieacuut - recidiverend
Tibio-femorale (fibulaire) luxatie
Tibio-femorale luxatie Tibio-fibulaire luxatie
Plica Syndroom
• Plica suprapatellaris• Plica infrapatellaris• Plica mediopatellaris• Plica lateropatellaris
• De meeste plicae veroorzaken slechts zelden klachten• De plica mediopatellaris kan pijnklachten veroorzaken thv de mediale
gewrichtsspleet bij intensief sporten
• Dx: artroscopie
• R/ zelden nodig
Meniscusletsels
• Osteochondronecrose tuberositas tibiae
• Voorkeursleeftijd: 11 – 13 jaar
• ♂ > (vnl. bij sporters!)♀
• Kliniek• Normaal kniegewricht!• Pijn thv tuberositas tibiae
• knielen op hard oppervlak• trappenlopen, fietsen• met rust verdwijnen de pijnklachten spontaan
• Zwelling tuberositas tibiae; soms drukgevoelig
•RX: verbrokkelde apofyse
• Etiologie: mechansich irritatiesyndroom thv kraakbeen v/d apofyse (apophysitis) v/d tuberositas tibiae tijdens de groei (= zwakke schakel!)
• Prognose & therapie:
• Gunstige prognose, indien:•Rust tot pijnklachten verdwenen zijn!•Rekoefeningen voor de quadriceps
• Evt chirurgie bij lokale pijnklachten tgv losse beweeglijke botkern
‘ziekte’ van Osgood-Schlatter
Avulsiefractuur v/d tuberositas tibiae
‘Ziekte’ van Sinding-Larssen-(Johansson)
Osteochondritis dissecans• Gelocaliseerde subchondrale osteochondronecrose • 80% laterale zijde mediale condylus (thv aanhechting LCP!); 10% elleboog, 10%
andere gewrichten• Meestal stress-fractuur door overbelasting
– tijdens groeiperiode (voorkeursleeftijd: 20 jaar)– ♂ > ♀
• Kliniek– Chronische pijnklachten mediale zijde knie– Soms hydrops (synovitis) >> artrosis deformans!– Blokkage, bij loskomen fragment (‘gewrichtsmuis’)
• R/– Afhankelijk v/d sympomatologie– Meestal afwachtende houding– Chirurgie indien ‘gewrichtsmuis’
Chondromalacia patellae Mucoïde degeneratie v/h retro-patellaire KB Oorzaken?
• Primair (atleten) tgv acuut of repetitief trauma• Secundair aan intra-articulaire knieafwijking• Idiopatisch (ongunstige prognose!): obese + genu valgum, patella alta ♀
en/of recidiverende patella-(sub)luxaties (‘le genou douloureux de la jeune femme obèse’)
Diagnose Kliniek: pijnklachten thv de knie
rond patella, achter patella, mediale rand patella Belasten v/d knie in flexiestand (fietsen, trappen lopen, springen, …) Lang zitten met gebogen knie (‘theaterknie’)
KO Crepitaties bij aandrukken patella Positieve ‘patellastijging-inhibitietest’
RX
Fracturen van het tibiaal plateau
Sportletsels thv onderbeen
Kuitspier-claquage (‘tennis leg’)
Voorste loge syndroom
Periostitis mediale tibiarand (‘shin splint’)
Stress fractuur proximale tibia
Tibia & fibula fracturen
Kuitspier-claquage of ‘tennis leg’ (1)
• Typisch sportletsel v/h onderbeen– Tennis (‘tennisleg’), voetbal, atletiek (spurten, joggen)– Meestal ♂ sportbeoefenaars ± 40 jaar– Vnl sterk gespierde atleten + korte achillespezen
• Sprain II letsel v/d m. gastrocnemicus= biarticulaire spier (overbrugt de knie + art. tibio-tarsalis) !
• Ontstaat door de spiercontractie zelf (‘zweepslag’) bij een korststondige brutale inspanning met knie in extensie en voet in dorsiflexie
• Bevorderende factoren: gebrek aan training en opwarming, dehydratatie, overgewicht, gebruik anabolica, intervaltraining, vochtige koude atmosfeer, …
• Klinisch beeld– Acute kortdurende hevige pijn mediale zijde onderbeen, als een
‘dolksteek’ of ‘zweepslag’; sterk uitgesproken functio laesa!– marcheren (met de voet in lichte equinusstand) is vrij vlug terug
mogelijk; dorsiflexie voet blijft pijnlijk
• KO: – oedeem + diffuse drukgevoeligheid thv muskuloskeletale overgang
(mediale zijde m gastrocnemicus)– Soms retractie spiervezels (voelbare inkeping; kuitspieratrofie)
• Dx: Kliniek (DD: achillespeesruptuur, kuitkrampen, …) + Echografie
• R/– Meestal conservatief (1° RICE, 2° massage, 3° spiertonificatie)– Zelden gipsimmobilisatie, chirurgie
Kuitspier-claquage of ‘tennis leg’ (2)
Periostitis tibialis of ‘shin-splint’
• Etiopathogenese– Tendo-periostose origo m. flexor digitorum longus & m. tibialis posterior
• Kliniek– Pijnklachten onderste 1/3 mediale tibiarand; 50% bilateraal– Spontaan, geleidelijk optredend; erger bij elk rechtstreeks contact– Zelden nachtelijke pijn!
• KO– Pijn erger bij palpatie– Soms duidelijke lokale warmte, zelden zwelling
• DX: RX (periostale reactie), isotopenscan, NMR
• R/ Conservatief (strikte rust, anatalgische fysiotherapie, NSAID)
Voorste logesyndroom
Stress fractuur proximale tibia
Tibia en Fibula Fracturen
Sportletsels thv de sprongewrichten v/d enkel
Enkelcontusie
Enkeldistorsie & enkelbandrupturen
Enkelfracturen
Traumatische luxatie v/d peroneus-pezen
(‘osteo’)chondrale letsels v/d talus
Footballers’ ankle
Enkelcontusie
Enkeldistorsie en enkelbandrupturen (sprain)
• 20 – 50% v/d enkeldistorsies: + enkelbandruptuur!• 20% van alle sportletsels [voetbal 18% - volleybal 10% - gymnastiek 4% - andere
zaalsportactiviteiten 11%]• 85% Letsel laterale bandcomplex (> inversietrauma; = meer gracieler)
– Slechts in 2,5% zuiver letsel lig. Deltoideum
• CAVE: chronische instabiliteit! >> preventie!• DX
– Anamnese: Inversie- of eversietrauma? Zwelling direct na het ongeval of pas later?– KO: drukgevoeligheid? Instabiliteit? Stress testen?– RX: enkelfractuur? Osteochondrale fractuur? Stress-opnamen = controverse!
• R/ (langdurige) gipsimmobilisatie = verlaten; RICE; functioneel + tape-bandages of bracing; proprioceptieve training; heelkunde
Enkeldistorsie en enkelbandrupturen (sprain)
Enkeldistorsie en enkelbandrupturen (sprain)
Enkelfracturen
• Ontstaan door dezelfde mechanismen als enkeldistorsies
• Minder frequent als sportletsel (1/8)
• Vnl bij gymnasten, tennisspelers, judoka’s, basket- en volleybalsspelers; minder frequent bij lopers
• Classificatie enkelfracturen – Volgens Lauge-Hansen = vrij complex; weinig praktisch– Volgens Weber = voorkeur!
Enkelfracturen - classificatie
volgens WeberFocus = lokalisatie # thv buitenenkel
volgens Lauge-HansenFocus = traumatisch mechanisme*
SA = Supination + Adduction (stage 1-2) = Weber A SE = Supination + Exorotation (stage 1-4) = Weber B PE = Pronation + Exorotation (stage 1-4) = Weber C
* positie v/d voet tijdens het trauma, ttz supinatie (80%) of pronatie (20%) richting v/d kracht thv de enkel tijdens het trauma, ttz exorotatie (80%) of adductie (20%)
Enkelfracturen
• Type A (20-25%)– Distaal v/h lig. Tibiofibulare anterius– Ligamentaire structuren intact!– Meestal geen duidelijke dislocatie– Enkelstabiliteit bewaard!
• Type B (60-70%)– Thv het lig. Tibiofibulare anterius– 75% sprain! – Steeds intra-articulair letsel!– Steeds dislocatie met verkorting fibula + lichte lateraalwaartse kanteling talus
• Type C (20%)– Proximaal v/h lig. Tibiofibulare anterius– meestal ook sprain + (volledige) scheur v/d syndesmose– Meestal volledige tibio-talare luxatie; altijd aanzienlijke KB- en ligamentaire letsels;
enkelinstabiliteit
Classificatie v/d enkelfracturen volgens Weber
Enkelfracturen
… the x-rays tell you what happened to the ligamentous and osseus
structures …
Enkelfracturen - positie v/d voetStaan, gaan/lopen
Exorotatie talus
Wanneer de voet de grond raakt tijdens het lopen: endorotatie (malleolus lateralis) - exorotatie (talus)
>> fibula naar posterior + lateraal!
Enkelfracturen - exorotatie talus
Enkelfracturen‘Pull-off’ of ‘push-off’?
A: ‘push-off’ malleolus lateralis ~ exorotatie talusB: ‘pull-of’ malleolus medialis door lig. mediale (deltoideum) ~ pronatie/eversie
‘Vertikale’ ‘push-off’ fractuur malleolus lateralis ‘Schuine’ ‘push-off’
fractuur maleolus lateralis
‘Pull-off’ fractuur malleolus medialis
EnkelfracturenStabiliteit of instabiliteit?
Stabiele Weber-type A enkelfractuur
Onstabiele Weber-type B enkelfractuur
Traumatische luxatie v/d peroneus-pezen
• Relatief zeldzaam letsel (1/300 enkelletsels)– vnl tijdens skiën en schaatsen
• reflectoire contractie mm. peronei– plotselinge ruk v/d peronei – tijdens geforceerde dorsiflexie voet in inversiestand– avulsie of ruptuur retinaculum peroneorum– luxatie pezen naar lateraal & ventraal
• KO– pijn thv malleolus lateralis– zwelling & hematoomvorming dorsaal v/d buitenenkel
• RX: avulsiefractuur malleolus lateralis? (50%)• R/ RICE (acute luxatie); heelkunde (bij recidieven)
(‘Osteo’)chondrale letsels v/d talus
Footballers’ ankle
• Repeterende, geforceerde bewegingen v/d enkel (voetballen)– Hyperplantaire of dorsale flexie, en supinatiebewegingen– Kraakbeenbeschadigingen
• voorzijde v/d tibia • binnenzijde mediale malleolus
• Pijnlijke dorsieflexie – Chronisch recidiverende synovitis,– Littekenvorming– Ostefytvorming
• Behandeling: artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en osteofyten, mits intact gewrichtsKB
Sportletsels thv de voet
Achillespees-tendinitis Achillespeesruptuur Tendinitis v/d m. tibialis anterior & posterior Fasciitis plantaris Achillespees-bursitis Apophysitis calcanei of ‘ziekte’ van Sever Plantair neuroom (Morton’s teen) Metatarsaalfracturen Calcaneumfracturen Ziekte van Köhler I of epiphysitis os naviculare pedis
Ziekte van Köhler II of epiphysitis v/h kopje van metatarsus II
Achillespees-tendinitis• Overbelastingsletsel!• Hielpijn
– Progressief vergerend– ‘brandend’ – Rust brengt verlichting
• 4 stadia:
stadium hielpijn
1 Enkel na inspanningVerdwijnt snel bij rust
2 Optredend bij het begin v/d training, tijdens opwarming, Verdwijnt progressief na de inspanningOpnieuw bij vermoeidheid
3 Continu tijdens elke sportinspanningTraining & sportbeoefening worden onmogelijkZelfs bij normaal marcheren en dragen van schoenen
4 Ruptuur (= eindstadium)
Achillespees-ruptuurpartieel (a) of volledig (b)
Tendinitis m. tibialis anterior & posterior
Fasciitis plantaris
Fasciitis plantaris
Spina calcanei of calcaneumspoor
OsteochondronecroseApofysitis calcanei (Ziekte van Sever)
• Osteochondronecrose apofyse calcaneus
• Voorkeursleeftijd: 10 j• ♂ > ♀• Vaak bilateraal• Kliniek:
– Pijn i/d hiel, die verergert na inspanning
– Insertie achillespees: drukgevoelig
– rood inflammatoir letsel thv insertie achillespees
• Therapie: Rust
MarsfractuurStress fractuur metatarsaal 2
Calcaneum frakturen
Aseptische necroseZiekte van Köhler I of epiphysitis os naviculare pedis
Ziekte van Köhler II of epiphysitis v/h kopje van metatarsus II
Ziekte van Köhler I Ziekte vn Köhler II
MSKA onderste lidmaat Dansletsels
Dansen
• Grote bewegingsvrijheid = essentieel– Controle en coördinatie van mobiliteit– Vaak jarenlange intensieve training
• Hypermobiliteit is een voordeel
• Combinatie van flexibiliteit en kracht– centrum stabiel– onafhankelijke beweging van de ledematen
Attitude – op spitzen (full-point, sur-les-pointes)
Maximale plantaire flexie in de enkel
‘Demi-plié’ en ‘grand plié’
Demi-plié:Maximale dorsiflexie i/d enkel
‘grand plié’ & m. Quadriceps
Dans(ballet)letsels: oorzaken en diagnose
• Oorzaken– Meestal tgv techniekfouten
• vaak door het (trachten te) compenseren van lichamelijke onvolkomenheden of fysieke beperkingen
• preventie en begeleiding zijn essentieel (taak dansdocent)
– Maar ook door:• pech• oververmoeidheid• stress
• Diagnose– worden meestal in een vroeg stadium opgemerkt (vaak voor MBV!), hoewel dansers
een hoge pijndrempel plegen te hebben– zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek!!
Dansletsels: algemene behandelingsprincipes
• Bestaat nooit uit het advies om te stoppen met dansen!
• Voldoende uitleg geven– zeer gemotiveerd om te dansen, maar ook om te genezen!– hebben een uitstekend lichaamsgevoel!
• Meestal advies om relatieve rust te nemen, waarbij alleen het geblesseerde lichaamsdeel wordt ontzien
• Gericht oefenschema met geleidelijk toenemende belasting (overleg met dansdocent) is nuttig
• Cave: ontstekingsremmende medicijnen – maskeren pijnwaarschuwingssignaal– neiging om zich te forceren!
• Soms locale injectie met corticoïden
• Slechts zelden chirurgie
Dans(ballet)letsels thv het onderste lidmaat
• Thv de heup
• Thv de knie
• Thv de enkel
• Thv de voet
Dansletsels thv de heup• Sartorius-enthesopathie
– Overbelasting m. Sartorius tijdens de groei– Kliniek
• Pijn bij het heffen v/h uitgedraaide been in rugligging• Ingedraaid heffen is pijnvrij• Drukpijn bij de origo aan de SIAS
• Snapping hip– Treedt ook vaak op in de groei– Twee typen:
• Type 1: tractus iliotibialis verspringt bij rotatiebewegingen over de trochanter major– Geen pijn; geruststelling voldoende
• Type 2: psoaspees verspringt over de voorzijde v/h heupkapsel >> tendinitis en/of bursitis– Pijn bij zijdelings (‘a la seconde’) heffen v/h been– Vaak verminderde heupflexiekracht– Lokale drukpijn voorzijde heupgewricht
– R/• Uitleg• Relatieve rust (vermijden pijnlijke beweging, uitdraai verminderen)• kineR/ indien mogelijk massage/fricties; versterking v/h centrum; gerichte spierversterking en vervolgens voorzichtig stretchen• injectie of operatie (zelden)
Dansletsels thv de knie
• Na de enkel het meest geblesseerde gewricht bij dansers– Één v/d oorzaken is de torsiekracht waaraan de knieën onderworpen worden bij de
uitgedraaide positie: in flexie kan de knie exoroteren, maar in extensie niet!• onbewust tijdens het dansen • tijdens het compenseren van onvoldoende heupuitdraai:
– voeten in demi-plié in maximale uitgedraaide stand gefixeerd op de vloer– vervolgens worden de knieën gestrekt tot uitgedraaide eerste balletpositie.
– Waardoor malalignement v/h patellofemoraal gewricht + hyperpronatie v/d voeten = ‘screwing your knees’
• Welke?– Patellofemorale klachten
• Retropatellaire chondropathie• (laterale) patellaluxatie
– Meniscusletsels– (kruis-)bandletsels
Dansletsels thv de enkel• Meest geblesseerde gewricht bij dansers
– Extreme plantaire flexie (spitzen, …)– Extreme dorsiflexie
• Welke?– Posterieur impingementsyndroom of ‘dansershiel’
• Pijn bij plantaire flexie (‘strekken’)• 2 vormen:
– Wekedelen- inklemming– Benige inklemming (os-trigonumsyndroom)
• DD – enkel-McMurray-test (passieve maximale plantaire flexie) – MBV (os trigonum?)
– Tendinitis of tendovaginitis v/d m. flexor hallucis longus• Meest voorkomende enkelklacht bij dansers! >> ‘danserstendinitis’• Meest voorkomende operatie-indicatie!
– Anterieur impingement• Osteofyten voorzijde distale tibia & talus• Dorsiflexie is belemmert en pijnlijk• R/ artroscopische verwijdering osteofyten
Tendinitis of tendovaginitis v/d m. flexor hallucis longus (‘danserstendinitis’)
• Kliniek– Pijn i/d achillespees– Typische hevige drukpijn over de FHL-peesschede– Soms hallux pseudorigidus
• onbeperkte dorsiflexie v/d hallux bij enkeldorsiflexie• obeperkte dorsiflexie v/d hallux bij plantaire flexie
– Soms ‘trigger toe’ (‘knobbeltje’ i/d FHL-pees; blokkeert proximaal v/d peestunnel bij maximale plantaire flexie enkel & hallux)
– Vaak ook entrapment n. tibialis >> tarsale-tunnelsymptomen, met pijn en paresthesieën thv mediale bal v/d voet
• R/ – correctie sprongtechniek– gerichte stretch-adviezen– evt steunzolen (straatschoenen) + mediale voetboogsteun i/d balletschoen– locale injectie i/d peesschede (zelden)– operatieve release v/d tarsale tunnel bij persisterende klachten
TPFDCFHL
Dansletsels thv de voet• De voet is het ‘instrument’ van de danser
– Niet elke voetvorm is geschikt voor dans!– Best = rechte voet met gelijke lengte v/d 1ste en 2de straal
• Vaak voorkomende voetklachten bij dansers:– Hallux valgus
• Dansen = valgiserende stress op de hallux• Familiale predispositie
– Hallux rigidus• Pijnlijke dorsiflexie
– Degeneratief (oudere dansers): artrose MTP I– Juveniel (jonge dansers):
» geen degeneratieve veranderingen» soms tgv indirect trauma