hamil kembar

28
TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 89 2 , untuk kuadruplet 1 : 89 3 , dan seterusnya. Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan. Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. “Two for the price of one” atau “Instant family” kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip

Upload: galahad

Post on 09-Nov-2015

90 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

Hamil Kembar gitu

TRANSCRIPT

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANKehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan. Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besarBayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua. Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat

1. DEFINISIKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1

Gambar 1. Bayi gemeli

2. ETIOLOGIJanin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh , kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.1Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Resiko terjadinya hamil kembar sekitar 5% dengan tablet fertilitas, dan 20% dengan injeksi (gonadotropin).2

3. KLASIFIKASIa. Kehamilan kembar monozigotik.Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.3

Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.3-4

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan SuperfetasiConjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.3

4. EPIDEMIOLOGIKembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid) Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal Paritas (2% setelah kehamilan keempat) Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) Riwayat keluargaInsidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.1

Frekuensi3US :Angka kehamilan dari kembar monozigotik konstan secara keseluruhan (kira-kira 4 per 1000 kelahiran). Disisi lain, kembar dizigotik berhubungan dengan ovulasi multipel dan frekuensinya bervariasi diantara ras dalam negara dan dipengaruhi oleh umur kehamilan (meningkat dari 3 per 1000 pada wanita lebih muda dari 20 tahun menjadi 14 per 1000 pada wanita usia 35-40 tahun., menurun setelahnya) dan paritas. Di US, prevalens semuanya dari kembar kira-kira 12 per 1000, dan 2/3 dizigotik. Angka kelahiran dari kembar dizigotik adalah lebih tinggi untuk wanita Afrika-Amerika, (10-40 per 1000 kelahiran), diikuti oleh Kaukasian (7-10 kelahiran) dan Asia-Amerika (3 per 1000 kelahiran).Angka dari permintaan kelahiran multipel yang lebih tinggi meningkat sekarang ini, yang sudah dihubungkan dengan pembuahan vitro dan transfer embrio. Secara alami, kemunculan kelahiran triplet muncul kira-kira 1 per 1000 -10000 kelahiran, secara alami muncul kelahiran quadruplet pada 1 per 600.000 kelahiran. Secara internasional, angka kelahiran kembar monozigotik konstan secara menyeluruh (4 per 1000 kelahiran). Angka kelahiran kembar dizigotik bervariasi berdasarkan ras. Angka kelahiran kembar dizigotik tertinggi muncul pada negara Afrika dengan angka terendah Asia. Negara Yourbas, Nigeria Barat mempunyai frekuensi 45 kembar per 1000 kelahiran hidup dan kira-kira 90 % dizigotik.

RasFrekuensi dari kemunculan kelahiran kembar sacara alami bervariasi berdasarkan ras . Wanita kulit hitam mempunyai angka kembar tertinggi, diikuti wanita Kaucasian dan wanita Hispanik. Wanita Asia mempunyai angka kelahiran terendah dari kehamilan kembar. Ada perbedaan ras di United State antara wanita kulit hitam dan Kaucasians. Resiko lahir mati meningkat pada janin kulit hitam dibandingkan janin kulit putih di antara kembar, tetapi tidak pada triplet.

UmurUmur kehamilan tidak mempunyai efek dari kelahiran kembar monozigotik. Umur maternal yang lebih lanjut (>35 tahun) dihubungkan dengan peningkatan resiko kembar dizigotik. Prevalens kemunculan alami kelahiran kembar meningkat sekarang ini karena tren untuk menunda kehamilan untuk beberapa tahun.

SejarahKebanyakan kehamilan multifetus dapat didiagnosa pada saat prenatal. Keluhan kehamilan dari peningkatan berat badan, hiperemesis gravidarum, dan atau sensasi > 1 gerakan janin, penggunaan obat perangsang ovulasi atau riwayat keluarga dari kembar dizigotik harus memberikan kewaspadaan akan adanya kehamilan multifetus

5. DIAGNOSA 1,3Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut. Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan:1-3a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tandaAdanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.c. Pemeriksaan USGBerdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

Gambar 4. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar

6. PATOGENESISMekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.1Kelahiran multipel termasuk kembar dua atau kembar lebih dari dua ( triplet, quadruplet ). Dua tipe dari kembar adalah monozigotik dan dizigotik. Dua buah sperma membuahi dua buah ovum menghasilkan kembar dizigotik, dimana sering disebut kembar fraternal. Amnion, korion, plasenta yang terpisah dibentuk pada kembar dizigotik. Plasenta pada kembar dizigotik dapat bergabung menjadi satu jika letak implantasinya berdekatan. Plasenta yang bergabung dapat dipisahkan dengan mudah sesudah kelahiran. Kembar monozigot berkembang saat satu buah ovum yang dibuahi membelah saat dua minggu pertama setelah konsepsi. Kembar monozigot disebut juga kembar identik. Pemisahan yang terlalu awal (misalnya saat dua hari pertama setelah pembuahan) dari kembar monozigot akan menghasilkan korion dan amnion yang terpisah. Kembar dikorionik ini mempunyai plasenta yang berbeda yang dapat terpisah atau bergabung. Kira-kira 30% dari kembar monozigot mempunyai plasenta dikorionik / diamniotik.

Gambar 5. Dikorionik / Diamniotik

Dikorionik / Diamniotik Dikorionik / DiamniotikPlasenta terpisah Plasenta bergabung

Pembelahan selanjutnya (misalnya 3-8 hari setelah pembuahan) menghasilkan plasenta monokorionik / diamniotik. Kira-kira 70 % dari kembar monozigotik adalah monokorionik / diamniotik. Gambar 6. Plasenta Monokorionik / Diamniotik

Jika pemisahan timbul lebih lama (misalnya 9-12 hari setelah pembuahan), dihasilkan plasenta monokorionik / monoamniotik. Kembar monokorionik / monamniotik jarang. Hanya 1 % dari kembar monozigotik mempunyai bentuk ini. Kembar monokorionik / monoamniotik mempunyai plasenta yang umumnya saling berkomunikasi vaskular diantara 2 sirkulasi. Kembar ini dapat berkembang menjadi Twin-To-Twin Transfusion Syndrome.

Gambar 7. Plasenta Monokorionik / Monoamniotik

Jika kembar terjadi melebihi 12 hari setelah pembuahan, maka pasangan monzigotik hanya mengalami pembelahan parsial, sehingga menghasilkan kembar dampit.

Gambar 8. Kembar siam

Triplet dapat monozigotik , dizigotik atau trizigotik. Triplet trizigotik muncul saat tiga sperma membuahi tiga ovum. Triplet dizigotik berkembang dari kotriplet monozigotik dan tiga kotriplet dari zigot yang berbeda. Akhirnya dua zigot yang berurutan membelah dengan satu pembelahan sehingga menghasilkan fetus yang menghilang dan monozigotik triplet. Walaupun evaluasi dari plasenta setelah kelahiran dari semua kehamilan multiple penting, pemeriksaan mungkin tidak selalu membedakan zigot, seperti pada kasus kembar monozigotik, dimana 30 % mempunyai plasentasi dikorionik / diamniotik.Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi.1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 9. Patogenesa terjadinya bermacam-macam gemeli

7. KOMPLIKASI1,3a. PrematuritasBayi dari kehamilan multifetus dalah lebih sering lahir dalam keadaan premature dan membutuhkan perawatan neonatal yang intensif. Kira-kira 50 % dari persalinan kembar muncul sebelum 37 minggu gestasi. Panjang waktu gestasi menurun secara terbalik dari angka kemunculan fetus. Bayi dari kehamilan multifetus menempati 20% dari Berat Badan Lahir Sangat Rendah.

b. Penyakit Membran HialinKembar yang lahir < 35 masa gestasi kemungkinan 2 kali lipat mengalami penyakit membran hialin daripada bayi tunggal pada usia kehamilan 35 minggu. Prevalensi penyakit membran hialin lebih banyak pada kehamilan monozigotik dibandingkan kembar dizigotik.. Angka index untuk penyakit membran hialin (misalnya kedua kembar mengalami penyakit membran hialin) lebih banyak pada monozigotik daripada dizigotik. Jika hanya 1 pasang dari kembar mengalami penyakit membran hialin, lalu kembar yang kedua lebih mungkin mengalami penyakit membran hialin daripada yang pertama.

c. Asfiksia / depresi perinatal.Bayi baru lahir pada kehamilan multipel mempunyai frekuensi peningkatan depresi perinatal dan asfiksia kelahiran dari penyebab yang bervariasi. Pelebaran tali pusat, locked twins, prolaps tali pusat, plasenta previa, rupture uteusi dapat muncul dan berakibat asfiksia pada bayi. Kemunculan dari cerebral palsy 6 kali lebih sering pada kelahiran kembar dan 30 kali lebih sering pada kehamilan triplet daripada kelahiran tunggal. Kembar monokorionik / monoamniotik mempunyai resiko tinggi mengalami pembesaran tali pusat. Kelahiran kembar yang kedua mempunyai resiko yang paling besar untuk lahir dengan asfiksia / depresi perinatal.

d. Vanishing Twin SyndromeDiagnosis USG dini menampakkan sebanyak dari 1 dari seluruh kehamilan kembar dalam persalinan dari janin tunggal. Kembar yang kedua menghilang. Kematian intra uterin dari 1 kembar melalui sirkulasi relaks dari kematian kembar dapat berakibat keadaan saraf pusat yang iskemik selama dalam uterus.

e. Anomali koengenital / acardia / perfusi arteri kembar yang terbalik secara berurutan. Anomali koengenital ditemukan lebih sering pada kembar daripada janin tunggal. Defek susunan saraf pusat, kardiovaskuler, gastrointestinal muncul dengan frekuensi yang meningkat. Kembar monozigotik meningkatkan prevalensi dari deformitas secara sekunder mendesak ruang intrauterine. Deformitas umum dari kembar termasuk defek tungkai, plagiocephaly, asimetris wajah, tortikolis. Akardia adalah anomali yang jarang pada kehamilan multipel. Pada kondisi ini, salah satu dari kembar mempunyai jantung yang rudinmeter atau tidak ada sama sekali. Perfusi arteri kembar yang terbalik (Twin Reversed Arterial Perfusion) secara berurutan muncul saat kembar yang acardia menerima seluruh suplai darah pompa normal kembar. Hal ini hanya muncul pada kembar monokorionik. Darah memasuki kembar acardia pada aturan perfusi yang terbalik. Darah memasuki janin melalui arteri umbilikalis dan keluar melalui vena umbilikalis. Kebutuhan yang meningkat pada pompa kembar normal dapat menyebabkan kegagalan jantung pada kembar tersebut.

8. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik. TTTS merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia, dan potensial menjadi hidropik.Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar. Bila tidak diberikan penanganan yang adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu janin intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion menunjukkan adanya peningkatan resiko gangguan perkembangan substansia alba dari jaringan otak pada periode antenatal.3Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi atas:1a. TTTS tipe beratBiasanya terjadi pada awal trimester ke II, umur kehamilan 16-18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin. Oligohidranmion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.b. TTTS tipe sedangTerjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30 minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5 minggu kehamilan, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia, hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa berkembang nienjadi hidrops.c. TTTS tipe ringanTerjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.

Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, niorbiditas dan mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe kronik.a. Tipe akut, Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin ke janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post natal.b. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan.. Walaupun arah transfusi darah menuju kembar resipien. tetapi trombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua janinAda beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS menurut Bajoria, Rekha(1998), yakni:a. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik, marginal, velamentosa)b. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993)c. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )

Gambar 10. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik.Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (aa); venovenosa (vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien.1,5

9. PENATALAKSANAANPenanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :A. Antepartum 1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari).2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress test. 6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan : Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin. Evaluasi kelainan kongenital Deteksi kembar siam Perbandingan berat janin Mengetahui presentasi fetus Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.7. Non stress test setelah 32 minggu Mengetahui keadaan janin Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.8. Konsultasi perinatologi

B. IntrapartumSebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.1. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.

2. Jika presentasi vertex-non vertex : Siapkan SC Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery) Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua3. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC4. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC5. Pada kembar premature : Vertex-vertex : partus per vaginam Vertex-non vertex : Umumnya SC Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC Kembar 3 atau lebih : SC6. Pada locking twins : segera lakukan SCAda tiga tipe : Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan.

Gambar 11. InterlockingDaftar Pustaka1. Lubis MP. Kehamilan kembar. Medan: FK USU; 2010.2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in http://www.twinspregnancy/obstetric.html3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Abortus. Dalam: William Obstetri. Edisi ke-21 Vol II. Jakarta: EGC; 2005.851-97.4. Krisnadi SR. Kehamilan ganda. Dalam: Obstetri Patologi. Edisi ke-2 cetakan ke-1. Jakarta: EGC; 2005.h.68-82.5. Rusda M, Roeshadi RH. Twin-to-twin transfusion syndrome. Majalah Kedokteran Nusantara 2005;38(4):318-23.