guias medicas de manejo intento de suicidio filela organización mundial de la salud (oms) define el...
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PALMA SALUD IPS
LTDA
El Copey Cesar
GUIAS MEDICAS DE MANEJO INTENTO DE
SUICIDIO
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1. OBJETIVO:
- Señalar lineamientos específicos para la atención de pacientes con intento suicida
- Valoras el estado mental de sujetos estables clínicamente en quienes se sospeche
o evidencie gestos autoliticos e intentos suicidas
- Establecer el riesgo de autoagresión
- Detectar comorbilidad psiquiátrica
- Evaluar red de apoyos, asi como la presencia de factores estresantes que pueden
ser intervenidos.
- comenzar farmacoterapias según síntomas específicos
- evaluación integral por equipo terapéutico
- psicoterapia grupal, individual, intervención del grupo familiar
- identificar población susceptible y de alto riesgo de consumo de suicidio
redireccionar a programas de prevención, promoción y seguimiento ofrecidos por la
red
- unificar tratamientos con el fin de disminuir la variabilidad de la práctica clínica
- disminuir morbimortalidad asociada a acciones autoliticas
2. ALCANCE:
La conducta suicida ha llegado a considerarse un problema se salud pública con
alta demanda de servicios profesionales y de recursos para el sistema de seguridad
social.
Con la elaboración de esta guía se pretende capacitar el personal y desarrollar
estratégicas de detección, intervención y prevención en el paciente con intento
suicida lo que permita incapacitar positivamente en la comunidad.
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2.1 ADOPCION Y ADAPTACION
El presente manual fue elaborado con base en el programa del Centro de
Referencia Nacional sobre Violencia, Subdirección de Servicios Forenses:
Suicidios. Vol. 2, Boletín 6 Bogotá, Junio 1997. (Evidencia III)
3. A QUIEN VA DIRIGIDO:
Esta guía va dirigida a profesionales de la salud y médicos generales de PALMA
SALUD I.P.S, en el manejo integral de pacientes con intento o riesgos autolitico
4. CONTROL DE CAMBIOS:
FECHA VERSION DESCRIPCION
10 DE MAYO DE 2014 1 CREACION Y APROBACION DEL DOCUMENTO
15 DE JULIO DE 2017 2 ACTULIZACION DE GUIA Y CAMBIO DE LOGO
5. RESPONSABLES:
Son todos los médicos generales de PALMA SALUD I.P.S quienes deben garantizar
la propagación de esta guía así como la adecuada intervención y manejo de las
complicaciones asociadas al método seleccionado para auto agredirse; además
dela observación y derivación del sujeto para valoración por Salud Mental.
6. POBLACION OBJETO:
La población objeto de la atención y tratamiento para las alteraciones de la conducta
que cursan con ideación intentos suicidas, y con riesgos latente o alto auto lesivo,
son los pacientes mayores de 18 años, cuando ameriten ser hospitalizado y los
pacientes que acuden a la consulta externa psiquiatría, cuando el riesgo es menor,
se trate de gestos suicidas con ganancias suicidas con ganancias secundarias y
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pacientes sin ideación suicida estructurada, todos ellos del régimen subsidiado de
salud, vínculos y la población desplazada.
7. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES
La organización mundial de la salud (OMS) define el intento de suicido como “un
acto no habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciando y realizado por
el sujeto, para causarse auto-lesión o determinarla sin la intervención de otros, o
también ocasionarlas por ingesta de medicamentos en dosis superior a la
reconocida como terapéutica”. Criterios operativos de un suicidio:
a) Un acto con resultado letal;
b) Deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto.
c) El sujeto sabe o espera el resultado letal, y
d) Busca la muerte como instrumento para obtener cambios deseables en la
actividad consciente y/o en el medico social”
Intento suicida: que se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz y cuyo
perfil tipo corresponde en general a un varon, entre los 40 y los 60 años. Con una
la mayoría de suicidios consumados fueron planeados y se tomaron precauciones
para no ser descubiertos, 1 de cada 6 deja escrita una nota pidiendo perdón,
acusadoras o vengativas. En la mayoría de los casos los sujetos los avisan a
familiares, amigos o médicos. Existiendo antecedentes de conductas autoliticas
entre 1/3-1/2 de los casos.
Según datos de la OMS aproximadamente 1% de la población general muere a
consecuencias de un suicidio. Sim embargo se podría afirmar que las estadísticas
oficiales subestiman el número de suicidios al no incluir las causas dudosas.
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Gestos suicida: cuyos procedimientos y motivaciones no están propiamente
dirigidas a producir la muerte, sino que pueden ser un llamado de atención, como
un medio de demostrar su valentía o ira. Donde lo más importante, es buscar un
cambio en su situación vital. Incluye una gran variedad de comportamientos
autolesivos, desde actos potencialmente peligrosos hasta actos sin ningún riesgo
para la vida del paciente. Por banal o ridículo que parezca la forma de llevar a cabo
este intento de suicidio es, por definición, un caso psiquiátrico que nunca debe ser
dado de alta sin ser evaluado por psiquiatría. Dentro de este grupo cabe distinguir
el suicidio involuntario, gesto suicida que falla y se convierte en verdadero suicidio.
Los gestos autoliticos no suponen habitualmente suicidios fallidos. Ya que solo ¼
de estos pacientes querían morir, la mayoría califica el gesto de impulsivo más que
premeditado. El resto tiene dificultad para expresar sus motivos o dicen que:
Busca la inconsciencia con huida temporal de sus problemas.
Manipular a otra persona (Ej. Hacer culpable a la pareja por romper la relación). No
tiene claro si quería morir o no, “lo ponía en manos del destino”
Los gestos autoliticos son frecuentes y su tasa se ha incrementado progresivamente
en los últimos años es así como en Gran Bretaña corresponde alrededor del 10%
de los ingresos por enfermedad media aguda.
Estos son más frecuentes en: adultos jóvenes, mujeres (15-25), bajo nivel
socioeconómico, divorciados, adolescentes casadas y solteros jóvenes.
Entre los métodos destacan la sobredosis de fármacos 90% (ansiolíticos,
analgésicos no opioides. Alrededor de la mitad de los hombres y ¼ de las mujeres
presentan consumo de alcohol dentro de las 6 horas previas.
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EPIDEMIOLOGIA
En el mayor estudio realizado hasta la fecha en los últimos estados unidos (llamado
ECA) sobre prevalencia de enfermedades psiquiátricas en la comunidad general en
18.000 sujetos mayores de 18 años, 2,9% reportaron que habían intentado
suicidarse en algún momento de sus vidas. Todos ellos presentaban alguna forma
de patología psiquiátrica. Otros factores de riesgos identificados fueron género
femenino, el ser separados, divorciados o viudos y un nivel socioeconómico bajo.
Se estima que existe una proporción de 8:1 entre los intentos y las muertes por
suicidios, aunque existen amplias diferencias según edad y genero. La incidencia
es mucho más grande en mayores de 60 años
De aquellos que intentaron el suicidio y fallaron, una tercera parte tuvieron otro
intento en el curso del año siguiente.
En Colombia se considera un problema d salud pública, ya que se sitúa entra las
principales causas de muerte. A pesar del subregistro de suicidio como causa de
muerte, durante 1995 hasta 1997 la tasa de suicidio se mantuvo en un rango de 4
por 10.000, pero en 1998 se incremento en un punto, con una tasa de 5, y se
mantuvo igual para el año 1999.
Durante 1999 el instituto de medicina legal y Ciencias Forenses realizo 2.089
necropsias por suicidio a nivel nacional, lo que represento el 6% de total de las
muertes violentas. Esta causa se ubico en el noveno ligar de muerte en los menores
de 14 años y en el sexto en el grupo de 15 a 24. Para periodo de 1998, las tasas
por departamentos en Colombia presentaron un incremento en Huila, Risaralda y
Arauca.
Del total se suicidios ocurridos en Colombia durante 1999. El 79% comprometió al
género masculino, con edad promedio de 36 años. A diferencia de los años
anteriores y de manera similar a lo observado en la capital del país, la mayor tasa
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de suicidios por 100.000 habitantes se presento en el grupo de mayores de 60 años,
le sigue el grupo de 15 a 24 años de edad (13.0), cuyo riesgo posiblemente
corresponda a lo que expertos consideran que pueden radicar en la plasticidad de
su psiquismo, la inestabilidad frente a las metas y objetivos de vida sus tendencias
a la identificación y a la imitación. De manera similar a los años anteriores (1996 a
1998), los tres principales elementos usados para conseguir la muerte fueron: arma
de fuego (34%), intoxicación (33%) y ahorcamiento o suspensión (22%).
Para el periodo en mención, el promedio mensual de casos fue de 174 (rango de
126-197 desviación estándar de 19), lo cual corresponde aproximadamente a 6
suicidios por días, es decir, en Colombia sucede un suicidio cada 4 horas. El mayor
numero de hechos se presento durante los meses de agosto y diciembre (9%), mes
cuyo porcentaje de casos varia durante los tres últimos años. Llama la atención el
cambio ocurrido en el mes de marzo, que también muestra un número importante
de casos, más si se relaciona con los datos de otros estudios que muestran que en
Colombia aumentan los intentos de suicidios en la temporada de Semana Santa.
Esta intervención puede ser salvadora, no solamente por el control de heridas o de
toxicidad, sino por la adopción de medidas que puedan preservar la salud y la vida
del paciente. Ante todo intento de suicidio, el comportamiento del médico debe
seguir los siguientes lineamientos:
1. Manifiesta una empatía que exprese serenidad y que tienda permanentemente
a mantener un clima de respeto explicito, lo que implica no emitir juicios
apresurados con respecto a la conducta del paciente.
2. Tener siempre presente que los pacientes pueden presentar reacciones muy
intensas y de inicio rápido frente al médico, que puede ir desde franco rechazo
hasta un compromiso emocional marcado.
3. Asegurar la participación activa de la familia en la atención y el tratamiento. Se
debe informar a la familia, tanto sobre los hallazgos en el paciente, como sobre
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cada paso que se va a seguir y los peligros implícitos que hayan podido tener
el intento.
Muchas familias perciben alivio al iniciarse la atención medica. No es raro que este
alivio se siga de una despreocupación que lleva a que se omita otras medidas.
Como inter consultas a psiquiatría o valoraciones neurológicas o psicológicas, de
las que puede depender en el futuro la vida del paciente.
La valoración inicial debe sentarse en la gravedad del intento. Es necesario tener
en cuenta:
1. La violencia del mismo. Aquellos métodos especialmente violentos pueden ser
indicativos de patología psiquiátrica grave (esquizofrenia, por ejemplo) o de
circunstancias que comprometan las funciones corticales del paciente(cuadros
neurológicos)
2. Condiciones de planeación: ¿es el intento el resultado de un plan bien
reflexionado por el paciente?
3. ¿Cuál era la situación del paciente antes del intento? Esto incluye una
apreciación breve de las circunstancias emocionales y cognoscitivas
predominantes en dicho periodo. ¿es acaso síntoma de un trastorno psiquiátrico
previamente diagnosticado?
Desde la década de u trastorno de los 1950 se inicio el estudio de algunas
variables presentes en los pacientes que han consumado al suicidio, resumidas.
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CONTROL DE IMPULSOS
El término “control de impulsos” se refiere a tener un conocimiento clínicamente
operativo de la capacidad que tiene el paciente para reprimir deseos y necesidades
de naturalezas sexual, agresiva y/o narcista y la forma como estos se expresan en
acción. No puede basarse en una primera impresión; requiere información que se
obtiene durante la entrevista con el paciente y sus familiares o por medio de
preguntas dirigidas, precisando y confrontado hasta obtener la información que sea
útil. A continuación de describen cuatro niveles de acuerdo al estudio sueco llamado
KPP. Mientras sean los antecedentes de pobre control, mayores es el peligro de
repetición inmediata del intento.
8. FACTORES DE RIESGOS
Variable
Edad: especial atención a los pacientes mayores de 60 años, pues presentan mayor
letalidad. En adolescentes averiguar exhaustivamente el antecedente de intentos
de suicidio en el grupo de pares, pues a esta existe cierto “contagio” imitativo. Se
han descrito formas epidémicas.
Género: la proporción entre intentos y consumación del suicidio en el sexo
masculino es más alta.
Estado civil: se ha observado mayor frecuencia de consumación en pacientes
solteros o separados
Familiares con quien vive: permiten conocer la disponibilidad de compañía que tiene
el paciente, la ausencia de seres especialmente significativos y sobre quién va a
cuidar al paciente, la ausencia de seres especialmente significativos sobre quién va
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a cuidar al paciente en caso de que se dedica un tratamiento ambulatorio o una
hospitalización breve. Alcohol y subsistencias psicoactivas: su presencia
incrementa muy significativamente el riesgo.
Pérdidas significativas: los procesos de adaptaciones a las pérdidas (duelos) suelen
acompañarse de estados de ánimo en los últimos seis meses bajo; sentimientos de
futilidad y desesperanza también pueden empeorar algunos cuadros psiquiátricos.
Antecedentes de suicidio: la repetición de la conducta auto lesiva,
independientemente del tiempo entre los dos episodios empeora la posibilidad letal.
La presencia e antecedentes familiares de suicidio es indicativo de alerta ya ante su
presencia se debe actuar muy conservadoramente en el referente al cuidado
posterior a la solución de la urgencia médica que se dé al paciente.
Antecedentes familiares patológicos: hasta el 25% de las personas que realizan un
intento de suicidio es un indicativo de alerta y ante su presencia se debe actuar muy
conservadoramente en lo referente al cuidado posterior a la solución de la urgencias
medica que se le da al paciente.
Antecedentes familiares patológicos: hasta el 25% de las personas que realizan un
intento de suicidio tiene antecedentes familiares de suicidio en un familiar próximo.
El riesgo de suicidio tiene antecedentes es especialmente elevado en aquellos
pacientes psiquiátricos que tiene un familiar en primer grado que haya muerto por
suicidio, aproximadamente 8 veces mayor que en la población general. Parece que
la experiencia durante la infancia de familiares u otras personas cercanas que
realicen conductas suicidas tiene gran impacto sobre el sujeto. También la
presencia de intentos de suicidio en la familia se considera como un factor
predisponerte para realizar un acto suicida.
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Diagnostico: entre el 50% y el 80% que consuman un suicidio habían realizado un
intento previo. Distintos estudios muestran alrededor del 90% de las personas que
cometían un suicidio en la población general, sufría algún tipo de trastorno
psiquiátrico en el momento de su muerte; basándose en este tipos de estudios,
evenson y cols. Estimaron que el riesgo de suicidio entre los pacientes psiquiátricos
es entre 3 y 12 veces mayor que entre las personas no afectadas por la enfermedad
mental.
Los tratarnos psiquiátricos que son mas frecuencias se asocian al suicidio son el
alcoholismo y los trastornos afectivos:
Trastornos afectivos: en un estudio de seguimiento de pacientes con un Trastorno
Bipolar a lo largo de cuatro décadas el 9.3% se suicidio y de hecho, se estima que
la incidencia de suicidio en este tipo de enfermos es unas sesenta veces mayor que
en la población general. El factor de riesgo seria la fase depresiva, no las maniacas.
Parece existir un riego elevado en las fases mixtas, por la peligrosa combinación de
una acentuada disforia y un alto grado de energía y perturbación.
En otros trastornos depresivos se ha escrito una incidencia de suicidio de
aproximadamente el 15%. Se estima que el trastorno mental que más incrementa
el riesgo de suicidios ambos sexos es el Trastorno Depresivo mayor. Los enfermos
depresivos, que tienen mayor riesgo de suicidios son los que además presentan
insomnio y un elevado nivel de ansiedad (ambos síntomas con tratamiento). El
riesgo de estado, el retador psicomotor y la inhibición bloquean el paso a la acción.
El riesgo seria mayor en la depresión psicótica.
Trastorno de ansiedad: casi el 2% de los pacientes con un trastorno de crisis de
ansiedad y fobia social, aumenta el riesgo de que el intento sea suicidio consumado.
Abuso de alcohol y drogas: es el segundo diagnostico psiquiátrico más frecuente
entre las víctimas de suicidio especialmente en aquellos de edades más jóvenes; la
razón hombre/mujer alcohólicos que cometen un suicidio es de 4 a 1.
Aproximadamente el 20% de los suicidas son alcohólicos; generalmente tras varios
años de abusos. Especialmente en aquellos de edades más jóvenes. El abuso de
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alcohol es u factor presente en el 25-50% de todos los suicidios. Según Harris y
barraclough, tienen 6 veces más riesgos de suicidio que en la población general.
Suelen ser hombres de mediana edad, solteros o con antecedentes de ruptura
sentimental, con problemas económicos y/o labores y aislados socialmente.
El consumo de alcohol, además, puede ir asociado a enfermedades médicas,
trastornos del ánimo, trastornos de personalidad, intentos autoliticos previos o
trastornos de control de impulsos.
Esquizofrenia: en esquizofrénicos crónicos el suicidio es más frecuente que en la
población general. Se ha estimado que la incidencia del suicidio en estos pacientes
es unas diez veces mayor que en la población general, el 10% de estos pacientes
se suicida. En algunos estudios se ha encontrado que la proporción de suicidios es
mayor en las primeras fases de la enfermedad, estando el paciente en remisión, sin
síntomas psicóticos, pero con síntomas depresivos.
Los pacientes con esquizofrenia comparten algunos de los factores de riesgo de la
población general: ser hombre, blanco, estar deprimido, soltero, desempleado, vivir
solo o estar aislado socialmente. También existen factores específicos para la
esquizofrenia como: y ser joven, haber tenido numerosas recaídas con alto número
de ingreso psiquiátricos y deterioro social, laboral y sexual por la enfermedad.
Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de los neurolépticos. Tras su introducción,
los estudios orientaban a que podía aumentar el riesgo de suicidio, sobre todo por
sus efectos secundarios: acatisia o rigidez. Sin embargo, otros estudios como el de
Jonhson and col o los realizados con los antipsicoticos atípicos, con menos efectos
secundarios, demuestran que pueden reducir el riesgo de suicidio.
Trastorno de personalidad: están presenten hasta en el 70% de los suicidas, hecho
que además significativamente se asocia a la existencia de intentos previos de
suicidio, un mayor grado de desesperanza y una mayor gravedad del interno.
Además, es sabido que en algunos casos como en el trastorno de personalidad
bordelinde, los intentos de suicidios son empleados con cierta frecuencia como
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medio para obtener otros objetivos o fines. No obstante, también en estos casos
deben valorarse los intentos de suicidio con precaución ya que en ocasiones son
aparatosos y pueden llegar a originar la muerte, incluso aunque esta no fuese
inicialmente el objetivo el paciente.
Factores predisponentes que se dan en este tipo de pacientes:
Coexistencia con trastornos del eje I, como alcoholismo o depresión.
Problemas en las relaciones interpersonales y en ajustes social.
Precipitación de acontecimientos vitales no deseables.
Dificultad para afrontar las situaciones estresantes.
Impulsividad.
Factores sociales
Aislamiento social: entre los muertos por suicidio se encuentran mayor proporción
de divorciados y personas que vivan solas.
Acontecimientos estresantes: el suicidio se precipita a menudo por acontecimientos
estresantes, incluyendo el duelo y otras perdidas.
Desadaptación psicosexual.
El encarcelamiento: en la población carcelaria el suicidio es tres veces más
frecuente que en la población general, especialmente entre los hombres jóvenes,
solteros, en los primeros meses de condena.
Las personas que se encuentran cesantes o perdidas laborales frecuentes tienen
un riesgo elevado.
Factores predisponentes: es frecuente encontrar evidencias de depravación
emocional en la infancia. Muchos de estos pacientes refieren dificultades
conyugales, relaciones extramaritales, problemas económicos y sociales.
Factores precipitantes: acontecimientos vitales estresantes son frecuentes antes del
gesto autoliticos Ej. Peleas conyugales o con parejas sexuales.
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CONTROL DE IMPULSOS
Buen control de impulso
Pueden expresar y manejar afectos urgentes, deseos y necesidades de manera
adaptiva. Pueden lograr un balance basado en la realidad entre deseos y
necesidades por una parte y posibilidades y limitaciones del ambiente por otra.
Pueden experimentar conscientemente sensaciones fuertes, deseos y necesidades,
sin permitir que se exprese en la acción.
control medio de impulsos
Los efectos urgentes, deseos y necesidades son manejados a través de un balance
no adaptivo entre deseos y necesidades, por parte y las posibilidades y limitaciones
de la realidad por la otra.
Control exagerado de sentimientos e impulsos:
Dificultad en establecer límites. Dificultades generalizadas para afirmar deseos y
necesidades haciendo demandas o vociferando críticas, lo cual puede llevar a
inhibición en situaciones de necesidad. Dificultad “innecesaria” al hacer una
solicitud. Sus necesidades pueden ser desplazadas hacia personas o situaciones
“equivocadas”, bajo circunstancias especiales. Los deseos y necesidades pueden
a veces ser expresadas bajo influencia de alcohol o drogas o en estado regresivo
causados por crisis.
Pobre control de impulso:
Manifiesta dificultad en posponer la satisfacción de necesidades y deseos urgentes
y en controlar los efectos a que ellos pueden dar lugar: comportamiento impulsivo,
generalizado de palabra y obra. Los deseos y necesidades son de carácter
compulsivos y tienen que ser efectuados inmediatamente con poca o ninguna
consideración hacia las consecuencias.
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10. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
La institución cuenta con la tecnología acorde a su nivel de complejidad en cuanto
a: equipos biomédicos, dispositivos, insumos y medicamentos, que permiten brindar
un manejo seguro y de calidad durante la atención a nuestros usuarios en los
diferentes servicios ofertados.
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO INICIAL Y COMPLICACIONES
La evaluación de riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen
del estado mental. Es por esto que la entrevista, se debe realizarse a solas, es
adecuado abordar el tema de suicidio con lentitud y de forma empática, de tal
manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpa, para conseguir
aumentar su confianza y mejorar el contacto, como norma general, nunca hay que
banalizar ningún intento de suicidio, por manipulador que parezca.
Tampoco se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya
una buena relación con el paciente. Es importante no tener miedo a realizar
preguntas en forma directa ya que esta no incitan al suicidio, es mas la entrevista
en si constituye la primera intervención terapéutica.
El diagnostico precoz a través de la entrevista clínica, depende de una adecuada
valoración de todos los factores de riesgo y es una de las mejores medidas para
intentar prevenir el acto suicida. En primer lugar, hay que intentar disponer del
tiempo suficiente para garantizar una comunicación adecuada y así poder obtener
la mayor y mejor información posible.
Se recomienda intentar mostrar una actitud receptiva, evitando ser agresivo o
moralizados y permitir al paciente que en los primeros minutos de la entrevista, nos
hable de su situación actual de forma general y sin interrupciones. Después,
proceder a interrogarle de forma ordenada desde lo más general a l mas especifico.
Se han de fijar 3 objetivos: conocer la existencia de patología psiquiátrica mediante
la exploración psicopatológica (depresión, psicosis o hábitos tóxicos) o medida
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susceptibles de tratamiento, conocer las circunstancias y motivaciones de la
conducta suicida (factores estresantes o acontecimientos vitales) y evaluar los
factores de riesgo/protección para suicidio a corto y largo plazo
Es importante determinar que existen:
Ideas suicidas: determinar intensidad y frecuencia (esporádica o persistente),
elaboración y las consecuencias que tiene n el psiquismo del paciente. Es
importante señalar, que este tipo de ideas son relativamente frecuentes en la
población general.
Intento suicida. Se entiende como tal el grado en que el paciente pretende llevar a
cabo sus ideas. A modo de ejemplo a favor de ello estaría que hubiese puesto en
orden sus asuntos.
Planes suicidas: como pretendía realizarlo que también incluyen las posibles
previsiones del paciente para ser salvado. Se debe preguntar abierta y
explícitamente sobre el modo como el paciente ha pensado llevar a cabos sus ideas.
11. CLASIFICACION
Ante la dificultad de realizar una correcta evaluación se postulan en la literatura
distintas escalas.
La escala SAD PERSONS es una herramienta útil para detectar el riesgo de suicidio
y tomar una determinación con respecto a la conducta a seguir ya que contienen la
mayoría de los factores importantes de tener en cuenta para evaluar la posibilidad
de que u intento se repita.
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S sexo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos
A edad: el riesgo aumenta con la edad
D depresión especialmente con desesperanza
P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales
E abuso de etanol
R perdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones
S soporte social deficiente
O plan organizado
N ausencia de compañero o compañera
S enfermedad
Cada respuesta positiva se puntúa con uno
0 a 2: poco riesgo
3 a 4: debe hacerse seguimiento
5 a 6: considerar hospitalización psiquiátrica.
Además, la valoración del paciente suicida en general, como en casi todos los
pacientes cuenta el hecho que el 92.5% de los intentos de suicidio se producen por
ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos y analgésicos. El estudio físico
que se efectué dependerá del equipamiento con que este no se haya cometido por
auto ingestión medicamentosa, por lo que conviene controlar constantes.
Ante un paciente que ha llegado a realizar un intento suicida hay que evaluar los
siguientes aspectos:
¿El método empleado era peligroso?
¿Creía el paciente que iba a funcionar?
¿Había posibilidades de que fuera descubierto?
¿Se sintió aliviado al ser salvado?
¿Intentaba trasmitir un mensaje o solo quería morir?
¿Fue un intento impulsivo o planeado?
¿Han cambiado las circunstancias que motivaron el intento?
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El punto inicial es asegurar la supervivencia del paciente. El segundo es la
prevención de nuevos intentos, inmediatos o a largo plazo.
Como la etiología más frecuente del intento de suicidio son los estados depresivos
en general, sus sint6omas suelen ser los más evidentes.
Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte y teniendo en cuenta
controles externos de los que dispone el paciente, se decidirá el tratamiento más
adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:
Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio,
que ha de realizarse antes de 72 horas.
Así, la intervención tiene como propósito ayudar al individuo a afrontar la situación
que le llevo a realizar al intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que,
a su vez, cuentan con la ayuda. Los requisitos para tratar al paciente, o incluso, los
grupos de autoayuda. Los requisitos para tratar al paciente en forma ambulatoria:
Supervisión familiar.
Alianza terapéutica con el paciente.
Cuidado en la prescripción de psicofármacos, deben ser controlados por alguna
persona responsable.
Seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas.
FARMACOTERAPIA
Desde el punto de vista farmacológico el control de los mismos suele aparecer entre
dos y tres semanas después de iniciado antidepresivo. Por lo tanto, la inmediata
prescripción de antidepresivos no tiene efecto práctico para el momento en el cual
se debe tomar determinaciones.
La ansiedad y el insomnio tienen efectos altamente negativos sobre el control de
impulsos y sobre la determinación suicida particular.
La intervención farmacológica más importante en urgencias es el control de estos
dos síntomas.
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La elección del tipo de medicamento depende de las características de impulsividad
del paciente.
1. En caso de historia de pobre control de impulsos, las benzodiacepcinas pueden
incrementar dicha impulsividad. En tal sentido, se debe elegir un atipsicotico
atípico a dosis muy baja: clozapina 6,25-25mg por día, risperidona pueden incluir
somnolencia, efecto secundario que debe tenerse en cuenta para así prescribir
el total o la mayoría de la dosis a la hora de dormir.
2. En el resto de los pacientes deben utilizarse benzodiacepinas de alta
potencia:
Alprazolam o lorazepam. Las variaciones individuales en las respuestas son muy
amplias y la dosificación debe tener en cuenta la repuesta inicial, valorada a las dos
horas de administrada por vez primera.
Para procesos depresivos o presencia de trastornos de ansiedad. Hay evidencias
para recomendar antidepresivos mas sedantes y con mayor poder serotoninergico,
en el caso de depresiones con riesgos autolitico en las fases agudas.
También pueden ser necesarios prestar ayuda psicoterapéutica a los familiares del
paciente que realizo el intento de suicidio. No hay que olvidar que, en todos los
casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse bajo estrecha
supervisión familiar, de tal manera que, en los casos en los que el paciente no
cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su ingreso
hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofármacos si estos no son
controlados por los acompañantes.
Remisión cuando sea necesario para remontar la situación física del paciente que
ha cometido un acto suicida, garantizando la asistencia psiquiátrica simultanea.
Siempre que se sospeche que ha habido un intento de suicidio el paciente deberá
estar al menos 24 horas en una Unidad de Observación Médica, incluso aunque el
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paciente no refiera ingesta farmacológica alguna. Este tiempo deberá ampliarse a
tres días cundo se sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su acción
tiene lugar incluso a las 72 horas.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Una vez controlada la ansiedad, se plantea el problema de la continuidad del
tratamiento, ya que este debe seguirse en forma ambulatoria. Es prudente iniciarlo
por medio de una hospitalización general breve (24-48 horas).
1. En el caso de excelente respuesta a la sedación, con ambiente familiar
estructurado y responsable, una patología psiquiátrica leve y una historia de
buen control de impulsos, el paciente podrá continuar su tratamiento
ambulatoriamente.
2. Si algunos de esos puntos no se cumplen, es prudente optar por una
hospitalización breve que garantice control adecuado tanto del sueño como del
control de la ansiedad, y que permita un tiempo para que algunas circunstancias
ambientales puedan ser reflexionadas y en consecuencia controladas por el
paciente.
3. Si la patología psiquiátrica es evidente, o si el intento de suicidio ocurrió bajo
efecto tóxicos y existe historia de uso frecuente, abuso o adicción, el tratamiento
debe hacerse en clínica y hospital .
Especializadas pues las posibilidades de recurrencias son altas.
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12. EDUCACION EN SALUD
El suicidio es una causa de muerte que se puede prevenir, pues la mayoría de las
víctimas tienen un trastorno psiquiátrico y, por tanto, existe una causa
potencialmente tratable. En este sentido, una de las medidas más eficaces consiste
en mejorar la formación de los médicos de atención primaria en el diagnostico y
tratamiento de los trastornos afectivo, que son los más frecuentes en los pacientes
con conductas suicidas.
Hay puntos que son esenciales en la prevención, y en todos ellos tienen injerencia
los médicos de atención primaria:
Identificación de los pacientes de alto riesgo: esto se logra ingresando a los
individuos a las distintas redes disponibles, donde pueden ser escuchados y
expresar sus necesidades y conflictos.
Reducir las posibilidades de método: se puede contribuir a un menor número de
suicidios con el uso cuidadoso de medicamentos, recomendarle a la familia medidas
de seguridad, etc.
Educación a los jóvenes: acerca del peligro de las sobredosis de fármacos y debate
de los métodos de afrontamiento de problemas emocionales frecuentes, aunque no
hay mucha evidencia de uque este tipo de educación sea eficaz.
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13. FLUJOGRAMA
MANEJO DEL INTENTO SUICIDA
SOSPECHO DE INTENTO SUICIDA realizar anamnesis y examen físico exhaustivo estabilizar medicamente observación estricta del paciente paraclinicos básicos
PACIENTE ESTABLE Valoración por psiquiatría
COMPROMISO CLINICO Observación medica
LABORAR HISTORIA CLINICA COMPLETA incluir a un acudiente en esta
S sexo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos A edad: el riesgo aumenta con la edad D depresión especialmente con desesperanza P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales E abuso de etanol R perdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones S soporte social deficiente O plan organizado N ausencia de compañero o compañera S enfermedad
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RIESGO MEDIO Y ALTO Y/O POBRE RED DE APOYO
HOSPITALIZAR Manejo farmacológico (ver criterios) Valoración por trabajo social y psicología Intervención individual, familiar y grupal (dependiendo del estado cognitivo)
DISMINUCION DEL RIESGO Y MENEJO DE FACTORES ASOCIADO Direccionar al paciente a programa:
- Intervención en crisis
- Consulta externa - Rehabilitación en UAICA-AA
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14. BIBLIOGRAFIA
1. Centro de Referncia Nacional sobre Violencia, Subdireccion de Servicios
Forenses: Suicidios. Vol 2, Boletin 6 Bogota, Junio 2007. (Evidencia III)