guías americanas vs guías europeas: conclusiones y resumen en prevención secundaria
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El Dr. Enrique Galve, presidente de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la SEC, y del Servicio de Cardiología del Hospital Universitari Vall d'Hebron (Barcelona), participa en la sesión 'Guías ACC/AHA vs Guías ESC/EAS'', perteneciente a la 'Jornada Galáctica sobre Guías de Lípidos y objetivos a alcanzar en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular' (Málaga, 4-5 abril, 2014). Accede a la jornada completa en http://guiaslipidos.secardiologia.esTRANSCRIPT
Guías americanas vs europeas
Reunión/Debate sobre objetivos lipídicos
Málaga, 3-4 de diciembre 2014
Enrique GalveServicio de Cardiología
Hospital Universitario Vall d’Hebron Barcelona
Conclusiones y resumen
en prevención secundaria
Mortalidad coronaria a 25 años,ajustada por edad, tabaco y presión arterial
Estudio de los 7 países. JAMA 1995; 274:131–136.
Diferencias metodológicas
Diferencias metodológicas
Manejo integral de la dislipemias.
Revisión más sucinta, respondiendo a
cuestiones clínicas muy seleccionadas,
basándose sólo en ensayos clínicos
aleatorizados.
La gran diferencia
En prevención secundaria…
Objetivo 70mg/dl
No hay objetivo, estatinas potentes y a
dosis altas a todos los pacientes.
Intensidad del tratamiento con estatinas
Alta(reduce LDL ≥50%)
Media(reduce LDL 30-50%)
Baja(reduce LDL <30%)
Atorvastatin 40–80 mg Rosuvastatin 20-40 mg
Atorvastatin10 -20 mg Rosuvastatin 5- 10 mg Simvastatin 20–40 mg Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bidPitavastatin 2–4 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg
Intensidad del tratamiento con estatinas
Alta(reduce LDL ≥50%)
Media(reduce LDL 30-50%)
Baja(reduce LDL <30%)
Atorvastatin 40–80 mg Rosuvastatin 20-40 mg
Atorvastatin10 -20 mg Rosuvastatin 5- 10 mg Simvastatin 20–40 mg Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bidPitavastatin 2–4 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg
Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
Elevación persistente es toda elevación >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Fluvastatina (20, 40, 80 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Lovastatina (20, 40, 80 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
Inci
den
cia
de
AL
T >
3L
SN
(%
)
Efectos hepáticos: relación beneficio-riesgo
Efectos musculares: relación beneficio-riesgo
Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
CK >10 x LSN: Frecuencia según la reducción del C-LDL
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Inci
den
cia
de
CK
> 1
0
LS
N (
%)
Cerivastatina (0,2, 0,3, 0,4, 0,8 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Pravastatina (20, 40 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
º
Estudios de dosis altas vs bajas
ESTUDIOnº de
pacientesEstatinas que se
compararonEnfermedad CV LDL basal
PROVE-IT 4.182 A80 vs P40 100% 102
A to Z 4.497S40-80 vs
placebo-S20100% 82
TNT 10.001 A80 vs A10 100% 98
IDEAL 8.888A40-80
vs S20-40100% 103
SEARCH 12.064 S80 vs S20 100% 98
TOTALES 39.612 - 100% 99
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670–1681.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670–1681.
ESTUDIOReducción
LDL(mg/dl)
PROVE-IT 25
A to Z 24
TNT 21
IDEAL 20
SEARCH 13
media 20
0.5 0.75 1 1.25 1.5
Estatina potente menos
eventos CV
Estatina potente más
eventos CV
Resultados de los estudios de dosis altas vs bajas
LDL y eventos CV
Extrapolating from the available data,
an absolute reduction to an
LDL-C level less than 70 mg/dL(or at least a 50% relative reduction in LDL-C)
provides the best benefit in terms of CVD
reduction
European Guidelines on dyslipidaemias 2011
% de descenso de LDL requerida para alcanzar niveles
objetivo según el valor de LDL inicial
European Guidelines on dyslipidaemias 2011
Potencia comparativa de estatinas
Luengo-Fernández E. Rev Esp Cardiol 2012
Intensidad del tratamiento con estatinas
Alta(reduce LDL ≥50%)
Media(reduce LDL 30-50%)
Baja(reduce LDL <30%)
Atorvastatin 40–80 mg Rosuvastatin 20-40 mg
Atorvastatin10 -20 mg Rosuvastatin 5- 10 mg Simvastatin 20–40 mg Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bidPitavastatin 2–4 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg
Interindividual variation exists in response to statintherapy, as well as in the
incidence of adverse effects
European Guidelines on dyslipidaemias 2011
No hay LDL objetivo
No hace falta controles analíticos
(excepto para asegurar cumplimiento)
1
Conclusiones
Las guías europeas establecen que el LDL objetivo a alcanzar en los sujetos de muy alto riesgo en prevención secundaria es 70mg/dl.
Las guías americanas contradicen el LDL objetivo de 70, aconsejan emplear sólo estatinas potentes a altasdosis.
Como alcanzar el objetivo 70 es muy difícil si no se prescribe una estatina potente a altas dosis, las diferencias “de facto” son menores.
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