guía para le manejo de la sepsis grave y el shock séptico
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Dres. Jeremy Willson y Professor Julian BionIntensive Care Medicine (2008) 34:17-60 y Bion Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327
La Surviving Sepsis Campaign (SSC) es una iniciativa de la European So-ciety of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum (ISF) y la Society of Critical Care Medicine. Fue desarrollada para mejorar el manejo y el tratamiento de la sepsis. Sin embargo, el ISF se ha retirado oficial-mente de la SSC, pero las otras dos instituciones continúan colaborando en el mantenimiento de este sitio web y la base de datos, de manera que todos los materiales asociados permanecen como recursos. Este esfuerzo global para reducir la muerte por sepsis no tiene precedentes.
Esta revisión no contiene los fundamentos o apéndices incluidos en la publicación primitiva. La guía SSC no cubre todos los aspectos del mane-jo de los pacientes graves y su aplicación debe ser suplementada por la mejor práctica utilizada y tratamientos específicos, según sea necesario.
Campaña para la supervivencia de la sepsis
Guía para le manejo de la sepsis grave y el shock séptico
Resumen de la Guía Internacional para la Campaña de Supervivencia de la Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico de 2008, aceptada por importantes sociedades científicas.
La fortaleza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido evaluadas usando los criterios GRADE, identificados por diferentes signos:
Indica una recomendación fuerte o “nosotros recomendamos”
Indica una recomendación débil o “nosotros sugerimos”
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Esteroides
Considerar el uso de hidrocortisona para el shock séptico en adultos, cuando hay poca respuesta de la hipotensión al aporte adecuado del requerimiento de líquidos y vasopresores.
No se recomienda la prueba de estimulación de ACTH para identificar al subgrupo de adultos con shock séptico que deben recibir hidrocortiso-na.
La hidrocortisona es preferible a la dexametasona.
La fludrocortisona (50 μg, oral, 1 vez/día) puede estar incluida como una alternativa a la hidrocortisona por tener menor actividad mineralo-corticoide.
El tratamiento con corticoides se puede suspender una vez que no hay más necesidad de vasopresores.
La dosis de hidrocortisona a utilizar es ≤300mg/día.
No utilizar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausen-cia de shock, a menos que lo requiera la historia endocrina del paciente o el antecedente de haber recibido corticosteroides.
Proteína activada humana recombinante (rhAPC)
Considerar la rhAPC en los pacientes adultos con disfunción orgánica inducida por sepsis con riesgo clínico elevado de muerte (generalmente, APACHE II ≥25 o insuficiencia orgánica múltiple) si no hay contraindica-ciones.
La rhAPC no está indicada en los pacientes adultos con sepsis grave y riesgo de muerte bajo (APACHE II <20 o insuficiencia de un órgano).
Administración de productos de la sangre
Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7,0 mg/dL (<70 g/L) para alcanzar una hemoglobina de 7,0–9,0 g/dL en los adultos. En circunstancias especiales puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina (por ej., isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemo-rragia aguda, enfermedad cardíaca cianótica o acidosis láctica).
No usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia por sepsis. La eritropoyetina puede usarse por otras razones aceptadas.
No usar plasma fresco congelado para corregir las anormalidades bio-químicas de la coagulación, a menos que haya hemorragia o se planee
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hacer un procedimiento invasivo.
No usar tratamiento antitrombina.
- Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/ mm3 (5 X 109/L) independientemente del sangrado.
- El recuento es de 5.000 a 30.000/ mm3 (5-30 X 109/L y hay riesgo im-portante de hemorragia.
- Se requiere un recuento de plaquetas ≥50.000/ mm3 para cirugía o procedimiento invasivos.
Lesión pulmonar aguda (LPA) inducida por ventilación mecánica en la sepsis
Lograr un volumen tidal de 6mL/kg (esperado) del peso corporal en los pacientes con ALI/SDRA (síndrome distrés respiratorio del adulto).
Lograr una presión meseta límite superior inicial ≤30 cm H2O.
Considerar la distensibilidad de la pared torácica cuando se evalúa la presión meseta.
Permitir que la PaCO2 aumente por encima de lo normal, si es necesa-rio, para minimizar las presiones meseta y los volúmenes tidal.
Se debe establecer la presión positiva del final de la espiración (PEEP) para evitar el colapso extenso del pulmón al final de la espiración.
Considerar el uso de la posición prona para los pacientes con SDRA que requieren niveles potencialmente lesivos de FiO2, o de la presión meseta, siempre y cuando no se ponga en riesgo por el cambio de posi-ción.
Mantener a los pacientes ventilados mecánicamente en una posición semi reclinada a menos que esté contraindicado. Elevación sugerida 30– 45 grados.
En una minoría de pacientes con LPA/SDRA e insuficiencia respirato-ria hipoxémica leve a moderada se puede considerar la ventilación no invasiva. Los pacientes necesitan estar hemodinámicamente estables, confortables, con un despertar fácil, capaces de mantener su vía aérea libre y protegida y prontos para una rápida recuperación.
- Usar regularmente un protocolo de destete y una prueba de respiración espontánea (PRE) para evaluar la posibilidad de suspender la ventilación mecánica.
- Las opciones de PRE incluyen un nivel bajo de presión de soporte con presión positiva continua de la vía aérea de 5 cm H2O o un tubo en T.
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Antes de la PRE, el paciente debe:• Estar despierto.• Estar hemodinámicamente estable sin vasopresores.• No tener condiciones graves nuevas.• Tener un requerimiento de presión ventilatoria y de final de la espira-ción bajo.• Requerir niveles de FiO2 que puedan ser liberados en forma segura con una máscara facial o una cánula nasal
No colocar un catéter en la arteria pulmonar o hacer el monitoreo de rutina de los pacientes con LPA/SDRA.
Usar un líquido conservante para los pacientes con LPA establecida que no tienen signos de hipoperfusión tisular.
Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis
Usar protocolos de sedación con un objetivo de sedación para los pacientes en ventilación mecánica gravemente enfermos.
Usar sedación intermitente en bolo o sedación por infusión continua para puntos finales predeterminados (escalas de sedación), con interrup-ción /atenuación diaria para producir despertar. Si es necesario hacer titulaciones repetidas.
Evitar los bloqueantes neuromusculares siempre que sea posible. Cuando se usan infusiones continuas, monitorear la profundidad del bloqueo mediante un tren de cuatro estímulos.
Control de la glucosa
En los pacientes con sepsis grave, usar insulina intravenosa para el control de la hiperglucemia, después de la estabilización en la unidad de terapia intensiva.
Tener como objetivo mantener la glucosa en 150 mg/dL, usando un protocolo validado para el ajuste de las dosis insulina.
En los pacientes tratados con insulina intravenosa brindar una fuente calórica de glucosa y monitorear la glucemia cada 1-2 horas (4 horas cuando ya está estable).
Interpretar con precaución las glucemias obtenidas, ya que se puede sobrestimar la glucosa en sangre arterial o plasma.
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Reemplazo renal
La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venosa continua (HVC) se consideran equivalentes.
En los pacientes hemodinámicamente estables, la HVC ofrece un ma-nejo más sencillo.
Tratamiento con bicarbonato
No indicar bicarbonato con el propósito de mejorar la hemodinamia o reducir el requerimiento de vasopresores cuando se está tratando la acidemia láctica inducida por la hipoperfusión, con pH ≥7,15.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, a menos que esté contraindicada.
Cuando la heparina está contraindicada, usar un dispositivo profilácti-co mecánico, como las medias compresivas o un dispositivo de compre-sión intermitente.
Usar una combinación de tratamiento farmacológico y mecánico para los pacientes en alto riesgo de TVP.
En los pacientes con riesgo muy elevado es preferible la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada.
Profilaxis de la úlcera de estrés
Hacer profilaxis de la úlcera de estrés con bloqueantes H2 o inhibi-dores de la bomba de protones. Los beneficios de la prevención de la hemorragia gastrointestinal alta deben ser evaluados frente al potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.
Consideraciones acerca de las limitaciones del soporte
Analizar la planificación anticipada de la atención con los pacientes y los familiares. Describir los posibles resultados y establecer expectativas realistas.
Traducción. Dra. Marta Papponetti