guía clínica sobre el carcinoma renal

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  • Gua clnica sobre el carcinoma renalB. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders,

    J-J. Patard, I.C. Sinescu

    European Association of Urology 2010

    ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

  • 204 ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

    NDICE PGINA

    1. INTRODUCCIN 2071.1 Resumen de la actualizacin de 2010 de la gua clnica sobre el CR 2071.2 Metodologa 2071.3 Bibliografa 208

    2. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA 2082.1 Conclusin 2092.2 Recomendacin 2092.3 Bibliografa 209

    3. DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN 2103.1 Sntomas 210

    3.1.1 Exploracin fsica 2113.1.2 Datos analticos 211

    3.2 Estudios radiolgicos 2113.2.1 Presencia de realce con el contraste 2113.2.2 TC o RM 2113.2.3 Otras pruebas complementarias 2123.2.4 Pruebas complementarias en el CR metastsico 2123.2.5 Clasificacin de Bosniak de las masas renales qusticas 212

    3.3 Biopsia renal 2133.4 Diagnstico histolgico 2133.5 Conclusin 2143.6 Recomendaciones 2153.7 Bibliografa 215

    4. CLASIFICACIN Y FACTORES PRONSTICOS 2184.1 Clasificacin 2184.2 Factores pronsticos 219

    4.2.1 Factores anatmicos 2194.2.2 Factores histolgicos 2204.2.3 Factores clnicos 2204.2.4 Factores moleculares 2204.2.5 Sistemas y nomogramas pronsticos 220

    4.3 Conclusin 2214.4 Recomendaciones 2214.5 Bibliografa 223

    5. OTROS TUMORES RENALES 2265.1 Carcinoma canalicular de Bellini (carcinoma de conductos colectores) 2265.2 CR sarcomatoideo 2265.3 CR no clasificado 2265.4 CRc multilocular (CR qustico multilocular) 2265.5 Adenoma papilar 2275.6 Carcinoma medular renal 2275.7 Carcinoma por translocacin 2275.8 Carcinoma mucinoso y tubular de clulas fusiformes 2275.9 Carcinoma asociado a nefropata terminal 2275.10 Tumores metanfricos 2275.11 Tumores epiteliales y estromales renales (TEER) 228

  • ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010 205

    5.12 Oncocitoma 2285.13 Tumores renales hereditarios 2285.14 Tumores mesenquimatosos 228

    5.14.1 Angiomiolipoma 2285.15 Nuevas entidades histolgicas 2295.16 Resumen 2295.17 Recomendaciones 2305.18 Bibliografa 230

    6. TRATAMIENTO DEL CR LOCALIZADO 2326.1 Nefrectoma parcial 232

    6.1.1 Intervenciones asociadas 2326.1.1.1 Suprarrenalectoma 2326.1.1.2 Linfadenectoma 2336.1.1.3 Embolizacin 2336.1.1.4 Conclusiones 2336.1.1.5 Recomendacin 233

    6.1.2 Indicaciones de la nefrectoma parcial 2336.1.3 Complicaciones 2346.1.4 Pronstico 2346.1.5 Conclusiones 2346.1.6 Recomendaciones 234

    6.2 Ciruga laparoscpica 2346.2.1 Nefrectoma radical laparoscpica 235

    6.2.1.1 Conclusiones 2356.2.1.2 Recomendaciones 235

    6.2.2 Nefrectoma parcial laparoscpica 2356.2.2.1 Nefrectoma parcial con asistencia robtica 2356.2.2.2 Conclusin 235

    6.2.3 Recomendaciones 2356.3 Abordajes teraputicos como alternativa a la ciruga 235

    6.3.1 Vigilancia 2356.3.2 Tcnicas percutneas 236

    6.3.2.1 Ablacin por radiofrecuencia y crioablacin 2366.3.2.2 Conclusiones 2366.3.2.3 Recomendaciones 237

    6.4 Tratamiento adyuvante 2376.4.1 Conclusin 2376.4.2 Recomendacin 237

    6.5 Tratamiento quirrgico del CR metasttico (nefrectoma por tumor) 2376.5.1 Conclusin 2376.5.2 Recomendacin 237

    6.6 Reseccin de metstasis 2386.6.1 Conclusin 2386.6.2 Recomendacin 238

    6.7 Radioterapia de metstasis del CR 2386.7.1 Conclusin 2386.7.2 Recomendacin 238

    6.8 Bibliografa 238

    7. TRATAMIENTO SISTMICO DEL CR METASTSICO 2457.1 Quimioterapia 245

    7.1.1 Conclusin 2457.2 Inmunoterapia 245

  • 206 ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

    7.2.1 Interfern alfa en monoterapia y combinado con bevacizumab 2457.2.1.1 Conclusiones 246

    7.2.2 Interleucina-2 2467.2.2.1 Conclusiones 2467.2.2.2 Recomendaciones 246

    7.3 Medicamentos inhibidores de la angiogenia 2477.3.1 Sorafenib 2477.3.2 Sunitinib 2477.3.3 Bevacizumab en monoterapia y bevacizumab + interfern-alfa 2477.3.4 Pazopanib 2487.3.5 Inhibidores de mTOR (objetivo de la rapamicina en mamferos) 248

    7.3.5.1 Temsirolimus 2487.3.5.2 Everolimus 248

    7.3.6 Conclusiones 2487.3.7 Recomendaciones relativas al tratamiento sistmico del CR 249

    7.4 Bibliografa 249

    8. VIGILANCIA DESPUS DE UNA NEFRECTOMA RADICAL O PARCIAL O DE TRATAMIENTOS DE ABLACIN POR CR 2518.1 Introduccin 2518.2 Qu pruebas complementarias, en qu pacientes y cundo? 2528.3 Conclusiones 2538.4 Recomendacin 2538.5 Bibliografa 253

    9. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO 255

  • ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010 207

    1. INTRODUCCIN

    El grupo de la gua clnica de la EAU sobre el carcinoma renal (CR) ha elaborado esta gua clnica con el fin de ayudar a los urlogos a evaluar el tratamiento basado en datos cientficos del CR y ayudarles a incorporar las recomendaciones de la gua clnica a la prctica clnica. Las publicaciones relativas al CR son anlisis, en su mayor parte, retrospectivos, con inclusin de algunos estudios multicntricos y estudios controlados bien diseados ms extensos. Dado que tan slo existen unos pocos ensayos aleatorizados y controlados, hay una cierta falta de datos con una base cientfica slida. En los ltimos aos se han realizado varios estudios aleatorizados, en su mayora en relacin con el tratamiento m-dico del CR metastsico, que han deparado recomendaciones basadas en datos cientficos slidos.

    Siempre que ha sido posible, se ha asignado un grado de comprobacin cientfica (GCC), un gra-do de recomendacin (GR) o ambos (1). La finalidad de la graduacin de las recomendaciones es proporcionar transparencia entre los datos cientficos de fondo y la recomendacin efectuada (tablas 1 y 2).

    Existe una clara necesidad de revisin a intervalos regulares de la informacin recogida en esta gua clnica por parte del grupo de la gua clnica sobre el CR. Ha de resaltarse que la presente gua clnica contiene informacin relativa al tratamiento de un paciente concreto con arreglo a una estrategia ge-neral normalizada. Ha de considerarse que la informacin ofrece recomendaciones sin implicaciones legales.

    El documento actual representa una actualizacin a texto ntegro y a continuacin se ofrece un resumen de las modificaciones.

    1.1 Resumen de la actualizacin de 2010 de la gua clnica sobre el CR

    Se ha aadido un captulo nuevo Otros tumores renales en el que se exponen otros tumores del rin a excepcin del carcinoma de la pelvis renal. El contenido de los otros captulos se ha revisado completamente a tenor de los resultados de una bsqueda bibliogrfica estructurada.

    1.2 Metodologa

    Se disearon bsquedas bibliogrficas estructuradas, con un especialista experto, para cada sec-cin de este documento. Se realizaron bsquedas en la base de datos de revisiones sistemticas de la Biblioteca Cochrane, en la Biblioteca Cochrane de ensayos clnicos controlados, en Medline y en Embase en la plataforma Dialog-Datastar. Se utiliz la terminologa controlada de las bases de datos correspondientes y se analiz tanto MesH como EMTREE para identificar trminos pertinentes.

    Las estrategias de bsqueda abarcaron los 3 ltimos aos para Medline y Embase. Antes de la publicacin de este documento se llev a cabo una bsqueda de actualizacin.

    Tambin se consultaron otras fuentes de datos, como la base de datos de resmenes de revisiones de eficacia (DARE) y los listados de citas bibliogrficas pertinentes de otros organismos elaboradores de guas clnicas (National Institute for Clinical Excellence [NICE], American Urological Association [AUA]).

    Informacin acerca del historial de la publicacin: la gua clnica sobre el CR se public por primera vez en el ao 2000, con actualizaciones parciales en 2001 y 2007, seguidas de una actualizacin a texto ntegro en 2007 y una actualizacin parcial en 2009.

  • 208 ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

    Tabla 1: Grado de comprobacin cientfica.

    Grado Tipo de datos cientficos

    1a Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados

    1b Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado

    2a Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin

    2b Datos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado de otro tipo

    3 Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos

    4 Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnica de autoridades en la materi

    Modificado de Sackett y cols. (1).

    Tabla 2: Grado de recomendacin.

    Grado Naturaleza de las recomendaciones

    A Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado

    B Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados

    C Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables

    Modificado de Sackett y cols. (1).

    1.3 Bibliografa

    1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.

    http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [accessed March 2010].

    2. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA

    El CR representa el 2 %-3 % de todos los cnceres (1) y su incidencia mxima se da en los pases occidentales. En general, durante los dos ltimos decenios y hasta hace poco se ha producido un in-cremento anual prximo al 2 % de la incidencia en todo el mundo y en Europa, aunque en Dinamarca y Suecia se ha observado un descenso continuado (2). En 2006 se calcul que, en el seno de la Unin Europea, se produjeron 63.300 casos nuevos de CR y 26.400 muertes relacionadas con el cncer de rin (3). En Europa, la mortalidad global por CR ha aumentado hasta principios de los aos noventa, con una estabilizacin o disminucin de l

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