guia cardio hcg

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NORMAS Y PROTOCOLOS DE TRABAJO EN EL

SERVICIO DE CARDIOLOGIA HOSPITAL CALDERON

GUARDIA.

ELABORADO POR:

DR. MANUEL EDUARDO SAENZ MADRIGAL

CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA

JEFATURA DE HEMODINAMIA

HCG

DR. MARCO ANTONIO SILES VARELA

RESIDENTE DE CARDIOLOGIA.

HCG

2008

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A)Funciones Administrativas:

1)- Coordinar con jefatura de cardiologa los tramites de

adquisicin de Marcapasos, re sincronizadores, Cardio

desfibriladores que se necesita para determinado paciente de

forma rpida y oportuna.

3)- Llenar adecuadamente los documentos de egreso de cada

paciente (epicrisis, referencias, recetas, etc.)

4)- Llenar la hoja de estadstica de exmenes e interconsultas

solicitados y realizados durante el internamiento.

5)- Llenar en su totalidad con la mejor informacin clnica del

paciente cada solicitud de exmenes e interconsultas que se

soliciten.

6)- Llenar desde el ingreso del paciente la hoja del

consentimiento informado.

B) Funciones medicas:

a)- Pasar visita y contra visita diaria con el orden

preestablecido, con la informacin lo ms detallada posible

orientada hacia la patologa cardiovascular.

b)- Verificar cumplimiento de enfermera de la diaria estrategia

indicada.

c)- Supervisar el trabajo del mdico interno tanto a nivel de lo

que se anota en el expediente como respecto a procedimientos

a realizarse en el paciente.

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c)-Explicarle detalladamente cada procedimiento que se le va

ha realizar al paciente o familiares.

d)- Las interconsultas con los dems servicios debe ser

realizado personalmente por el mdico residente.

e)- Resumir y presentar los casos clnicos referidos a sesin

cardioquirurgica cada lunes.

f)- El residente deber anotar en el expediente los aspectos

ms importantes discutidos en la sesin, as como llenar las

referencias u exmenes especiales solicitados en ese

momento.

NOTA: DEBE PORTAR IMPLEMENTOS BASICOS A SABER:

ESTETOSCOPIO, OFTALMOSCOPO, DIAPAZON,

ESFINGOMANOMETRO, MICROFILAMENTO O SIMILAR,

CINTA METRICA, PALM.

C) Funciones acadmicas

1)- Presentacin de tema asignado por Dr. Senz, todos los

das a las 6 am en el aula del cuarto piso o en su defecto en la

consulta externa de cardiologa con Dr. Senz.

2)- Asignar temas de revisin en saln para los mdicos

internos sobre todo en relacin con pacientes hospitalizados

con determinada cardiopata.

3)- Presentacin de casos clnicos de saln, para discusin

grupal a las 6am das sealados por Dr. Senz.

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Confeccin de la Historia Clnica y Examen Fsico.

El orden a seguir en la redaccin de la historia clnica y examen fsico

preferible es la siguiente:

- Fecha y hora

- Das de estancia hospitalaria.

- Enumeracin de los Problemas en orden de importancia.

- TOPOGRAFIA DE LA LESIN, Y ESTRATIFICACIN DEL PACIENTE

SEGN SEA EL CASO.( Utilizar las Escalas de CCS,BRAUWALD,SCORE

TIMI ,SCORE GRACE, NYHA, KILLIP-KIMBAL,FONTANE, KWV,AHA, ETC)

1-Ficha de identificacin:

a- Nombre y edad

b- Estado civil

c- Domicilio

d- Profesin u oficio

2- Factores de riesgo Coronarios.

3- Antecedentes de Enfermedades cardiovasculares.

4- Procedimientos realizados, anotar fecha y resultados ms

relevantes.

5- Clasificacin clnica y funcional ( NYHA,AHA,CCS,TIMI,FONTANE etc)

6- Tratamiento Actual ( medicamento, frecuencia y dosis)

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7-Motivo de ingreso al servicio ( ICC,SCACEST,SCASEST, SINCOPE,etc)

8-Estrategia teraputica.

Ejemplo:

4/7/08

8:30am

#2 das de Estancia Hospitalaria.

Problemas:

1- SCASEST

TOPOGRAFIA: ANTEROLATERAL

- SCORE TIMI :5

SCORE GRACE 3% Y 9%

KILLIP-KIMBAL III

CCS III

Brawald IIIB

2- Cardiopata isqumica e hipertensiva.

3- Insuficiencia Cardiaca

Estadio B, NYHAIII

4- ACFA Persistente adecuada respuesta ventricular.

5- HTA riesgo C, riesgo Cardiovascular Total alto

6- Dislipidemia mixta

7- Enfermedad arterial Perifrica: Fontane IIb.

A-Ficha de identificacin:

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Don Jorge, es un paciente de 62 aos, vecino de Guadalupe, casado,

mecnico de oficio.

B-Factores de Riesgo Coronario:

Edad HTA desde hace 20 aos

Genero Dislipidemico

Tabaquista desde los 15 aos, a razn de 3 paq/d.

C-Antecedentes de Enfermedades Cardiovasculares.

ACFA dx hace 5 aos.

Insuficiencia Cardiaca dx hace 10 aos.

Enfermedad arterial Perifrica

D-Procedimientos Realizados:

ECO Transtoracico:( 2004) FE 45% DSVI 50mm, Insuficiencia mitral

moderada, PAP 70mmhg.

EKG: (2007) ACFA de alta respuesta ventricular.

Doppler de MIS: obstruccin moderada al flujo arterial arteria popltea

izquierda.

Doppler de cartidas: (2002) placa no oclusiva en bifurcacin de la

cartida derecha con 40% de reduccin del lumen arterial.

E-Clasificacin Clnica y Funcional.

SCASESTE SCORE TIMI 5

7

SCORE GRACE 3% Y 9%

-CCS III

- Braumwald IIIC

- NYHA III

- FONTAIN IIB

F- Tratamiento Actual:

-Enalapril 20 mg/d Furose mida 1 comp bid

HCT 1 Comp./d Aldactone 25 mg/d

Digoxina 5 gotas por da Warfarina 5mg/d

Lovastatina 40mg/d Clexane 80uds C /12h

G- Motivo de ingreso a Cardiologa:

Paciente ingreso el da 2/7/08 a las 3:00am al servicio de urgencias

con historia de dolor torcico tipo opresivo, no irradiado de 6 horas

de evolucin, asociado a disnea, sudoracin fra, que se presento en

reposo. Refiere dolor en MII de larga data al caminar 50 mts que

alivia en reposo.

Se le hizo un E Kg el cual evidencio infra desnivel del ST en cara

antero-lateral y enzimas cardiacas positivas.

Al examen fsico se encontr paciente disneico, con facies de dolor

agudo y edemas en MIS, se auscult soplo sistlico mitral, ruidos

cardiaco arrtmicos y crpitos en bases. Se le Dx.SCASESTE e ICC.

Estrategia: ECO

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Prueba de esfuerzo

Cateterismo.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRICOS.

PA, FC, FR, SO%, T

PESO Y TALLA

IMC:

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

INDICE TOBILLO/BRAZO

FONDO DE OJO

DESCRIPCION INSPECCION GENERAL.

POSTURA Y FACIES, ANOTAR SIEMPRE ULTIMO EPISODIO DE DOLOR TORACICO.

PATRON RESPIRATORIO, TOLERANCIA EN DECUBITO DORSAL CERO GRADOS.

INSPECION PULSO VENOSO Y ARTERIAL CENTRAL.

PALAPCION DE PULSOS, CENTRALES Y PERIFERICOS , (Palpar Todos)

DESCRIBIR:

RITMO, FRECUENCIA, AMPLITUD, SIMETRIA.

PALAPACION DE LATIDO APICAL

PALAPCION INDIVIDUAL DE ARTERIAS CAROTIDEAS Y ASCULTACION

CAROTIDEA.

ASCULTACION DESCRIBIR:

Primer ruido= S1

Segundo ruido=S2

Ritmicidad

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Frecuencia Cardiaca

S3 y S4 si estn presentes.

EN CASO DE SOPLO DESCRIBIR EN EL SIGUIENTE ORDEN:

UBICACIN ANATOMICA ( COMPONENTE AORTICO,MITRAL,TRICUSOIDEO

O PULMONAR)

UBICACARLO EN EL CICLO CARDIACO ( SISTOLICO,DISTOLICO,CONTINUO)

MECANISMO ( EYECTIVO O REJURGITANTE)

MODIFICACION CON MANIOBRAS DE RESPIRACION O VALSALVA.

IRRADIACION

INTENSIDAD

REPERCUSION CLINICA.

VALORACION DE PULSOS EN MIS:

INSPECCION MINUCIOSA DEL LOS PIES EN EL DIABETICO.

VALORACION DEL ABI EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES

EXPLORACION PULSOS

Medicin ITB

SIMETRIA,

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LLENADO,

AMPLITUD,

COLORACION DE LA PIEL,

TEMPERATURA

LLENADO CAPILAR.

EDEMAS

VALORACION DEL AVI ( INDICE TOBILLO/BRAZO = PAS TOBILLO/BRAZO, SI

ES

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Electrolitos

Enzimas cardiacas en caso necesario.

Pro-BNP en caso de sospecha de IC subclinica.

Ex Trax

*Rx miembros inferiores

Electrocardiograma

**Doppler de Carotidas

**Ecocardiograma

**Prueba de esfuerzo

*indicado en todo paciente diabtico.

** individualizado segn el caso

NOTA: PACIENTE PARA CATETERISMO O MARCAPASO SE

DEBEN REALIZAR EXAMENES CONTROL CADA 72 HORAS.

Protocolo de pacientes que sern sometidos a Cateterismo

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Llenar de forma completa la hoja de solicitud para cateterismo

cardiaco.

Indicaciones generales

Dejar NVO el da antes del procedimiento

Va perifrica en miembro superior izquierdo

Solucin Mixta 1000cc c/8 o cada 12 horas segn paciente

Suspender Clexane al menos 4 horas antes del procedimiento

Si el paciente tiene riesgo aumentado de lesin renal por el medio de

contraste, por ejemplo los DM, indicar N-Acetil-Cistena 600mg bid

por tres das y adecuada hidratacin antes y despus del

procedimiento.

Si el paciente tiene IR solicitar interconsulta con antelacin al servicio

de Nefrologa.

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Revisin obligatoria e imprecindible

Verificar que el paciente cuente con todos lo exmenes al da lo mas

recientes posible. (hemograma completo, grupo Rh, PFR, TP, TPT, INR,

Glicemia).

Valoracin Clnica de paciente previo Cateterismo, destacar lo

siguiente:

-ltimo episodio de dolor torcico

-Valoracin de signos vitales

-Valoracin de los pulsos perifricos

Protocolo de Manejo de paciente pos Cateterismo

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-Indagar sobre la presencia de angor, Disnea, palpitaciones, sudoracin fra,

dolor en herida qx, dolor en miembro intervenido, presencia de parestesias

perdida de la sensibilidad, frialdad de extremidad.

-Inspeccin de herida quirrgica, vigilar por sangrado persistente y

significativo.

-Palpar pulsos distales, valorar llenado capilar, movilidad y sensibilidad de

extremidad intervenida.

Examenes de control a realizar:

EKG stat y las veces que sea necesario.

Enzimas cardiacas, Hb, Hto, PFR, PCR, glicemia, TP,TPT,INR.

Cualquier situacin anmala comentarlo con hemodinmista.

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Indicaciones

NVO al menos durante 6 horas

Reposo absoluto por 24horas

Monitoreo estricto de signos vitales

Vigilar por dolor , sangrado, inestabilidad hemodinmica y elctrica.

Reiniciar tratamiento previo a la intervencin.

Protocolo antes de colocacin de Marcapaso.

Las medidas generales son iguales a las de cateterismo.

Se debe dar profilaxis con ATB por tres das, se inicia inmediatamente antes

del procedimiento con 2 gramos de Kefln STAT y 500mg cada 6 horas por

tres das.

Electrocardiograma reciente

RX Reciente

S/S AAS,WARFARINA,CLEXANE CON PREVIA ANTICIPACION 5 DIAS ANTES.

NOTA: Todo paciente al cual se le realizar ciruga cardiaca se le debe

suspender la AAS o Warfarina al menos 7 das antes de la intervecin QX.

Protocolo despus de colocacin de Marcapaso

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-Indagar sobre angor, disnea, palpitaciones, alteracin del sensorio

-Valoracin de herida quirrgica.

-Electrocardiograma Stat

-Rx Torx control Stat

-Monitoreo del ritmo cardiaco estricto.

CONTRAVISITA:

Consiste en una nota evolutiva con el objetivo de valorar al paciente

desde el punto de vista clnico, as como el cumplimiento de la

estrategia indicada y anlisis de exmenes pendientes.

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ANEXOS TABLAS,

CLASIFICACIONES E INDICACIONES

SEGN AHA/ACC

24

TOPOGRAFIA Y ARTERIA CULPABLE

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NUEVA CLASIFICACION DE SCACEST

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CLASIFICACION CLINICA Y HEMODINAMICA

KILLIP-KIMBAL

CLASE %MORTALIDAD

I ASINTOMATICO 5%

II INSUFICINCIA CARDIACA 13%

III EDEMA AGUDO PUL MON 32%

IV SCHOCK CARDIOGENICO 57%

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FORRESTER SWAN

CLASE % MORTALIDAD

I PECP2.2 ( HEMODINAMICA NORMAL) 3%

II PECP>18, IC>2.2 ( CONGESTIN PULMONAR) 9%

III PECP

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CLASIFICACION DE BRAUMWALD DE ANGINA INESTABLE

CIRCUNSTANCIAS CLINICAS

A. Se desarrolla en B. Se desarrolla en C. Se desa

Presencia de condi ausencia de con rrolla 2 semana

Ciones extracardiacas diciones extra despus de un

Que intensificacan cardiacas. IAM.

La isquemia.

(AI secundaria) (AI primaria) (AI.pos

IAM)

SEVERIDAD

I angina severa

O acelerada de IA IB IC

Inicio de novo,NO

En reposo.

II angina en reposo IIA IIB IIC

En el ultimo mes

Pero No en las ultimas

48 horas previas.

III angina de reposo en IIIA IIIB IIIC

Las ultimas 48 horas.

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ESTRATIFICACION CLINICA DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA.

CLASIFICACION DE FONTAINE.

CLASE SINTOMAS

I Asintomtico

II Claudicacin intermitente

IIa Claudicacin tras caminar mas de 200 metros.

IIb Claudicacin tras caminar menos de 200 metros

III Dolor en reposo y Nocturno.

IV Necrosis, Gangrena

SCORE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO DE SCASEST

CRITERIOS

EDAD >65 AOS

USO DE AAS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS

MAS DE 2 EPISODIOS DE DOLOR EN LAS ULTIMAS 24 HORAS

PRESENCIA DE MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS DEL ST

BIOMARCADORES POSITIVOS

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EVIDENCIA ANGIOGRAFICA DE COMPROMISO DE >50% DE l LUMEN ARETERIA CORONARIA

INTERPRETACION CLINICA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS

PUNTUACION % MORTALIDAD

0/1 4.7%

2 8.3%

3 13.2%

4 19..9%

5 26.2%

6/7 40.9%

SCORE TIMI DE RIESGO DE MORTALIDAD AL MES EN EL SCACEST.

CRITERIOS

EDAD 65-74AOS/ >75AOS 2/3

PAS100 2

KILLIP-KIMBAL II/IV 2

IAM PREVIO O BRIHH 1

DM,HTA,ANGINA 1

PESO4HORAS. 1

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ESTRATIFICACION DE RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS

PUNTUACION % MORTALIDAD

0/1 1.6%

2 2.2%

3 4.4%

4 7.3%

5 12.4%

6 16.1%

7 23%

8 26.4

>8 35.9%

SCORE GRACE EVALUA RIESGO DE MORTALIDAD AL MES Y 6 MESES.

( PARA SU CALCULO SE REQUIERE DE UN PALM)

CRITERIOS

EDAD

PRESENCIA DE > 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO

CLASE KILLIP-KIMBAL

CREATININA SERICA

PRESION ARTERIAL SISTOLICA DE INGRESO

FRECUENCIA CARDIACA

ELEVACION DE ENZIMAS

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HISTORIA DE IAM

CAMBIOS DEL ST

En 1939 Keith et al. definieron la clasificacin de Keith-Wagener- Barker (KWB)

para la Retinopata Hipertensiva Crnica:

Grupo I Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo de

tortuosidad en pacientes con hipertensin moderada.

Grupo II Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del

grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y

angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes

sin o con mnimo compromiso sistmico.

Grupo III Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II

y tambin hemorragias, exudados, manchas algodonosas

y constriccin arteriolar focal. Muchos de estos

pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o

renal

Grupo IV Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y

usualmente son ms severas. Existe adems edema de

papila, y algunos pacientes presentan manchas de

Elchnig. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es

ms severo.

CLASIFICACION FUNCIONAL DE NEW YORK DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

CLASE

I Paciente asintomtico la actividad fsica ordinaria no causa fatiga indebida o disnea.

II Asintomtico en reposo. La actividad fsica ordinaria causa fatiga indebida y disnea.

III Una actividad fsica menor de la habitual les produce disnea o fatiga.

IV Disnea o fatiga con mnimos esfuerzos o en reposo.

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ESTRATIFICACION CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTADIO A

Paciente asintomtico,sin cardiopata estructural, pero con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. Por ejemplo el paciente con arteriopata coronaria, HTA, DM, Dislipidmico, Tabaquista, sndrome metablico.

El Tx esta dirigido a modifiaccin del estilo de vida, control estricto de su HTA, DM, Dislipidemia etc, dar un IECA.

ESTADIO B

Paciente con criterios de estadio A pero con dao estrutural y sin sntomas de insuficiencia cardiaca.

Sujetos con antecendente de IAM, disfuncin sistlica del VI o valvulopatas asintomtica.

El manejo implica todas las medidas de TX no farmacolgico del estadio A ms IECA y un BB.

ESTADIO C

Cardiopata estrutural con sntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca.

Sujetos con cardiopata estructural conocida, disnea, ortopnea, fatiga e intolerancia al ejercicio.

El manejo implica cambios en estilo de vida, restriccin de sal y lquidos adems de IECA, BB, Digitlicos, Diureticos.

ESTADIO D

Insuficiencia cardiaca rebelde a tratamiento que obliga a intervenciones especializadas.(implante de resincronizador cardiaco). Pacientes con sntomas en reposo con tratamiento mximo.

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PERFIL DE LIPIDOS DESEADO SEGN NCEP III

CATEGORIA DE RIESGO CARDIOVASCULAR FARCMACOS OBJETIVO

LDL mg/dl LDL mg/dl

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