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Grossesse et addictions : effets sur la grossesse,

l’enfant

C Chanal, Pr P Boulot, Dr E.MazurierCHU de Montpellier

2013

C.Chanal - Montpellier - 2013

Quel est le problème?

• Les consommations de substances psychoactives ont des effets sur la grossesse et l’enfant

• Les femmes enceintes dépendantes consultent peu spontanément en addictologie

• Leur prise en charge demande un travail pluridisciplinaire avec des professionnels de cultures différentes

• Elles accouchent presque toutes dans une maternité

• Les consommations d’alcool et d’autres substances psychoactives sont sous repérées par les professionnels de périnatalité….

r 3

les produits

Champagne


Substances psychoactives

• Tabac

• Alcool

• Cannabis

• Médicaments psychotropes dont les

antidépresseurs et les benzodiazépines

• Opiacés et leurs traitements de substitution

• Cocaïne, amphétamines, Kétamine, LSD…

Légales ou illégales


D’où viennent les risques sur la

grossesse, l’embryon, le foetus?

• Des effets des produits consommés

• De l’association des produits (tabac+++)

• Des modes d’usage : shoot, sniff, fumée

• Des conditions de vie (violence,

précarité, mauvaise alimentation…)

• Des facteurs de stress

• D’une absence de suivi de grossesse…

Alcool ou drogues pour soulager les symptômes

• Chez 41% bipolaires de type I dont

– 40,8% en épisode dépressif

– 28,4% en épisode maniaque

• Chez 34,7% bipolaires de type II dont

– 32,3% en épisode dépressif

– 8,2% en épisode manique

• RR x 2 hommes vs femmes

Le cannabis

• Principe actif :THC (delta 9 Tétra-Hydro-Cannabinol)

• Effets recherchés : décontraction, détente, ivresse, euphorie

• Risques : troubles de la mémoire, diminution concentration, syndrome amotivationnel… schizophrenie

• Stockage : graisses, élimination 8 j à 1 mois…et destockage en cas de stress

• Mode de consommation : fumé ou ingéré (gateau ou infusion)

http://images.google.fr/imgres?imgurl=home.sprintmail.com/~fva/pink_elephant/pictures/17/cannabis.jpg&imgrefurl=http://home.sprintmail.com/~fva/pink_elephant/win/17.htm&h=273&w=260&prev=/images%3Fq%3Dcannabis%26start%3D140%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26oe%3DUTF-8%26sa%3DN

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http://images.google.fr/imgres?imgurl=www.grosse-boelting.de/Cannabis-Dateien/09AB0C10130A003K10D0.jpg&imgrefurl=http://www.grosse-boelting.de/Cannabis.htm&h=374&w=250&prev=/images%3Fq%3Dcannabis%26start%3D260%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26oe%3DUTF-8%26sa%3DN

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Cannabis et Grossesse

• Les risques sont liés à :

– Au tabac (si cannabis fumé)

– la diminution d’oxygénation induite par

l’intoxication au CO

– l’action particulière du THC

• Le THC traverse la barrière placentaire,

pour aller se fixer préférentiellement sur le

cerveau du fœtus.

Fumage selon les paramètres de la norme

ISO 3308* avec un filtre carton :Vol bouffée 35 ml, 60 sec entre 2 bouffées, durée bouffée 2 sec, mégot lg filtre+8 mm

Nicotine Goudrons Co Benzène Toluène

(en mg par cigarette) (en µg par cigarette)

Herbe + tabac 1,8 57 64 12 11

Résine + tabac 2,41 72 78 20 15

Herbe pure + filtre 0,24 44 61

Herbe pure - 58 60 10 9

Marlboro rouge² 0,8 10 10 10 5

Réf : 60 millions de consommateurs, n°404/Avril 2006:42

•²chiffre indiqué sur paquet


Fumage selon des paramètres plus proches des

conditions réelles :filtre carton + volume bouffée 55 ml, 30 sec entre 2 bouffées

Nicotine Goudrons Co

(en mg par cigarette)

Herbe + tabac 2,95 103 228

Résine + tabac 3,43 108 212

Herbe pure - 86 176

Marlboro rouge 1,86 28 21,9

Réf : 60 millions de consommateurs, n°404/Avril 2006:42

Tabac avec ou sans cannabis

grossesse enfant

• MAP

• Retard de croissance

• Rupture prématurée des

membranes

• Hématome rétroplacentaire

Traitement

• Motivationnel d’abord

• Patch nicotines ou gommes

• Prématurité

• Hypotrophie

• Troubles du sommeil

• Coliques

• Affections bronchopulmonaires

et ORL

Allaitement

• À soutenir même si fume

• Élimination en 3h


Cannabis et Grossesse

• Les conséquences obstétricales ont été

peu étudiées, voire controversées :

• Pas tératogène

• Pas de prématurité

• Réduction de poids foetal ? Cause

tabac++

• Hématome rétro placentaire, travail rapide,

Pas confirmé.


Cannabis et devenir des enfants

• 2 études de cohorte :

• 700 femmes milieu socioéconomique

moyen (Fried et coll) à Ottawa entre 1978

et 1981

• 1300 femmes à Pittsburg, bas milieu

socioéconomique entre 1983 et 1986

(Day)


Cannabis et devenir des enfants

• Signes de sevrage à type d’irritabilité (J9 à J30)

• Troubles du sommeil possible jusqu’à 3-4 ans

• Troubles de l’attention, de la mémoire, du raisonnement, de l’abstraction (7-8 ans)

• Vulnérabilité à la dépression (10-14 ans)

• Troubles de la fonction exécutive (18-25 ans) : abstraction, raisonnement, prise de décision

• Plus d’expérimentation cannabis mais pas plus de dépendance

• Effets dose-dépendants


Cannabis et allaitement

• Passage modéré dans le lait maternel

• Mais concentration si usage régulier

(rapport lait/plasma 8/1)

• Élimination lente (demi-vie = 56h)

• Rapport bénéfice/risque pas étudié

• Information éclairée des parents

indispensable


Le cannabis : CAT

• Suivi de grossesse classique

• Conseil d’arrêt des consommations ou

réduire +++

• Éviter fumée (Gâteau, infu, vapo)

• Pas d’hospitalisation de l’enfant

• Pas de surveillance néonatale

Cannabis : qui est a risque ?

Proportion de consommateurs réguliers de cannabis âgés de 17-18 ans

ayant "souvent" rencontré des signes "d'usage problématique"

6

8,2

12,5

17,2

30,4

35,7

0 5 10 15 20 25 30 35 40

arrêt infructueux

autres problèmes (dispute, scolaire...)

problème de mémoire

repproches de l'entourage

usage seul

usage avant midi

so

urc

e : E

SC

AP

AD

20

03

, O

FD

T

r 18

Cocaïne

La cocaïne : généralités

• Poudre blanche souvent très coupée avec ???

Se sniffe, se fume, s’injecte

Effet recherché : stimulation, communication , désinhibition,…

Produit illégal, usage très banalisé, dans tous les milieux

Association fréquente avec alcool et tabac

• Provoque chez la personne : HTA, AVC, infarctus, troubles psy…

Dépendance physique faible

Dépendance psychologique très forte


La cocaïne et la grossesse

• Etudes de prévalence chez les femmes enceintes:

– Royaume-Uni : 1.1%

– Barcelone : 0.8%

• Provoque contractions utérines et vasoconstriction

placentaire

Possibles malformation fœtales par hypoxie précoce

FCS, placenta praevia, HRP, RPM, MAP, rupture utérine

Hypoxie fœtale, acidose, souffrance foetale, RCIU, MFIU

• CAT : stop injection, arrêt consommation


Cocaïne et grossesse : cohorte prospective de CR Bauer et coll.

Enfants exposés à la

cocaïne

N=717

Non exposés

N=7442

Autres produits consommés

pendant la grossesse en %:

Tabac

Alcool

Cannabis

82

73

39

20

31

5

Caractéristiques des mères en %:

Age>26 ans

Isolées

Aide médicale

Pas d’études secondaires

Sans travail

Grossesse mal suivie

80

90

88

50

77

24

49

60

61

29

46

3

Prématurité % 43 24


La cocaïne et l’enfant

• Effets sur le nouveau-né : prématurité,

hypotrophie,

• Syndrome d’imprégnation = irritabilité +++

• Surveillance postnatale : surveillance bébé

sans hospitalisation, nursing

• Possible risque ischémie myocardique

(Montpellier 2009)

• Mort subite du nourisson

Cocaïne et allaitement

• Passage dans le lait non quantifié :

allaitement plutôt contre-indiqué

• Stimule le système nerveux central du

bébé

• Provoque irritabilité, vomissements,

diarrhées

• Si usage occasionnel attendre minimum

7x la demie-vie pour donner le sein



Amphétamines

Ecstasy


Les amphétamines et la grossesse

dont ecstasy (MDMA)

• Comprimés qui s’avalent, se sniffent

• Usage festif (speed) ou régulier, produit illégal

Effets proche cocaïne

• Effets pendant grossesse :– Malformations possibles : cardiaques, atrésie voies

biliaires,fentes labiopalatines

– Hypertension, fausses-couches, Menace d’Accouchement Prématuré, Retard de Croissance Intra- Utérin, Hypoxie néonatale, Hématome Rétro-Placentaire

• CAT : stop consommation, pas de substitution


Les amphétamines et l’enfant

• Effets sur le nouveau-né : prématurité, somnolence, troubles de la succion

• Surveillance postnatale : surveillance bb, nursing sans ttt médicamenteux ni hospitalisation systématique

• Allaitement contre-indiqué


Autres drogues de synthèse

• GHB, PCP, LSD, Kétamine…

• Peu retrouvées seules à l’interrogatoire chez

les femmes enceintes

• Difficile d’isoler les effets sur la grossesse et

l’enfant

• Allaitement ?


Les opiacés

Les opiacés

• 30 à 60 euros le gramme (marron), 50 à 100 euros le gramme (blanche). 1 dose : 1/10ème de gramme.

• Mode de consommation : sniffée, fumée ou injectée « shoot » ou « fix»

• Principe actif : héroïne 0 à 7 % (strychnine, farine, plâtre, talc, subutex…)

• Effets recherchés : rush anxieux puis apaisement, déconnexion d’avec la réalité, flash intense en shoot puis somnolence

• Risques : troubles mémoire, psychologiques, du sommeil, de l’humeur, sexuels, vomissements, complications infectieuses et surtout overdose !


Héroïne et grossesse

• Effets pendant grossesse lié aux pics et manques répétés : hyper contractibilité utérine, vasoconstriction, hypoxie– Fausses-couches 30%,,

– Accouchement prématuré 25 à 30%

– Retard de croissance 30%

– Mort Fœtale Intra-Utérine

– Césariennes: 30 %

• Attention injection

• Surveillance obstétricale ++++

• Analgésie :– pas de Nubain

– OK Dolosal, APD et codéines


L’héroïne et l’enfant

• Effets sur le nouveau-né :– Syndrome de sevrage néonatal: 60 à 90 %

– hypotrophie

– prématurité

– MSN due surtout au tabagisme

– Effets d’autres produits ( OH)

• Surveillance postnatale – en hospitalisation mère-enfant

– Pas de couveuse

– Nursing+++

• Allaitement :– Peu de passage dans le lait

– Incertitude de la nature du produit


Syndrome de sevrage du bébé

• Signes neurologiques : cris aigus, trémulation,

raccourcissement du temps de sommeil, hyperexcitabilité,

hypertonies, convulsions, myoclonies, excoriations

• Signes digestifs : succion exagérée, difficulté à

s’alimenter, régurgitations, diarrhées, vomissement

• Signes respiratoires et végétatifs : bâillements,

éternuement, sueurs, reniflement, rhinorrhée, battement des ailes

du nez, hyperthermie, tachypnée

• Évalué par score de Finnegan ou autre, avec la

mère


La prise en charge de la toxicomanie aux

opiacés chez une femme enceinte

• Pas de sevrage brutal pendant la grossesse

• Proposer prise en charge médicale de la toxicomanie (centre de soin, médecin généraliste,…)

• Réduction des risques : substitution, stop injection, stop poly toxicomanie

• Expliquer avantages et inconvénients par rapport à la grossesse et à l’arrivée de l’enfant (ou trouver un référent pour le faire)

r 34

Traitements de substitution à l’héroïne

méthadone buprénorphine

forme

galénique

Sirop ou gélules Comprimés :

0.4mg,2 mg et 8mg

prescripteurs Centre agréé ou

hôpital, puis relais

médecin de ville

médecin de ville ou

hospitalier

prescriptions 14 j, ordonnance

sécurisée

28 j, ordonnance

sécurisée

dispensation 7j sauf précision 7j sauf précision

Injection, sniff Impossible pour le

sirop

possible

Risque

d’overdose

exceptionnel impossible sauf si

benzo +


Subutex ou méthadone?

• Cohorte de 259 mère substituées MTD ou BHD

Lejeune et al, GEGA, Drug and Alcohol Dependance, 2006

Soins de qualité

APD

Césarienne ou

VB instrumentée

SFA

Poids de naissance

RCIU

Apgar moyen à 5mn

Allaitement

Bon lien mère-enfant

Retour maison avec

le nouveau né

Placement

Méthadone

42%

66%

16%

26%

2790g

38%

9.9

23%

93%

53%

4%

Subutex

49%

60%

18%

27%

2843g

31%

9.8

21%

89%

68%

3%


Méthadone et sd de sevrage

• Plus retardé que pour le Subutex® ( à 80h vs 66h)

• Mais pas plus sévère

• Affecte 75 % des nouveau-nés

• Dont 50 % nécessiteront un traitement

• Durant 18 jours

• Sans relation avec la dose de méthadone: – <50mg ou > 50mg ( Brown, 1998),

– < 80 mg ou > 80 mg ( Berghella, 2003)

– > 100mg ou< 100mg ( Mc Carthy, 2005)

• Aggravé si poly-intoxication et si benzodiazépine

• Peut être plus important si dose unique de méthadone


Subutex® et grossesse

• Pas tératogène

• Les patientes sont souvent suivies par les médecins généralistes (75 %)

• 15 % de mésusage ( injection)

• Avec résultats périnatals satisfaisants, y compris pour des doses très variables ( 0.4 à 24 mg/J)

• Le syndrome de sevrage – Affecte 60-75 % des nouveau-nés

– Dont 50 % nécessiteront un traitement

– Durant 18 jours

– Sans relation avec la dose de Subutex

– Aggravé si poly-intoxication et si Benzodiazépine


Méthadone vs héroïneavec le même accompagnement

Fajemirokun-Odudeyi et al, Eur J Obstet Gynecol, 2005

Items

Naissance (SA)

Poids

37 SA

Séjour néonatal ( jours)

TT du Nné par morphine

Dose maximale de

morphine ( µg/J)

Enfant remis à sa mère

Mère supervisée

Placement

Méthadone

52

38.2

2780

16%

11.8

19%

502

93%

4%

0

Héroïne +…

47

38.4

2803

11%*

17.2*

40%*

584*

64%*

11%*

4%

Pas de différences pour la mortalité néonatale, les scores d’Apgar

la réa néonatale, l’alimentation ou l’allaitement


Facteurs associés significativement

à un mauvais pronostic obstétrical

• Polytoxicomanie

• Nationalité étrangère (p: 0.028)

• Vivre seule (p:0.029)

• Éducation niveau école primaire (p:0.007)

• Pas de ressources (p:0.001)

• Sans emploi (p:0.05)

• Grossesse peu acceptée (p: 0.016)

• Dilatation 7cm à l’admission (p:0.01)

• Lien mère enfant peu fort: (p:0.082)

Lejeune et al, GEGA, Drug and Alcohol Dependance, 2006


Les substances associées

Brulet, Chanal, Pres med 2007

Tabac

Cannabis

Benzodiazépines

Cocaïne

Héroïne

Alcool

Ecstasy

Amphétamines

96%

33%

33%

21%

21%

17.5%

5.2%

3.5%


L’alcool pendant la grossesse


1 Equivalent verre = 10 g d’alcool


ETCAF

Exposition fœtale OH

EAFAucun effet

malformations

SAF Mort in utéro

Troubles du développement

E Mazurier 2011


Ensemble des Troubles Causés

par l’Alcoolisation Fœtale (ETCAF)

Concernerait 1% des naissances en France

Atteinte fœtale variable

Gravité dose-dépendante– SAF complet = dysmorphie + retard de croissance + atteinte

cérébrale

Dans 30 à 40% des cas de conso chroniques (3-4 v/j)

Concerne 1 à 3 pour 1000 naissances

Lors de consommations alcools régulières ou occasionnelles au début de la grossesse

– EAF= dysmorphie ou RCIU + atteinte cérébrale

– Troubles Neuro-Développementaux = atteintes cérébrales

Lors de consommations alcools régulières ou occasionnelles pendant la grossesse

C.Chanal - Montpellier - 2013NORMAL SAF

Fentes palpébrales étroites

Un philtrum lisse et long

Une lèvre sup fine

DYSMORPHIE FACIALE


EFFETS SUR

DÉVELOPPEMENT • Nouveau-né

– Troubles du sommeil

– Irritabilité

– Difficulté alimentation,

croissance

• Enfant– Hyperactivité

– Difficulté attentionnelle

– Impulsivité

– Retard mental

E Mazurier 2011

Adolescence

troubles des conduites

Difficulté à vivre sans

tuteur

Adulte

Psychopathologie

(dépression….)

difficulté de mémoire et

abstraction

Troubles des conduites


FACTEURS D’AGGRAVATION

DE L’ATTEINTE FOETALE

• Dose

• âge mère <16 ans, >35 ans

• métabolisme maternel

• métabolisme foetal

• toxiques associés :

• Tabac, cannabis, cocaïne….

E Mazurier 2011


Recommander alcool = 0 pour risque = 0

• « Il n’a pas été mis en évidence chez la femme enceinte un seuil de consommation sans risque.

• En vertu du principe de précaution, il est donc recommandé aux femmes enceintes de s’abstenir totalement de toute consommation d’alcool dès le début de la grossesse et pendant toute sa durée.

• Cette recommandation vaut pour toutes les occasions de consommation, qu’elles soient quotidiennes ou ponctuelles, même festive. »

INPES 2004


Grossesse et alcool : CAT

Il y a toujours un bénéfice à arrêter quelque soit le stade de la grossesse

• Si difficulté stop conso : soutien par alcoologue, addictologue ou généraliste

• Entourer +++ dès début grossesse, encourager+++

• Surveillance de grossesse à haut risque : consultations fréquentes, échographies mensuelles, IRM fœtale cérébrale (?)

• Rencontre anténatale avec un pédiatre pour préparer l’après


CAT postnatale

• Pas hospitalisation systématique du bébé

• Allaitement : possible au cas par cas,

bénéfice/risque à discuter avec la mère

• Organiser suivi du développement l’enfant avec le pédiatre : CAMSP, pédiatre formé, PMI

• Si conso occasionnelle d’alcool pour une mère qui allaite attendre 4 à 6h pour donner le sein


Médicaments psychotropes :

Les benzodiazépines


Les benzodiazépines

• Médicaments anxiolytiques très utilisés :

Lexomil, Xanax, Rivotril, Lyxansia, Seresta,…

Demi-vie longue

• Usage thérapeutique / usage détourné

• Effet paradoxal recherché à forte dose, se déconnecter

avec la réalité

Rechercher consommation d’alcool associée (bière)

Pertes de mémoire +++


Les benzodiazépines et la

grossesse

• Risque FCS, tératogénicité négligeable

• Rythme cardiaque fœtal peu réactif

• CAT :

– Demander avis pharmacovigilance

– Conseil sevrage progressif ou mono thérapie par oxazépam (Seresta)

– Cs pédiatre pour CAT néonatale et allaitement


Les benzodiazépines et l’enfant

• Effets sur le nouveau-né :

– « Floppy infant syndrome » = somnolence, troubles de la succion

– syndrome de sevrage retardé à type d’hyper excitabilité

• Surveillance postnatale nécessaire : +/–hospit, nutrition par sonde gastrique, aide à la tétée puis nursing

• Allaitement souvent contre-indiqué car accumulation dans le lait

Les points communs de la prise en

charge

• Informer des risques

• Ne pas culpabiliser

• Garder l’axe du suivi de grossesse

• Proposer une prise en charge médicale pluridisciplinaire (centre de soins, pédiatre, addictologue...) et psychosociale.

• Réduire les risques: • Arrêt ou diminution de consommation d’alcool

• substitution pour tabac, héroïne

• Expliquer les avantages et inconvénients des traitements de substitution par rapport à la grossesse et à l’arrivée de l’enfant


Les effets du suivi de grossesse

• Prévenir ou diminuer les risques obstétricaux et fœtaux

• Proposer ou adapter la prise en charge de la grossesse

et des conduites addictives

– Surveillance de la grossesse plus étroite

– Orientations personnalisées

– Prise en charge pluridisciplinaire de la mère (et du père)

• Eviter sur handicap à l’enfant

• Préserver le lien mère enfant


C.Chanal-P.Boulot-E.Mazurier 59

Pour compléter

• 7 fiches techniques téléchargeables sur

www//perinat-france.org

– Aborder les consommations de substances

psychoactives pendant la grossesse

– Tabac et grossesse

– Grossesse et médicaments psychotropes

– Consommation de alcool, opiacés, cocaïne et

amphétamines, cannabis pendant la grossesse

• Réferentiels « périnatalité et addictions »


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