granulome malin centrofacial ou lymphome nasal t/nk

Granulome malin centrofacialou lymphome nasal T/NK

Centrofacial malignant.Granulomas as primery nasal T/NKJ. Forcioli (Chef de clinique assistant) a,*,B. Meyer (Chef de service) a, B. Fabiani b

a Service d’ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,75751 Paris cedex 12b Service d’anatomopathologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,75751 Paris cedex 12

MOTS CLÉSGranulome malincentrofacial ;Lymphome nasal ;Cellules NK ;Virus EBV

KEYWORDSCentrofacial malignantgranuloma;Lymphoma;Nasal;Natural cell;EBV virus

Résumé Le lymphome nasal T/NK est une entité clinicopathologique aujourd’hui bienreconnue. Elle était anciennement dénommée : granulome malin centrofacial. Depuis lesprogrès de l’anatomie pathologique et l’arrivée de l’immunohistochimie en pratiquecourante, le diagnostic de lymphome nasal T/NK a pu être reconnu par l’OMS en 2001. Celymphome provoque une destruction centrofaciale débutant par la cavité nasale. L’évo-lution est spontanément fatale. Son principal diagnostic différentiel est la maladie deWegener. L’imagerie comprend le scanner des sinus de la face et l’imagerie par résonancemagnétique. Elle permet de faire le bilan précis des destructions. Le traitement reposesur la radiothérapie et la chimiothérapie. Leurs modalités sont discutées au cas par cas.Le pronostic reste globalement mauvais.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Primary nasal T/NK lymphoma is nowdays a well-known clinical entity. It wasbefore called centrofacial malignant granuloma. Since the improvement of pathologicanatomy and development of immuno-histochemistry, the name of primary nasal T/NKlymphoma has been chosen by the WHO in 2001. This lymphoma is responsible forcentrofacial destruction. The evolution is lethal without treatment. Systemic diseasessuch as Wegener’s granulomatosis can give similar destruction. TDM scan and MRI areuseful to determine the extension of the disease. Treatment is based on radiotherapy andchemotherapy. The prognosis is bad, even with treatment.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Forcioli).

EMC-Oto-rhino-laryngologie 2 (2005) 390–400

http://france.elsevier.com/direct/EMCORL/

1762-5688/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcorl.2005.09.002

Introduction

Le granulome malin centrofacial est une maladierare et fatale dans son évolution spontanée. Dé-crite initialement par Stewart en 1933, elle repré-sente un syndrome clinique associant une nécrosedébutant dans la fosse nasale et s’étendant auxstructures osseuses médiofaciales de façon progres-sive, réalisant une destruction centrifuge du massiffacial.L’appellation même de granulome malin centro-

facial a longtemps été le témoin de l’absence deconnaissance étiopathogénique de cette maladie.En effet, ce terme regroupe un ensemble varié depathologies infectieuses, tumorales ou inflamma-toires, responsables d’un tableau clinique identi-que : la destruction centrofaciale.Depuis les travaux des internistes, notamment

en France Jean Cabane, et des anatomopathologis-tes bénéficiant de l’avènement de l’immunohisto-chimie et de la biologie moléculaire en pratiquecourante, cette entité nosologique s’est complète-ment éclairée.1,2

Il est aujourd’hui quasiment toujours possible deposer le diagnostic étiologique de ce syndrome. Eneffet, après avoir éliminé les diagnostics différen-tiels que sont : les infections bactériennes et fon-giques, les maladies de système, les cancers ou lescauses toxiques, on s’est aperçu que le granulomemalin centrofacial est en fait un lymphome nasal detype T/NK, NK désignant les lymphocytes naturalkiller (classification Organisation mondiale de lasanté de 2001).Ainsi, face à une ulcération rebelle du centre de

la face, il existe deux cas de figures bien distincts :• soit les biopsies et le contexte clinique ontpermis de poser un diagnostic étiologique demaladie de système, d’infection bactérienne oufongique ou encore de cancer, alors le diagnos-tic étiologique de ce syndrome d’ulcération cen-trofaciale est posé ;

• soit les causes précédentes n’existent pas, alorsle diagnostic de lymphome nasal T/NK est fait àpartir de l’étude histologique et immunohisto-chimique d’une biopsie de bonne qualité étu-diée par un anatomopathologiste entraîné. Labiologie moléculaire peut apporter une aidedans les cas où un doute subsiste.Il faut donc considérer que les cas de granulome

sans diagnostic histologique précis et qui restentdénommés granulomes malins centrofaciaux pardéfaut, représentent un échec de l’anatomopatho-logiste. Cette hypothèse, qui est aujourd’hui l’ex-ception, n’est souvent qu’un échec différé, et lediagnostic finit par être posé par de nouvelles biop-sies mieux faites ou mieux lues.

Par ailleurs, parmi les lymphomes du nez, cetype de lymphome T/NK est majoritairement re-trouvé puisqu’il représente 45 % des lymphomesprimitifs nasaux, alors que le lymphome à lympho-cytes T en représente 21 % et le lymphome àlymphocytes B, 34 %.Il existe un facteur ethnique probable. En effet,

la répartition géographique de ces patients estinhomogène ; ainsi l’Asie (Hong Kong, le Japon, laCorée) et l’Amérique du Sud (Mexique, Pérou etGuatemala) sont des sites de sur-représentation dela maladie, alors que l’Europe et l’Amérique duNord semblent moins touchés.Enfin, ce lymphome est associé à l’infection par

le virus d’Epstein-Barr.

Description clinique

La description clinique de la pathologie a peu évo-lué depuis celle de Stewart, nous pouvons repren-dre sa description en trois stades.

Phase initiale ou prodromique

Elle associe une obstruction nasale unilatérale àune rhinorrhée. Cette rhinorrhée devient rapide-ment fétide ou purulente. À l’examen en rhinosco-pie antérieure, on note une muqueuseœdémateuseassociée à des croûtes. Cette phase initiale estgénéralement longue, d’une durée moyenne deplusieurs années.À cette phase initiale fait suite une phase d’état.

Phase d’état (Fig. 1)

L’obstruction nasale est alors totale et permanentele plus souvent, associée à une rhinorrhée fétide etinconstamment à une épistaxis. Cette symptomato-logie peut être de façon variable associée à desdouleurs faciales, une sinusite chronique homolaté-rale ou un œdème facial.La pyramide nasale est le siège de destructions

allant du simple œdème inflammatoire à la nécrosetotale avec ulcération plus ou moins étendue.L’examen en rhinoscopie montre une proliféra-

tion de type pseudotumoral, recouverte de croûtesou un aspect de lésion ulcéronécrotique atone sai-gnant au contact qui peut être unique ou multiple.Cette lésion s’étend du septum nasal au cornet

inférieur, puis détruit toutes les structures ostéo-cartilagineuses de proche en proche.3

Ainsi, le reste de l’examen dépend de l’évolutiondes destructions et l’on peut constater : une perfo-ration septale, une nécrose turbinale inférieure ou

391Granulome malin centrofacial ou lymphome nasal T/NK

moyenne, une ulcération palatine avec communi-cation bucconasale ou communication buccosinu-sienne, une nécrose vélaire (Fig. 2). L’extensionvers les tissus mous et notamment la peau se mani-feste par un infiltrat inflammatoire cutané en re-gard de la pyramide nasale, des sillons nasogéniens,des régions sous-orbitaires et de la lèvre supérieureà des degrés variables.Ces destructions finissent par réaliser, en l’ab-

sence de tout traitement, une vaste ulcérationmédiofaciale surinfectée, tapissée d’un enduit mu-copurulent et contenant des séquestres osseux.Les complications sont alors hémorragiques, in-

fectieuses ou nerveuses. Il peut s’agir d’une épis-taxis ou d’hémorragie faciale par érosion artérielle.Le risque infectieux est quant à lui essentiellementlié à l’envahissement méningé qui se complique de

méningite. Enfin, l’extension tumorale à la base ducrâne peut entraîner une paralysie d’un ou plu-sieurs nerfs crâniens.À ce stade d’état fait suite un stade terminal.

Stade terminal

Une rapide altération de l’état général est la règle.Le tableau clinique est celui d’une cachexie avecun syndrome infectieux généralisé au premier plan.L’évolution se fait alors vers une septicémie entraî-nant une défaillance multiviscérale causant le dé-cès.Cette description clinique avait été proposée en

l’absence de toute connaissance étiologique de cesyndrome. Aujourd’hui, à la lumière de nouvellesconnaissances anatomopathologiques, la plupartdes auteurs proposent d’utiliser la classificationdes lymphomes d’Ann Arbor, à savoir :

• stade IE : atteinte d’un organe ou d’un siteextranodal ;

• stade IIE : plus d’un site ;• stade IIIE : atteinte du tissu lymphoïde extragan-glionnaire ou splénique ;

• stade IVE : atteinte diffuse d’un ou plusieurssites extranodaux ou avec extension ganglion-naire ou atteinte de la moelle osseuse.

Bilan paraclinique

Biologie

Le bilan biologique est aspécifique. Il existe le plussouvent une anémie inflammatoire et on note, dansune proportion importante de cas, une augmenta-tion du tumor necrosis factor (TNF).L’augmentation de la vitesse de sédimentation

(VS) et de la protéine C réactive (CRP) est variable.3

Il faut noter la discordance entre l’importancedes destructions et le caractère inconstant d’unsyndrome inflammatoire biologique.

Anatomopathologie

Le diagnostic de certitude repose bien évidemmentsur l’étude histologique d’un prélèvement au mieuxà distance de la nécrose.L’examen anatomopathologique standard est

complété par une étude immunohistochimique surprélèvements inclus en paraffine associée à uneétude par biologie moléculaire sur prélèvementfrais ou fixé.Cette étude en microscopie standard montre des

éléments lymphoïdes de petite taille ou de taille

Figure 1 Déformation de la pyramide nasale. Lésions croûteusescutanées.

Figure 2 Communication bucconasale.

392 J. Forcioli et al.

moyenne et parfois de grande taille. Ces élémentslymphoïdes peuvent être associés à d’importantscontingents inflammatoires de type plasmocytes,polynucléaires éosinophiles, et histiocytes.4

Ces éléments cellulaires ont une disposition an-giocentrique. La lésion a un caractère angiodes-tructeur, mais il n’y a pas d’image de vascularite.Une autre caractéristique importante de la des-

cription anatomopathologique est la présence deplages de nécrose, qui est nommée nécrose decoagulation.Une étude immunohistochimique sur coupes tis-

sulaires (technique reposant sur la détection d’an-tigènes par une réaction antigène-anticorps) pourpréciser le phénotype des éléments lymphoïdesest indispensable pour parvenir au diagnostic(Fig. 3–5).Le caractère angiocentrique des lésions a donné

son nom au lymphome : « lymphome angiocentri-

que » dans la classification REAL (Revised EuropeanAmerican classification 1994). Néanmoins, cettecaractéristique d’angiocentrisme n’est pas spécifi-que du lymphome nasal et on peut la retrouver dansd’autres lymphomes. Aussi, la classification OMS de2001 a choisi une autre appellation très précisepour ce lymphome nasal : lymphome nasal T/NKextranodal.

C’est grâce à l’immunohistochimie et à la biolo-gie moléculaire que le granulome malin centrofa-cial a pu être caractérisé.

Les éléments lymphoïdes retrouvés par l’examenstandard ont en immunohistochimie les caractéris-tiques des lymphocytes NK. Ils sont positifs pour leCD3 fraction intracytoplasmique en immunohisto-chimie et sont négatifs pour le CD3 de surface encytométrie de flux. De plus, ils sont positifs pour leCD56 et le CD2. En outre, on met en évidence des

Figure 3 Microscopie standard, coloration à l’hématéine-éosine, faible grossissement. Prolifération tumorale en plage, dissociant lesglandes, accompagnée de plages de nécrose.

Figure 4 Microscopie standard, coloration à l’hématéine-éosine. Infiltration de la muqueuse par des cellules de taille moyenne àgrande (He x 20).


protéines associées aux granules cytotoxiques, quisont TIA1, Granzim B et Porforine (Fig. 6, 7).5

Il n’existe habituellement pas de réarrangementdes gènes du récepteur T.Le lymphocyte à l’origine de ce lymphome est le

plus souvent un lymphocyte NK, beaucoup plusrarement un lymphocyte T cytotoxique ; c’est laraison pour laquelle la dénomination lymphomeT/NK a été retenue dans la classification OMS2001.6

En pratique, le diagnostic est toujours possiblemais il reste cependant difficile dans certains cas.En effet, les formes à prédominance de petits cel-lules peuvent en imposer pour une pathologie in-flammatoire d’autant qu’il existe souvent un im-portant contingent de cellules inflammatoires. Demême, dans les biopsies de petite taille la nécrosepeut être prédominante et masquer la proliférationtumorale.

En synthèse, les lymphocytes NK sont CD3+ intra-cytoplasmique, CD3- de surface, CD56+ , CD2+ ,EBV+.Dans de rares cas, on retrouve un lymphocyte T

cytotoxique qui est CD3+ de surface, CD56+ , CD2+ ,EBV+.

Imagerie

Il y a peu de recul avec les techniques modernesd’imagerie depuis la connaissance du lymphomeT/NK nasal à l’origine du syndrome de destructioncentrofaciale.Cependant, des séries de scanner et d’IRM ont

d’ores et déjà été reprises par les radiologues etétudiées afin d’essayer d’en déterminer les carac-téristiques radiologiques.La première des constatations est l’extrême fré-

quence de l’érosion osseuse. Cette destruction os-

Figure 5 Microscopie standard, coloration à l’hématéine-éosine. Détail à fort grossissement de l’infiltration tumorale (He x 40).

Figure 6 Anti-CD56 : positivité des cellules tumorales.


seuse est présente chez plus de huit patients sur dixétudiés en scanner ou en IRM (Fig. 8).Ces destructions sont évidemment fonction du

site d’extension tumorale, ainsi, lorsque la tumeurest cantonnée à la fosse nasale, la lyse du septumest quasiment constante.L’atteinte du sinus maxillaire est, quant à elle,

de façon systématique accompagnée d’une des-truction de la cloison inter-sinuso-nasale. Les pa-rois postérieures et latérales du sinus maxillairesont rarement détruites, même en cas d’envahisse-ment local important. La paroi postérieure peutêtre envahie en cas de diffusion tumorale à la fosseinfratemporale.L’extension ethmoïdale de la tumeur entraîne de

façon quasi systématique une destruction de laparoi interne de l’orbite et du plancher de l’orbite.La lame criblée de l’ethmoïde semble toujoursrespectée.7

L’extension aux parties molles de la joue avecinfiltration de l’espace buccinateur entraîne sou-vent une lyse de l’os alvéolaire maxillaire et dupalais osseux.

Le scanner a, de plus, une grande valeur pourfaire un bilan précis préthérapeutique des lésionsen vue d’une radiothérapie externe, dans une zonerendue difficile d’accès par la proximité du tronccérébral et des orbites.L’IRM est un examen supérieur au scanner pour

mettre en évidence l’envahissement des tissusmous. En effet, elle permet de différencier l’in-flammation et l’œdème des tissus mous, de l’infil-trat tumoral. Elle permet, en outre, de détectersystématiquement les plages de nécrose tumoralequi sont caractéristiques du lymphome dès que levolume tumoral est suffisant.En IRM, la lésion a un signal homogène d’inten-

sité basse à intermédiaire. Elle est iso-intense parrapport aux muscles en T1. Elle est modérémenthyperintense par rapport aux muscles en T2 ethypo-intense par rapport au mucus. Le rehausse-ment est également modéré après injection degadolinium et il se fait de façon hétérogène. Il est ànoter que ce rehaussement est similaire après in-jection d’iode en scanner.Une rétention liquidienne intrasinusienne ou un

épaississement muqueux, voire les deux, sont re-trouvés de façon constante en cas d’envahissementsinusien. Cette rétention liquidienne ne se rehaussepas après injection de gadolinium et est spontané-ment hyperintense en T2 (Fig. 9).L’épaississement muqueux, quant à lui, peut fa-

cilement être distingué de la tumeur par son hyper-signal homogène en T2 avec respect des structuresmusculaires et son rehaussement homogène aprèsinjection de gadolinium.8

L’extension locale intéresse le palais osseux, l’osalvéolaire, l’orbite, le nasopharynx et l’oropharynxdans plus de la moitié des cas dans les étudesradiologiques. La diffusion au nasopharynx est l’ex-tension tumorale la plus fréquente.

Figure 7 Anti-TIA1 : positivité des cellules tumorales.

Figure 8 Scanner en coupe coronale : destruction palatine etseptale, rétention sinusienne maxillaire.


De plus, l’atteinte osseuse est invariablementassociée à une atteinte des tissus mous.L’envahissement ganglionnaire régional n’est ja-

mais mis en évidence sur l’imagerie. Ceci estconcordant avec le faible envahissement ganglion-naire noté dans les lymphomes de type T/NK, cetenvahissement étant plus fréquent dans les lym-phomes de type B.Ces images radiologiques sont non spécifiques,

car elles peuvent être retrouvées dans d’autreslésions néoplasiques agressives. Il existe toutefoisune différence d’un point de vue radiologique entrele lymphome T/NK et les lymphomes B et T primitifsnasaux ; ces derniers, en effet, sont associés à unedestruction osseuse dans 40 % des cas, alors que leslymphomes T/NK le sont dans près de 80 % des casdans les séries les plus récentes. Ceci plaide pourune agressivité très supérieure du lymphome T/NKd’un point de vue radiologique.9

Il a également été montré que ce lymphomeT/NK envahit très souvent les deux côtés des fossesnasales et que, même en ce qui concerne les faiblesvolumes tumoraux, il existe une extension en finecouche à l’ensemble de la fosse nasale recouvrantcornets inférieurs et septum. Cette diffusion à lacavité nasale, sur un mode extensif, semble doncune caractéristique de ce lymphome.Les diagnostics différentiels radiologiques sont

les autres tumeurs des fosses nasales et les lésionsnon néoplasiques, en tête desquelles la maladie deWegener que nous décrirons plus loin.Les tumeurs nasales qui peuvent avoir un aspect

radiologique similaire sont le carcinome épider-moïde, les tumeurs des glandes salivaires accessoi-res, l’esthésioneuroblastome, le rhabdomyosar-come et les tumeurs lymphoépithéliales. Enparticulier, les carcinomes agressifs comme les

adénocarcinomes et carcinomes indifférenciés peu-vent avoir un signal bas à intermédiaire en T1 et unhypersignal modéré en T2, l’ensemble accompagnéde destruction osseuse.En ce qui concerne le carcinome épidermoïde,

les destructions osseuses sont souvent plus impor-tantes ; il existe une absence de rehaussementà l’injection de produit de contraste au scanner eton note comme caractéristique de l’extension tu-morale, une prédilection pour le sinus maxillaire.

Diagnostic différentiel

Soulignons encore que le lymphome nasal de typeT/NK peut avoir l’aspect clinique d’autres patholo-gies nasales. En effet, la symptomatologie peutêtre la conséquence d’un groupe d’infections trèsdifférentes.

Granulomatoses

En premier lieu, la maladie de Wegener qui est leprincipal diagnostic différentiel du lymphome nasalT/NK. En effet, cette affection est la plus représen-tée dans les séries d’ulcération centrofaciale aprèsle lymphome nasal T/NK. C’est la raison pour la-quelle nous en rappellerons la description cliniqueet ce qui la différencie du lymphome T/NK.La maladie de Wegener diffère du lymphome

nasal T/NK, en ce sens qu’elle est une maladie desystème et donc qu’elle touche plusieurs organes.L’atteinte rénale et l’atteinte pulmonaire que

l’on rencontre dans la maladie de Wegener, accom-pagnent les lésions ORL et conditionnent le pronos-tic de la maladie.Les atteintes ORL diffèrent également de celles

du lymphome T/NK car elles ne se limitent pas aumassif facial. En effet, l’oreille, le larynx, la tra-chée et la cavité buccale peuvent être incriminés àdes degrés divers.Les lésions nasales débutent par des symptômes

peu spécifiques comme le lymphome T/NK, à savoirune obstruction nasale et une rhinorrhée, voire uneépistaxis ou une anosmie.La rhinoscopie antérieure ne diffère également

pas fondamentalement. On retrouve des ulcéra-tions principalement septales, recouvertes de lé-sions croûteuses. Elles atteignent en arrière le ca-vum et la paroi pharyngée postérieure. Il existefréquemment une perforation septale, voire unedestruction complète du septum avec ensellurenasale.Les sinus de la face peuvent aussi être le siège de

lésions.Radiologiquement, la maladie de Wegener se

manifeste par un épaississement muqueux, voire

Figure 9 IRM coronale : masse tumorale occupant toute la fossenasale droite jusqu’au toit ethmoïdal.


une prolifération muqueuse pseudotumorale intra-sinusienne témoin d’une lésion granulomateuseévolutive. Ces anomalies muqueuses sont accompa-gnées de rétention liquidienne intrasinusienne leplus souvent surinfectée.Le lymphome T/NK est quant à lui caractérisé

par des destructions osseuses plus précoces ; cesdestructions apparaissent à un stade avancé de lamaladie de Wegener et impliquent les parois inter-sinusonasales, le vomer puis toutes les limites sinu-siennes.Parallèlement aux atteintes des cavités nasosi-

nusiennes, on peut observer une atteinte otologi-que concernant l’oreille externe ou l’oreillemoyenne. L’oreille externe peut être le siège d’ungranulome au sein de la peau du conduit auditifexterne réalisant une otite externe chronique detraitement difficile qui peut s’étendre à l’os sous-jacent avec un tableau d’ostéite.10

L’oreille moyenne est le plus souvent intéressée,et l’on observe alors un épanchement séreux de lacaisse du tympan par obstruction granulomateusede l’extrémité nasopharyngée de la trompe audi-tive.On peut également constater une atteinte laryn-

gotrachéale qui se manifeste par une toux spasmo-dique associée à une dyspnée progressive, voire unedysphonie.Il existe également des localisations endobucca-

les. Ces lésions se manifestent par une hyperplasiegingivale pourpre associée à des pétéchies. Ceslésions du parodonte peuvent entraîner une mobi-lité dentaire et ceci peut être le mode de révéla-tion de cette affection.Le reste de la cavité buccale ainsi que le voile du

palais peuvent également être le siège de lésions.Les lésions pulmonaires sont, dans le contexte

d’ulcération des cavités nasales, voire de lésionsgingivales, très évocatrices de maladie de Wege-ner. Leur principal symptôme est une toux sèche,pouvant être accompagnée de crachats hémoptoï-ques.Les autres manifestations sont dominées par

l’atteinte rénale dont le diagnostic est fait parponction-biopsie rénale. Elle se manifeste par unehématurie macroscopique, une protéinurie et unediminution de la clairance de la créatinine à unstade plus avancé.10

Enfin, peuvent être associées à des degrés di-vers, au tableau clinique, une altération de l’étatgénéral, une atteinte oculaire à type de conjoncti-vite, une atteinte articulaire sous forme d’arthritenon déformante, des lésions cutanées à type denodule sous-cutané, une atteinte du système ner-veux périphérique, voire une atteinte cardiaque.Le diagnostic repose sur l’étude histologique des

prélèvements. Les biopsies doivent être profondes

afin de ramener un tissu interprétable et, aumieux, réalisées en dehors des plages de nécrose.Les lésions décrites sont alors une angéite nécro-

sante circonférencielle touchant toutes les paroisvasculaires, qui sont le siège d’un infiltrat de cellu-les lymphoplasmocytaires et de cellules géantesainsi que de polynucléaires. Elles sont entourées dedépôts fibrinoïdes. L’angéite touche des veines etartères de petit calibre. Cette description histolo-gique permet de faire la différence avec d’autresdiagnostics étiologiques d’ulcération centrofacialeet notamment de lymphome nasal T/NK.Le bilan biologique est tout aussi aspécifique que

dans le lymphome T/NK. On retrouve un syndromeinflammatoire avec anémie inflammatoire, hy-perleucocytose avec éosinophilie modérée, throm-bocytose, augmentation de la VS et de la CRP. Cesont le bilan rénal et la recherche d’anticorps spé-cifiques : autoanticorps anticytoplasme des polynu-cléaires neutrophiles (ANCA) qui orientent vers lediagnostic. Le facteur rhumatoïde est présent chezla moitié des patients. On peut noter une hyper-gammaglobulinémie et une augmentation des diffé-rentes fractions du complément.Enfin, le pronostic est nettement meilleur que

celui du lymphome T/NKLes autres granulomatoses sont le lupus érythé-

mateux disséminé, le syndrome de Sjögren et lasarcoïdose.

Causes infectieuses

Syphilis et autres tréponématoses, tuberculose, as-pergillose, leishmanioses, granulomes pyogéni-ques.

Causes tumorales

Carcinome épidermoïde, adénocarcinome des glan-des salivaires accessoires, rhabdomyosarcome,chondrosarcome, mélanome des fosses nasales,métastases d’un autre cancer par exemple adéno-carcinome rénal, esthésioneuroblastome, tumeurlymphoépithéliale.

Causes toxiques

Addiction à la cocaïne, exposition professionnelle àdes toxiques de type chrome ou phosphore à dehautes doses.

Traitement et pronostic du lymphomenasal T/NK

Le traitement ne fait pas encore aujourd’hui l’ob-jet d’un consensus et repose sur les principes d’un


traitement de lymphome agressif. Ce traitementassocie dans des proportions variables et en fonc-tion de l’accessibilité des lésions : une radiothéra-pie externe, une chimiothérapie comprenant del’anthracycline ou une association radiochimiothé-rapie.Ainsi, historiquement on peut résumer les choses

de la façon suivante : un traitement par radiothé-rapie exclusive fut employé chez la plupart despatients diagnostiqués avant 1980. Après 1980, letraitement comprend le plus souvent une polychi-miothérapie à base d’anthracycline suivie par uneradiothérapie externe de consolidation pour lespatients ayant un âge inférieur à 60 ans et, enfin, lemême protocole avec une polychimiothérapie sansanthracycline pour les patients de plus de 60 ans.11

La radiothérapie, lorsqu’elle est employée, déli-vre 40 à 50 Gy sur la zone prédéfinie de façonprécise à l’aide de l’imagerie.Le champ d’irradiation comprend la pyramide

nasale, les cavités paranasales, le nasopharynxainsi que l’anneau de Waldeyer. L’irradiation desganglions cervicaux est discutée en cas d’adénopa-thie clinique (Fig. 10).12

La radiothérapie de consolidation délivre unedose généralement comprise entre 45 et 50 Gy avecun champ d’irradiation comparable aux patientsirradiés de façon exclusive. Cette irradiation estdonnée en général 6 à 8 mois après le diagnostic.Les protocoles de chimiothérapie sont multiples

et le plus souvent superposables aux traitementsdes lymphomes agressifs. On peut citer le protocolem-BACOD (méthotrexate, leucovorine, bléomy-

cine, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine,dexaméthasone) ou encore le protocole ProMACE-cytaBOM (prednisolone, doxorubicine, cyclophos-phamide, étoposide, cytarabine, bléomycine, vin-cristine, méthotrexate + leucovorine) et enfin leprotocole CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine,vincristine, prednisolone).L’ensemble de ces traitements par chimiothéra-

pie est donné pour une durée de six cycles. Chez lespatients d’âge supérieur à 60 ans ou d’état généralprécaire, la chimiothérapie exclut l’utilisation del’anthracycline. Un exemple de protocole est leCOPP (cyclophosphamide, vincristine, procarba-zine, prednisolone).D’autres protocoles de chimiothérapie, dits « de

sauvetage » sont parfois prescrits en cas de non-réponse à la chimiothérapie initiale ou de rechuteaprès la première chimiothérapie. On peut citer lesprotocoles IMPV 16 ou des HAP. Pour d’autres pa-tients, une chimiothérapie haute dose avec greffede cellules hématopoïétiques autologues a été ten-tée.Une étude récente compare les résultats de ces

différentes thérapeutiques et arrive à la conclusionsuivante : le taux de rémission complète définie parrésolution complète des symptômes et signes clini-ques et radiologiques est supérieur en cas de radio-thérapie première.Ceci implique une survie globale meilleure chez

les patients ayant bénéficié d’une radiothérapiepremière. Cette conclusion de Chim confirme lerésultat d’études un peu antérieures.11 De même,le taux d’échecs du traitement par chimiothérapiepremière atteint 40 % et une part importante despatients qui bénéficient d’une seconde ligne dechimiothérapie décèdent en cours de traitement.En revanche, il semblerait que les patients bénéfi-ciant d’une radiothérapie après échec de la chimio-thérapie aient un meilleur pronostic de survie.Il faut souligner le risque particulier de la chimio-

thérapie sur ce terrain. En effet, la surinfectionchronique des lésions entraîne des cellulites facia-les graves dès la première aplasie.La conclusion de ces travaux tend à prouver que

la radiothérapie confère un meilleur pronostic auxpatients qui sont susceptibles d’être irradiés, ceciétant d’autant plus facile que les lésions sont rela-tivement peu évoluées.13 En outre, le bénéfice entermes de survie de la radiothérapie externe per-siste lorsqu’elle est employée en seconde ligne,chez les patients en échec après traitement parchimiothérapie.Néanmoins, ces résultats doivent être confirmés

par des séries de patients plus importantes.Le taux de survie global, tous traitements

confondus, est aux alentours de 37 %. D’autresFigure 10 Aspect postradique. Lésion stérilisée. Involution com-plète de la pyramide nasale.


études plus anciennes montrent des taux de surviesimilaires lorsque les populations étudiées sontd’origine asiatique mais un peu différents lorsqueles populations sont d’origine sud-américaine.L’origine ethnique ne serait peut-être pas le seulélément en cause pour expliquer cette différence,les taux de survie globale étant bien supérieursdans les populations notamment mexicaines. Eneffet, dans ces études, les résultats d’autres sous-types de lymphome pourraient avoir été mélangésavec les lymphomes T/NK.Les lymphomes T/NK ont été classés dans les

lymphomes non hodgkiniens intermédiaires et dehaut grade. Les facteurs pronostiques ne sont pasencore déterminés de façon claire.Un schéma thérapeutique peut être proposé mal-

gré l’absence de toute étude prospective ayantmesuré le bénéfice/risque de chaque traitement(Fig. 11).

Conclusion

Le chemin parcouru dans la compréhension du gra-nulome malin centrofacial est très important de-puis sa description macroscopique.Le diagnostic histologique étiologique est

aujourd’hui toujours possible. Il paraît donc licited’abandonner de façon définitive l’appellation gra-nulome malin centrofacial pour ne s’intéresser qu’àla cause de ce symptôme, en l’occurrence le lym-phome nasal T/NK lorsque le diagnostic histologi-que est retenu.Ce lymphome est rare et de mauvais pronostic

globalement, y compris sous traitement ; il estpéjoratif par rapport aux autres types histologiquesque sont les lymphomes B et T nasaux.

Les derniers travaux montrent un pronosticmeilleur pour les patients qui peuvent bénéficier dela radiothérapie externe et qui, par conséquent,sont porteurs de lésions à stade peu avancé.Il reste encore aujourd’hui à réussir à mettre au

point des protocoles de traitements standardisés.Ceci ne pourra se faire qu’avec la collaboration desinternistes et des oncohématologues sur la based’essais prospectifs.Le caractère multidisciplinaire de la prise en

charge des patients souffrant de lymphome T/NKnasal est incontournable.

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Figure 11 Schéma thérapeutique.


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granulome malin centrofacial ou lymphome nasal t/nk

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