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  • GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

    Abordaje de

    NDULO TIROIDEO NO TXICO en adultos de segundo y tercer

    niveles de atencin

    Gua de Referencia RpidaCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-354-09

    Actualizacin 2017

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad 2017 La gua de referencia rpida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la gua abordaje de ndulo tiroideo no txico en adultos de segundo y tercer niveles de atencin , seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en funcin de la intervencin de que se trate, as como del contexto regional o local en el mbito de su aplicacin. Para mayor informacin, se sugiere consultar la gua en su versin extensa de Evidencias y Recomendaciones en el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, la cual puede ser descargada de Internet en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html Debe ser citado como: abordaje de ndulo tiroideo no txico en adultos de segundo y tercer niveles de atencin. http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html ISBN: 978-607-8290-10-9

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    1. Diagramas de Flujo

    Diagnstico

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    Diagnstico

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    Resultados de acuerdo al sistema de clasificacin Bethesda y manejo correspondiente

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    Seguimiento

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    2. Diagnstico

    INTERROGATORIO

    Recomendacin Clave GR*

    Se recomienda el seguimiento del paciente considerando: Edad Historia personal o familiar de cncer de tiroides Antecedente de radiacin en cabeza y cuello Crecimiento de masa en cuello Dolor en la parte anterior del cuello Disfona, disfagia o disnea Sntomas de hper o hipotiroidismo Uso de medicamentos o suplementos que contienen iodo

    A

    Se considera que los individuos con antecedentes personales o familiares de cncer de tiroides, un historial de exposicin a la radiacin en la infancia o la adolescencia o los ndulos descubiertos incidentalmente en la tomografa por emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-TEP) son considerados de alto riesgo para la neoplasia tiroidea.

    B

    EXPLORACIN FSICA

    Recomendacin Clave GR*

    Se recomienda un examen clnico cuidadoso y enfocado a la glndula tiroides y ganglios linfticos cervicales, recordando buscar intencionadamente los siguientes datos:

    Volumen y consistencia de la glndula tiroides y adherencia a planos profundos Localizacin, volumen y velocidad de crecimiento, consistencia y numero de

    ndulos Sensibilidad del cuello y/o dolor Presencia de adenopata cervical Crecimiento de masa en cuello Disfona, disfagia o disnea Dolor a la palpacin en la parte anterior del cuello

    B

    ESTUDIOS DE LABORATORIO

    Recomendacin Clave GR*

    Los niveles sricos de TSH deben medirse en la evaluacin inicial, para establecer si, se trata de ndulos autnomos o hiperfuncionantes

    A

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    La medicin de TSH se debe realizar como parte de la evaluacin inicial del paciente con ndulo tiroideo:

    Si la TSH es baja, realizar gamagrama con I123 Si la TSH es normal o elevada no debe realizarse gamagrama como estudio

    inicial

    A

    Si TSH es:

    baja (5,0 uUI/ml), medir T4 libre y anti-TPO

    A

    No se recomienda la medicin rutinaria de calcitonina en suero para paciente con ndulo tiroideo Solo los pacientes con ndulo tiroideo que tengan antecedentes familiares de CMT o MEN-II sern candidatos a medicin de calcitonina

    A

    No se recomienda realizar medicin de Tg en pacientes con ndulo tiroideo A

    ESTUDIOS DE GABINETE

    Recomendacin Clave GR*

    Se debe realizar USG de tiroides, en todos los pacientes con ndulo tiroideo

    A

    El USG debe describir: localizacin del ndulo, tamao, forma, bordes, patrn ecognico, composicin y, siempre que sea posible, patrn vascular El USG, no debe utilizarse como estudio de tamizaje, salvo en zonas endmicas de BMN, en sujetos con historia familiar de cncer tiroideo, neoplasia endocrina mltiple tipo 2, o en sujetos con historia de exposicin a radiacin

    B

    Las caractersticas ecogrficas de alto riesgo para malignidad en un ndulo tiroideo son:

    1. Hipoecogenicidad marcada 2. Mrgenes espiculados o microlobulados 3. Microcalcificaciones 4. Crecimiento extratiroideo o adenopata patolgica 5. Bordes irregulares 6. Hipervascularidad 7. Relacin altura/base

    B

    No se recomienda el uso de medios de contraste en ecografa para la evaluacin diagnstica de los ndulos tiroideos B

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    La RM y la TC, no se recomiendan para la evaluacin rutinaria de los ndulos tiroideos A

    Considerar la TC y/o RM en casos de compresin de las vas respiratorias, la extensin subesternal, intratoracica o muy extensas B

    CRITERIOS PARA REALIZAR BAAF

    Recomendacin Clave GR*

    Se recomienda que un ndulo debe ser sometido a biopsia slo si el ndulo tiene al menos un hallazgo ecogrfico sospechoso o si el paciente tiene antecedentes personales de exposicin a radiacin o cncer familiar de tiroides

    C

    El riesgo esperado de malignidad es de 50 a 90% de acuerdo con la presencia de 1 o ms de los siguientes hallazgos (alto riesgo) -Hipoecogenicidad marcada -Margen espiculado o microlobulado - Microcalcificaciones - Forma ms alta que ancha -Crecimiento extratiroideo o adenopata patolgica Por lo que la presencia de uno de estos elementos obliga a realizar BAAF

    C

    Para el examen deber presentarse lquido para citolgico y muestra obtenida por BAAF A

    Se recomienda derivar para estudiar y evaluar puncin con aguja fina a todo paciente con ndulo tiroideo > 1 cm. slido, 1.5-2,0 cm. mixto 5-10 mm con antecedentes de irradiacin en la infancia, antecedentes familiares de cncer de tiroides o con 2 ms elementos ecogrficos sospechosos

    C

    Criterios para realizar BAAF (ver cuadro 1):

    ndulos 10mm con patrn ecogrfico altamente sospechoso o de sospecha intermedia

    ndulos con dimetro de entre 5-10 mm con patrn ecogrfico sospechoso, considerando la preferencia del paciente

    A

    Se recomienda BAAR para ndulos 1,5 cm con patrn ecogrfico de baja sospecha y que aumentan de tamao o cuando estn asociados con antecedentes de riesgo y ciruga previa de tiroides o terapia de ablacin mnimamente invasiva La observacin sin BAAF, tambin es una opcin razonable

    Dbil

    Se recomienda realizar BAAF en ndulos: 1. Que se acompaan de ganglios linfticos sospechosos o diseminacin

    extratiroidea y realizar evaluacin citolgica tanto del ganglio linftico como del ndulo

    A

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    2. Coexistentes con sntomas como disfona3. De pacientes con antecedente de cncer de tiroides

    No se requiere BAAF para diagnstico de ndulo tiroideo cuando es puramente qustico

    Fuerte

    Se realiza BAAF de ndulo mixto o solido

    B

    La BAAF no se recomienda para los ndulos que son funcionales en la gammagrafa B

    Se recomienda: 1. Recabar muestra preferentemente de reas vascularizadas 2. Considerar el equilibrio entre el riesgo de un diagnstico potencialmente tardo

    y el de los procedimientos diagnsticos excesivos o la ciruga 3. No realizar biopsia de ms de 2 ndulos en el mismo paciente

    C

    INCIDENTALOMAS

    Recomendacin Clave GR*

    Manejar los incidentalomas tiroideos segn los criterios previamente descritos para realizar BAAF Realizar USG a los incidentalomas detectados por la TC o RM antes de considerar BAAF

    A

    En ndulos tiroideos con estudio cito-histolgico benigno, se recomienda reTEPir la puncin (PAF) cuando el ndulo ha crecido >50% en volumen o 20% o ms en 2 de 3 dimetros (mnimo 2mm). Si el ndulo no ha crecido contemplando los criterios previamente citados, se puede controlar en perodos de 3 a 5 aos

    C

    TRATAMIENTO

    Recomendacin Clave GR

    El ndulo debe repuncionarse cuando se obtiene un resultado no diagnostico ( Bethesda 1)

    Fuerte

    Cuando la muestra de biopsia es insatisfactoria para el anlisis citolgico (categora 1 de Bethesda), se recomienda reTEPir la BAAF dirigida por ecografa 3 a 6 meses despus

    B

  • Abordaje de ndulo tiroideo no txico

    en adultos de segundo y tercer niveles de atencin

    Los pacientes con ndulos en crecimiento que son benignos despus de la BAAF deben ser monitoreados regularmente. La mayora de los ndulos as