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Guías Radiológicas para el Estudio de Enfermedades Nefrológicas en Pediatría

Goya Enriquez, Juan Carlos Carreño e Ignacio BarberServicio de Radiodiagnóstico, Hospital Vall-de Hebron, Barcelona

supino utilizando el hígado y el bazo comoventana acústica. En el prematuro la ecoge-nicidad del cortex puede ser ligeramente su-perior a la hepática y a la esplénica pero enniños normales la ecogenicidad del cortex re-nal es inferior a la hepática y a la esplénica.

Se conoce como diferenciación córtico-me-dular a la visualización del cortex y de lamédula como dos estructuras de diferenteecogenicidad. El cortex que es la porciónmás periférica contiene los glomérulos y lamedula que es la porción más central con-tiene las pirámides renales. Las pirámidesrenales tienen una ecogenicidad inferior a ladel cortex, son muy hipoecoicas y por eso lasdos áreas renales se diferencian fácilmenteen pacientes normales. La falta de diferen-ciación córtico-medular es un dato ecográfi-co de gran importancia ya que se relacionacon las alteraciones de la función renal. (Fi-gura de diferenciación normal y ausencia dediferenciación).

El sistema colector renal, los cálices, partede la pelvis, los infundíbulos, y la grasa peripélvica componen el eco central. La disten-sión del sistema colector produce una sepa-ración del eco central cuyo grado depende-rá de la severidad de la hidronefrosis.

El estudio ecográfico deberá incluir siempreel estudio de la vejiga urinaria. La pared dela vejiga es fina con grosor inferior a 3mmpudiendo alcanzar el grosor de 5mm cuandoestá vacía de contenido. Los uréteres nor-males pueden visualizarse ocasionalmente

CONSIDERACIONES GENERALES:

La primera consideración es que la Ecogra-fía ha sustituido en gran parte a la UrografíaEndovenosa en el estudio del riñón y delaparato urinario en pacientes pediátricos yconstituye una de las exploraciones más im-portantes en el estudio de las enfermedadesnefrológicas. Dicha técnica tiene las venta-jas de que no requiere la inyección de mate-rial de contraste y no utiliza radiaciones io-nizantes.

En el estudio ecográfico del riñón hay quevalorar:

1. La longitud y en algunas condicionesel volumen.

2. La ecogenicidad del Parénquima re-nal.

3. La diferenciación córtico-medular.

La longitud renal se mide utilizando los cá-lipers del ecógrafo que se contrastan conunas tablas de normalidad según la edad quese adjuntan con la ficha del paciente y ser-virá como base para posibles controles eco-gráficos.

El volumen renal se calcula según la fórmula:

longitud x anchura x altura / 2

La valoración de la ecogenicidad del parén-quima renal es relativa respecto a la del hí-gado en el lado derecho y del bazo en el ladoizquierdo por lo que el estudio debe practi-carse siempre con el paciente en decúbito

34 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica


DILATACIÓN DEL SISTEMACOLECTOR RENAL -HIDRONEFROSIS.

La mayoría de las hidronefrosis se detectanprenatalmente y se catalogan como leves,moderadas o graves según el grado de dilata-ción de la pelvis, de los cálices y del uréter.Actualmente se consideran subsidiarias decontrol postnatal las dilataciones pélvicasfetales de entre 8-10mm o aquellas que sien-do menores de dicho tamaño se acompañande dilatación calicilar y/o ureteral.

El control postnatal de los pacientes selec-cionados por ecografía obstétrica lo hace-mos siguiendo un algoritmo que varía segúnse trate de una hidronefrosis fetal ligera omoderada (algoritmo I) o de una hidrone-frosis fetal severa (algoritmo II).

En los últimos 7 años, la RM Urografía hasido utilizada en la valoración de las dilata-ciones del sistema colector, las uropatiasobstructivas y las malformaciones complejasdel sistema colector. Se trata de una explo-ración con gran resolución espacial y tem-poral que proporciona imágenes de alta re-solución anatómica.

Además permite efectuar un estudio funcio-nal de la capacidad de concentración y ex-creción renal por lo que permite diferenciarlas hidronefrosis obstructivas de las que nolo son proporcionando unas curvas de ex-creción similares a las obtenidas con elMAG 3. Para ello se utiliza un contraste en-dovenoso (Gadolinio) y se calcula “el tiem-po de tránsito renal” que es definido como eltiempo que tarda el contraste en pasar delcortex renal al uréter. Si el tiempo de trán-sito es inferior a 245 segundos la dilataciónse considera no obstructiva y si es mayor que490 segundos se considera obstructiva. Lostiempos de tránsito de entre 245 segundos y

en pacientes normales, están localizados pordetrás y a cada lado de la vejiga urinaria y sudiámetro no debe ser superior a 3mm.

MALFORMACIONES RENALESCONGÉNITAS

Las malformaciones renales congénitas másfrecuentes son: La agenesia renal, las ano-malías de posición tales como el riñón pél-vico, la ectopia renal cruzada y el riñón en“herradura” y las duplicaciones del sistemacolector.

Para el diagnóstico de la agenesia renal laecografía es la exploración recomendada yla medicina nuclear puede ser útil para iden-tificar riñones pequeños que conservan algode función y que pueden no visualizarse enla ecografía.

Para el estudio de las anomalías de posición,la urografía endovenosa es la exploraciónrecomendada.

La duplicación del sistema colector presen-ta un aspecto ecográfico característico en lamayoría de los casos. Si el estudio ecográfi-co es dudoso se practicará una urografía en-dovenosa. A los pacientes con sospecha clí-nica o ecográfica de uréter ectópico oureterocele se les debe practicar: ecografía,urografía endovenosa y cistografía miccio-nal. El DMSA, solamente se practicarácuando se necesite documentar de cara altipo de cirugía el grado de función del hemi-rriñón superior.

Cuando existe dilatación del sistema colec-tor del hemirriñón inferior es obligada lapráctica de una cistografía miccional paradescartar reflujo


Guías Radiológicas para el Estudio de Enfermedades Nefrológicas en Pediatría 35

Algoritmo I.

Algoritmo de imagen en Hipertensión arterial



Actualmente existen una serie de recomen-daciones Europeas para la utilización de di-cha técnica tales como:

1. No utilizar en niños menores de 2años.

2. No utilizar en pacientes con enferme-dades renales conocidas o potenciales

490 segundos se tratan conservadoramentecon controles estrictos para asegurar que lafunción renal es estable.

A raíz de la publicación de una nueva en-fermedad conocida como: Fibrosis Sistémi-ca Nefrogénica que puede estar relacionadacon el uso de Gadolinio endovenoso la prác-tica de la RM urografía ha sido reconsidera-da en el año 2007.

Algoritmo II.

Algoritmo de imagen postnatal en hidronefrosis fetal severa



gicas y aquellos que no responden al trata-miento adecuadamente o que presentan in-fecciones de repetición deberían estudiarsemediante Ecografía y Cistografía miccional.El DMSA lo practicaremos en todos los pa-cientes a los 9-12 meses de la infección.

Los signos ecográficos indirectos de la pre-sencia de reflujo son los siguientes:

1. Dilataciones del sistema colector so-bre todo las que modifican su tamañodurante la exploración.

2. Dilatación del uréter

3. Engrosamiento de la pared de la pelvis.

Los signos ecográficos de PielonefritisAguda son:

1. Aumento de longitud y sobre todo devolumen del riñón afecto respecto alcontralateral.

2. Aumento de la ecogenicidad del cor-tex renal en relación a la ecogenici-dad hepática y esplénica.

3. Defectos de perfusión en el PowerDoppler que suelen afectar preferen-temente a los polos renales

4. La presencia de absceso (nefritis focalbacteriana) ha de considerarse ante lapresencia de una o múltiples lesioneshipo o anecoicas en el cortex renal. Elabsceso liquefactado requiere drenajepercutáneo.

El DMSA es más sensible que la ecografíacon Power Doppler para detectar lesionesrenales de Pielonefritis aguda, sin embargoes una exploración con una dosis considera-ble de irradiación al paciente (es el equiva-lente a.50 radiografías de tórax) y la mayo-ría de las lesiones que se detectan en la faseaguda corresponden a zonas de edema que se

3. No repetir exploraciones, evitandodosis acumulativas del producto.

INFECCIÓN URINARIA

La infección urinaria es relativamente co-mún en lactantes con una frecuencia apro-ximada de un 5% en niños con edades com-prendidas entre los 2 meses y los dos años devida. La presentación clínica en este grupode edad es inespecífica y el diagnóstico sehace con estudio de una muestra de orinaobtenida mediante aspiración suprapúbica ocateterizacion vesical transuretral.

Lo más importante a la hora de establecer elprotocolo de estudio de la infección urinariaes no incluir a los pacientes en los que eldiagnóstico de infección no ha sido correc-tamente hecho lo que sometería a los servi-cios de radiología y a muchos pacientes a lapráctica de exploraciones innecesarias.

No existe una opinión unánime sobre lasexploraciones de imagen a practicar en pa-cientes con infección urinaria y ofrecemosla nuestro protocolo en el algoritmo III.

En pacientes menores de 5 años- primeraexploración- ecografía renal + power Dop-pler (siempre que sea posible), servirá paradescartar la presencia de malformacionesrenales y del sistema colector. Si la ecografíaes normal y la analítica del paciente no su-giere que se trate de una pielonefritis agudacon el estudio ecográfico finalizamos las ex-ploraciones. Si la ecografía es anómala, bienporque existen signos indirectos de la exis-tencia de reflujo vésico-ureteral o signos su-gestivos de pielonefritis, debe practicarseuna cistografía miccional o una eco-cisto-grafía. Los pacientes mayores de 5 años queresponden adecuadamente al tratamientomédico no necesitan exploraciones radioló-



Es una exploración agresiva ya que requierela cateterización vesical y el uso de radia-ción ionizante. La cateterización vesicaldebe hacerse utilizando sondas de alimenta-ción de 5 French en niños pequeños y siem-pre debería hacerse con Fluoroscopia Pul-sada. La fluoroscopia pulsada no emite

resuelven con el tratamiento médico entrelos 9 y 12 meses de la infección. Por lo queel estudio practicado a los 12 meses permiti-rá seleccionar los pacientes con afectaciónrenal crónica.

La cistografía miccional se practica para de-tectar la presencia de reflujo vésico-ureteral.

Algoritmo III.

Alogoritmo de imagen postnatal en hidronefrosis fetal leve o moderada

radiación continua como la fluoroscopiaconvencional sino a intervalos (pulsos porsegundo) que pueden ser regulados por eloperador sin perder calidad diagnóstica.Existe una especialmente diseñada para pe-diatría que puede reducir en un 90% la dosisde irradiación al paciente.

Desde la primera publicación en el año1998, se han practicado un gran número deecocistografías. Para practicar la explora-ción se necesita también cateterizar la veji-ga urinaria pero no se utiliza radiación ioni-zante. Instilamos en la vejiga a través de lasonda un contraste ecográfico (Levovist) ysuero fisiológico. El contraste está compues-to por partículas de galactosa y ácido palmí-tico no habiéndose descrito efectos adversosdel mismo sobre la pared vesical. La prácti-ca de dicha exploración requiere un conoci-miento adecuado de la técnica y disponer demáquinas de última generación pero tienegran sensibilidad para detectar reflujo vési-co-ureteral cuya graduación se hace siguien-do los mismos criterios que los utilizados enla cistografía convencional.

Actualmente, también puede visualizarseadecuadamente la uretra. (Figura).

Indicaciones Eco-cistografía:

1. Primera exploración y controles enniñas.

2. Controles de reflujo ya conocido enniños.

3. Primera exploración en pacientes conagenesia renal, hermanos con reflujoo riñón multiquístico displásico.

En el complejo infección tracto urinario-re-flujo-daño renal hay dos factores de riesgoque predisponen al desarrollo de lesión renal.Uno es la presencia prenatal de reflujo y elotro es la disfunción del esfínter vesical.

La presencia de grados severos de reflujo enel feto impide el desarrollo renal adecuado ylos pacientes presentan en los estudios eco-gráficos al nacimiento disminución de ta-maño del riñón o riñones afectos, bordes re-nales irregulares y alteraciones de laecogenicidad renal.

La disfunción del esfínter vesical en nues-tra experiencia es frecuente, requiere un tra-tamiento y manejo clínico específico y seconsidera un factor importante en el des-arrollo de daño renal en pacientes con reflu-jo. Debe sospecharse en pacientes que pre-sentan capacidades vesicales superiores a lonormal y que tienen dificultades para reali-zar una micción espontánea durante la ex-ploración.

Los datos clínicos suelen ser muy claros yaque los pacientes presentan micciones pocofrecuentes como suelen describir claramen-te las madres de los pacientes.

ENFERMEDADES MÉDICASRENALES

En este grupo incluimos entidades talescomo las glomerulopatias, síndrome nefróti-co, nefronoptisis, trombosis de la vena renaly enfermedades quísticas renales.

La ecografía es la exploración idónea para elestudio de las mismas cuyo diagnóstico defi-nitivo tendrá que establecerse mediante labiopsia renal y /o los estudios genéticos.

Las biopsias renales las practicamos percu-taneamente bajo guía ecográfica. Comonorma general obtenemos dos muestras detejido, salvo complicaciones de la primerapunción y realizamos ecografía de control alas 24 horas. Utilizamos agujas que se visua-lizan bien en la ecografía por lo que tenemosuna monitorización continua del trayectode la misma.



En general todas estas enfermedades renalespresentan cambios ecográficos bilaterales ysuelen manifestarse por aumento de longi-tud y/o aumento de la ecogenicidad salvo enel caso de la trombosis de la vena renal en lacual la afectación puede ser unilateral. El ta-maño renal dependerá en parte del tiempode evolución de la enfermedad pudiendo es-tar aumentado, normal o disminuido.

Consideraciones generales de interés:

En los casos de síndrome nefrótico, la presen-cia de pequeños quistes localizados en la peri-feria renal deberá sugerir que estamos ante unsíndrome nefrótico de tipo Finlandés.

La presencia de quistes localizados en lamedular es muy sugestiva del diagnóstico deNefronoptisis.

La afectación hepática, con aumento deecogenicidad periportal o quistes biliares esla norma en la poliquistosis recesiva o tipoI de la clasificación de Potter. Los quistesrenales suelen ser muy pequeños o no visi-bles a diferencia de los quistes que se ven enla poliquistosis del adulto o tipo III de la cla-sificación de Potter. La Resonancia Magné-tica permitirá la visualización perfecta de laslesiones renales y hepáticas en los casos depoliquistosis tipo I cuyo diagnóstico seaequívoco en la ecografía.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La aproximación diagnóstica al niño con hi-pertensión arterial (HTA) incluye distintastécnicas de imagen. Debemos conocer las in-dicaciones, ventajas e inconvenientes decada una de ellas y utilizar, siempre que seaposible, protocolos y algoritmos diagnósticos.

El diagnóstico precoz en edad temprana esfundamental. Tras una historia clínica com-

pleta y una exploración física minuciosa laecografía es la prueba de elección. El estudioecográfico en estos pacientes combina laimagen morfológica en escala de grises, elDoppler color y el Doppler pulsado o espec-tral. Otras técnicas de imagen no invasivashan demostrado gran utilidad en los últimosaños e incluyen el CT con tecnología mul-tidetector (TCMD) y la resonancia magné-tica (RM). La angiografía con sustraccióndigital (ASD) sigue siendo la prueba están-dar de oro para el diagnóstico de la HTA deorigen vasculo-renal, identifica el tipo de le-sión y la localización para el diagnósticoetiológico en la mayoría de los casos y per-mite realizar angioplastia percutánea (ATP)por el mismo acceso arterial.

Ecografía

Es la prueba de imagen inicial en el estudiodel niño con HTA. Es muy sensible en la de-tección de enfermedad del parénquima renaly anomalías del sistema excretor. Se debe uti-lizar una combinación de imagen en escalade grises, Doppler Color y Doppler pulsadopara valorar morfología, vascularización ycuantificación del flujo arterial y venoso.

Además de tratarse de un estudio morfológi-co de gran resolución la utilización de técni-ca Doppler color y Doppler pulsado permi-ten valorar arterias y venas renales siendocapaz detectar cambios en el flujo renal de-bido a lesiones arteriales estenosantes.

La sensibilidad y especificidad para la de-tección de estenosis de arteria renal estánalrededor del 84%-100% y del 73%-98.5%respectivamente. Pese a estos valores, inclu-so en manos expertas en neonato y niñospequeños hasta un 20% de los estudios sontécnicamente deficientes. Además de ser laprimera prueba de imagen a realizar tiene un





Algoritmo IV.

Algoritmo de Imagen en Infección Urinaria en niños



papel importante en el control del pacientesometido a cirugía correctora o técnicas deangioplastia percutánea.

Tiene también un papel fundamental en lavaloración de las complicaciones vascularesy parenquimatosas del transplante renal conalta sensibilidad y especificidad.

Medicina nuclear (estudios isotópicos)

Se considera la prueba no invasiva estándarde oro para el diagnóstico de la HTA reno-vascular. El renograma con Captopril es unatécnica morfo-funcional, de baja dosimetríaque aporta información sobre la existencia ono de lesión arterial reno-vascular así comosu reversibilidad y pronóstico de respuesta altratamiento.

Resonancia magnética (Angio-RM y Uro-RM)

Es una técnica con un futuro prometedoraunque carece todavía de una evaluaciónexhaustiva en el paciente pediátrico. Suprincipal ventaja radica en que se no utilizaradiación ionizante. Los principales incon-venientes son la necesidad de sedación enniños menores de 5-6 años y la relativa bajaresolución espacial que limita la detecciónde estenosis a arterias renales principales oramas de mayor calibre. Además suele exis-tir un problema de disponibilidad.

Entre los avances tecnológicos destaca laaparición de secuencias angiográficas rápi-das con adquisición multifase. Estas secuen-cias disminuyen ligeramente la resoluciónespacial a cambio de reducir el tiempo deadquisición (8-12 segundos). Al obtener es-tas imágenes sin intervalo entre una adqui-sición y la siguiente tenemos informaciónangiográfica en diferentes fases (arterial pre-

coz, arterial parenquimatosa y venosa). Pos-teriormente añadimos un intervalo de tiem-po definido consiguiendo adquisiciones enfase de excreción renal del contraste (10-15minutos) permitiendo además valorar lafunción de ambos riñones y cuantificar con-centración y eliminación del contraste(Uro-RM). La detección de pequeñas zonasde menor realce puede reflejar lesión vascu-lar de ramas arteriales de pequeño calibre

Tomografía computarizada multicorte(TCMC y Angio-CT)

Ampliamente utilizada en pacientes adul-tos. Su principal ventaja es la rapidez y altaresolución espacial con adquisición volumé-trica isotrópica y reconstrucciones multipla-nares y angiográficas 3D de alta calidad. Ac-tualmente disponemos de TC contecnología multicorte con el que se puedenobtener 64 cortes axiales de 0,67mm de gro-sor en 0,5 segundos. El principal inconve-niente es la utilización de radiación ionizan-te.

Publicaciones recientes sugieren una granresolución diagnóstica en el estudio delniño con HTA demostrando causas reno-vasculares y otras etiologías tratables comolesiones tumorales, compresiones extrínse-cas, alteraciones parenquimatosas, etc.

El estudio angiográfico tiene mayor resolu-ción espacial que la angio-RM aunque per-siste una limitación en la valoración de ra-mas segmentarias e intrarenales donde suelelocalizarse la estenosis arterial en pacientespediátricos.

Arteriografía

Estudio angiográfico intervencionista quesuele consistir en la adquisición de imáge-

nes bidimensionales o 3D tras la inyección decontraste en aorta abdominal y arterias rena-les tras punción arterial y cateterización. Es elestudio angiográfico de referencia permitien-do además realizar angioplastia percutáneaen pacientes seleccionados. Puede asociarse ala cuantificación de Renina en venas renalesde forma selectiva. Debería ser la prueba deimagen indicada en pacientes con alta sospe-cha de HTA-RV y negatividad de pruebas no

invasivas. Se han establecido dos criteriosclínicos fundamentales para la utilización dearteriografía en la edad pediátrica: HTA se-vera que excede el percentil 99 para la edad ysexo y fallo de normalización de la tensión ar-terial usando un fármaco.

Sus principales inconvenientes son la necesi-dad de sedación, la posibilidad de produciruna lesión arterial debida al cateterismo y laradiación



Figura 1.

TAMAÑO RENAL

Tablas de longitud renal



Figura 2.

a. Riñón normal con buena diferenciación cortico-medularb. Riñón sin diferenciación córtico-medular. Aumento ecogenicidad del cortex

Figura 3.

Riñón derecho Riñón izquierdo

Aumento de longitud del riñón izquierdo.

PIELONEFRITIS AGUDA



Figura 4. Defecto de perfusión en riñón izquierdo en Doppler y en DMSA

Nefritis focal bacteriana

Figura 5. Ecocistografía: a. Estudio base con ligera dilatación piélica – b. Vejiga llena de contraste.c. Reflujo de contraste a pelvis y cálices. – d. Visualización de la uretra. – e. Dilatación del sistema colectoren el corte post-miccional



Figura 6. Quiste localizado en la medular en paciente con insuficiencia renal (nefronoptisis)

Figura 7. ANGIO CT: Reconstruccionesangiográficasde estudio volumétrico obtenido con TC multidetectorde 64 cortes tras la inyección de contraste endovenosos porviaperiférica. Coartación de aorta en lactante con HTA.



Figura 8. Resonánciamagnética con técnica deUro-RM. Duplicidad ureteral bilateral y dilatación Grado V derecha y grado III izquierdo. Estudio sin contraste endovenoso.

Reconstrucción coronal de Angio-RM obtenida tras la administraciónde contraste paramagnético. Visua-lizamos aorta abdominal y ramasprincipales

UroRM del mismo paciente. Reconstrucción coronal y 3D enfase de excreción de contraste para valorar sistema excretor re-nal. Visualizamosureterizquierdo y ausencia de contraste en lalesión quística renal izquierda lo que descarta comunicacióncon el sistema excretor. Diagnósticodefinitvo: absceso rena

URO-RM

Figura 9.

goya enriquez, juan carlos carreño e ignacio barber … · · 2010-02-22© asociación española...

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