Porast tuberkuloze odporne na proti-tuberkulozna zdravila –

kaj lahko storimo?

Petra Svetina Šorli, dr.med.

Klinika za pljučne bolezni in alergijo GolnikRegister za tuberkulozo

18. november 2011

• najpogostejša nalezljiva bolezen

• približno 2 milijardi ljudi je okuženih

(1/3 celotnega prebivalstva, preko 90% prebivalstva držav v razvoju)

• vsako leto se na novo okuži 9 milijonov ljudi

• za posledicami TB vsako leto umre 2 milijona ljudi

• sodi med tri najbolj smrtonosne nalezljive bolezni

• SZO

- 1993 razglasila stanje največje ogroženosti

- do 2005 naj bi bil dosežen cilj:

odkrivanje vsaj 70% vseh novih primerov TB, uspešno

zdravljenje vsaj 85% vseh novo odkritih primerov TB

(SLO dosegla 2003)

Source: WHO, 2010

N

0–24

25–49

50–99

100 or more

* Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population

Incidenca TB (št. primerov na 100 000 prebivalcev)

Razlogi za še vedno visoko incidenco TB v določenih državah:

• slabo načrtovani in/ali izvajani NPTB v posameznih državah

• epidemija okužbe z virusom HIV• visoka incidenca MDR – TB oz. XDR - TB

• NPTB: - DOT

- ustrezen nadzor nad epidemijo

- trajno zagotovljena zdravil (I. in II. reda) za zdravljenje

- ustrezno monitoriziranje

Cilji zdravljenja TBCilji zdravljenja TB

• ozdravitev bolnika s TB

• preprečitev smrti zaradi aktivne TB ali njenih posledic

• preprečitev relapsa TB

• zmanjšanje možnosti prenosa TB na druge

• preprečevanje nastanka rezistence na zdravila

WHO; Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national programmes, 2003

IZBIRA ZDRAVIL - neodvisna od oblike TB - več zdravil hkrati - dolgotrajno zdravljenje - redno spremljanje

Glavne značilnosti vseh zdravil za zdravljenje TB:

• bakteriostatično delovanje,• baktericidno delovanje,• preprečevanje pojava rezistence.

Zdravila za zdravljenje TB

Tuberkulostatiki I.reda:

• Izoniazid• Rifampicin• Pirazimanid• Etambutol• Streptomicin

Rezervna/Rezervna/alternativna zdravilaalternativna zdravila

Rezervna zdravila oz. zdravila II. reda:• aminoglikozidi,• flourokinoloni,• cikloserin,• paraaminosalicilna kislina,• protionamid/etionamid.

Alternativna zdravila oz. zdravila III. reda:• clofazimine,• linezolid,• imipenem,• amokscilin/klavulanska kislina,• izoniazid v visokih odmerkih.

in vitro učinkovitost

klinična učinkovitost

MDR tuberkuloza

• MDR–TB (multidrug resistant tuberculosis ) – odpornost na rifampicin in izoniazid

• XDR–TB (extensive second-line drug resitance in tuberculosis)

• prenos, klinična slika – enaka kot pri nerezistentnih oblikah TB, pogosteje disiminirane oblike bolezni

• zdravljenje: dolgotrajnejše, več stranskih učinkov, manj uspešno, dražje

Večje tveganje za MDR-TB oz. XDR-TB

• osebe, ki so se v preteklosti zdravile s proti-TB zdravili (nepravilni režimi, neredno jemanje, predčasno prenehanje zdravljenja)

• osebe, ki so bile v stiku z bolnikom z rezistentno obliko TB

• osebe iz področij, kjer je rezistenca na proti-ZB zdravila velika

• osebe okužene z virusom HIV ali pri imunsko oslabljenih

• Rezistentni sevi M. tuberculosis v Sloveniji

Incidenca TB (št. primerov TB na 100 00 prebivalcev)

v Sloveniji, 1996 - 2010

0

5

10

15

20

25

30

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

incidencaTB

Vir: Register za TB, Golnik

Delež bolnikov z odpornimi sevi M. tuberculosis; od 2001 do 2010

4,844,57

3,75

2,66

5,4

1,4

4,13

3,29

2,66

1,16

0

1

2

3

4

5

6

od

sto

tki

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

delež bolnikov

Vir: Register za TB, Golnik

Število bolnikov z odpornimi oblikami TB v Sloveniji od 2001 do 2010

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2001 2003 2005 2007 2009

število bolnikov z rezistentnimi sevi TB(brez MDR/XDR-TB)

število bolnikov zMDR ali XDR - TB

Vir: Register za TB, Golnik

Odpornost na posamezna proti-TB zdravila I. reda; od 2001 do 2010

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

štev

ilo

sev

ov

MT

2001 2003 2005 2007 2009

IZONIAZID

ETAMBUTOL

PIRAZINAMID

STREPTOMICIN

MDR/XDR - TB

Vir: Register za TB, Golnik

Delež bolnikov z MDR-TB in XDR-TB od 2001 do 2010

0,8

0,2

0 0

0,3

0,4

0

0,9

0,5

00

0,2

0,4

0,6

0,8

1

od

sto

tki

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

delež bolnikovz MDR ali XDR- TB

Vir: Register za TB, Golnik

Problemi že sedaj in v prihodnje ….

• možnost mikroepidemij v rizičnih skupinah (težji nadzor)

• “preširoko” predpisovanje rifampicina oz. ostalih proti–TB zdravil za ostale okužbe

• migracija bolnikov iz držav z visoko incidenco TB in incidenco MDR – TB oz. XDR – TB

• porast incidence okuženih z virusom HIV

Kaj lahko storimo?

• pravilno zdravljenje - režimi (pulmolog!), ustrezni oddelki

• nadzorovano zdravljenje (strategija DOT) po odpustu

• pregledovanje migrantov ob vstopu v državo

• testiranje rizičnih skupin prebivalstva na LTBO in zdravljenje LTBO

• poostriti indikacije pri predpisovanju proti-TB zdravil (rifampicina!!!)

• nadzor nad porabo proti-TB zdravil

Hvala za pozornost!

Hvala za pozornost!