glomerulonefritis membranosa

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Health & Medicine

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  • NEFROPATIA MEMBRANOSADr Igor Romaniouk JNefrologia

  • NEFROPATA MEMBRANOSA

    La GNM es la causa ms comn de sndrome nefrtico en adultos.

    La incidencia es de 5-10 casos por cada millon de habitantes.

    Korbet SM, Genchi RM, Borok RZ, Schwartz MM. The racial prevalence of glomerular lesions in nephrotic adults. Am J Kidney Dis 2008; 27:647.

  • NEFROPATA MEMBRANOSA

    Adultos caucasicos.

    La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la ms comn en afroamericanos e hispnicos.

  • NEFROPATA MEMBRANOSAEsta enfermedad responde por aproximadamente el 21-35% de casos de sndrome nefrtico en adultos y 1,5-9% en nios.

    Muchas series muestran mayor frecuencia de GNM en hombres, con una relacin H:M de 2:1.

    Arias LF, et al. Glomerular diseases in a Hispanic population: review of a regional renal biopsy database. Sao Paulo Med J. 2009;127(3):140-4.

  • NEFROPATA MEMBRANOSAEs una enfermedad caracterizada por depsitos inmunes subepiteliales y la formacin de proyecciones perpendiculares de material similar a la membrana basal glomerular (MBG) en la parte externa de sta.

  • NEFROPATA MEMBRANOSASe caracteriza por atrapamiento de complejos inmunes, inmunoglobulinas y la formacion de complejo de ataque de membrana.

    Murtas C, Allegri L, Ghiggeri GM.Circulating antipodocyte antibodies in membranous nephropathy: new findings.Am J Kidney Dis. 2013;62(1):12-5. [PubMed link]

  • ETIOLOGANM PRIMARIALa mayora (62-86% en diferentes series).Anticuerpos contra antgenos del podocito: 70-80% Autoanticuerpos frente al receptor tipo M de la fosfolipasa A2 secretora (Ac anti-PLA2R) expresado en podocitos. * NM congnita: madre con deficiencia de EPN presente en los podocitos, se sensibiliza y transfiere IgG anti-EPN al feto.

  • ETIOLOGALas madres se hacen inmunizadas porque tienen deficiencia de endopeptidasa neutra debido a mutaciones en su gen.

    Ronco P, Debiec H. New insights into the pathogenesis of membranous glomerulonephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15:258-63. [PubMed link]).

  • b) NM SECUNDARIA

    Formacin in situ de los complejos inmunes en el espacio subepitelial

  • NM SECUNDARIA

    Seroalbmina bovina: ms frecuente en la infancia, asociada a la leche de vaca. Antigeno en la vertiente externa de la pared capilar, como responsables de GM del nio.

    Desaparece con la interrupcin del alimento

    Debiec H, Lefeu F, Kemper MJ y cols. Early-childhood membranous nephropathy due to cationic bovine serum albumin. N Engl J Med 2011; 364:2101-2110 [Pubmed]

  • PATOGENIA1. Formacin in situ de inmunocomplejos en la zona subepitelial. Tres mecanismos posibles:Antgenos del podocito (idioptica): PLA2R,EPN (endopeptidasa neutra) , Thrombospondin type-1 domain-containing 7 THSD7A. Antigenos Vs aldose reductase, superoxide dismutase 2, and alpha-enolase. Antgenos (pequeo tamao, catinicos)que atraviesan la barrera y se unen con Ig en zona subepitelial (seroalbmina bovina).c) Inmunocomplejos que se disocian , atraviesan la barrera y vuelven a reconstituirse en zona subepitelial

  • PATOGENIA

    2. Los depsitos de IC, activan el complemento que alteran la estructura del podocito provocando proteinuria masiva mediante la formacion de CAM.No se observa infiltrado celular inflamatorio ni lisis celular.3. Engrosamiento de la MBG por sobreproduccion de varios componentes de la matriz extracelular. Parece que es por el aumento de TGF- por parte del podocito y aumento de los receptores de TGF- en respuesta a C5b-C9

  • PATOGENIA4. Afectacin tubulointersticial es la comn a todas las glomerulopatas proteinricas con sobrecarga proteica a nivel tubular y activacin de la clulas tubulares (sobreexpresin de genes proinflamatorios y profibrognicos y reclutamiento de clulas inflamatorias a nivel intersticial)

  • ETIOLOGAEnf neoplsicas- 5-10% de todas las NM. 10-20% de todas las nefritis lpicas (son de clase V ). Algunas slo presentan afectacin renal.

    AR: 7% de los tratados con penicilamina, 3% de los tratados con sales de oro, y tambin en ausencia de estos frmacos.VHB: reas endmicas (Asia) y generalmente en nios

  • ANATOMA PATOLGICAMicroscopio ptico: -Engrosamiento difuso de la MBG que puede no ser identificada en las estados iniciales (I,II). -Las tinciones que mejor valoran la MBG son el PAS y la metamina argnticas (spikes) - Resto del glomrulo es normal, si hay hipercelularidad orienta a causa secundaria (LES).

    - El grado de afectacin tbulointersticial marca el grado de insuficiencia renal y el pronstico

  • Glomrulo sin proliferacin ni infiltracin celularMembranas engrosadas de forma difusa y global

  • Spikes de la membrana basal (Tincin de metamina argntica)

  • Inmunofluorescencia.Patrn granular en capilares glomerulares difusa y global (IgG,C3)Pueden aparecer inmunoreaccin en menor cuanta con IgA, cad ligeras y IgG4 predomina en idiopticasIgG1,2,3 predominan en las secundariasLa presencia de depsitos en otras localizaciones y la inmunoreactividad con otros anticuerpos y fracciones del complemento es caracteristica de secundarias (LES).

  • IgGPatrn granular a nivel de las asas capilares

  • Estadio I: Depsitos subepiteliales con leve reaccin de membrana basal. En este estadio no forman spikes

  • Estadio II: Numerosos depsitos subepiteliales y reaccin de membrana, spikes

  • Estadio III: Englobamiento de todo el depsito por la membrana basal.Estadio IV: reabsorcin de los depsitos

  • Depositos subepiteliales : causa primaria

    La presencia de depsitos mesangiales y/o subendoteliales sugieren una secundaria.

  • MANIFESTACIONES CLINICAS- NM idioptica aparece en >30 aos ( 80-95%)La incidencia mxima es en la 5 dcada y ms en varones. 2H:1M.Presentacin clnica:Sd nefrtico (80%).Proteinuria asintomtica +/- hematuria (20%).HTA (30%, generalmente asociada a insuficiencia renal).Trombosis de vena renal (20%)

  • MANIFESTACIONES CLINICASGrado variable de ERCDeterioro agudo de funcin renal:

    * Hipovolemia grave secundaria a SN * Trombosis de vena renal

  • LABORATORIOProteinuria Hematuria microscpica ( frecuente)Anticuerpos antiPLA2R: importancia diagnstica y se asocia con la actividad clnica.Aunque tenga participacin del complemento en la patogenia, generalmente los niveles del complemento son normales y la hipocomplementemia sugiere una causa secundaria.Niveles elevados urinarios de C5b-C9 indican que est en fase activa.

  • LABORATORIO- Predisposicin gentica: HLA-DR3, HLA-B8. *En pacientes japoneses, fuerte asociacin con HLA-DR2.

    En la NM idioptica no deberan hallarse: ni crioglobulinas ni anas, ni ancas, ni fr.

  • EVOLUCIN Y PRONSTICORemisin espontnea completa:Nios (la mayora) ENP,seroalbmina bovinaAdultos(20% y remisin parcial otro 20%. Puede ser retardada: 18-24 meses)

  • Spontaneous Remission of Nephrotic Syndrome in Idiopathic Membranous Nephropathy.En un estudio multicntrico espaol reciente, que revis la evolucin a largo plazo de ms de 300 casos de NM con sndrome nefrtico que no haban sido tratados con corticosteroides u otros inmunosupresores, se confirmaron estos datos, pero se observ tambin que la aparicin de remisin espontnea puede verse en pacientes con graves proteinurias al comienzo de la enfermedad.

    Polanco N, Gutirrez E, Covars A y cols. Spontaneous Remission of Nephrotic Syndrome in Idiopathic Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21:697-704. [Pubmed]

  • Spontaneous Remission of Nephrotic Syndrome in Idiopathic Membranous Nephropathy.Otros aspectos interesantes a destacar son que la gran mayora de remisiones aparecieron en los primeros dos aos de la enfermedad y que la proteinuria no desapareci abruptamente, sino que mostr un descenso gradual.

    Los factores que significativamente predijeron una remisin espontnea fueron la funcin renal y la cuanta de la proteinuria en el momento del diagnstico de la enfermedad, el tratamiento con IECA ARB y la reduccin de ms de un 50% de la proteinuria basal durante el primer ao de evolucin.

    El pronstico a largo plazo de los enfermos con remisin espontnea completa o parcial fue excelente, con muy escasas recadas (6%) y una supervivencia renal del 100%. No se conocen los mecanismos implicados en estas remisiones espontneas.

  • EVOLUCIN Y PRONSTICORecidivas 15-30% (tanto en remisiones espontneas como en las inducidas por el tratamiento)

    ERC terminal 14% a los 5 aos y 35% a 10 aos

  • Factores de mal pronstico:Proteinuria persistenteElevacin de creatinina plasmtica al diagnsticoAfectacin tbulointersticial en el momento del diagnsticoVaronesEdad avanzadaHTAEl grado de la afectacion histologica no se correlaciona con el peor pronostico.

  • Factores de buen pronstico:Mujeres, niosJvenesProteinuria no nefrticaFuncin renal normal en los primeros 3 aos.

  • TRATAMIENTO

  • Recomendaciones generales - Dieta hiposdica - BSRAA (dosis mxima que tolere, vigilando la funcin renal, K y la PA) - Diurticos si precisa - Control DLP (LDL
  • CorticoidesHistricamnete fueron el pilar fundamental.

    Se ha demostrado que no tienen un mayor impacto en la evolucin de la NM, exceptuando un subgrupo que es sensible a los CE.

    No dar CE en monoterapia

  • TratamientoKDIGO recomiendan la instauracin de tratamiento inmunosupresor solamente en aquellos pacientes que mantienen proteinuria nefrtica tras un perodo de observacin de al menos 6 meses y siempre que la proteinuria no tenga una clara tendencia a la disminucin durante dicho perodo.

    Se excluyen pacientes con incremento de crea >30% durante periodo observacional. FG