GLOMERULONEFRITEDefiniie: afeciuni ale parenchimului renal, n care leziunea iniial atinge prioritar glomerulii. afeciuni inflamatorii glomerulare - cu etiologie multipl produse prin mecanisme predominant imunitare, - histopatologic caracterizate prin: leziuni proliferative, alterri ale membranei bazale glomerulare, depozite de substane strine, hialino-scleroza. Din punct de vedere clinico-biologic glomerulonefritele sunt caracterizate prin: proteinurie hematurie, edeme, HTA. Evoluia este variabil, cel mai frecvent spre IRC. Afectarea renal este bilateral i simetric. Sinonime: * nefropatii glomerulare (utilizat cnd nu exist proliferare celular) * glomerulonefrite (presupune existena proliferrii celulare) Clasificare: - n raport cu etiologia: 1) GN primitive - nu exist un factor etiologic; - este o boal de organ, fr afectarea concomitent a altor organe la debutul bolii; - inciden de 70% la aduli i 80% la copii. 2) GN secundare: - apar ca urmare a unor factori etiologici sau n cadrul unor boli generale; - de cele mai multe ori, tabloul clinic este mascat de boala de fond. - din punct de vedere topografic, al gradului de extindere al leziunilor: 1)GN difuze: peste 80% din glomerulii sunt lezai; 2) GN focale i segmentare: leziunea atinge civa glomeruli (focal) i numai ansele capilare din glomerulul respectiv (segmentar). - n raport cu criteriul evolutiv: 1) GN acute: vindecare obinuit n aproximativ 6 luni, maxim 1 an; 2) GN subacute (maligne, rapid progresive): evoluie de la 6 luni pn la 2 ani; 3) GN cronice: evoluie de zeci de ani (uneori). - din punct de vedere al criteriului morfologic, pe baza leziunilor se descriu: 1) GN cu glomeruli optic normal (leziuni glomerulare minime); 2) Glomerulosleroz (hialinoza) focal i segmentar; 3) GN proliferativ difuz, mezangial (endocapilar); 4) GN proliferativ extracapilar (malign, subacut); 5) GN membrano-proliferativ:* tip I - cu depozite subendoteliale i mezangiale * tip II - Bazalopatii = boala depozitelor dense 6) GN extramembranoase; 7) GN cu depozite menangiale de IgA = boala Berger. - dup criteriul imunologic: 1) GN prin anticorpi anti-MBG (< 5%) * clinic - GN rapid progresiv sau apare n cadrul sindromului Goodpasture; * IF - depozite liniare de complement i IgG pe versantul intern al MBG. 2) GN prin CIC: * cele mai frecvente n clinic * IF depozite glomerulare dense, neregulate de Ig i C la nivelul MBG i proliferri celulare. 3) GN cu leziuni glomerulare minime: * caracterizate prin absena proliferrii celulare a depozitelor de Ig i complement, complementul seric fiind normal 1

* MO - glomeruli normali; ME - leziuni MBG, aglutinarea proceselor pediculate; * mecanism de producere: imunologic, toxic, dismetabolic; - clasificarea cea mai utilizat astzi mbin criteriile morfopatologice, etiologice i evolutive: I. GN acute - difuze: - poststreptococice, - infecioase nestreptococice, - virale i - toxic-alergice. - focale i segmentare II. GN subacute III. GN cronice: - primitive: (formele morfologice descrise anterior); - secundare: * GN cronice poststreptococice; * GN de unt; * GN din boli generale - nefropatia diabetic - amiloidoza renal - nefropatia lupic - nefropatia din PAN - sindromul Wegener - nefropatia din purpura Henoch-Schonlein - endocardita bacterian * Nefropatia gravidic; * Sindrom hemolitic uremic; * Sindrom Alport/Moschowitz; Etiologie: diferit. GN pot fi: - boli primare ale glomerulilor, cnd nu se identific o cauz; - boli secundare glomerulare, determinate de infecii sau care apar n cadrul unor boli sistemice; - boli ereditare. Dintre factorii etiologici ai GN, amintim: 1) factori infecioi: a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert cu GNADPS; b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis - Pneumococ - sifilis - leptospiroza - Salmonella typhi - bacterii implicate n meningite, abcese viscerale. c) virusuri: - virusul hepatic B - virusul gripal A i B - adenovirusuri - virusul Ebstein-Barr - virusul citomegalic - virusul rujeolic - virusul urlian - virusul Echo - virusul Cocsackie d) rickettsii: Rickettsia prowazekiil; e) parazii: - Plasmodium malariae (malarie); -Toxoplasma gondii (Toxoplasmoz); - filaria, schistosoma. 2) Intoxicaii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamin, sruri de aur, anticoagulante, citostatice, antibiotice. 2

Stri de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie. 3) Boli metabolice: - diabet zaharat; - amiloidoz. 4) Boli de sistem: - LES; - PAN; - poliartrit reumatoid; - sclerodermie; - dermato-miozit. 5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de sn, de colon; - limfoame. 6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale; - pericardit constrictiv; - insuficien cardiac global; - boli congenitale cardiace. 7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinri extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic congenital. 8) Graviditatea, mai ales n sarcina patologic. 9) Alte cauze: - stenoza de arter renal; - jejunoileit; - mixedem. Patogenie n patogenia GN sunt implicate: I. mecanisme imunologice, cele mai cunoscute i mai frecvente; II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute. I. Dou reacii imunologice principale sunt incluse n patogenia imunitar, i anume: a. prin anticorpi anti-MBG, realiznd o reacie de hipersensibilitate de tip II; b. prin complexe imune circulante, realiznd o reacie de hipersensibilitate tip III; a. Anticorpii anti-MBG sunt anticorpi cu specificitate fa de determinaii antigenici din structura MBG. La om antigenul poate fi - endogen: reprezentat de un autoantigen sau un antigen de histocompatibilitate ( o glicoprotein a membranei bazale glomerulare modificat de o agresiune bacterian toxic); - exogen, care reacioneaz ncruciat cu o glicoprotein din MBG devenind citotoxic. Formarea complexelor antigen-anticorp are loc la nivelul MBG cu fixarea complementului i declanarea fenomenelor citolitice i leziunilor glomerulare. Histologic apare ngroarea difuz a MBG cu depozite liniare, continue de IgG i complement (vizibile la imunofluorescen) i proliferri epiteliale cu formare de semilune (GN rapid progresiv). Acest tip de reacie este implicat n sindromul Goodpasture, GN rapid progresive (subacute). b. n cazul reaciei de tip III se pot ntlni 2 situaii: - complexele imune circulante sunt preformate n circulaie i apoi reinute n glomeruli (GNAD poststreptococic, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii); - complexele imune se formeaz "in situ" (adic n glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" n mezangiu (n GN din purpura reumatoid, GN cu IgA). Antigenii implicai pot fi: - endogeni: antigenul carcinoembrionar, epiteliul tubular renal, antigeni nucleari (LES), imunoglobuline, - exogeni: bacterii, virusuri, parazii. 3

Depozitarea intraglomerular a CIC este condiionat de: 1. proprietile complexelor imune, i anume: - solubilitatea (cele cu exces de antigen sunt mai solubile i au un tropism mai mare pentru glomeruli); - diametrul (cele mici se depun pe partea epitelial a MBG, iar cele mari pe partea endotelial); - concentraia plasmatic; - sarcina electric pozitiv sau neutr. 2. proprietile glomerulare: - funcia de barier de filtrare (cnd este excesiv se favorizeaz depunerea); - rolul de captor de macromolecule exercitat de mezangiul glomerular. 3. condiiile hemodinamice, care sunt variabile sub influena unor factori vasoactivi: angiotensin, prostaglandine, catecolamine, histamin; depozitarea predilect a complexelor imune se face n capilarele cu turbulen sau n care se face filtrarea glomerular. Din punct de vedere histologic aceast reacie este implicat n apariia GN proliferative i membrano-proliferative, imunofluorescena deceleaz depozite granulare, discontinue de imunoglobuline. Reacia antigen-anticorp declaneaz mecanisme imunologice intermediare care pot interveni succesiv sau simultan i care sunt prezente n ambele tipuri de reacii imune: 1) activarea complementului seric; 2) activarea polimorfonuclearelor i limfocitelor; 3) activarea trombocitelor; 4) eliberarea de amine vasoactive, kinine; 5) fenomenul de coagulare intraglomerular. 1) Activarea complementului se poate face prin mecanism direct (declanat prin fixarea receptorului Fc al anticorpului pe C1q) sau indirect prin sistemul properdinic. C3 pe calea altern este activat de: imunoglobuline, complexe imune, de ageni exogeni (polizaharide, C3 nefritic factor). Ea determin eliberarea de substane biologic active care au: - aciune proinflamatorie cu creterea permeabilitii glomerulare (anafilatoxin, factorul XII); - aciune de stimulare a fagocitozei; - aciune de liz celular i declanarea fenomenelor de coagulare; - aciune de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaz. 2) Reacia leucocitar e favorizat de aciunea complementului i are rol n: - fagocitarea complexelor imune; - eliberarea enzimelor lizozomale litice (cu creterea permeabilitii MBG i apariia necrozelor celulare) i a altor substane proinflamatoare i procoagulante. Limfocitele T prin limfokinele secretate, intervin i ele n creterea permeabilitii MBG. Macrofagele determin eliberarea extracelular de factori proteolitici i factori stimulatori ai sintezei de colagen (ceea ce explic fenomenele de hialinoz i scleroz din GN). 3) Trombocitele sunt activate de C3, ceea ce are ca rezultat creterea adezivitii trombocitare, sintezei de substane proinflamatoare, procoagulante i apariia trombozei intraglomerulare. 5) Coagularea intraglomerular are rol n instalarea i persistena leziunilor glomerulare ischemice. A fost invocat i rolul imunitii celulare n GN: rolul unei anomalii a limfocitelor T n GN cu leziuni minime. II. Mecanismele neimunologice sunt implicate n GN din diabetul zaharat, amiloidoz, boli ereditare, HTA malign. Ele pot aciona independent sau complementar prin: - alterarea MBG de cauz biochimic, metabolic (diabet zaharat, amiloidoz); - coagulare intravascular (n sindromul hemolitic- uremic, vasculit, toxemie gravidic); - hiperfiltrare i hiperpresiune glomerular consecutive scderii numrului de nefroni, creterii sarcinii osmolare (diabet zaharat), care favorizeaz scleroza glomerular. 4

Morfopatologie Leziunile morfologice intereseaz n proporie diferit componentele glomerulului: - endoteliul - membrana bazal - mezangiul - epiteliul podocitar i pe cel al capsulei lui Bowmann. Principalele leziuni elementare ntlnite sunt: - exudaia : reprezint o extravazare a proteinelor (mai ales a fibrinei) i a leucocitelor n spaiul dintre celulele glomerulului (inclusiv n spaiul urinar); - proliferarea: const n nmulirea numrului de celule mezangiale, endoteliale i/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerular consecutiv; - s-a convenit s se numeasc * proliferare endocapilar nmulirea celulelor mezangiale i endoteliale; * proliferare extracapilar creterea numrului de celule capsulare - parietale; aceasta determin aderena foielor capsulei i formarea de semilune cu ngustarea i/sau dispariia spaiului de filtrare. - necroza fibrinoid este o alterare grav, ireversibil a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaz frecvent. - depunerea de substane (imunoglobuline, CI, fibrin, fibrinogen, amiloid, glicoproteine) poate avea loc n diverse zone ale glomerulului. n raport cu membrana bazal, depozitele pot fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endomembranare (subendoteliale), dar se pot localiza i n mezangin, n celulele endoteliale. - leziunile membranei bazale constau n: - ngroarea uniform/neregulat; - clivarea; - ruperea acesteia. - hialinoza glomerulului reprezint depunerea de material hialin n diverse structuri glomerulare. - fibroza i scleroza reprezint forme variate de proliferare conjunctiv. Asocierea acestor modificri caracterizeaz principalele forme anatomo-patologice. Manifestri clinico-biologice n glomerulopatii Fenomenele patologice cele mai importante sunt reprezentate de: 1. proteinurie 2. hematurie 3. edeme 4. HTA 5. IR 1. Proteinuria este considerat patologic cnd depete 0,15 g/24 h, fiind un semn frecvent al glomerulopatiilor. Un diagnostic complet necesit determinarea tipurilor urinare, a concentraiei diferitelor fraciuni, a clearence-ului (electroforez, imunelectroforez). Noiunea de selectivitate a proteinuriei se refer la mrirea moleculelor care trec filtrul glomerular. Se descrie astfel o proteinurie: - selectiv: cnd se elimin proteine cu GM mici (albumin) sau cnd conine > 80% albumin; - neselectiv: cnd se elimin i proteine cu GM mari (unele globuline). S-a artat c gradul de selectivitate reprezint un indicator al extinderii i gradului leziunilor glomerulare: cu ct acestea sunt mai importante, cu att proteinuria este mai neselectiv. 2. Hematuria este frecvent, poate fi macro/microscopic. Prezena cilindrilor hematici reprezint dovada originii nalte a hematuriei. 3. Edemele. Exist 2 tipuri de edeme renale: - nefritice: cu proteinurie redus < 3,5 g/24h, fr reducerea presiunii oncotice a plasmei; - nefrotice, cu proteinurie > 3,5 g/24 h cu reducerea presiunii oncotice a plasmei. 4. HTA poate fi determinat prin mai multe mecanisme: 5

- creterea volumului circulant datorit reteniei hidrosaline; - hiperreninemie; - deficitul de substane vasodilatatoare: PG, preinhibitorii reninei. Ea poate survenii n mai multe circumstane: - n stadiul acut (n cadrul sindromului nefritic acut) - n stadiul cronic: cronicizarea unei forme acute/ GN cronic 5. Insuficiena renal, rezultatul reducerii suprafeei totale de filtrare glomerular poate fi: - funcional: Na urinar < 20 mEq/24 h, apare n majoritatea GNAPS; - organic: - n GN rapid progresive sau secundar unei GN cronice. Toate aceste fenomene pot surveni izolat sau n combinaii diferite, descriindu-se principalele sindroame clinice glomerulare: a) sindromul nefritic acut (CAMERON): apariia brusc a oliguriei, proteinuriei, hematuriei, edemelor, HTA i/sau IR; b) sindromul nefritic cronic (GN cronice); c) sindromul nefrotic; d) GN rapid progresive; e) proteinuria/hematuria izolate.

6

ETAPE I CRITERII GENERALE DE DIAGNOSTIC N GN I. Recunoaterea glomerulopatiei: - date clinice: edeme, HTA, modificri de diurez i de culoare a urinei; - laborator: - proteinurie de tip glomerular (selectiv/neselectiv) - sediment urinar cu hematurie, cilindri hematici. II. Evaluarea funciei renale: - uree, creatinin, acid uric n snge i urin; - clearence-ul creatininei, PAH; - fracie de filtrare; - prob de concentraie. III. Precizarea etiologiei (eventual a patogeniei): - date clinice: infecie streptococic, viroze, parazitoze, diabet zaharat; - laborator: secreie faringian, reacia ASLO, anticorpi antinucleari, AgHBs; complement seric, PBR cu examen histologic, produi de degradare ai fibrinei, trombocite, fibrinogen. IV. Precizarea substratului morfologic: PBR - microscopie optic; - microscopie electronic; - imunofluorescen. V. Evaluarea complicaiilor VI. Formularea diagnosticului complet: - morfologie (ex: GN proliferativ endocapilar) - etiologie (ex: poststreptococic) - clinico-evolutiv i funcionale (ex: acut, insuficiena renal) - complicaii (ex: edem pulmonar acut).

7

GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS) Definiie: GNADPS reprezint un proces difuz proliferativ de natur inflamatorie localizat la nivelul capilarelor glomerulare. - relativ rar - la toate vrstele, dar cu predilecie copii, adolesceni, tineri - este de 2 ori mai frecvent la brbai - reprezint 60 - 68% din totalul GNA. Etiologie: Factorul determinant este reprezentat de streptococul beta-hemolitic. Dintre cele 12 grupe descrise grupele A, C, G sunt cel mai des ntlnite i mai ales grupa A. Tipurile 12 i 4 sunt cele mai nefritigene, tipul 12 fiind implicat n infeciile streptococice epidemice, iar tipul 4 n formele sporadice. Argumentele care susin etiologia streptococic sunt: - epidemiologice: frecvena mare n colectivitii; - clinice: infecia streptococic n antecedente; - bacteriologic: n 70 - 94% streptococul este cultivat din focarul infecios, snge, urin sau rinichi; - serologic: creterea semnificativ n ser a anticorpilor antistreptococici (antistreptolizine, reacia ASLO, antihialuronidaze, antistreptokinaze, anticorpi serici specifici de tip). - terapeutic: scderea incidenei GNA ca urmare a eficienei tratamentului antibiotic asupra anginelor streptococice; - experimental: producerea unei GNAD prin infecie streptococic. Pn n prezent nu se poate explica de ce numai anumite tipuri de streptococ sunt nefritigene. Localizrile cele mai frecvente ale infeciei streptococice sunt: - amigdalit sau rinofaringit (35%) - infeciile cilor aeriene superioare (25%) - otita sau sinuzita (6%) - infeciile cutanate streptococice (5%): impetigo, ectima, erizipelul, foliculite, sicozidul infectat secundar streptococic, ria infectat. - mai rar: granulomul apical sau abcesul dentar. - RAA (se poate asocia cu GNAD n 5%) - scarlatina. Factorii favorizani sunt reprezentai de: - vrst: incidena maxim n decada a doua - a treia. - sex: frecven mai mare la brbai. - condiii climaterice: frig, umezeal, cu rol important n producerea GNAD; frigul scade puterea de aprare a organismului, crete formarea anticorpilor i scade perioada de laten; - regim alimentar: denutriia, avitaminoze (mai ales grup B), carene proteice; - efort fizic (agraveaz evoluia GN prin creterea produciei de deeuri pe care rinichiul trebuie s le excrete); - asocierea altor infecii, tranfuzii, infecii de proteine, vaccinri, intoxicaii, intervenii chirurgicale (amigdalectomia, extracii dentare); toate acestea determin modificarea reactivitii organismului; - factor familial (genetic): existena unor familii cu predispoziie genetic la nefropatii.

Patogenie Patogenia GNDA a fost explicat prin multiple ipoteze, dar teoria care s-a impus consider GNAD rezultatul unui mecanism imunologic. n sprijinul acestei teorii stau urmtoarele argumente: 8

- existena intervalului de laten ntre episodul infecios acut i apariia leziunilor renale; - caracterul abacterian i netransmisibil al bolii; - coexistena frecvent a altor manifestri alergice; - modificrile bacteriologice i serologice: eozinofilie crescut, ASLO crescut, scderea complementului seric, prezena CIC, prezena crioglobulinelor. - producerea experimental de GNAD prin afectare streptococic. Leziunile renale sunt rezultatul reaciei antigen-anticorp cu fixarea complementului la nivelul capilarelor sau MB glomerulare cu consecine multiple. Forma anatomo-clinic depinde de intensitatea agresiunii i de reactivitatea organismului, astfel: o agresiune microbian sczut la un normoergic determin o GN focal, pe cnd o agresiune mare n condiii de hiperergie determin apariia unei GNAD.

9

Infecii cu streptococ Eliberare n circulaie de exotoxic (heteroprotein bacterian) Fixare pe capilarele glomerulare (endoteliu/MB) Unire cu o hapten renal - glicoprotein cu formare de autoantigen Stimularea sistemului imun cu formare de anticorpi fa de autoantigene. Autoanticorpi perioad de laten Creterea titrului de autoanticorpi declaneaz la nivel glomerular reacia autoantigen-autoanticorp Activitatea complementului Chimiotactism Anafilotoxin PN enzime lizozomale liza MBG Inflamaia glomerular F XII Activarea plachetar Activarea coagulrii depozite de fibrin plasmin kinine fibrinoliz PDF -> n ser -> n urin

tulburri de permeabilitate capilar

reacie neurovascular proliferare endotelial glomerular leziuni MB

hiperactivitate mineralocorticoid creterea secreiei de aldosteron retenie hiperosmolar de Na+ i Cl-

hematurie scade Fg, FF, FSR proteinurie cilindrurie

Edeme HTA Retenie azotat Hipodisproteinemie

retenie de ap hipervolemie creterea presiunii capilare i venoase hemodiluie

10

Morfopatologie: Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum, congestionai, greutatea lor crescnd cu aproximativ 50%. Suprafaa lor este neted, cu mici puncte hemoragice, iar cortexul este edemaiat. Microscopic, GNAD poate mbrca mai multe aspecte i anume: - cea mai frecvent form: GN proliferativ endocapilar cu dispoziie de IgG i C3 pe versantul extern al MB glomerulare (cunoscute sub numele de humps = cocoae); de regul se vindec. - GN membrano-proliferativ cu proliferare endocapilar i depozite endomembranoase (determin duble contururi ale pereilor capilari); de obicei se cronicizeaz. - uneori, GN cu proliferare extracapilar asociat sau nu unei proliferri endocapilare, cu evoluie rapid spre IRC. Leziunile histologice prezint numeroase posibiliti de evoluie: 1) regresiunea leziunilor histologice, regresiune progresiv i asincron (dup prima lun, 50% din glomeruli sunt normali i 50% hipercelulari) de obicei dup un an aspectul histologic revine la normal, cu excepia unui procent de glomeruli malignizai mai crescut dect normal; 2) evoluia proliferativ epitelial, n care apare proliferarea celulelor foielor viscerale a capsulei Bowman; proliferarea poate mbrca mai multe aspecte - regulat circular, formnd un inel care nconjoar flocculus. - predominant ntr-un sector, realiznd semiluna - mase celulare neregulate, cu distrucie rapid glomerular. Aceast evoluie corespunde unei evoluii clinice progresive i ireversibile i anume formei subacute. 3) Evoluie endocapilar care poate realiza: - persistena unei proliferri endocapilare difuze timp de mai muli ani dup stadiul acut i care se asociaz cu depozite hialine-endocapilare (GN proliferativ cronic endocapilar denumit i HAMBURGER). - hialinizarea progresiv a flocculus, asociat de obicei cu diminuarea proliferrii endocapilare. Exist o corelaie ntre intensitatea, tipul leziunilor glomerulare i gradul alterrii funcionale renale: leziunilor mai pronunate le corespund clearence-uri sczute. TABLOUL CLINIC I PARACLINIC Simptomatologia GNAD parcurge 3 faze evolutive: 1. debutul infecios 2. faza de laten 3. perioada de stare 1. Debutul bolii se face de obicei cu o infecie acut streptococic: amigdalite, otite, sinuzite, laringite, bronite, scarlatina, piodermite, mai rar RAA. 2. Faza de laten urmeaz infeciei inaugurale i are o durat variabil de 1-4 sptmni; este dominat de astenie. Dup aceast perioad apare debutul real al GNDA, care este un debut brusc cu: - dureri lombare intense - edeme faciale i gambiere - febr, frisoane - oligurie - urini nchise la culoare cu aspecte diferite: de cafea, de bulion, de carne, franc hematuric.

3. Perioada de stare se caracterizeaz prin prezena sindromului nefritic acut, tipic/atipic. Sindromul nefritic acut tipic cuprinde: 11

- proteinurie neselectiv, mai rar select, peste 0,15g/24 h i pn la 2-3 g/24h; - hematurie microscopic (>10.000 hematii/minut) /macroscopic (> 1.000 000 hematii/minut) asociat sau nu cu cilindrii hematici. - edeme - scderea filtratului glomerular cu retenie de Na i produi azotai n snge Sindromul nefritic acut atipic se exprim prin: * insuficien renal acut, funcional cel mai frecvent; de obicei este precedat de hematurie macroscopic, se nsoete de HTA i EPA. * proteinurie izolat. a. Sindrom edematos: Edemul este frecvent elementul de debut al bolii, aprnd n cteva ore, iniial localizat la pleoape, fa, maleole, ulterior generalizat. Este produs de retenia hiperosmolar de Na+ i Cl- i consecutivi de ap cu creterea volumului circulant i a lichidului interstiial. b. Sindromul urinar este caracterizat prin elemente multiple. - Oliguria apare n 80% din cazuri, fiind caracteristic GNAD; n formele grave poate ajunge la anurie. n perioada de stare diureza este de 400 - 600 ml/24 h. Este rezultatul scderii excesului de ADH (stimulat de presiunea oncotic crescut). - Culoarea urinii este roie-brun, murdar, uneori cu aspect de zeam de carne sau hematuric franc. Modificrile de culoare ale urinii sunt explicate prin: hematurie, urini concentrate, hemoglobinurie. - Densitatea urinar este mare (element care ne ajut la diferenierea de pusee acute de GNC, IRA, sindroame nefrotice). - Hematuria este elementul cel mai caracteristic; poate fi macro/microscopic. Iniial exist o hematurie macroscopic cteva ore sau zile apoi devine microscopic. Ea poate persista timp de 45 zile. Microscopic, hematuriile sunt alterate (cremelate i reduse la starea de strom) ntr-o proporie > 50% i pot apare sub form de cilindri hematici. Hematuria este consecina creterii permeabilitii capilare glomerulare i a ruperii acestora. - Proteinuria marcheaz leziunea glomerular, este n jur de 1-3 g/24h, se pierd toate fraciunile predominnd albuminele. Are un caracter tranzitoriu. n 20 - 30% din cazuri ajunge la sindrom nefrotic, care apare cnd exist proliferare mezangial important. - Leucocituria poate nsoi la debut hematuria, dar cu predominan net a hematuriei. - Cilindruria poate fi ntlnit i anume: cilindrii hialini, granuloi, epiteliali, hematici i hemoglobinici (caracteristici GN). - Eliminarea urinar de Na+, K+, Cl- este caracterizat prin: - scderea eliminrii urinare de Na+ i Cl-. - creterea excreiei de K+ la debut i n perioada de stare la sfritul bolii - eliminare crescut de Na+, Cl-. - PDF sunt prezeni n urin i fazele iniiale - Scderea FG, a eliminrii urinare de uree, creatinin, acid uric. c) Sindromul de insuficien renal Retenia azotat apare n 64% din GNAD, fiind urmarea scderii FG i a creterii catabolismului proteic endogen. d) Sindromul cardiovascular. HTA este frecvent, fiind prezent n 70-80% din cazuri. Este o HTA moderat (160/100 mmHg) sau pronunat pe leziuni vasculare preexistente, care cedeaz destul de repede. n producerea HTA particip - retenia de sare i ap. - vasoconstricia arterial. 12

HTA determin apariia simptomatologiei cerebrale: cefalee, vertij, acufene, fosfene, scotoame, amanroz tranzitorie. Complicaiile descrise sunt reprezentate de: - encefalopatia angiospastic sau pseudouremia cronic VOLHARD: oboseal mare, apatie, depresie, respiraie Cheyne-Stockes. - eclampsia nefrogen VOLHARD cnd se asociaz cu edem cerebral cu semne de hipertensiune intracranian: cefalee intens, vrsturi, tulburri de vedere, convulsii, crize epileptiforme. - EPA - afectare VS, ulterior insuficien cardiac global. e) Sindromul infecios Se manifest prin: - subfebr/febr - astenie fizic marcat - anorexie - alterarea strii generale Examenul clinic obiectiv evideniaz tegumente palide, dureri lombare la palpare. f) alte examene paraclinice: - VSH crescute, > 100 mm/1h, constant - anemie normocrom - hiperleucocitoz cu limfopenie relativ - hipoproteinemie prin diluie - Na+, Cl-, K+ sanguini crescui, hipocalcemia, hiperfosfatemie, acidoz, - anticorpi antistreptococici: * titrul ASLO crete la 1-3 sptmni dup infecie atinge maxim la 3-5 sptmni. Se consider patologic sigur la valori >/- 400 u. * anticorpi antiprotein M, antistreptokinaz, antihialuronidaz, anti-dezoxiribonucleaz (ultimele dou tipuri de anticorpi reprezint adevrai markeri, fiind crescui mai ales n infeciile streptococice cutanate). - Complementul seric i fraciunile sale sczute - Complexe imune circulante prezente - Crioglobuline prezente - Anomalii ale coagulrii i/sau plachetelor sanguine - PDF prezeni n ser/urin - IgG i M mult crescute n 80% din cazuri - Explorrile renale funcionale: FG sczut n perioada de stare FF constant sczut (caracteristic) - radiografia renal simpl, scintigrama renal: rinichi normali/mrii. - PBR cu urmtoarele indicaii n GNADPS: * la debutul bolii: - antecedente familiale de nefrit - antecedente personale de boal renal - ntrzierea creterii la copii - sindrom nefrotic - anurie - absena scderii complementului - anurie - absena scderii complementului * n perioada de stare sau de rezoluie: - oligurie > 3 sptmni - C3 sczut > 8 sptmni - hematurie macroscopic > 3 sptmni - persistena HTA Forme clinice multiple: - dup simptomatologie: * cu sindrom nefritic acut tipic 13

* cu sindrom nefritic acut atipic - forma oligoanuric benign - forma anuric malign (rapid progresiv) * forma complet: prezena celor 4 sindroame * forma incomplet (oligosimptomatic sau nonsimptomatic), n care se descriu de: unii autori: - forma extrarenal (nefrit fr nefrit): absena sindromului urinar - forma hipertensiv pur: absena edemelor - forma edematoas pur: fr HTA i modificri urinare - forma nefrotic - forma renal (clinic mut), cu sindrom urinar izolat - forma pur hematuric: hematuria macroscopic singular. ali autori: - GNAD cu predominana sindromului urinar - GNAD cu predominana sindromului hidropiden - GNAD cu predominana sindromului hipertensiv - GNAD cu predominana sindromului azotemic - dup gravitate: - forme fruste: semne foarte discrete, care dispar n cteva zile - forme uoare: simptomatologie tears, evoluie ceva mai lung, posibilitate de cronicizare - forme medii: tablou clinic moderat - forme grave: cu IC i IR - forme mortale, extrem de grave - dup evoluie: - forme cu vindecare rapid (6 sptmni - 3 luni) - forme cu vindecare lent (3 - 6 luni) - forme cu vindecare prelungit (n 2-3 ani) - forme cronicizate - dup vrst: - GNAD a sugarului, secundare unor otite sau infecii cutanate, cu debut eclampsic, cu hematurie, tulburri digestive, anemie. - GNAD a copilului i adolescentului, forma cea mai frecvent - GNAD a vrstei adulte: mai rar evoluie spre cronicizare - GNAD a vrstnicilor: dispneea i HTA principalele acuze. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe: I. criterii clinico-biologice: 1. absena unei nefropatii n antecedente 2. antecedente recente de infecie streptococic 3. debut acut cu sindrom nefritic acut 4. ASLO crescut Complement seric sczut 5. Scderea FF, FG, 6. Absena unei boli generale II. Criterii histopatologice: 1. proliferare endotelial i mezangial difuz 2. polinucleare n lumenul capilar i mezangiale 3. prezena de humps-uri. Diagnosticul diferenial se face cu: 1) GN focal i segmentare: - pot complica - cea mai mare parte a bolilor infecioase - anumite intoxicaii - anumite reacii alergice - debutul apare n timpul perioadei de stare a bolii. 14

- simptome: - proteinurie - hematurie - la examenul histopatologic leziunile sunt limitate la o parte din glomeruli - evoluia este spre vindecare complet n cea mai mare parte a cazurilor. 2) GNC n puseu acut: - infeciile preced cu cteva zile simptomele renale i nu sunt numai de etiologie streptococic - anamneza deceleaz existena unei suferine renale anterior. - frecvent anemia este important, apare pigmentarea pielii (culoarea cafelei cu lapte), sunt prezente leziuni vechi retiniene i semne de HVS. - densitatea urinar este sczut (> 1025), hematuria slab/moderat i sunt prezeni cilindri hialini, granuloi de calibru mare. - hipoproteinemia este mai marcat, mai ales a albuminelor - ASLO crete dup apariia primelor semne clinice (n GNADPS precede semnele clinice). 3) GN subacut n care: - oligoanuria i IR se instaleaz fie de la nceput, fie dup o evoluie de cteva sptmni - exist leziuni proliferative extracapilare i semulune - evoluia este grav. 4) GNAD nestreptococice: a) GNAD infecioas nestreptococic: - exist boala de fond care a determinat afectarea glomerular - apare de obicei intrainfecios - vindecarea se face odat cu boala de fond. b) GNDA virotice: - apare intrainfecios - episodul faringian este foarte discret - are un caracter epidemic - este extrem de hidropigen (nefrita de companie) - apare leucopenie cu limfomonocitoz - testele de labilitate seric, aglutininele la rece, RBW sun tranzitoriu pozitive - evoluia este rapid spre vindecare. c) GNAD toxic-alergic: - anamneza este revelatoare (seroterapie, vaccinri, medicamente, alimente) - coexist cu alte manifestri alergice - simptomatologia este mai discret. 5) GNA secundare unor boli generale: - endocardita bacterian subacut - purpura Henoch-Schonlein - LED 6) Alte nefropatii: - pielonefrita acut: - infecia streptococic lipsete - clinic: febr mare, dureri lombare, disurie, polakiurie. - leucociturie, uroculturi pozitive - nefropatii tubulo-interstiiale acute, care apar ntr-un anumit context: stare septicemic, oc, infecie,.... 7) Alte proteinurii: - proteinuria febril, care nu depete 0,5 g/24 h i cu un sediment urinar cu puine elemente figurate. - proteinuria ortostatic care cedeaz la decubit dorsal i reapare n ortostatism, este < 1 g/24 h i se nsoete de probe renale normale. Evoluie Evoluia GNADPS este variabil, decsriindu-se 3 ci evolutive: 1. vindecare complet sau cu defecte 15

2. exitus 3. cronicizare 1) Vindecarea complet apare n 80-90% din cazuri, fiind necesare anumite criterii i anume: a. clinic - absena sindroamelor din GNA b. morfologic - dispariia leziunilor histologice dup un an. c. biologic - normalizarea sindromului urinar d. funcional - Cl creatinina normal. Vindecarea cu defecte const n existena unei hematurii reziduale, proteinurii reziduale, tulburri de concentrare, cilindrurie (dup 1- 6 ani). 2) Exitusul poate apare n faza iniial prin: - IRA - EPA - edem sau hemoragie cerebral - infecie intercurent. 3) Evoluia GNA poate fi: - continu, rapid spre - IRA - GNDS - sindrom nefrotic - latent (ani de zile) spre GN cronic. Prognosticul Depinde de: 1) faza evolutiv a GN 2) prezena elementelor clinice sau biologice: - hematuria - proteinuria - HTA - Clearence-urile renale - PBR 3) prezena complicaiilor. Complicaii: Dintre complicaiile care pot apare n evoluia GNADPS amintim: 1. IRA - complicaie grav 2. Insuficiena cardiac 3. EPA 4. Hemoragia cerebral (mai des la vrstnici) 5. Eclampsia 6. Infecii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecii urinare, cutanate.

Tratament I. Tratamentul profilactic cuprinde: - profilaxia bolii prin: tratarea precoce i corecta infeciilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14 zile, asanarea chirurgical sub protecie de antibiotice a infeciilor de focar - profilaxia recderilor prin: suspendarea tratamentului n momentul vindecrii GNAD normalizarea TA, sedimentului urinar, dispariia proteinuriei. II. Tratamentul curativ poate fi aplicat la domiciliu sau n spital: Spitalizarea este obligatorie n urmtoarele situaii: - anasarca, EPA, pneumonie - oligo-anurie - HTA mare n encefalopatie - uree sanguin > 50 mg% - Cl creatinin < 60 ml/min. 16

Repausul la pat este absolut necesar n perioada de stare i poate fi suspendat numai dac exist semne certe de ameliorare a sindromului urinar. Reluarea activitii se face treptat. Vor fi interzise sporturile i bile reci. Regimul dietetic cuprinde o restricie de sare ct mai precoce pn la reluarea diurezei, deci pn la normalizarea sumarului de urin. n prezena IR, se va face restricie proteic. Tratamentul etiologic al GNAD const n administrarea de Penicilina G 400.000 600.000 U la 4 ore, 10-14 zile; n caz de reacii alergice se va folosi Eritromicina: 2 g/zi. Administrarea penicilinei este discutabil dup instalarea complet a tabloului clinic de sindrom nefritic acut; daca am accepta ipoteza clasica a patogeniei GNDAPS penicilina ar fi chiar contraindicat, deoarece ar produce spargerea streptococului cu eliberare suplimentar de exotoxin i exagerarea reaciilor imune. Penicilina este ineficient n terapia GNDAPS care urmeaz unei infecii cutanate. Asanarea chirurgical a focarelor de infecie . Amigdalectomia si profilaxia cu preparate retard de penicilina ofer rezultate contradictorii. Tratamentul patogenic cuprinde administrarea de heparin cu aciune antiinflamatoare, anticoagulant, anticomplementar discutabil in ultima vreme. Se pot administra: heparin sodic 100 mg la 4-6 ore interval heparina calcic (Calciparina) 12.500 U.I. la 12 h s.c. Durata de administrare este de 2 luni. Se poate aduga dipiridamol: 150 - 300 mg/zi n cazul persistenei proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (uneori n prezena sindromului nefrotic), se ia n discuie administrarea corticoizilor asociate cu imunosupresoare (nu se indic n prezena HTA, reteniei azotate), numai la pacienii cu glomerulonefrita crescentica. Tratamentul complicaiilor: - HTA impune administrarea antihipertensivelor de tipul: Clonidin, Hipopresol, betablocante, Aldomet, n urgene hipertensive: Diazoxid 150 mg i.v. +/- Furosemid 40 - 60 mg i.v. - EPA va fi tratat dup schema clasic: morfin oxigen sngerare digitalice diuretice - Edemul cerebral necesit: antihipertensive diuretice - Furosemid sngerare venoas masiv sedative - IRA va fi controlat cu manitol furosemid hemodializ la nevoie Dispensarizarea bolnavilor se face timp de 2 ani de la episodul nefritic, cu urmrirea TA, ureei, creatininei si ex. sumar de urina. Criterii de vindecare I. clinic reluarea diurezei, disparitia edemelor, normalizarea TA, absenta hematuriei, proteinuriei. II. morfologic absenta modificarilor histopatologice dup 2 ani III. functional normalizarea cleareance-ului la creatinina GN FOCALE I SEGMENARE 17

GN n care leziunile sunt localizate numai la un numr de glomeruli (focale) sau numai la o parte din lobulii glomerulului (segmentare). Pot fi: - primare - secundare Etiologie GN primare pot apare intra/postinfecios, cauza nefiind bine precizat, sunt implicate cel mai frecvent infecii ale cilor respiratorii - virale - streptococice GN secundare apar n contextul unor boli: - endocardita bacterian - granulomatoz Wegener - purpura Henoch-Schonlein - LED - Sd. Goodpasture S-au descris GNF secundare efortului fizic, mai ales la copii i adolesceni. Patogenic: aceeai ca i GNDA n cele primare, iar n cele secundare este patogenia bolii de fond. Anatomie-patologic: Leziunile sunt localizate de obicei la periferia ghemului capilar glomerular i constau n leziuni proliferative mixte: endocapilare, extracapilare, mezangiale, depozite de IgA n mezangiu, IgG, beta 1-globuline, fibrinogen (n cele primare). Clinic: Debut acut cu: - febr, frisoane intra-/postinfecios - dureri lombare - cefalee - tulburri digestive - rash cutanat Sd urinar cuprinde: - diurez normal, rareori oligurie - proteinurie inconstant - hematurie micro/macroscopic episodic recurent (cel mai caracteristic). - cilindrurie inconstant. Edemele, HTA, retenia azotat, modificrile FO sunt absente. Biologic: - anemie normocrom, moderat - leucocitoz - FG uor redus, FF sczut. Forme clinice: 1) forma acut: apare intra-/postinfecios cu hematurie pe o perioad de 2-3 luni i reducerea moderat a FF. 2) forma hematuric recidivant: episoade repetate de hematurie, la intervale variabile, legate de un focar infecios, alergic independent. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe: - debutul acut - hematuria micro/macroscopic +/- cilindri hematici - proteinurie - PBR evocatoare Diagnosticul diferenial Se face cu: 18

1) GNAD: prezente edeme, HTA, IR 2) GNC n puseu acut: hipostenuria 3) alte hematurii - tuberculoza renal - hidronefroze - angiomul papilar - litiaza renal - tumori vezicale - cistite - afeciuni ale prostatei i uretrei. 4) hemopatii 5) exces de anticoagulante Evoluie: De regul evoluia se face spre vindecare. Exist formele recidivante sau care evolueaz ctre GNC i IR (GNF prelungit sau persistent). Tratament Se aplic aceleai principii ca i la GNAD, dar - repaus cu durat mai scurt - regim hiposodat 2 - 3 sptmni - tratament antiinfecios - asanarea focarelor de infecie dup ce a trecut faza acut. - formele recidivante sau cu tendin la cronicizare au indicaie de imunosupresoare, antiinflamatoare. - urmrirea periodic timp de 1-2 ani.

GN DIFUZE SUBACUTE Defini ie: GNDS este o nefropatie glomerular caracterizat histologic printr-o proliferare intens extracapilar n > 60% din glomeruli, cu formarea de semilune epiteliale n spaiul urinar, cu evoluie spre exitus n cteva luni pn la 2 ani. Sinonime: GN rapid progresiv. Clasificare: Etiologie: Reprezint 1% din totalul nefropatiilor glomerulare, apare la toate vrstele, este mai frecvent la brbai. Pot fi: - idiopatice - secundare (ntre 35-50 ani): 1) Boli infecioase - GN streptococice (ntre 16 - 25 ani) - endocardite bacteriene - septicemii, supuraii - hepatita B cu vasculit i/sau crioglobulinemie 2) Boli de sistem: - LES - vasculite necrozante - poliartrita reumatoid 19

- sclerodermia - Sd Behcet - Sd Goodpasture - neoplazii (pulmon, colon) 3) Medicamente i ageni toxici: - allopurinol - D-penicilamina - hidralazina - silicon - hidrocarburi Ca factori care determin evoluia continu, progresiv spre IR au fost incriminai: - tip special de streptococ - agresiune intensiv i masiv - reactivitate particular a organismului Patogenie: La baza apariiei GNDS st mecanismul imun, existnd 4 tipuri de GNDS: - cu anticorpi anti MBG - prin complexe imune - fr depozite imune - cu anticorpi anti MBG i ANCA (anticorpi anticitoplasm de neutrofile). Morfopatologie: Elementul morfologic esenial este reprezentat de prezena semilunelor n spaiul Bowman; la acesta se adaug infiltrat inflamator intestiial (macrofage, PMN si celule T). Simptomatologie: Este variabil cu etiologia. Debutul poate fi: a) brutal, sever (cel mai frecvent) cu : - hematurie macroscopic inaugural - edeme moderate revelatoare - febr, greuri, cefalee, astenie - manifestri extrarenale: artralgii fugace, angin febril, sindrom gripal, APA, epanament pleural. b) cu aspect de purpur reumatoid: - erupie purpuric; - colici abdominale - melen c) insidios (mai rar) GN fiind descoperit ntmpltor. d) n doi timpi: iniial proteinurie, la scurt interval iR cu evoluie rapid. n perioada de stare, GN este caracterizat prin: - hematurie macroscopic mai des constant. - proteinurie constant, n cantitate mic, neselectiv, cu IgG, A, PDF. - IR constant grav exprimat prin: - oligurie urmat constant de anurie - retenie azotat - hiperkaliemie - rezerv alcalin sczut - edemele sunt rare i discrete - TA este normal sau uor crescut uneori Biologic sunt semnificative: 20

- albuminemie sczut; - alfa2, gama globuline crescute; - complement seric normal n 90%; - crioglobuline; - anticorpi anti MBG serici - CIC - ASLO normal - anemie normocrom, normocitar, precoce i constant; - leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie - VSH > 100 div/1 h - tulburri ale hemostazei: trombocite, fibrinogen crescute. Alte explorri paraclinice care se pot efectua sunt reprezentate de: - tomografia rinichilor care au dimensiuni normale - radiografia pulmonar ce evideniaz uneori infiltrate pulmonare. - PBR Diagnosticul pozitiv este susinut pe: - clinic, IR evolutiv n cteva luni; - ASLO normal, complement seric normal; - aspect histologic Diagnosticul diferenial se face cu: 1) nefritele tubulo-interstiiale acute - antecedente imediate - absena proteinuriei/discret - osmolaritate urinar foarte sczut. 2) necroza tubular acut purpura trombocitar trombocitopenic Sd hemolitic uremic HTA malign Sclerodermie 3) IRC pentru care pledeaz - rinichi mici - PBR Evoluia Evoluia este grav, cu exitus n cteva sptmni, luni (6 luni - 2 ani). Dup introducerea hemodializei s-au descris urmtoarele ci evolutive: - evoluie favorabil, chiar vindecare (35%); - evoluie ctre IRC n cteva luni/ani; - IRA persist indefinit. Prognosticul Este apreciat dup anumite criterii: a) clinico-biologice - proteinurie, sediment urinar, osmolaritate urinar, clearence. b) histologice: se descrie o relaie discret cu numrul glomerulelor cu semilune (prognostic .... cnd semilunele sunt prezente < 60%) glomeruli. Tratament a) GNRP primitiv: 1. Regim igieno-dietetic este acelai cu cel din GNDAPS. 2. Tratamentul medicamentos va asocia: - corticoizi: - prednison 3 mg/kgcorp/zi per os - imunosupresoare: clorambucil 0,2 mg/kgcorp/zi 21

ciclofosfamid 2 mg/kgcorp/zi anticoagulantele previn formarea semilunelor , la care se mai adaug aciunea anticoagulantelor anti complement. - heparin sodic: 1.000u/h i.v. sau calcic 12.000 - 25.000 u/zi - antiagregante plachetare: dipiridamol 200 - 300 mg/zi sau sulfipirazon 600 mg (nu n IR) 3. plasmofereza 6 - 20 edine are ca scop eliminarea anticorpilor anti-MBG. 4. Imunoabsorbia extracorporeal, tehnic care ndeprteaz anticorpii folosind proteina A stafilococic. 5. Tratamentul substitutor al funciei renale cuprinde: - mijloacele de epuraie extrarenal - hemodializa - dializa peritoneal continu. i - transplantul renal (cu binefrectomie prealabil) pentru prevenirea recidivei pe gref. * Ca variant terapeutic se poate folosi pul-terapy cu: * metilprednisolon 1g/zi i.v., la 3 zile consecutiv sau 10-15 mg/kgcorp/zi la 3 zile de 3-4 ori (n continuare se administreaz prednison +/- imunosupresoare). * ciclofosfamid i.v. care se pare c reduce efectele adverse. * heparin n doze mici 250 u.i./h * dipiridamol 75 mg x 3/zi. b) GNRP secundar necesit i tratarea cauzei care a determinat apariia bolii.

GN CRONICE ( GNC)Se mpart n: I. GNC primare care cuprind: 1. nefropatia glomerular cu leziuni minime (nefroza lipidic) 2. GN extramembranoas 3. GN membranoproliferativ 4. GN cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger) 5. GN proliferativ mezangial idiopatic 6. Glomeruloscleroza focal i segmentar II. GNC secundare de cauz cunoscut sau care apar n cadrul unor boli generale: - boli infecioase: GNCPS - boli metabolice: DZ, amiloidoz, colagenoze (LES), neoplazii (boala Hodgkin), boli ereditare (Sd. Alport). Patogenia este complex: - autoimun - prin tulburri metabolice (amiloidoza) - prin tulburri vasculare - necunoscute Morfopatologie: Leziuni complexe n general ireversibile care realizeaz diferitele tipuri anatomo-clinice de nefropatie glomerular. Tabloul clinic poate cuprinde: - proteinurie i/sau hematurie - edeme - HTA - retenie azotat - IRC Acestea apar la un bolnav cu antecedente de glomerulopatie sau sunt descoperite accidental. Uneori se poate realiza sindromul nefrotic. 22

Diagnosticul este - uor cnd debutul este zgomotos i simptomatologia glomerular complet. - dificil n formele oligosimptomatice. Puncia biopsie renal este util pentru stabilirea formei anatomo-patologice i pentru diagnosticul diferenial. Evoluia este pe o durat variabil ctre IRC cu perioade de acutizare i de laten. Factorii care activeaz nefropatia sunt reprezentai de: - infecii - vaccinri - sarcina - efort fizic - intoxicaiile Tratamentul cuprinde: 1) Eliminarea antigenului incriminat - ndeprtarea focarelor infecioase - ndeprtarea substanelor toxice 2) mpiedicarea formrii de anticorpi prin administrarea de corticoizi, imunosupresoare. Indicaiile acestui tratament sunt reprezentate de: - prezena anticorpilor anti-MBG - nefroza lipoidic - GN din colagenoze - n unele GN membranare (corticoizi) - GN sclerozant focal mai puin. Dintre corticoizi se administreaz prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, 2-6 luni Dintre imunosupresoare se pot folosi: azathiopina: 1-2 mg/kgcorp/zi iniial apoi 0,5 g/kg corp/zi ciclofosfamida 2-3 mg/kgcorp/zi 2-6 luni, sub control clinic i hematologic lunar. 3) ndeprtarea CIC prin stimularea sistemului macrofagic cu - BCG - Levamisol (Decaris) - plasmaferez 4) Atenuarea consecinelor reaciilor imune prin utilizare de: * antiinflamatoare nespecifice: Indometacin 1-2,5 mg/kgcorp/zi * anticoagulante: heparin * antiagregante: dipiridamol, sulfinpirazon * inhibarea kininelor, histaminei, serotoninei - antihistaminice - antiserotoninice - acid meclofanic.

23

24

25