Gianmauro NumicoS C  Oncologia  Azienda USL della Valle d’AostaS.C. Oncologia –Azienda USL della Valle dAostaAIOM –Associazione Italiana di Oncologia Medica

Come è cambiato il Come è cambiato il trattamentoQ li  i lt ti h  Quali risultati ha raggiuntoQuali danni produceQuali possibilità di Quali possibilità di miglioramento

RT RT RT RT RT RT RT

RT RT RT RT RT RT RTCT CTCT

RT RT RT RT RT RT RTCT CT CTCT CT CT

RT RT RT RT RT RT RTCT CTCT

Posner et al. N Engl J Med 2008Vermorken et al, N Engl J Med 2008

RT RT RT RT RT RT RTRT RT RT RT RT RT RTCet Cet Cet Cet Cet Cet Cet

1.00.90 8ur

viva

l Cetuximab + RT RT

  OS 6% 6%0.80.70.60 5ve

rall

Su

Cet+ RT

5‐year  OS 46% 36%

0.50.40.3

bilit

y of

Ov

RTHR=0 73 (0 56–0 95) 0.2

0.10.0

0 10 20 30 40 50 60 70

Pro

bab

p = 0.02

HR=0.73 (0.56–0.95) 

0 10 20 30 40 50 60 70

MonthsBonner J.A, et al. Lancet Oncol 2010

70

50

60

70

20

30

40

0

10

20

Recidiva locale 9,4%9,4

Metastasi a distanza 13,1%

S di t i 6 6%Secondi tumori 6,6%

Tossicità da trattamento 7,8%

Patologie intercorrenti 11,8%

Mortalità non dovuta  19 6%Mortalità non dovuta alla neoplasia

19,6%

LK Mell, J ClinOncol 2010

Le tossicità ac teLe tossicità acuteMortalità e morbidità

Studio CT RT Mortalità

Brizel PF HF 2%Brizel PF HF 2%

Calais CbF Conv 1%

Wendt PFL HF – split 2%

Adelstein P Conv 4%

Adelstein PF Conv – split 2%

Forastiere P Conv 5%Forastiere P Conv 5%

Bonner C Conv / HF 5%

Studio Centro # Mortalità

Argiris 2002 Chicago 324 9.2%

Nguyen 2004 Dallas 55 9,1%

Merlano 2008 Cuneo 155 6.4%55 4

Adelstein 2006 Cleveland 222 14%

Mell 2010 San Diego 479 7,8%

Infezioni44%

Sconosciute13%

Varie13%

Disidratazione3%

Cardiovascolare27%

Argiris, Clin Cancer Res 2002

27%

Stomatite

MalnutrizioneInfezioni

SIRSNeutropeniaAspirazione

Disfagia

Cortesia di E.Russi

DisfagiaDisfagia

Aspira ioneAspirazione

P l itPolmonite

30‐40% dei pazienti30 40% dei pazientiDipende da:Disfagia pre‐trattamentoMuscoli irradiatiMuscoli irradiatiIntensità del trattamento

E’ causa diMalnutrizioneMalnutrizioneAspirazioneP l it  ( %)Polmonite (5‐25%)

TM Mekhail, Cancer 2001

Neutropenia Ospedalizzazione

Stomatite CVC

INFEZIONIINFEZIONI

Studio Schedula Ne g 3‐4 Infezioni

Forastiere P+RT 47% 4%Forastiere P+RT 47% 4%Merlano PF+RT 21% 4%B C RT %Bonner C+RT 0 1%Posner TPF CTRT 83% 7%Vermorken TPF RT 77% 27%

Studio Schedula Ne G3‐4 InfezioniStudio Schedula Ne G3 4 Infezioni

RTOG 99‐14 P + RT Cb nr 12%Adelstein PF + RT HF 68% 51%Adelstein PF + RT HF 68% 51%Benasso P Gem + RT 44% 12%Numico  P Gem + RT 6% %Numico  P Gem + RT 46% 79%

Disfagia da gostruzione prima del trattamentotrattamentoDisfagia in corso di trattamentotrattamentoMucosite e dolore’’Wasting syndrome’’

Trattamento # G 1‐4 G 3‐44 3 4

RT 2875 97% 34%

RT + CT 1505 89% 43%

A. Trotti, IJROBP 2003

Durata mediana 39.7 giorni (range 7‐98)

Trattamento # CT RT Stomatite G 3‐4

Adelstein 2002 41 PF 70 HF 88%

Benasso 2004 47 P Gem 70 C 81%

Milano 2004 71 Gem Tax Fu 70 HF 77%

Numico 2006 28 P Gem 66‐70 C 89%

Stomatite  G 3‐4 43%

Dolore 69%Dolore 69%

Uso di oppiacei 53%

Disfagia 56%

Calo ponderale >10% 17%Calo ponderale >10% 17%

Nutrizione enterale 19%

Ospedalizzazione 35%

A. Trotti, IJROBP 2003

Le tossicità tardiveLe tossicità tardiveP i  d’    Preservazione d’organo o preservazione di funzione?preservazione di funzione?

Xerostomia 40‐70%

Disfagia 20‐30%

Nutrizione enterale 10‐20%

Disfonia 20‐30%

Dolore 10 20%Dolore 10‐20%

Fatigue 20‐30%

Rigidità 10‐20%

A. Trotti, IJROBP 2000

Denis

Jeremic

Calais

Denis

B i l

Wendt

0 10 20 30 40 50 60

Brizel

CT‐RT RTA. Trotti, IJROBP 2003

L’85%  dei  pazienti soffre di qualche tipo di tossicità tardiva e in circa il 12%  la tossicità è severa.Solo il 33% dei pazienti ha una alimentazione normaleSolo il 55% dei pazienti ha un linguaggio normale

fIl 30% dei pazienti dimostra qualche forma di distress psicologicoIl 20% dei pa ienti soffre di depressione clinicamente Il 20% dei pazienti soffre di depressione clinicamente rilevante

i CList, Cancer 1990Bjordal B, J Cancer 1995

Goddin, J Nerv Ment Dis 1995

Cortesia di M.Airoldi

80

90

60

70

30

40

50Fumo

Alcool

10

20

30

0

Baseline 1 mese 12 mesi

Gritz, J ClinOncol 1999

708090

4050607

203040

LT

CTRT

010 CTRT

Hanna, ArchOtolar 2004

Gestione della tossicità

Tecnologia

Target therapy

Ospedalizzazione precoceSupporto nutrizionale tempestivoControllo del dolore con oppiaceiControllo del dolore con oppiaceiPrevenzione delle infezioni; terapia antibiotica empirica precoce e aggressivaMonitoraggio e della terapia di supporto fino Monitoraggio e della terapia di supporto fino a risoluzione della tossicità.

Acute and late toxicitylate toxicity

Treatment intensification

De‐intensificazione dei trattamenti (HPV+)?( )

gnumico@ausl.vda.it