Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero

Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como)Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)

Psicopatologia e fisiopatologia del panico

1871 Irritable Heart

Disturbo di panico: disturbo semplice o complesso?

E’ composto da più fenomeni psicopatologici o uno singolo?

Psicopatologia del Disturbo di Panico

A. Attacchi di Panico

B. Ansia anticipatoria

C. Reazioni di Paura

D. Condotte di Evitamento

E. Comportamenti Protettivi

F. Depressione

G. Abuso di BDZ o Alcolici

Attacchi di Panico

Attacco di panico inatteso

Attacco di panico predisposto

Attacco di panico situazionale

Attacco di panico completo

Attacco di panico paucisintomatico

Attacco di panico forte

Attacco di panico lieve

Attacco di panico abortito

Ombra dell’attacco di panico

Ombra del panico?

Increased brainstem volume (ventral and dorsal midbrain and rostral pons)Increased left ventral hippocampal,

Decreased frontal (orbitofrontal, right superior frontal gyrus)

SubclinicalRespirationVariability

Subclinical AbnormalFunction of the Homeostatic

Brain ?

CardiacHeart RateVariability

Subclinical Abnormalities ofthe Balance System

Ombra del panico?

Ansia Anticipatoria

Anticipazione della possibilità di avere un attacco di panico

Residua quando persiste una qualche forma di panico

Conduce a reazioni di paura se confrontato con la situazione temuta (attacco di panico situazionale)

Conduce all’evitamento

Reazione di paura

= attacco di panico situazionale

Reazione difensiva normale

Paura di avere una malattia medica o Ipocondria?

Comportamenti di evitamento

Agorafobia = Agorapaura (enterocettiva)!

Comportamenti consapevoli

Comportamenti inconsapevoli

Evitamento delle emozioni

Evitamento dell’attività fisica

Comportamenti protettivi

Compagno fobico

Oggetto antipanco

Situazione antipanica

(Ab)uso di benzodiazepine e alcolici

Attacchi di panico inattesi

(Ipocondria?)

Ansia Anticipatoria

Evitamento (Fobico?)

(Depressione) (Ab?)uso di sostanze

Attacchi (di panico?) situazionali

Marcia del Panico

Depressione

Demoralizzazione secondaria vs Comorbidità vera

Bipolarità vs Gioia

Errori Diagnostici

Pensare che il disturbo di panico sia una “depressione mascherata”

Pensare che il disturbo di panico si inserisca in un quadro depressivo

Pensare che il disturbo di panico nasca da un disturbo di personalità o sia legato a conflitti relazionali o infantili

Dimenticarsi della “Marcia del Panico”: molte Fobie Sociali, Ipocondrie, Depressioni, Alcolismi e Abuso di BDZ possono essere complicanze del panico: sarà quest’ultimo il bersaglio dell’intervento clinico

Confondere attacchi di panico “psichiatrici” con attacco di panico dovuti a patologie mediche o sostanze

Errori da Evitare: scelta dei farmaci

Evitare Cocktail di Farmaci

Potenziare il trattamento fino alla scomparsa di qualsiasi evidenza di panico, anche l’ombra…

Mantenere la cura per almeno 1 anno dalla restitutio ad integrum

Errori da Evitare: scelta della psicoterapia

L’unica psicoterapia che funziona è la psicoterapia cognitivo comportamentale, anzi, comportamentale cognitiva.

La CBT dura 6 mesi, max 1 anno e deve essere in grado di restituire completamente l’autonomia e la libertà di movimento al paziente oltre che fornigli le tecniche operative di controllo dell’ansia

E’ fondamentale che sia centrata sulle fobie e sull’ansia anticipatoria

E’ fondamentale che il paziente si affidi a un terapeuta cognitivo- comportamentale ortodosso

Errori da Evitare: scelta della psicoterapia

I risultati di uno studio recente condotto da Daniele Piacentini e collaboratori e pubblicato sulla rivista Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale quest’anno (volume 16, n.1, 2010) ha osservato che non solo metà dei pazienti con disturbo di panico esaminati non sapeva neanche quale tipo di psicoterapia avessero fatto, ma soltanto meno di 1 paziente su quattro dichiarava di aver seguito una psicoterapia cognitivo comportamentale e di questi, meno di 1 su 5 risultava aver ricevuto un intervento coerente coi criteri minimi necessari a identificare la terapia seguita come comportamentale o cognitivo comportamentale secondo i criteri scientificamente validati. In poche parole, se un paziente si rivolgesse a caso ad uno psicoterapeuta avrebbe meno di 1 possibilità su 20 di ricevere una psicoterapia di dimostrata efficacia!

Disturbo di panico: Serotoninergici, CBT o Terapia integrata?

Erba, 23 Giugno 2010Terapia Integrata?

Erba, 23 Giugno 2010Terapia Integrata?

Terapia Integrata?

Erba, 23 Giugno 2010Terapia Integrata?

Flow Chart Pragmatica Clinica del Disturbo di Panico

SSRI aumentare i dosaggio fino alla scomparsa di tutte le manifestazioni di panico

Mantenere il dosaggio terapeutico pieno per 1 anno di benessere

Ridurre gradualmente trasformando se possibile in gocce nell’arco di 3- 6 mesi

0-3 mesi

•Psicoeducazione sul disturbo•Desensibilizzazione comportamentale

3-6 mesi

•Desensibilizzazione enterocettiva•Ristrutturazione Cognitiva

6-18 mesi

•Psicoeducazione sulla normalità dinamica•Gestione del cambiamento

LE STRATEGIE PER GESTIRE I PAZIENTI NON RESPONDER ALLA FARMACOTERAPIA?

AUGMENTATION CON AGENTE DI UN’ALTRA CLASSE FARMACOLOGICA ( BDZ, PINDOLOLO, ACIDO VALPROICO, TIAGABINA, VIGABATRINA, LEVITIRACETAM, OLANZAPINA, RISPERIDONE )

AUGMENTATION CON CBT

SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE ,DI PROVATA EFFICACIA ,DELLA STESSA CLASSE FARMACOLOGICA O DI ALTRA CLASSE

SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE FARMACOLOGICO SU CUI SONO DISPONIBILI SOLO EVIDENZE PRELIMINARI E/O PARZIALI DI EFFICACIA ( DULOXETINA, MILNACIPRAN, MIRTAZAPINA, REBOXETINA, ANTICONVULSIVANTI , NEUROLETTICI ATIPICI)

Disturbo di panico: E’ sufficiente un serotoninergico e/o la CBT?

Strategie Terapeutiche Complementari

A. Terapia Respiratoria

B. Riabilitazione Psicovestibolare

C. Biofeedback cardiaco

D. Realtà Virtuale

E. Decondizionamento Enterocettivo

F. (Augmentation con D-Cicloserina)

Fumo di sigaretta

Fumo di sigaretta

Sostanze Stupefacenti

Sostanze Stupefacenti

FARMACOLOGIA E PANICO

L’UNIONE FA LA FORZA. LA TERAPIA INTEGRATA

ESERCIZIO FISICO

RIABILITAZIONE DEL SISTEMA DELL’EQUILIBRIO

CBT

TERAPIA RESPIRATORIA

FARMACO

Stop Fumo e uso di stupecacenti

FARMACO

Grazie per l’Attenzione!