giampaolo perna & giuseppe guerriero

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Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano) Roma 7-8 Maggio 2011 Ansia-panico-fobie: aspetti psicopatologici e fisiopatologici

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Ansia-panico-fobie : aspetti psicopatologici e fisiopatologici. Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni , Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano) Roma 7-8 Maggio 2011. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero

Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como)Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)

Roma 7-8 Maggio 2011

Ansia-panico-fobie: aspetti psicopatologici e fisiopatologici

Page 2: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PAURA E PANICO: SINTOMI PRINCIPALI

PAURAANSIA

TACHICARDIA

ATTACCODI PANICO

DISPNEA

SUDORAZIONE TREMORI

SENSAZIONE DISOFFOCAMENTO

Attivazione Asse IIS

Non Attivazione Asse IIS

Page 3: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SOSTANZE “PANICOGENICHE” E “ANSIOGENICHE”

SOSTANZE RESPIRATORIE(LATTATO, CO2)

SOSTANZE STIMOLANTI(CAFFEINA, ADRENALINA)

PANICO ANSIA / PAURA

Sintomi Respiratori

No Attivazione Stress

Raramente panico nei soggetti sani

Page 4: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO:IPERSENSIBILITA’ ALLA IPERCAPNIA

INALAZIONE DI CO2

RILASSAMENTO

SONNO PROFONDO N-REM

INFUSIONE DI LATTATO

CICLO DI KREBS

pCO2

ATTACCODI PANICO

Page 5: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO:IPERSENSIBILITA’ ALL’IPOSSIA

INALAZIONE DIMISCELA IPOSSICA(12% PER 5 MINUTI)

ATTACCODI PANICO pO2

Page 6: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA RESPIRAZIONE DURANTE GLI ATTACCHI DI PANICO

Alcalosi Respiratoria Durante Alcuni Attacchi Aumento del Volume Corrente

LA RESPIRAZIONE NELLE FASI INTERCRITICHE

Modalita’ Respiratoria Toracica Maggiore Variabilita’ Respiratoria Irregolarita’ Respiratorie durante il Sonno

Page 7: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PANICO E BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE / ASMA

ATTACCHI ASMATICI

FREQUENTESTIMOLAZIONECHEMOCETTORI

VULNERABILITA’FAMILIARE AL

PANICO

DISTURBO DI PANICO DISTURBI RESPIRATORI IN INFANZIA ED ASMA

DISTURBO DI PANICO

Page 8: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

ORMONI SESSUALI E PANICO

GRAVIDANZA(II & III trimestre)

PROGESTERONE

POST-PARTUMFASE PRE-MESTRUALE

+

-ATTACCODI PANICO

CO2

CO2

Page 9: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CONGENITA CENTRALE: ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ?

VEGLIA

Assenza di rispostaall’ipercapnia e all’ipossia

Iposensibilita’ del sistema di allarme da soffocamento ?

Apnea e morte se non risvegliati

Respirazione OK

SONNO

Page 10: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CENTRALE CONGENITA:ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ?

Doxapram

Assenza della sensazione di soffocamento

Minore ansia da separazione e fobia sociale rispetto ai bambini sani o asmatici

ImipraminaVentilazione

Page 11: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO

La teoria del falso allarme da soffocamento predice chechiunque soffochi deve sentire una sensazione di panico.

Per quale motivo quindi soggetti che muoiono“soffocati” dal monossido di carbonio non

manifestano reazioni di panico !?

Page 12: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO

Il monossido di carbonio “saboterebbe” quindi il sistema di allarme. Dati preliminari sembrano indicare che piccole quantita’ di monossido di carbonio sarebbero in grado di bloccare il panico indotto

da ipercapnia.

CORPO CAROTIDEO

SENSORE DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO

MONOSSIDODI CARBONIO

NEUROTRASMETTITOREINIBITORIO

Page 13: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PANICO RESPIRATORIO E VULNERABILITA’ FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO

SOGGETTI SANI CONFAMILIARITA’ POSITIVA PER DISTURBO DI PANICO

IPERREATTIVITA’ALLA CO2

PAZIENTI CON DPIPERREATTIVI RISCHIO FAMILIARE

PER DISTURBO DI PANICO

ABERRANTE SENSIBILITA’FISIOLOGICA RESPIRATORIA

PAZIENTI CON DP CON PREVALENTI SINTOMI RESPIRATORI

Page 14: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

VARIABILITA’ DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIAIN BAMBINI, FIGLI DI PAZIENTI CON DISTURBO DI PANICO:

ENTROPIA APPROSSIMATA DEI PARAMETRI RESPIRATORI CALCOLATASU UN ARCO TEMPORALE DI 14 MINUTI

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

FR VC VE TI PetCO2 PetO2 VE/PetCO2 VE/PetO2 VT/TI

Bambini CT Bambini PD

* **

* *

* Mann-Whitney: p<.0.5 (Perna et al, Arch Gen Psychiatry, 2002)

Page 15: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PANICO RESPIRATORIO: DISFUNZIONE DEL RITMO RESPIRATORIO ?

NeuroniInspiratori

NeuroniEspiratori

NeuroniInspiratori

NeuroniEspiratori

Normale

Panico?

Page 16: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA TEORIA DEL FALSO ALLARME DA SOFFOCAMENTO

Sistema di Allarmeda Soffocamento

Sistema di AllarmeGenerale dello Stress

StimoloRespiratorio

ATTACCO DIPANICO

ANSIAPAURA

PericoloAspecifico

Page 17: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

IL CONTINUUM PANICO-RESPIRATORIO

Sindrome da Ipoventilazione

CongenitaCentrale

ApneeNotturneCentrali

Normalita’

Disturbo diPanico

Dispnea Funzionale Subcontinua

Page 18: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO

RESPIRAZIONE

CERVELLO OMEOSTATICOControllo Involontario

(Tronco Encefalico)

CERVELLO RAZIONALEControllo Volontario(Corteccia Cerebrale)

ATTACCHI DI PANICOSpontanei Cognitivi

(Situazionali)

CERVELLO EMOTIVOControllo Emozionale

(Amigdala/Sist.Limbico)

Emotivi(Situazionali)

Page 19: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

MARCIA NEUROANATOMICA DEL PANICO

Page 20: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Corteccia Cerebrale

Sistema Limbico

Aree CO2 SensibiliLocus Coeruleus

Nuclei del Rafe

MidolloSpinale

NerviCranici

Cassa Toracica e Organi Periferici

CorpiCarotidei

Amigdala

CO2 oStimolivari

CervelloRazionale

CervelloEmotivo

CervelloOmeostatico

Page 21: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Corteccia Cerebrale

Aree CO2 SensibiliLocus Coeruleus

Nuclei del Rafe

MidolloSpinale

NerviCranici

Cassa Toracica e Organi Periferici

CorpiCarotidei

CO2 oStimolivari

CervelloRazionale

CervelloEmotivo

CervelloOmeostatico

Sistema Limbico

Amigdala

Page 22: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Corteccia Cerebrale

Sistema Limbico

Aree CO2 SensibiliLocus Coeruleus

Nuclei del Rafe

MidolloSpinale

NerviCranici

Cassa Toracica e Organi Periferici

CorpiCarotidei

Amigdala

CO2 oStimolivari

CervelloRazionale

CervelloEmotivo

CervelloOmeostatico

Panico

SudorazioneCapogiri

etc.....

DispneaTachicardia

Vampate

Fame d’AriaSensazione diSoffocamento

Page 23: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Corteccia Cerebrale

Aree CO2 SensibiliLocus Coeruleus

Nuclei del Rafe

MidolloSpinale

NerviCranici

Cassa Toracica e Organi Periferici

CorpiCarotidei

CervelloRazionale

CervelloEmotivo

CervelloOmeostatico CO2 o

Stimolivari

AnsiaAnticipatoria

EvitamentoFobico

Sistema Limbico

Amigdala

Page 24: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

DISTURBI D’ANSIA: MODELLI EZIOPATOGENETICI

Page 25: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

DISTURBI D’ANSIA

Disturbo di Panico Agorafobia

Fobia Sociale

Fobie specifiche

Disturbo d’Ansia

Generalizzato

Disturbo Post-Traumatico

da StressDisturbo

Ossessivo Compulsivo

Disturbi Qualitativamente Distinti?

Modelli Eziopatogenetici Diversi?

Disturbo da Stress acuto

Page 26: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PANICO

Iperreattivita agli stimolipotenzialmente pericolosi

ANSIA

I PRINCIPI ORGANIZZATORI

PAURA

Reazione di paura versouno stimolo specifico

Fenomeno improvviso / inaspettato

Page 27: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE

PAURA ESAGERATAIMMOTIVATA

Page 28: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE

IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO

ALLA PAURA

Page 29: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

STIMOLO CONDIZIONATO

GRAFFIO /MORSO

STIMOLO INCONDIZIONATO

DOLORE PAURA

STIMOLO CONDIZIONATO

REAZIONE PSICOFISICA

RISPOSTA CONDIZIONATA

PAURA

Page 30: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia?

Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ?

Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti

si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche?

Perché le fobie sono resistenti all’estinzione?

?

Page 31: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Esperienza negativa stressante

Risposta neuroendocrina

allo stress Memoria EmotivaImplicita

Memoria Razionale Esplicita

Condizionamentoemotivo implicito

Page 32: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti

si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche?

Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia?

Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ?

Perché le fobie sono resistenti all’estinzione?

?

Page 33: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Non pericoloso per la sopravvivenza

Pericoloso per la sopravvivenza

predisposizione evolutiva al condizionamento verso stimoli potenzialmente dannosi

Attivazione preferenziale / facilitata di circuiti neuronali predisposti

AMIGDALA

Page 34: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

Perché le fobie sono resistenti all’estinzione?

Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia?

Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ?

Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti

si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche?

?

Page 35: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Stimoli essenziali per la sopravvivenza della specie / individuo

Necessità che lo stimolo predisposto continui a essere riconosciuto come pericoloso

La memoria emotiva non si cancella

Cortecciaprefrontale

AMIGDALA

Estinzione

Page 36: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo

sviluppano una fobia ?

Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia?

Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti

si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche?

Perché le fobie sono resistenti all’estinzione?

?

Page 37: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Esperienza negativa con uno

stimolo

FobiaSpecifica

Genetici

Costituzionali

Ambientali

Precedenti esperienzepositive con stimolo

dirette indirette / apprese

Fattori predisponenti Fattori protettivi

Page 38: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA FOBIA SOCIALE

Page 39: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA FOBIA SOCIALE

IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI

EMOTIVI

IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO

ALLA PAURA

Page 40: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

STIMOLO CONDIZIONATO

REAZIONE CONDIZIONATA

Page 41: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI

INTERAZIONE

AFFILIAZIONE SOCIALE

SCENARI COMPLESSI

Corteccia Orbitofrontale

PIANIFICAZIONE COMPORTAMENTI

DECISIONI / PROGRAMMAZIONE FUTURA

nelle situazioni di interazione sociale

Page 42: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE DIMENSIONALE

Suscettibilità allo sviluppo di risposte ansiose a stimoli esterni sociali

Ereditarietà Eventi precoci stressanti

COMPORTAMENTOINIBITO/TIMIDEZZA

Modelliparentali

ECCESSIVA ANSIA SOCIALETENDENZA ALL’EVITAMENTO

Rinforzi Ambientali

FOBIA SOCIALE

Page 43: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE CATEGORIALE

Entità qualitativamente

distinte

FOBIA SOCIALE

TIMIDEZZA

DISTURBO DI EVITAMENTO DI PERSONALITA’

INIBIZIONECOMPORTAMENTALE

Specifica Generalizzata

Page 44: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

TRAUMA

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

Page 45: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

IL DISTURBO POST-TRAUMATICODA STRESS

IL MODELLODELL’ASSE HPA

IL MODELLO DELCONDIZIONAMENTO

ALLA PAURA

Page 46: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

IL MODELLO DELL’ ANOMALA MODULAZIONE DELL’ASSE HPA

DIMINUITA EFFICIENZA ASSE HPA

ANOMALA MODULAZIONE DELLA RISPOSTA ALL’ EVENTO

MANCATO RIPRISTINO CONDIZIONE PRE-TRAUMA

Iperarousal Anomalo consolidamento

ricordi del trauma

REAZIONI A CASCATA

PTSD

TRAUMA

Page 47: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

TRAUMA

= STIMOLOINCONDIZIONATO

PAURAORRORE

IMPOTENZA

RISPOSTAINCONDIZIONATA

STIMOLI ESTERNI / INTERNICOLLEGATI AL TRAUMA

= STIMOLICONDIZIONATI

RISPOSTA CONDIZIONATA

PAURAREAZIONE

PSICOFISICA

CIRCUITO DELLA MEMORIA EMOTIVA

Page 48: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

TERAPIA DEI DISTURBI D’ANSIA: DALLA PRATICA CLINICA AL MECCANISMO D’AZIONE

Page 49: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PAROXETINA RICCARDO

PIETRA

OK

KO

ANSIOSI

?

Page 50: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

DISTURBIANSIOSI

IMIPRAMINA

DISTURBO DIPANICO

ANSIAGENERALIZZATA

(Klein & Fink 1962)

1962

Page 51: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

ALPRAZOLAMIMIPRAMINA

DISTURBO DI PANICO

PANICO NON RESPIRATORIO

PANICORESPIRATORIO

(Briggs et al 1993)

1993

5-HT, NA, ACH GABA

Page 52: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA 5-HT: UNO PER TUTTI, TUTTI PER UNO ?

Page 53: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO:

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Paroxetina Setralina Fluvoxamina Citalopram Clomipramina

RISP -RISP +

RISP - = Riduzione della PASS < 50% RISP += Riduzione della PASS > 50%

EFFETTO VALUTATO DOPO1 MESE DI TRATTAMENTO

Page 54: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO:ATTACCHI DI PANICO

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Clomipramina

RISP -RISP +

RISP - = Riduzione del punteggio < 50% RISP += Riduzione del punteggio > 50%

EFFETTO VALUTATO DOPO1 MESE DI TRATTAMENTO

Page 55: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO:ANSIA ANTICIPATORIA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Clomipramina

RISP -RISP +

RISP - = Riduzione del punteggio < 50% RISP += Riduzione del punteggio > 50%

EFFETTO VALUTATO DOPO1 MESE DI TRATTAMENTO

Page 56: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO:AGORAFOBIA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Paroxetine Sertraline Fluvoxamine Citalopram Clomipramina

RISP -RISP +

RISP - = Riduzione del punteggio < 50% RISP += Riduzione del punteggio > 50%

EFFETTO VALUTATO DOPO1 MESE DI TRATTAMENTO

Page 57: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO:PROFILI BIOCHIMICI DIFFERENZIALI ?

ParoxetinaSertralina ATTACCHI DI PANICO5-HT + Ach

Sertralina AGORAFOBIA5-HT + DA

CitalopramParoxetina

ANSIA ANTICIPATORIA5-HT

Page 58: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

MOLECOLE CON PROPRIETA’ ANTI-PANICOE SISTEMA RESPIRATORIO

Page 59: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

Ipersensibilita’

Normosensibilita’

Molecole Anti-panico

Sensibilita’ alla CO2giorno 0 giorno 7

SENSIBILITA’ ALLA CO2 E MOLECOLE ANTI-PANICO

(Bertani et al 1997; Perna et al 1997)

Page 60: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PRINCIPALI SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALIMODULATI DALLE MOLECOLE ANTI-PANICO

• SISTEMA SEROTONINERGICO

• SISTEMA NORADRENERGICO

• SISTEMA GABAERGICO

• SISTEMA COLINERGICO

Page 61: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SISTEMA SEROTONINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE

Ipercapnia Utilizzazione5-HT nel SNC

Sistema 5-HT Risposta Ventilatoriaalla CO2

Nucleidel rafe

ChemocettoriRespiratori

5-HTMotoneurone

Frenico

Page 62: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SISTEMA NORADRENERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE

Noradrenalina Risposta Ventilatoriaalla CO2

Locus Coeruleus & Neuroni NA del tronco

ChemocettoriRespiratori

Page 63: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

SISTEMA COLINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE

SISTEMA GABAERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE

AcetilcolinaAgonisti Muscatinici

Chemocettoricentrali

Ipercapnia Funzionalita’ SistemaRecettoriale GABA

Page 64: Giampaolo  Perna & Giuseppe Guerriero

PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO

RESPIRAZIONE

CERVELLO OMEOSTATICOControllo Involontario

(Tronco Encefalico)

CERVELLO RAZIONALEControllo Volontario(Corteccia Cerebrale)

Terapia Farmacologica

Terapia Cognitivo-Comportamentale

ATTACCHI DI PANICOSpontanei Cognitivi

CERVELLO EMOTIVOControllo Emozionale

(Amigdala/Sist.Limbico)

Emotivi