Ghid de diagnosticgi tratament in BPOC

Dr. Michael Jakob

lilIIt

Ghid de diagnostic gi tratament in BPOCo Editura FarmaMedia, 201 6Toate drepturile asupra versiunii in limba romani aparlin Editurii FarmaMedia.

Reproducerea integrali sau parlia15 a textului din aceastd carte este interzislacordul prealabil al editurii.

Titlul original: COPD XXS pocket, Bdrm Bruckmeier Verlag GmbH 2014@

Autori: Dr. Michael Jakob

Coautor: Dr. Andreas RuR

Traducere: Dr. Anca Negreanu

Consultant gtiinlific: Dr- Jdnosi Edit

Tehnoredactare: Niomati Barna

CopertS: Gyrirfds Csilla-Jilia

Medicina este o $tiinfi in continui evolufie, motiv pentru care recomandimnelor implicate in asistenla medicald si se informeze asupra eventualelorfa!5 de confinutul acestei cArti.

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a RomanieiJAKOB, MICHAET

Ghid de diagnostic ti tratament in BPOC / Michael

Jakob, Andreas RuR. - Targu-l\,4uref : Farmamedia, 201 5

lndexlsBN 978-606-82',|5-51-8

L RUR, Andreas616.244

liltrtFarmaMedia

Editura FarmaMediaDirector editurS: Mezei Attila P€terStr. Kdteles Sdmuel Nr. 8., 540057 Targu l\4ure$

Tel/Fax: +40-265-260326Comenzi: www.farmamedia.roEmail: offi ce@farmamedia.ro

EzEEEEzErEEEEEt/

Generalitifi despre BPOC

Principalele simptome, examinare

Tablou clinic gi observafii

Diagnosticarea

Diagnostic diferenfial

Terapia - prezentare generalS

Prevenfie

Terapia BPOC stabil

Exacerbarea

Recuperarea

Complicafii

Utl.

+rF-uF(!lJ$L+J

u+JlttoFg)$TJ

Medicamentele detaliate

uTJ

Prognostic(Joa-trtF

(rAnexi

6

1

1.11.21.3

2.12.22,32.42.52.5.12.5.2

2,6

2,72.82.92.102.11

2.122.1 32.13.12.13.22.142.152.1 62.1 6.t2.16.2

2.1 6.3

3.13.2

44.14.24.2.1

GeneralitSli despre BPOC

Definitil, epidemiologieEtiologiePatofiziologie

Tusea cronicdTuse acut6

Examen clinicSpirometrie

Prezentare generaliCapacitatea/volumul pulmonar

fu rametri ventilatori'fortatiCurba flux-volumCurbe volum-timplnterpretare

Pletismografi e corporali totaldRezistenla (rezistenta cbilorrespiratorii)Volumul de gaz intratoracicCapacitate de difuzie

Teste de efolt: test de mers6 minute

Prezentare generalS

Valori de referinteContinutul arterial in oxigen

Presiunea parliali a oxigenuluiSaturalia in oxigenCurba de legare a oxigenuluiPresiunea parliald a dioxidului de

carbonContinutul arterial in oxigenConsumul de oxigenoferta de oxigenCauzele ti tipurile de hipoxiePrezentare generalS a statusuluiacido-bazic

Deficit de o,-antitripsinSlnvestigatii imagistice

DiagnosticBPOC vs. AstmAlte diagnostice diferentialepentru BPOC

- prezentaregeneraleObiectivele terapieiMedicatia - prezentare generale

Prevenfie 53Renuntarea la fumat 53Evltarea altor expuneri 54

Expunere profesionalS 54Poluarea aerului in spatiile inchise tiln mediul inconjuritor 55

V€ccinuri, activitate fizice,tccuperare 55

Terapia BPOC stabil 56Considerente noi in dasifierea infunctie de severitate fi a terapieiln BPOC 56Gradele de severitate dupe GOLD 56Clasificare conform Ligii Germanepentru Ciile Respiratorii 58Scala d€ dispnee MMRC 59BPoc-Assessment-Test(CAT) 59Farmacoterapia conform GOLD 59Aborderi farmacoterapeutiKsuplimentare 60Terapie indelungaticu oxigen (LTOT) 62Definilie,indicatie,obiective 62Algoritmul in repaus 63Algoritmul la efort 64Monitorizarea evolutiei 64Hipoventilalie datoratA oxigenului 65

Ventilatie intermitentineinvazivi (NlV) 65

NIV in insuficientarespiratorie cronicd 65lndicalia pentru NIV 66obiective terapeutice in NIV 66Agoritmul terapeutic in NIV 67

Terapie nemedicamentoasd 68MIsuri chirurgicale liinteryentionale 69Alqoritm pentru abordarea

Exacerbarea 72Definitie, cauze, semnificatie 72Diagnosticarea li evaluareaseverititii 72Algoritme de management 74

Abordarea generale in exacerbSri 74Focusarea pe exacerbarea de cauzdinfecfioasa 75

9,4 Terapia in ambulatoriu 769.5 Terapia in spital 769.5.1 lndicalii 769.5.2 Algoritm terapeutic 779.6 Antibioterapia in AECOPD 809.6.1 AECOPD uSoa16, BPoC stadiul llUlV 809.6.2 AECoPD moderati sau severd 809,6.3 AECoPD cu factori de risc pentru

infectie cu Pseudomona aeruginosa 81

9.7 Ventilarea 829.7.1 NtV 829.7.2 Ventilalie invazivd 839.8 Criteriile de externare,

revenirea la control 859,8.1 Criteriile de externare dup6 o

exacerbare suferiti 85

RecuperareaPrezentare generaliAlgoritm0biective terapeutiN

g 4.2.2

9 +.g10 4.411 +.+.t

12 4.4.613 4.5I 3 4.s.1

14

l5 4.6.1

15 4.6.2

15 4.716 4.7.1

16 4.7.2

16 4.7.3

18 4.7.4l818 4.7.518 4.7.619 4.7.7

19 4.7.8

21 4.7.921

4.821 4,9

,2

I9.19.2

9.39.3.1

9.3.2

,1

,2

697070

71

-442

2 Principalele simptome, 443

examinare 12 i:.I:iAspecte de baziTipul de respiratieCutia toraciciMusculaturi accesorieCianoza

CianozS centralECianozi perifericd

Degete in bif de tobopar/in sticld de ceasEdeme perifericeStazi jugularAReflux capilarTranspiratiileDispneePercutiaDurere toracicd

Dureri pleuraleDureri toracice de alti etiologie

lnspectia sputeiAuscultaliaTusea

Diagnostic diferenlialAlgoritmul de diagnostical tusei acuteAlgoritm de dlagnosticare pentru

tusea cronici

14 4.5.2

14 4.5.3

14 4.6

86868788

1010,1

10.210.3

-

3 Tablou clinic gi observafii 235.15.2

6

6.16.2

Simptomele principaleObseruafii

DiagnosticareaPrezentare generuliAlgoritme de diagnosticare

BPOC

chirurgicalill.2 Bulectomiell,3 Reducerea volumului pulmonarll.4 Transplantul pulmonar

11 Complicafii11.1 Bronliectaziile11.1.1 Deflnilie11.1.2 Clasificare11.1.3 Etiologie11.1.4 Fiziopatologie11.1.5 Manifestdrile clinice11.1.6 Complicatii11.1.7 Diagnostic1'1.1.8 Terapiell.2 Cord pulmonar11.2.1 Descriere11.2.2 Simptomeclinice

t0tl

898989

8989899090909091

91

91

2323

252526ab

-/

811.2.311.2.411.2.5

Definitii, epidemiologie

GeneralitSli despre BPOC

Uefini{ii, epidemioSogie

. llistologic: dilatare irevenibili a ciilor respiratorii distal de bronhiolele terminale cu

rlistrugerea perelilor alveolari/a parenchimului pulmonar -+ sciderea elasticitSfii.. {)t)struclie cauzata de J elasticitSlii (,,recul elastic") = inchiderea prematuri

rr ciilor respiratorii in expir (normal: structura elasticd de fibre din lesutulpulmonar menfine ciile respiratorii deschise in timpul expirafiei).

. l'acientii cu emfizem pur, necomplicat cu bronpiti cronic5, prezinti o obstruclieircversibild a ciilor

9

13 Medicamentele detaliate 94

13.11 Cicline13.11-1 Tetracicline13.11.2 Glicilcicline13.12 Macrolide, ketolide13.13 Lincosamide13.14 Aminoglicozide13.15 Chinolone (inhibitori de girazi)13.15.1 Chinolone fluorurate de generalia I I

13.15.2 Chinolone fluorurate de generalia ll i13.15.3 Chinolone fluorurate de generalia lll 1

13.15.4 Chinolone fluorurate de qeneratia lV 1

13.16 Antagonigti de acid folic13.16.1 Sulfonamide13.16.2 Asocieri de trimetoprim

cu sulfonamide13.17 Nitroimidazoli13.18 Nitrofurane13.t9 Carbapenemi13.20 GlicopeptideI 3.21 Lipopeptide13.22 oxazolidine13.23 Antimicoticepentru

aplicatii topice

14.1 Abrevieri1 4.2 EcuatiiI 4,3 Conversii

DiagnosticareTera pieProqnostic

91

92

92

12

12.1

Prognosticlndice BODE

9393

1 3.113.213.2.1

13.2.213.2.3

13.2.4

13.2.513.2.6

13.2.7

13.2.8

13.313.413.4.1

13.4.213.5

13.6

13.713.7.113.7.2

13.7.3

13.7.4

13.7.5

13.81 3.8.1

13.9r 3.10

Secretolitice 5i mucolitice 94Bronhodilatatoare 95Metilxantine 95Beta-2-simpatomimetice inhalatorii 96Beta-2-simpatomimetice sistemice 97

Simpatomimetice alfa fi betainhaltorii 97

Anticolinergice ti combinalii 98lnhibitor de fosfodiesterazS 4 98

Bronhoterapeutice asociate 98Bronhoterapeutice inhalatoriiasociate 99

Antitusive 100Glucocorticoizi 101

Glucocorticoizi inflamatori 101

Glucocorticoizi sistemici 102

lvledicatie pentru renuntareala fumat 104Sensibilitatea germenilor:germeni - antibiotice 105Peniciline 106Benzilpeniciline 106

Peniciline orale (fenoxipeniciline) 106

Penic'line rezistente la beta-lactamazi (peniciline izoxazolil) 107

Peniclline cu spectru larg(aminobenzil peniciline) 107

Peniciline cu spectru larg ce

actioneazi pe Pseudomona(acilaminopeniciline) 108

lnhibitori de beta-lactamaze 108Peniciline cu spectru larg +inhibitori de beta-lactamaze 108

Cefalosporine 109Monobactami 112

()bslruc{ie progresivS, incomplet reversibili a ciilor aeriene cu reducerea mai alesrr llrrxului expirator, pe fondul unui rispuns inflamator anormal la particule/gazeilrlrirlate.

Forme de manifestarei bronpita obstructivi cronici ;i/sau emfizem, de obiceirnociate.

. n patra cauzd de deces la nivel mondial.

. Prevalenta bron;itei cronice in Germania: 10-150/0.

. Costuri anuale pro pacient cu BPOC in Germania: > 3 000 Euro (costurile de

. Iuse productlvl cronicl in cele mai multe zile ale sdptSm6nii minimum 3 luni perrn, in doi ani consecutivi.

. lliperplazia glandelor producitoare de mucus + instabilitatea ciilor respiratorii> producfie excesivi de secrelii bron;ice v6scoase + ingustarea cdilor

10

I "/ Etiologie

Patofiziologie 11

Patofiziologie

llrongioliti obstructivi + distrugerea parenchimului pulmonar (emfizem) -+ debitlimitat.

I,umat, infecfii + insuficien!5 mucociliarl -+ distrugerea epiteliului ciliat rI clearance-ul mucociliar j teren ideal, propice pentru infeclii ;i acumuliri(le mucus,1 numdrului de glande mucoase si a celulelor caliciforme pi hipertrofia glandelormJcoase + hipersecre{ie + obstructie I + V/O inadecvat 5i hipoxemie.

ie fedem la nivelul tuse cronic;.

l'roccse inflamatorii + iritalie datoratl substantelor toxice respiratorii (fum de

!rrlrrr5) -+ reaclii celulare cu producerea de factori agresivi (elastaza, colagenaza)

' {listrugerea parenchimului cu degradarea perelilor alveolari + reducerea, ;r1r;rcitif ii de retractie + qoltrea

Ilhtlnl Initioti:VeVnflneien

900/0 dintre pacientii cu BPoC sunt fumitori, dar doar - 20-5o0/o din fumS-tori dezvolti BPOC + probabil, de asemenea, relevant; factori patofiziologici

individuali fnredisoozitii qenetice, rezistentS diferitd la infectie?).. fumul de tiqarS, fumul de trabuc, fum de pip5.

la fum (crestere de pani la 550/o a riscului de BPOC prin fumat

. expunerea perma nentd la pol uanli sau substanle chim ice (i ncl usiv pu lberi profesionale).

. infectii bronhopulmonare recurente, in special in copilirie.

. expunere in inciperi slab ventilate prin ardere (in special ?n I;rile in curs de

. alte substante inhalate

. factorii genetici (deficit ereditar de a,-antitripsini.), informalii detaliate eu privire

deficitul ereditar o^-antjtripsina a se vedea mai jos:. maturare pulmonare ?ntarziati in timpul gestatriei,. hi0erreactivitate bronsici {indeoendent de astmul bronsic)'

o t.st, (- 1o7q din pacien{i cu emfizem),. dezvoltarea timpurie a emfizemului pulmonar (35 ani),. frecvent infec{ii/brongiti cronici ;i bronpiectazii,. doar 1 50/0 dintre pacienti sunt identificali (mulli pacienti sunt tratati ca pacienli

obilnuiti cu emfizem),. antitripsind -) inactivarea proteazelor endogene in plemani. Lipsa de or

antitripsini + dezechilibru intre proteaze ti anti-proteaze.. forme severe:- dezvoltarea de cirozd hepatici este posibilS!

- la nivelurile serice de o,-AT <350/o din valoarea lintd sau <50 mg/dl: risc foar-te ridicat de a dezvolta emfizem.

. alte expresii qenetice in discu

12

2 examinare

Tipul de respiralie 13

['igrul de re$piretie

{-]"r [im fnnarir:S

|[' normal are lifimea mai mare decit diametrul anteroposterior La adulti,rr trrl dinlre diametrul anteroposterior li cel lateral este de - 1: 2.

Principalele simptome,

Aspeete de h*aft

c0 !i,l

r/

Respiralie fiziologici normalS; la adulli: 12-20 respiratii/min.

Respiralie profundd (rV,), cu frecven!d normalS: hipoxie, febr5,37 'C; Inlerval t0leranLe:36,5 - 37,5'C; Varialie diurni = 0,5 "C

> 38 "C: infectie, febr5, efort fizic;JT = 1 N4eLabolism = I consumului de oxigen (V0,);i generarea de dioxid de carbon (VCO.) (1 "C t = t VO, cu - tOolo).

Respirafie superficialS (JV,), cu frecvenla normale: hipotermie,

pi Vo pe lSngii flrecvenli T gi/sau hiperpnee: hipoxemie, hi-boli pulmonare, leziuni ale capului

<37 "C: friq, traumatism al hipotalamusului.

JVocauzati de frecvenfa ;i/sau hipopnee, sedare, afecliuniAdulti: 60-1oo bitii/min; copii: 80-1 20 bitdi/min; sugari:1 2o-60 bStii/min.

Apnee: apnee de somn, traumatisme cerebrale, paraliziecerebralS.> 100 bdtdi/min; cauze: hipoxemie, anxietate, durere, febr5, hi-

potensiune arteriald, efort, efect secundar la medicamenteVarialie mare ritmicS a lrecvenlei gi profunzimii respiratoriigi faze de apnee de > 10 sec: insuficientS cardiaci congestivS,insuficienfi renalS, post accident vascular cerebral (este un ele-ment de apnee in somn centralS daci > 10

<60 bltdi/min; cauze: hipotermie, cardiopatii structurale, medi-

Adulti: l2ol80 mmHq; Copii: 100/65 mmHq; Suqari: 55/38 Respira{ie neregulati, cu pauze de respiralie, "gasping" este max-im, cu ^ presiunii inLracraniene, disfunctie a trunchiului cerebral.> 140/90 mmHg; cauze: vasoconstricl,ie,stres, ereditare, Na- ^,

Risc ^ in obezilate, hiperrensiune arLeriald secundarit Hiperpnee ;i tahipnee: acidozi metabolici fcetoacidozd diabe-tici), insuficien{d renali.

Respiratie periodic5 cu respirafii adinci iniliale;i pauze inrespiralie; cu sindrom de obezitate-hipoventilalie sau sindromde apnee in somn.t: 12-2Olmin; Copii: 20-30/min; Sugari: 3O-60/min.

> normal; cauze: hipoxie, anxietate, febr5, durere, t TA, boli

Diametrul anteroposterior - l: 1; asociat cu boli croniceobstructive (emfizem).

Stern adancit dorsal.