GASTROENTEROLOGIE ȘI NURSING SPECIFIC

SUPORT DE CURS

APARATUL DIGESTIV – anatomie ,fiziologie

Aparatul digestiv este format din tubul digestiv si glandele anexe.

1. Tubul digestiv incepe cu orificiul bucal si continua pana la orificiul anal.

Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:

-cavitatea bucala;

-faringele;

-esofagul;

-stomacul;

-intestinul subtire;

-intestinul gros.

1. cavitatea bucala contine organe specializate limba si dintii;

Limba are rol in masticatie ,deglutitie/ inghitire, supt( la sugari), in limbajul articulat si este si un organ gustativ.

2. faringele reprezinta locul unde se incruciseaza calea digestiva cu calea respiratorie; Realizeaza legatura intre fosele nazale si laringe, precum si intre cavitatea bucala si esofag.

3. esofagul (circa 25 cm) strabate cutia toracica si muschiul diafragm, deschizandu-se in stomac prin orificiul cardia. Face legatura intre faringe si stomac.

4. stomacul ,segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat in stânga cavitatii abdominale, sub muschiul diafragm; Are forma literei „ J”, prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si doua margini/ curburi( marea si mica curbura).

Comunica cu duodenul prin orificiul piloric.

5. intestinul subtire segmentul cel mai lung, circa 4-6 m. Este cuprins intre stomac si intestinul gros si este format din:

- duoden (partea fixa);- jejunul si ileonul/ jejuno-ileonul ( partea mobila),

care formeaza bucle(anse) intestinale; Duodenul are forma de potcoava, care cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. In

duoden se deschid canalul coledoc si canalul principal al pancreasului.

Mucoasa contine glande care secreta sucul intestinal, cu rol in digestia principiilor alimentari care ajung la acest nivel.

Jejunul si ileonul se intind pana valvula ileo-cecala; Mucoasa prezinta un numar de vilozitati intestinale, care maresc suprafata de absorbtie a principilor alimentari.

6. intestinul gros, cu o lungime de circa 1,7 m si un calibru superior fata de intestinul subtire. Este alcatuit din urmatoarele segmente:

-cecum= segment situat sub valvula ileo-cecala si terminat intr-un fund de sac, prezentand apendicele vermiform( forma de vierme);

-colonul este format din segmente( colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid).

-rectul= ultima parte a intestinului gros, se termina cu canalul anal care se deschide prin anus.

Mucoasa intestinului gros nu mai prezinta vilozitati.

Prin intestinul gros se elimina resturile nedigerate si produsii toxici de putrefactie sub forma de materii fecale.

2. Glandele anexe

Acestea isi varsa produsii de secretie prin canale speciale in segmente ale tubului digestiv. Aceste glande sunt:

- glandele salivare: secreta saliva pe care o elimina prin canale in cavitatea bucala; Exista trei tipuri de glande salivare: glandele parotide, glandele sublinguale si glandele submaxilare.

- ficatul : cea mai voluminoasa glanda din corp (circa 1,5 kg), situat in partea dreapta a cavitatii abdominale, sub muschiul diafragm. Este alcatuit din patru lobi: drept, stang, anterior si posterior. Ficatul prezinta o fata superioara, diafragmatica, si una inferioara, viscerala. Fata inferioara a ficatului prezinta doua santuri longitudinale. La partea anterioara a santului longitudinal drept se afla vezica biliara.

Canalul hepatic comun rezulta prin unirea celor doua canale drept si stang si se continua in canalul coledoc, care se deschide in duoden, impreuna cu canalul pancreatic principal( Wirsung), orificiu prevazut cu sfincterul Oddi. Din calea biliara principala se deschide canalul cistic, prin care bila( produsa de hepatocite) ajunge in perioadele interdigestive in vezicula biliara.

- pancreasul - situat in spatele stomacului; Este alcatuit din:

- cap, situat in potcoava duodenala;

- corp;

- coada.

Este o glanda mixta, partea exocrina secreta sucul pancreatic care este colectat in doua canale mari: principal Wirsung, care se deschide in duoden, impreuna cu coledocul(prin orificiul Oddi), si un canal excretor secundar Santorini, care se deschide in canalul Wirsung sau direct in duoden.

Atat bila cat si sucul pancreatic ajung prin canale in duoden.

In afara secretiei acinoase exocrine ,pancreasul indeplineste un important rol endocrin.

Ca structuri secretoare de hormoni pancreatici, insulele Langerhans, in numar de 20-30 de insule/mm3, insumeaza aproximativ l milion, reprezentand doar l-2% din greutatea intregului pancreas. Ele contin sase tipuri de celule, concentrate in regiunea capului pancreatic, din care primele patru (alfa, beta, gamma si delta) asigura functia endocrina a pancreasului.

Celulele alfa, voluminoase, constituie 20-25% din totalul insulelor si sunt sediul proceselor de secretie a glucagonului.

Celulele beta sunt mai mici, dar mai numeroase (65% din insule), si secreta insulina. La randul lor, celulele delta negranulate par a indeplini rol de elemente secretoare de somatostatin. Dintre celelalte tipuri de celule, care nu depasessc 5%, celulele gamma contin urme de gastrina, iar celulele PP secreta polipeptidul pancreatic (PP).

3. Digestia

Digestia incepe in cavitatea bucala cu transformari:

- mecanice (taierea, maruntirea, inmuierea cu saliva) -masticatia.;

- fizice (dizolvarea unor substante in saliva: sare, zahar);

- chimice: amilaza/ ptialina (enzima din saliva) descompune amidonul in produsi glucidici putin mai simpli, cu gust dulce.

Rezultatul digestiei bucale este formarea bolului alimentar.

Digestia gastrica.

Stomacul depoziteaza temporar hrana si, prin amestecarea ei cu sucul gastric, rezulta o masa pastoasa numita chim gastric.

Sucul gastric contine: apa, acid clorhidric, enzime si mucus. Acidul clorhidric impiedica alterarea alimentelor si activeaza enzimele gastrice. Mucusul protejeaza mucoasa stomacului impotriva aciditatii severe si chiar impotriva actiunii enzimelor proprii.

Hrana ajunsa in stomac este transformata chimic de doua categorii de enzime: proteaze si lipaze, dupa schema:

Proteine----------proteaze(favorizate de mediul acid)--------proteine mai simple

Lipide(din lape , frisca)--------------lipaze-------------------------lipide mai simple

In cantitati mici, chimul gastric trece prin orificiul piloric in duoden.

Digestia intestinala este rezultatul actiunii:

- bilei si sucului pancreatic ajunse in duoden de la ficat si pancreas, prin canale speciale;- sucului intestinal produs de glandele mucoasei intestinale.

1. Bila contine apa si pigmenti biliari care ii dau culoarea verzuie; este depozitata in pauzele dintre mese in vezica biliara; mai contine saruri biliare care emulsioneaza lipidele facandu-le mai usor de descompus de catre lipazele intestinale. Bila nu contine enzime.

2. Sucul pancreatic este ca si bila, alcalin, si astfel neutralizeaza aciditatea ridicata a chimului gastric, protejand mucoasa intestinala.

Sucul intestinal contine si el apa, proteaze, lipaze si unele enzime care ataca treptat glucidele rezultate in urma actiunii amilazei pancreatice. Toate acestea continua actiunea enzimelor din sucurile gastric si pancreatic pana la obtinerea produsilor finali ai digestiei: nutrimentele.

Resturile nedigerate sunt preluate de intestinul gros si supuse unor transformari la care participa bacteriile prezente aici. Acestea:

- sintetizeaza vitamine (grupul B si vitamina K);

- fermenteaza resturile cu degajare de gaze;

- realizeaza procesul de putrefactie din care rezulta substante urat mirositoare.

La nivelul intestinului gros are loc si absorbtia apei.

Materiile fecale vor fi eliminate prin orificiul anal in procesul de defecatie.

4. Absorbtia

Transformarile mecanice si fizice usureaza procesele chimice de descompunera alimentelor in nutrimente.Ele pot strabate mucoasa intestinala si trece in sange sau limfa prin procesul de absorbtie.

O data cu nutrimentele sunt absorbite: apa, substantele minerale si vitaminele din alimente. Ele trec in circulatie ca atare, fara a fi transformate.

Apa, sarurile minerale, unele vitamine care se dizolva in apa (hidrosolubile), aminoacizii, glucoza, glicerina, si o mica parte dintre acizii grasi sunt preluati de sange si prin vena porta ajung la ficat. Ficatul nu are doar rolul de a secreta bila. In celulele sale, o parte dintre nutrimente sunt utilizate fie pentru nevoile sale proprii, fie pentru folosul intregului organism.

De exemplu, ficatul depoziteaza surplusul de glucoza din sange sub forma de glicogen, ca material energetic de rezerva. Cand nevoile de energie ale organismului cresc, el elibereaza in sange glucoza, prin descompunerea glicogenului.

Prin limfa sunt transportati cea mai mare parte a acizilor grasi in combinatie cu glicerina, precum si unele vitamine liposolubile. Substantele preluate prin limfa ajung si ele, in final, tot in sange.

Aminoacizii sunt folositi de organism pentru nevoile sale de crestere. Acizii grasi si glucoza sunt folosite pentru acoperirea necesitatilor energetice (prin ardere) sau se depun in diferite tesuturi ca rezerve de material energetic (tesut gras si glicogen).

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE A POPULAŢIEI- MĂSURI DE

PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE:

1.Măsuri de profilaxie primară

-vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire si constă în:

- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendenţi din familii, în care unul sau ambii părinţi au ulcer gastroduodenal).

- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice.

- educarea populaţiei privind igiena buco-dentară (dentiţie bună, care să asigure masticaţia).

- educarea populaţiei privind igiena alimentară:

- alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ;

- pregătirea alimentelor - fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;

- orarul alimentaţiei - mese regulate;

- igiena psihonervoasă - servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă, ambianţă plăcută.

- educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare:

- alcoolismul, fumatul care favorizează apariţia bolii stomacului, ficatului.

2.Profilaxia secundară- urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor digestive deja existente să nu apară complicaţii grave. Se realizează prin dispensarizarea bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatită cronică).

3.Profilaxia terţiară- se realizează prin acţiuni destinate diminuării incapacităţilor cronice de reeducare a invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac).

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv începe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucală, faringe, esofag, stomac, intestin subţire, colon şi rect. Se adaugă organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat şi căi biliare, splină şi pancreas.

Anamneza în bolile tubului digestiv are o importanţă covârşitoare, determinând luarea unor decizii de investigaţii în vederea fixării diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu răbdare poate fi de un real folos.

CULEGEREA DATELOR

1.1. Anamneza- interviu

Trebuie efectuată atent, dând importanţa cuvenită datelor pe care le relatează pacientul. Ea cuprinde:

Date personale: vârsta pacientului, poate uneori să fie corelată cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon în jur de 50 ani sau după 65 ani);

Sexul: ciroza biliară primitivă apare mai ales la femei (35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi;

Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fără repaus postprandial, expunerea la noxe;

AHC: incidenţă crescută familială a litiazei biliare, a ulcerului gastro-duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferază şi creşterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza colonică familială, etc.

APF: pot avea uneori semnificaţie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc.

APP: infecţia cu virus B sau C, intervenţii chirurgicale, transfuzii pot avea importanţă pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbţie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice, etc.

Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestări, dezgust faţă de unele alimente, inapetenţa, pirozis, greaţă, vărsături postprandiale, eructaţii, balonări postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaţie, felul de alimentaţie, etc.

1.2. Simptomatologie clinică – manifestari de dependenta

a.Manifestări generale:

Febra: apare frecvent în bolile digestive infecţioase, fiind uneori însoţită de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acută;

Subfebrilităţi: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliză, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.

Stări septice febrile: abcese hepatice şi subfrenice, neoplasm de colon, hepatocarcinom primitiv.

b. Facies – modificarea lui în peritonite acute până la cel hipocratic (obraji subţi, nas ascuţit, buze uscate, ochi înfundaţi în orbite); facies cirotic - cu coloraţie icterică, hiperemie sau teleangiectazii ale obrajilor, buze şi limbă carminate, steluţe vasculare; dispariţia firelor de păr din treimea externă a sprâncenelor; xantelasme în unghiul intern al ochilor la pacienţii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliară primitivă, etc.

c. Scăderea ponderală: apare la pacienţi cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stări febrile prelungite, vărsături sau diaree, anorexie prelungită. La aceşti bolnavi poate apare şi deshidratarea (pliu cutanat persistent, limbă prăjită). Trebuie menţionat că pacienţii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatică, litiaza biliară, pancreatite cronice, etc.

d. Starea generală: este alterată în sindroame acute de tip: perforaţii digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc.

e. Poziţia antalgică: specifică în criza de ulcer (flexia ventrală cu apăsarea mâinii pe abdomen sau poziţia ghemuită); poziţia culcat, nemişcat cu respiraţii superficiale, în peritonite acute, etc.

f. Paloarea: apare după hemoragii digestive superioare fiind asociată cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teroasă apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc.

g. Icterul apare la pacienţii cu hepatopatie cronică, ciroză hepatică, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice).

h .Modificări ale fanerelor: hipotricoza axilară şi pubiană în ciroza hepatică.

i.alte manifestari :

- regurgitatie – reflux alimentar din stamac sau esofag,in cavitatea bucala ;este insotit de arsura retrosternala ;suvine frecvent in hiperaciditate gastrica

- eructatie – evacuarea pe gura a gazelor din stomac sau din esofagul inferior;intalnita in aerofagie ,la persoanele care mananca repede

-pirozis – arsura retrosternala care uneori inlocuieste durerea ;are caracter ritmic si periodic

( cauza fiind hiperaciditatea )

- meteorism – acumularea gazelor in intestin;intalnita in colite ,colecistite,ciroza hepatica

- melena – hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin scaun,intalnita in ulcerul hemoragic ,ciroza hepatica cu varige esofagiene ( scaun negru lucios ca pacura)

- hemoragie la nivelul ultimei potriuni a tubului digestiv .Sangele este rosu si acopera scaunul

-diaree sau constipatie

diareea acuta de cauze infectioase ;cronica intalnita in colita ulceroasa ;perioadde alternante de diaree si constipatie in cancer de colon;

constipatia determinata de repaus prelungit la pat ,procese stenozante ( cancer de colon),afectiuni anale (hemoroizi),ca efect secundar al unor medicamente

Tenesme rectale - Greturi ,varsaturi – in bolile digestive pot fi

Precoce – dupa mese intalnite in ulcerul gastric Tardive la 2-4 ore duap masa in ulcerul duodenal Continut alimentar in gastrite,boala ulceroasa Continut alimentar vechi – alimente ingerate cu 24-48 ore inainte –stenoza

pilorica Continut biliar – dischinezii biliare Continut sanguin – hematemeza –in complicatiile bolii ulceroase ,cancer

gastric

Manifestări funcţionale

1.Tulburări ale apetitului

Apetitul reprezintă dorinţa de a ingera anumite alimente, reflex dobândit prin experienţe anterioare, mai ales gustative.

Reglarea nervoasă a acestui reflex se realizează la nivelul hipotalamusului, unde există centrul foamei şi al saţietăţii prin legături funcţionale cu centrii corticali ai sistemului limbic şi amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiţionată de valoarea calitativă şi cantitativă a alimentelor precum şi prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreţia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric şi duodenal). Factorul psihic este decisiv în reglarea apetitului.

Aceste tulburări ale apetitului sunt:

Inapetenţa – lipsa sau diminuarea dorinţei de a mânca; ea trebuie diferenţiată de saţietatea precoce care apare în rezecţii gastrice, hipotonie gastrică, gastrită atrofică

Anorexia – absenţa foamei sau apetitului şi poate fi: selectivă (doar pentru anumite alimente, tipică fiind anorexia pentru carne în neoplasmele gastrice); totală (pentru toate alimentele, frecvent psihică); progresivă, în cancerul gastric; falsă, datorită fricii de a produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihică cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale).

Hiperorexia – creşterea apetitului, în perioade de convalescenţă după unele boli, în eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat.

Polifagia – nevoia de ingerare a unor cantităţi mari de alimente în dorinţa de obţinere a saţietăţii: în diabet zaharat, afecţiuni infecţioase ale hipotalamusului.

Bulimia – senzaţia imperioasă de a ingera cantităţi mari de alimente care depăşesc nevoile organismului: în psihoze, leziuni frontale.

Paraorexia – reprezintă pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare la gravide sau la oligofreni); geofagia (foamea de pământ); malacia (dorinţa de a ingera alimente acide).

Disfagia – senzatia pacientului de oprire a alimentelor ;cauze –tumori,sticturi ale esofagului,spasm esofagian ,cancer esofagian.se asociaza cu cu dureri retrosternale ,leziuni ale mucoasei,regurgitatii,disfonie, scadere ponderala

2.Durerea abdominală

Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecărui organ. Ea poate fi de natură chimic-iritativă (perforaţii) sau mecanică (volvulus, ocluzie).

A. Durere de origine abdominală

– dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subţire, colon, căi biliare, pancreas)

- dată de afecţiuni peritoneale - peritonite

- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor abdominal, anevrism de aortă abdominală

- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe: perisplenită, perihepatită

B. Durere de cauze extraabdominale

toracică: pleurezie bazală, pericardită, IMA de perete abdominal: miozite, zona zoster renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină extrauterină iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării dureri în afecţiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie

3.Tulburari de salivatie

hipersalivatie – ptialism – sialoree. Saliva se revarsa in afara cavitatii bucale intalnita in stomatite si stenoza esofagiana

hiposalivatie – asialie este cauzata de deshidratare,intoxicatie cu beladona

Manifestări de independentă:

- pacient constient, - mobilitate păstrată, - tegumente intacte si normal colorate,

- semne vitale (R, P , T.A., T0) in limite normale, - absenta durerii, - somn odihnitor, - alimentatie adecvată, - apetit normal, - stare de constitutie normală corespunzătoare vârstei si înăltimii corporale, - absenta eliminărilor patologice.

Surse de dificultate

- de ordin fizic (leziuni ale aparatului digestiv), - de ordin psihologic (anxietate, stres), - de ordin social (izolare, sărăcie), - lipsa de cunostinte.

Probleme de dependenta:

- alterarea nutritiei,

- durere acuta/cronica,

- postura inadecvata,

- disconfort abdominal,

- alterarea eliminării digestive,

- exces de volum lichidian,

- risc înalt de sângerare,

- modificarea tegumentelor si mucoaselor,

- risc înalt de alterare a conceptului de sine.

INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI ŞI STOMACULUI

1. Examenul radiologic baritat – este cel mai vechi procedeu folosit în vederea investigării esofagului şi stomacului, cu ajutorul unei substanţe de contrast. El are o sensibilitate inferioară endoscopiei dar este util în aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu pastă groasă), de la nivelul stomacului, util în decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziţia în trendelenburg), a nişei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum şi evidenţierea compresiunilor extrinseci.

Examenul baritat se poate efectua scopic, urmărind şi motilitatea pereţilor, peristaltica precum şi grafic, în imagini seriate.

Contrast radioopac :inodor ,insipid,nongranular,insolubil si neabsorbabil

Pregatirea pacientului – post alimentar fara fumat ,medicatie susceptibla de a stimula secretia gastrica .

Tehnica

- administrarea orala a 200ml BaSO4 in suspensie apoasa sub control fluoroscopic

- Urmarirea conturului si pasajului esofagian(amprenta atriului drept,relief modificat de varice esofagiene)

- motilitatea si calitatea reliefului gastric

- permeabilitatea pilorului

- radiografii efectuate in diferite pozitii

- filme tardive -1-24 ore pentru estimarea evacuarii gastrice si tranzitului intestinal.

Studiul cu dublu contrast

Suspensie baritata consistenta urmata de o substanta solvita efervescenta (CO 2); evidentiere fidela si detaliata a reliefului mucos parietal.

Metoda infuziei contiue- administrarea pe sonda duodenala in infuzie continua a 500-100 ml suspensie de BaSO4;urmarirea tranzitului intestinal( jejun,ileon)

2. Endoscopia – reprezintă investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro şi/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficientă decât examenul baritat, având specificitate mare pentru porţiunea eso-gastro-duodenală.

Scop : permite evidenţierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie în vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsecă. De asemenea permite urmărirea motilităţii regionale şi efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatură de varice esofagiene).

Pregatirea pacientului

- post alimetar 6-8 ore preprocedural- sedare preprocedura :gargara cu xilina /lidocaina +diazepam;midazolam 1-2 mg i.v.+_ metoclopramid i.v.+_atropina 1mg s.c.pentru reducerea secretiilor +_glucagon pentru miorelaxare

Tehnica – anestezie locala orofaringiana

- piesa bucala de protectie a endoscopului

- plasarea pacientului in decubit latral stang

- inghitirea progresiva a endoscopului sub control vizual

Ingrijiri postprocedura

- repaus alimentar complet inca 3-4 ore (efect anestezie disparut si prevenirea tulburarilor de deglutitie)

- sesizarea precoce a eventualelor semne sugestive de complicatii :perforatie digestiva – durere ,distensie abdominala,febra

3.Ecoendoscopia – reprezintă asocierea la endoscop a unui transductor care permite şi examenul ecografic în vederea examinării leziunilor din grosimea peretelui.

4.Ecografia abdominală – are valoare mai mică, permiţând doar evidenţierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezenţa unei secreţii gastrice crescute matinal (în ulcerul duodenal).

5.Tomografie computerizată (TC) – este mai sensibilă decât ecografia în evidenţierea tumorilor gastrice dar şi a adenopatiilor regionale.

6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – este mai sensibilă decât TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaţiunilor tumorale.

7.Eso-gastrograma – reprezintă înregistrarea electrică a motilităţii esofagului şi stomacului utilă mai ales în tulburările funcţionale.

8.Examenul anatomo-patologic – se efectuează obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic şi biopsie. Este obligatorie în neoplasmul gastric, limfomul gastric şi infecţia cu Helicobacter Pilory (HP).

9.Determinarea infecţiei cu H.P.- în afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela şi titra, anticorpii anti-HP din serul pacienţilor.

10. Manometria şi Ph-metria au valoare doar în tulburările funcţionale eso-gastro-duodenale şi sunt rar folosite la noi.

Explorarea functionala gastroduodenala

Tubajul gastric Kay

Scop : determinarea cantitativa si calitativa a secretiei gastrice si identificarea sindromului de retentie gastrica- obstructie pilorica sau duodenala

- Util in diagnosticul anemiei pernicioase Biermer si in diagnosticul neoplasmului gastric (celule maligne exfoliate )

Tehnica

- Introducerea sondei Einhorn in duoden prin abord nazal/oral sub control radiologic al capatului distal radioopac (45- 50cm)

- Fixarea sondei cu leucoplast- Plasarea bolnavului in semidecubit ( decubit lateral stang )- Aspirarea intregii secretii gastrice bazale cu o seringa de 20 ml- Administrarea histaminei (fosforica 0,04 mg/kg corp )s.c .pentru stimularea secretiei gastrice

sau analogi sintetici de histamina fara efecte secundare sistemice : histalog,pentagastrina - Administrarea unui antihistaminic i.m – romergansau feniramin pentru prevenirea

eventualelor reactii alergice ( tahicardie ,hipoTA,criza de astm bronsic )- Recoltarea secretiei gastrice stimulate din 15 in 15 minute timp de 2 ore ( normal 130-150

ml)- Determinarea volumului fiecarei probe ,a ph-ului si a aciditatii titrabile exprimata in

mEq/%0 .normal HCL = 40-60 mEq/l- Examene citologice ,eventuale dozari enzimatice- Se penseaza sonda dupa ce s-a introdus o seringa cu aer si se extrage cu atentie

Observatii

- Testele cu histalog,pentagastrina au efect stimulant mai mare dar costul ridicat le limiteaza utilizarea; determina efecte secundare sistemice mai reduse si nu necesita administrarea de antihistaminice

EXAMENE PARACLINICE- ABDOMEN

1.Puncţia abdominală (paracenteza) – se utilizează în scop de diagnostic sau terapeutic

Tehnica – pacientul se află în decubit dorsal, puncţia efectuându-se pe linia care uneşte spina iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic, la unirea treimii medii cu cea externă; după asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilină 1%, după care se introduce un ac ataşat la un tub de plastic. Se recoltează lichid pentru examen citologic, bacteriologic şi pentru reacţia Rivalta. După terminarea evacuării lichidului (care în revărsate abundente poate ajunge între 5 până la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masând locul puncţiei pentru evitarea formării traseelor fistuloase; se pansează steril şi bolnavul rămâne câteva ore la pat.

2. Ecografia şi eco- Doppler este metoda prin care se confirmă:

Dimensiunea şi forma organelor abdominale Prezenţa ascitei Prezenţa pneumoperitoneului Formaţiuni solide (sarcină, tumori, abcese); lichide (chiste, vezică urinară destinsă,

colecist destins) Stenoza pilorică Infarctul mezenteric Anevrism de aortă Litiaza biliară Litiaza renală Ocluzia intestinală

Reprezinta o metoda imagistica ieftina,accesibila ,neinvaziva,nenociva,repetabila:mai putin utila in explorarea organelor cu lumen aeric.

Tehnici combinate:ecografia endoscopica

Pregatirea pacientului este identica cu cea necesara explorarii endoscopice a segmentului digestiv examinat.

3. Examenul radiologic

Explorarea radiologică a abdomenului „pe gol” este deosebit de utilă în:

În ocluzia intestinală, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice în „cuiburi de rândunică” sau „tuburi de orgă”

În perforaţia unui organ cavitar apare prezenţa aerului sub cupolele diafragmatice ca două semilune în ortostatism sau dispuse periombilical în decubit dorsal

4.Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară completează examenul radiologic şi mai ales ecografia, putând depista şi preciza formaţiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum şi metastazele de organ.

Contrast radioopac hidrosolubilresorbabil- gastrografin

Contrast radioopac iodat hidrosoubil neionic,hipoosmolar- omnipaque ,iopamiro.

Pregatirea identica cu cea necesara explorarii radiologice a segmentului digestiv interesat .

5. Laparoscopia este o metodă invazivă prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaţa unor organe mai ales în vederea puncţiilor bioptice dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenţii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

6. Rectosigmoidoscopia şi colonoscopia sunt metode invazive care se utilizează în caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, în acest caz completate cu biopsie.

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI 

A. Examenul coprologic: oferă date asupra digestiei şi absorbţiei

Examenul macroscopic:

Cantitativ pe 24 h se elimină aprox. 150-300 mg . Consistenţa poate fi normală, dură, pietroasă, lichidă, semilichidă variind în funcţie de

cantitatea de apă si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindrică în mod normal; patologic poate fi de formă ovoidală, de

dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, păstoase sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de capră)

Culoarea normală este brună, în funcţie de alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie bogată in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, cărbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaţie vegetală, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreţiilor biliare)

Mirosul depinde de alimentaţie, într-o alimentaţie intens vegetariană mirosul este puternic, acid în procesele de fermentaţie şi putrid în putrefacţie.

Aspectul general al scaunelor mai are în vedere şi falsa diaree, lienteria şi produsele patologice din scaun.

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaţie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaţie locală ceea ce determină fenomene exudative care lichefiază parţial bolul fecal. În timpul defecaţiei sunt eliminate fecale de consistenţă crescută apoi o masă lichidă sau semilichidă ceea ce se confundă cu diareea. Scaunul recoltat în recipient are aspect heterogen cu conţinut de masă solidă şi semilichidă.

Lienteria: reprezintă eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloză şi grăsimi.

Produse patologice în scaun: sânge, puroi, mucus, paraziţi, calculi biliari, corpi străini.

Sângele în scaun poate fi:  roşu nedigerat: în cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) sânge digerat: în caz de ulcer gastric şi duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate să fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare în RUH, cancere

infectate, dizenterie.Mucusul este prezent în RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaţie locală.

Paraziţi: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul fizico - chimic:

Reacţia se determină cu hârtie de turnesol: acidă: în inaniţie, regim vegetarian, colopatie de fermentaţie, icter mecanic alcalină: regim carnat, în colopatie de putrefacţie.

Hemoragiile oculte se determină prin reacţia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul să se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, făinoase şi ceai. Trebuie avut în vedere ca mâncarea să nu conţină preparate cu fier (carne), afine, mure şi ca bolnavii să nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sângerările de origine ano-rectală (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacţie fals pozitivă.

Examenul microscopic: pune în evidenţă existenţa resturilor alimentare (de origine animală, ca fibre musculare, grăsimi, elemente ale ţesutului conjunctiv sau de origine vegetală (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, paraziţi şi ouăle acestora.

Examenul bacteriologic: recoltarea se face în recipiente sterile efectuându-se culturi pentru febra tifoidă, salmoneloză, dizenterie bacilară.

B. Examenul radiologic

Expansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al intestinului fără a-l înlocui însă.

Radiografia abdominală simplă evidenţiază: o Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală o Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală

Examenul baritat( tranzit baritat peroral): se practică aproape exclusiv pentru examenul intestinului subţire, de regulă în continuarea celui gastro-duodenal. Se urmăreşte:

o Viteza de tranzit a substanţei de contrast o Repartiţia ei o Calibrul intestinal, desenul mucoasei o Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză şi minus în procese intraluminale). Detaliile se obţin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.

Tranzitul intestinal cu dublu contrast

Cand bariul a opacifiat complet ileonul terminal si cecul se administreaza o substanta efervescenta ( al doilea contrast ,radioopac ) care produce 750-1000 cm3 de gaz. Pacientul este plasat in decubit lateral stang si Trendelemburg 9 facilitarea patrunderii gazului in duoden si intestinal subtire) cu examinarea ileonului la un interval de 5-10 min.

Irigografia şi irigoscopia: Substanţa de contrast se introduce prin clismă(clisma baritata) şi se urmăreşte radiografic sau radioscopic progresiunea ei în colon.

Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile şi minusurile de substanţă – diagnosticul aomaliilor morfologice si functionale ale intestinului gros .

Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin bride, spasm colonic, tumori, diverticuli

Pregatirea pacientului

- Golirea adecvata a intestinului gros prin suspendarea alimentatiei solide orale 24-48 ore si clisme evacuatorii repetate- 3-4/zi,2 zile

- Folosirea laxativelor osmotice ( fortrans ,forlax-controversata de unii radiologi sub aspectul calitatii imaginilor in bolile inflamatorii cronice ale colonului)

Tehnica – suspensie apoasa 800-1000gBaSO4 administrata in clisma sub control fluoroscopic: durata 15 minute : clisma evacuatorie sau laxativ post procedural

C. Examenul endoscopic al intestinului

Examenul gastrofibroscopic include examinarea stomacului şi a duodenului, intestinul subţire explorându-se cu enteroendoscopul. Calea de acces este atât cea superioară cât şi cea inferioară .Indicaţii: Hemoragii digestive superioare Tumori intestinale Sindrom de malabsorbţie Enterite, limfoame intestinaleContraindicaţii: Stenoze intestinale superioare Stare generală alterată Ischemie mezenterică Pregatirea pacientului – dieta hidrica 24 ore ; clisma evacuatorii repetate – 24 ore

Tehnica ;

- pozitie genupectorala pe masa de examinare ,unghi de 45 grade- Cooperarea bolnavului este indispensabila pentru introducerea endoscopului prin canalul

anal- Pregatirea sondei de biopsie si a electrocauterului – introduse prin lumenul endoscopului - Excizia endoscopica a polipilor

 Colonoscopia: se realizează cu colonoscopul care explorează tot colonul. Rectul şi sigmoidul se explorează cu rectosigmoidoscopul. Pregatirea pacientului Bolnavul trebuie bine pregătit, prin regim alimentar(dieta hidrica ), clisme evacuatorii 24-48 ore, laxative ,purgaţii . Înaintea efectuării manevrei se face o mică anestezie generală, sau cel puţin sub sedative( diazepam), antalgice şi antispastice pentru a uşura efectuarea manevrei şi suferinţa bolnavului.

Tehnica - Pacientul este plasat in decubit lateral cu genunchii flectati la piept - Disconfort indus prin manevrarea colonoscopului si introducerea aerului- Posibila rezectie endoscopica a polipilor cu hemostaza prin electrocauter- Accidente: perforatii , hemoragii

Indicaţii:o Cancerul colonorectal o Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii o Hemoragii digestive inferioare o Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate o Supravegherea leziunilor neoplazice

Endoscopia digestiva totala – capsula videoendoscopica cu administrare orala de unica folosinta .

D. Biopsia gastrică, esofagiană, intestinală, colonică, rectală se realizează prin manevra endoscopică sau prin manevra oarbă.

Prin manevra endoscopică se realizează biopsia esofagiană, gastrică şi colonică. Intestinul subţire se examinează numai enteroendoscopic şi radiologic, iar biopsia se face în mod “orb”.

Din fragmentul biopsiat se fac determinări :o Histochimice o Biochimice o Bacteriologice În funcţie de rezultatele obţinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroasă.  

INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE FICATULUI 

A. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ       Pentru ca aceste teste să fie alterate sau pozitive se consideră că este necesar ca alterarea să fie peste 50%, iar insuficienţa funcţională hepatică apare când reducerea rezervei funcţionale este peste 80%. a. EXPLORAREA FUNCŢIEI BILIO-EXCRETORII

Bilirubina serică:

Valori normale: Bilirubina totală aprox. 1 mg.

                              Bilirubina conjugată sau directă (BD) = 0,1-0,2 mg %                              Bilirubina neconjugată sau indirectă (BI) = 0,8-0,9 mg%Hiperbilirubinemia este dată de:

o producţia în exces a pigmenţilor biliario insuficienţa captării, conjugării, excreţieio refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite Hiperbilirubinemie conjugată apare când există hiperproducţie ca în hemoliză sau în deficit de captare, conjugare sau excreţie ca in sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson Hiperbilirubinemie mixtă, conjugată şi neconjugată apare în hepatitele acute, cronice şi ciroză Bilirubina induce coloraţia galbenă a tegumentelor când valorile bilirubinei totale depăşeşte 2-3 mg%.

Bilirubina urinară: este o bilirubină conjugată şi apare în ictere hepatocelulare şi în ictere obstructive

Urobilinogenul:

urobilinogenul se formează prin transformarea bilirubinei ajunsă în intestin, apoi se resoarbe în circulaţia portală ajungând în ficat (ciclu entero-hepatic), de unde o mică parte trece în circulaţia sistemică şi se elimină prin urină

el creşte în leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze) în icter mecanic este absent, nemaiformându-se în intestin din cauza lipsei bilirubinei

Colesterolul:

Valoarea normală este sub 250 mg%, creşte în colestază intra şi extrahepatică şi în ciroza biliară

Scăderea lui este un element de prognostic rezervat

Enzimele de colestază:

Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT – VB = 6-24 UI la bărbaţi şi 5-12 la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol şi al afectării hepatice

Fosfataza alcalină - este o enzimă sintetizată în osteoblaste şi creşte în colestaza intra şi extrahepatică, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze hepatice şi în steatoza hepatică

Leucinaminopeptidaza - creşte în paralel cu fosfataza alcalină, este specific hepatică nefiind influenţată de afecţiunile osoase; în timpul sarcinii creşte de 3-4 ori

5-nucleotidaza - creşte în colestază şi cancerul hepatic

b.EXPLORAREA FUNCŢIEI DE SINTEZĂ HEPATICĂ, DETOXIFIERE ŞI TRAVERSARE HEPATICĂ

Explorarea funcţiei de sinteză (Sindromul hepatopriv)

Sinteza proteică: Albuminele se sintetizează la nivelul ficatului şi reprezintă 60% din proteinele plasmatice(3,7-5,5g), scăderea lor sub 3 g reprezintă un prognostic grav. normal raportul alb/glob>1.

Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive cirogene şi în hepatitele acute

Reducerea <2g% reprezintă alterarea funcţiei hepatice în mod ireversibil ca şi în ciroza hepatică decompensată

Fibrinogenul plasmatic: valori normale:200-400 mg% şi creşte în hepatita acută, ciroza hepatică. Scăderea lui apare în fibrinoliză, deficitul de sinteză; are prognostic grav.

Factorii complexului protrombinic sunt sintetizaţi în ficat. Timpul de protrombină este timpul de coagulare al plasmei oxalatate şi deplachetate prin centrifugare cu adaosul tromboplasminei tisulare şi a ionilor de Ca. El explorează protrombina (factorul II), proaccelerina (factorul V), proconvertina(factorul VII) şi Stuart-Power(factorul X).

Alungirea timpului Quick apare în:

ciroza hepatică hepatitele acute intoxicaţii acute cu interesare hepatică icter mecanic în obstrucţiile biliare, când în lipsa sărurilor biliare, vitaminele liposolubile nu se absorb. In acest sens testul Koller cu vit K normalizează în câteva zile timpul Quick ceea ce diferenţiază componenta obstructivă de cea hepatocitară a timpului de protrombină.

Colinesteraza: are 2 componente:

- acetilcolinesteraza care transmite impulsul nervos

              - pseudocolinesteraza care scade în hepatita virală gravă, hepatite cronice, intoxicaţii cu insecticide

Ceruloplasmina - este o metalglucoproteină sintetizată în ficat cu VN - 16,8-34,2 mg% şi are o semnificaţie deosebită în degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson).

.Sinteza glucidică:

Ficatul are un rol major în metabolismul glucidelor şi menţinerea homeostaziei glicemiei prin cele 2 procese biochimice: glicogenoliza şi glicogenosinteza. Această sinteză se explorează prin valorile glicemiei (V.N.= 80-120 mg% - 4,5-6,6mmol/l) şi prin TTGO şi mai ales prin utilizarea galactozei care este metabolizată numai în ficat şi evidenţiază o intoleranţă la glucoză. (V.N. a jeune 4,5-6,6 şi la 1 şi 2 h< 10mmol/l).

.Sinteza lipidică:Ficatul are rol în sinteza lipidelor şi în special în transformarea colesterolului liber în

colesterol esterificat. In suferinţele hepatice scad toate componentele lipidice. Colesterolul creşte în ictere mecanice şi în ciroze biliare şi scade în hepatite cronice şi ciroze hepatice, mai ales cel esterificat. Explorarea funcţiei de detoxifiere hepatică Ficatul prin procesele de glucurono şi sulfuronoconjugare inactivează şi elimină o mulţime de produşi toxici şi exogeni prin secreţie biliară sau prin urină. In bolile hepatice această funcţie este alterată şi se poate investiga prin determinarea amoniemiei. (V.N.< 20 μmol%0). Valori crescute apar în encefalopatia hepatoportală şi după hemoragii digestive. Explorarea funcţiei de traversare hepaticăTestul cu BSP (bromsulfonftaleina) – este utilizată deoarece are un circuit metabolic asemănător cu bilirubina şi poate evidenţia starea funcţiilor hepatice.Tehnica – se recolteaza 5 ml sange – proba martor ;apoi se injecteaza 1 ml BSP. După administrarea i.v. a BSP –lui se determină fotometric concentraţia serică la 5 şi 45 min. precum şi clearance-ul şi T ½ al BSP.

In cazul hepatitelor cronice şi a cirozelor hepatice aceste valori sunt scăzute. (VN – 12-18%).

c. EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZĂ

Teste enzimatice -Transaminazele:

ALAT = alaninaminotransferaza =2-16 U/l

ASAT = aspartataminotransferaza=2-20U/l

Coeficientul ASAT/ALAT>1.

Coeficientul are un rol deosebit în diagnosticul diferenţial al hepatopatiilor astfel: ASAT/ALAT>1 = hepatopatie cronică ASAT/ALAT<1= hepatopatie acută In hepatitele acute transaminazele sunt crescute cu 1, 2 săptămâni înainte de apariţia icterului şi de multe ori această determinare are rol în hepatitele acute anicterigene şi în evoluţia hepatitei acute. Reducerea rapidă înseamnă vindecare, persistenţa de durată semnifică cronicizare, iar reapariţia semnifică recidivă. In hepatita cronică şi ciroza hepatică creşterea transaminazelor reprezintă un puseu intermitent de citoliză. Transaminazele devin patologice în: Steatoza hepatică Staza cardiacă Cancer hepatic In hepatitele acute cresc de 10, 20 ori

In hepatitele cronice persistente cresc de 2, 4 ori In hepatita cronică activă de 5, 10 oriLacticodehidrogenaza LDH - prezintă 5 izoenzime (1 la 5) care nu sunt caracteristice în valoare totală pentru bolile hepatice. Totuşi creşterea LDH 5 apare în hepatite cronice active şi ciroze.

Glutamathidrogenaza GLDH - nu apare în ser în condiţii normale

Valori crescute în: necroze hepatice coma hepatică distrofia acută hepaticăOrnitilcarbamiltransferaza OCT - este foarte sensibilă la agresiunile hepatice.

VN =0-90mU/ml

Aldolaza serică - are importanţă diagnostică în hepatitele acute

Sideremia - în agresiunile hepatice creşte; sideremia cu valori mari în hepatitele acute şi moderate, în cele cronice şi ciroze.

Cupremia - valori crescute în hepatite acute şi ictere obstructive.

Vit B 12 - este depozitată în ficat şi este eliberată în procesele de distrucţie hepatică.

d. EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

VSH: creşte când globulinele depăşesc 3 g/100 ml. Teste de labilitate serică: reacţia tymol explorează modificările beta lipoproteinelor şi gama

globulinelor şi este patologică în hepatitele virale, ciroza hepatică şi hepatita cronică (se foloseşte rar)

Gamaglobulinele - se determină prin electroforeză, care permite o analiză calitativă şi cantitativă a disproteinemiei. Valoarea lor se modifică astfel:

- In carcinomul hepatic: cresc alfa 2 globulinele

- In ciroza hepatică : gama globulinele

- In hepatita acută: beta şi gama globulinele

Imunoglobulinele: se pot determina prin mai multe metode (RIA, ELISA, imunelectroforeză, contraimunelectroforeză), astfel:

In boala Wilson dispare ceruloplasmina In hepatomul primitiv: creşte fetoproteina In hepatita acută: cresc alfa 2 globulinele şi siderofilina In ciroza hepatică cresc Ig G şi Ig M, Ig A şi beta 2 globulinele

Determinări imunologice: Determinarea autoanticorpilor: se face prin imunofluorescenţă, are valoare

diagnostică şi de apreciere a afecţiunii hepatice. (anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici, antimitocondriali, anti fibră musculară netedă)

Determinarea antigenului HBs, Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HCV, anticorpii anti HBc e. ALTE TIPURI DE INVESTIGAŢII PARACLINICE: 1.Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia:

Opacităţi hepatice care apar în TBC hepatic, chist hidatic, metastaze hepatice Calculi biliari Pneumoperitoneu Calcificări pancreatice

  2.Laparoscopia: cu biopsie hepatică dirijată  3. Ecografia abdominală care decelează:

structura ficatului dimensiunile ficatului procese înlocuitoare de spaţiu căile biliare fluxul circulator vezica biliară

        Are rol în PBH dirijată.      4. Computer-tomografia abdominală - detectează procese înlocuitoare de spaţiu      5. Rezonanţa magnetică nucleară - detectează procese înlocuitoare de spaţiu      6. Scintigrafia hepatică cu Litiu, Te, Au - are rol în hepatita cronică activă unde apare imaginea de ficat pătat, ciroza hepatică, unde există şi captare extrahepatică      7.Angiografia hepatică selectivă – se face direct în artera hepatică sau indirect transcutanat 8. Splenoportografia - prin injectare transcutanată splenică şi se evidenţiază traseul parcurs de substanţa de contrast.

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU AFECŢIUNI DIGESTIVE TRATATE MEDICAL

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU STOMATITĂ

Stomatitele sunt inflamaţii ale mucoasei bucale. Ele apar din cauze diferite: infecţii virale sau bacteriene, în cursul unor boli (pelagra, scorbut, leucemie), în intoxicaţii cu plumb, mercur şi arsenic.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- persoane care au în antecedentele personale pelagra, leucemie

- persoane cu carenţe vitaminice şi scădere a imunităţii

- persoane care lucrează în industria vopselelor, lacurilor, în medii cu arsenic, mercur

• manifestări de dependenţă:

- alterarea mucoasei cavităţii bucale, roşeaţă, ulceraţii, leziuni necrotice

- arsură în cavitatea bucală

- dureri la masticaţie, la deglutiţie

- salivaţie abundentă

- miros neplăcut al gurii

- gingivoragii

- uneori febră şi alterarea stării generale

Obiective:

-pacientul sa prezinte starea de bine

-sa se poata alimenta si hidrata fara dificultate

-sa aiba temperatura corpului in limite normale

Problemele pacientului:

-Alterarea integritatii mucoasei bucale

-alterarea confortului fizic

-risc de suprainfectii

Interventii ale as. med.:

-efectueaza spalaturi bucale

-hidrateaza prin tub de suctiune in primele zile

-alimenteaza(reg.semilichid)

-educa pacientul asupra modului de viata

-verifica intelegerea sfaturilor

-adm.trat.antiinfectios recomandat

-respecta normele de asepsie si Precautiunile Universale

-supravegheaza temp. corpului si anunta modificarile.

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU BOALA ULCEROASA

Ulceratia poate fi localizata pe stomac,portiunea inferioara a esofagului sau pe duoden si este favorizata de hiperaciditate si de infectia locala cu Helicobacter pylori.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- persoane cu orar neregulat de alimentaţie, exces de condimente, alcool şi tutun

- persoane cu teren ereditar

- persoane cu stres fizic şi psihic

- persoane cu tratamente cronice cu aspirină, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene

- frecvenţa mai mare la bărbaţi

- incidenţa maximă la persoanele cu vârsta între 55-60 ani, pentru localizarea gastrică a ulcerului

• manifestări de dependenţă (semne şi simptome):

- durere epigastrică care apare la 2-3 ore după mese (mica periodicitate), care se calmează după alimentaţie

- durerea apare în pusee dureroase, toamna şi primăvara (marea periodicitate), urmate de perioade de remisiune

- pirozis

- vărsături postprandiale

- scădere ponderală

- astenie

Problemele pacientului

- disconfort abdominal cauzat de durere

- anxietate

- deficit de volum lichidian

- risc de complicaţii:

- hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă)

- perforaţie

- stenoză pilorică

- malignizare (îndeosebi pentru ulcerul gastric)

Obiective

- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic

- prelungirea perioadelor de remisiune

- pacientul să se alimenteze corespunzător perioadei de evoluţie a bolii, nevoilor sale calitative şi cantitative

- pacientul să fie conştient că prin modul său de viaţă, de alimentaţie, poate preveni apariţia complicaţiilor

Interventii

Asistenta:

- asigură repausul fizic şi psihic al pacientului (12-14 ore/zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial) în perioada dureroasă- asigură dieta de protecţie gastrică individualizată în funcţie de fazele evolutive ale bolii, alimentaţia fiind repartizată în 5-7 mese/zi, astfel:

- în faza dureroasă - supe de zarzavat strecurate, lapte îndoit cu ceai, la care treptat se adaugă supă cremă de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brânză de vaci, pâine veche, făinoase fierte în lapte şi apoi - carne fiartă de pasăre sau vită

- în faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, făinoase fierte în lapte, ou fiert moale sau sub formă de ochi românesc, carne de vită sau pasăre fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiţi, prăjituri de casă, fructe coapte

- următoarele alimente sunt interzise: laptele bătut, iaurtul, carnea grasă, legumele tari (varză, castraveţi, fasole), pâinea neagră, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau fierbinţi

- pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru explorări funcţionale şi îl îngrijeşte după examinare (examenul radiologie cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenală cu biopsie, chimism gastric, recoltează materiile fecale pentru proba Adler- administrează medicaţia prescrisă respectând ritmul şi modul de administrare: medicaţia antisecretoare înaintea meselor, medicaţia antiacidă şi alcaninizantă la 1-2 ore după mese; pentru a evita recidivele este necesară eradicarea germenului Helicobacterpylor iprin administrarea unui antibiotic adecvat- supraveghează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie- face bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele excretate- pregăteşte pacientul preoperator, când se impune necesitatea operaţiei chirurgicale- educă pacientul pentru a recunoaşte semnele complicaţiilor (scaunul melenic, caracterul durerii în caz de perforaţie vărsăturile alimentare cu conţinut vechi în caz de stenoză pilorică)educă pacientul pentru a respecta alimentaţia recomandată şi renunţă la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ENTEROCOLITĂ

Enterocolitele sunt inflamaţii simultane ale mucoasei intestinului subţire şi colonului. Enterocolita infecţioasă este o inflamaţie a mucoasei cauzată de o bacterie, de un virus sau de un parazit. Contaminarea se face prin ingestia alimentelor infectate sau prin transmisia între indivizi.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- persoane care au consumat alimente contaminate cu Proteus salmonella şi Shigella Escherichia coli

• manifestări de dependenţă:

- greaţă, inapetenţă, cefalee, nelinişte

- dureri abdominale, balonare, vărsături alimentare

- scaune lichide sau sangvinolente 5-10-30/zi

- tenesme, febră, frisoane

Problemele pacientului

- deshidratare

- disconfort abdominal

- hipertermie

- riscul răspândirii infecţiei

Obiective

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic

- pacientul să prezinte stare de confort fizic

- pacientul să prezinte temperatura corporală în limitele normale

- pacientul să nu devină sursă de infecţie pentru alte persoane

Intervenţii

Asistenta:

- asigură repausul fizic şi psihic al pacientului

- menţine igiena tegumentelor, a lenjeriei

- reechilibrează hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (apă şi zeamă de orez); apoi regim alimentar de tranziţie; orez fiert în apă, supă de zarzavat sărată, brânză de vaci, carne fiartă, pâine prăjită, ou fiert moale, piureuri, soteuri; după 8-10 zile se pot introduce laptele şi mezelurile

- supraveghează scaunul - frecvenţa, consistenţa

- recoltează scaunul pentru examenul bacteriologic, sânge pentru cercetarea ionogramei

- supraveghează semnele de deshidratare: piele uscată, oligurie, tahicardie şi HTA

- supraveghează durerile abdominale şi caracteristicile lor

- recomandă pacientului poziţia antalgică pentru diminuarea durerilor

- administrează tratamentul antispastic şi antiinfecţios recomandat de medic

- respectă măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU RECTOCOLITĂ HEMORAGICĂ

Rectocojita hemoragică este reprezentată de existenţa unor leziuni cu caracter ulcerativ purulent localizate în regiunea rectosigmoidiană, dar în 30% din cazuri, poate cuprinde colonul în întregime. Boala evoluează în pusee, cu perioade de linişte relativă, îngrijirea intraspitalicească se asigură în timpul puseelor acute.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- persoane cu vârste cuprinse între 24-45 ani

- etiologie neprecizată

- frecvent boală familială

• manifestări de dependenţă:

- scaune diareice, până la 20/zi, de cele mai multe ori mucosanguinolente

- dureri abdominale, tenesme, jenă permanentă în regiunea anorectală

- febră, scădere ponderală

- astenie, paloare

Problemele pacientului

- alterarea eliminărilor intestinale

- disconfort abdominal

- hipertermie

- deshidratare

- anxietate

- risc de alterare a stării generale, cauzată de hemoragii şi perforaţii ale colonului

Obiective

- pacientul să prezinte stare de bine fizic

- pacientul să prezinte eliminări intestinale normale

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi să aibă o alimentaţie de cruţare a intestinului în fazele acute

- să diminueze anxietatea pacientului, să se prelungească perioadele de linişte

Intervenţii Asistenta:

- asigură repausul fizic şi psihic al pacientului în perioadele evolutive

- pregăteşte pacientul pentru examenul endoscopic şi radiologie şi-l îngrijeşte după examinare

- asigură alimentaţia pacientului; în perioadele acute - regim hidric, apoi supe de zarzavat îmbogăţite cu griş şi orez, brânză de vaci, ouă moi, carne fiartă, piure de morcovi, sarea fiind permisă

- în caz de denutriţie, regimul este hipercaloric

- reechilibrarea hidroelectrolitică se realizează prin transfuzii de sânge integral sau plasmă hidrolizată de proteine, soluţie Ringer -supraveghează scaunul pacientului şi caracteristicile acestuia, şi notează în foaia de temperatură

- monitorizează pulsul, TA, le notează în foaia de temperatură- evaluează semnele de deshidratare şi informează medicul când constată prezenta lor- recoltează sânge, materii fecale, urină, pentru examenele de laborator- administrează medicaţia prescrisă antiinflamatoare,antiinfecţioasă, simptomatică

(corticoterapie, salazopirină, antispastice) şi urmăreşte efectele acestora- aplică tratamentul radioterapie când acesta este recomandat, ca şi tratamentul local -

clisme medicamentoase cu cortizon, tanin- furnizează pacientului cunoştinţele necesare pentru îngrijirea sa la domiciliu, care să

asigure prelungirea perioadelor de linişte- pregăteşte pacientul pentru intervenţia chirurgicală, când se impune necesitatea acesteia- psihoterapia este foarte utilă pentru a diminua anxietatea pacientului

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZĂ HEPATICĂ

Ciroza hepatică este o suferinţă cronică a ficatului, cu evoluţie progresivă, caracterizată prin dezorganizarea arhitecturii hepatice, ţesutul conjunctiv structurându-se în benzi de scleroză. Hepatitele acute cu virus B şi C pot determina hepatite cronice, care apoi degenerează în ciroza hepatică.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- persoane cu hepatită virală tip B, C, D în antecedente

- persoane consumatoare de alcool

- persoane cu tulburări metabolice (diabet zaharat, supra- şi subalimentaţie)

- persoane tratate cu medicaţie hepatotoxică

- suferinzi ai unor obstrucţii cu infecţii în teritoriul căilor biliare, care determină proliferarea ţesutului conjunctiv

- femeile la menopauză, tinerii, cauzele fiind necunoscute

• manifestări de dependenţă:

- în perioada de debut: fatigabilitate, depresie, scăderea capacităţii de efort, inapetenţă, greţuri, balonare postprandială

- în perioada de stare: steluţe vasculare, eritem palmar, limbă lucioasă roşie, icter, edeme, ascită, scădere marcată în greutate,

ginecomastie, somnolenţă, comă (encefalopatie portală)

Problemele pacientului

- disconfort abdominal

- deficit de volum rahidian

- lipsa autonomiei în îngrijirile personale

- risc de alterare a integrităţii tegumentelor

- risc de complicaţii: - ascita

- hemoragii epistaxis

- hemoragie digestivă superioară

- comă hepatică

Obiective

- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic

- pacientul să se poată alimenta, să-şi menţină starea de nutriţie şi echilibrul hidroelectrolitic

- tegumentele să fie curate, integre, fără leziuni de grataj

- pacientul să cunoască modul de viaţă, de alimentaţie, să se poată autoîngriji

- pacientul să fie ferit de complicaţii

Intervenţii

Asistenta:

- asigură repausul la pat 16-18 ore/zi în decubit dorsal sau în poziţia adoptată de pacientul cu ascită masivă, care să-i faciliteze respiraţia

- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-i conserva energia

- menţine igiena tegumentară, a lenjeriei şi a mucoaselor; îngrijeşte cavitatea bucală, îndeosebi în caz de gingivoragie şi gust amar

- recoltează sânge, urină, pentru examenul de laborator în vederea evaluării funcţiei hepatice

- supraveghează scaunul, urina (cantitatea şi culoarea), icterul tegumentar, greutatea corporală şi le notează în foaia de temperatură

- hidratează, pe cale orală, pacientul când este permis, şi pe cale parenterală în celelalte situaţii, cu soluţii de glucoza tamponată cu insulina

- alimentează pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate

- educă pacientul şi antrenează familia pentru a respecta alimentaţia şi normele de viaţă irrjpuse, în funcţie de stadiul bolii- respectă normele de prevenire a infecţiilor nosocomiale, având în vedere receptivitatea crescută a pacientului la infecţii- pregăteşte pacientul şi materialele necesare pentru puncţia abdominală exploratoare sau evacuatoare (dacă este cazul) şi îngrijeşte pacientul după puncţii- supraveghează comportamentul pacientului şi sesizează semnele de agravare a stării sale, sesizează apariţia semnelor de insuficienţă hepatică- administrează medicaţia hepatoprotectoare, corticoterapia şi medicaţia calmantă a pruritului, când este cazulpregăteşte pacientul în vederea intervenţiei chirurgicale pentru transplant hepatic, la indicaţia medicului.

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU AFECŢIUNI ALE CĂILOR BILIARE

Angiocolecistitele sunt inflamaţii ale căilor biliare extrahepatice şi/sau intrahepatice fără afectarea vezicii biliare.

Colecistitele sunt inflamaţii ale vezicii biliare acute sau cronice.

Diskineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale căilor biliare extrahepatice cu sau fără modificări organice locale. Se pot manifesta sub formă de hiper- sau hipokinezie.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- incidenţa maximă la femeie între 30-50 ani, care prezintă malformaţii congenitale, litiază biliară

- paciente cu tulburări neuroendocrine

• manifestări de dependenţă:

- în angiocolecistită, febră 39-40°C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile după debut

- în colecistitele acute - frison, febră 39-40°C, stare generală alterată, durere intensă în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul

drept sau în spate, vărsături biliare, icter

- în diskinezia biliară hipokinetică - greţuri, vărsături biliare, constipaţii, depresii, inapetenţă, senzaţie de plenitudine în

hipocondrul drept

- în diskinezia biliară hiperkinetică - dureri repetate sub formă de colici în hipocondrul drept

Problemele pacientului

- alterarea confortului

- hipertermie

- risc de deshidratare

- anxietate

Obiective

- ameliorarea confortului fizic şi psihic al pacientului

- echilibrarea hidroelectrolitică

- combaterea hipertermiei

Intervenţii

Asistenta:

- asigură repausul fizic, psihic şi alimentar în perioada acută a bolii

- supraveghează vărsăturile cantitativ şi calitativ şi notează în foaia de temperatură

- reechilibrează hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoza 5%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei

- asigură alimentaţia: în perioadele dureroase - regim hidric îmbogăţit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau de vită. în perioadele de linişte sunt contraindicate alimentele grase: carnea, şunca, mezelurile, prăjelile, conservele

- pregăteşte pacientul pentru examenele radiologice şi ecografice în vederea stabilirii diagnosticului. Examenul radiologie şi tubajul duodenal se fac după ce au cedat fenomenele acute

- recoltează sânge pentru examene de laborator: VSH, hemograma, bilirubina

- administrează tratamentul antispastic (papaverină, scobutil, atropină), antiemetic şi antiinfecţios neopiaceu (ampicilina, gentamicină) prescris de către medic

- supraveghează durerea, notând caracteristicile ei şi mijloacele nefarmacologice (punga cu gheaţă) folosite pentru diminuarea ei (vezi protocolul pentru observarea durerii)

- monitorizează temperatura corporală, pulsul şi tensiunea

- instruieşte pacientul privind regimul de viaţă după externarea din spital, îl învaţă să-şi prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere, înăbuşire) şi să evite excesele alimentare

- pregăteşte psihic, pacientul în vederea actului chirurgical, atunci când medicul hotărăşte această conduită terapeutică

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITĂ ACUTĂ

Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului. Enzimele eliberate interstiţial provoacă autolezarea pancreasului. Evoluţia este variabilă şi, iniţial, dificil de prevăzut. Forma acută catarală survine în cursul bolilor infecţioase. Cea mai severă este forma hemoragică necrotică, care este deseori letală.

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- persoane cu afecţiuni ale căilor biliare, în special calculi biliari

- alcoolici

- persoane care prezintă infecţii (parotidită epidemică, hepatită virală)

- persoane cu traumatisme pancreatice

- persoane care au efectuat colangiu pancreatografie endoscopică

- pacienţii trataţi cu glucocorticoizi

• manifestări de dependenţă, semne şi simptome:

- debut brusc, cu dureri violente, constante, în abdomenul superior, deseori în centură, iradiind în spate

- greţuri, vărsături, meteorism abdominal

- retenţie de fecale şi gaze

- febră, tahicardie

- rareori ascită, revărsat pleu ral

Problemele pacientului

- disconfort abdominal

- alterarea eliminării intestinale

- risc de deshidratare

- hipertermie

- risc de şoc hipovolemic

Obiective

- să se amelioreze durerile abdominale

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic

- pacientul să prezinte eliminări intestinale normale

Intervenţii Asistenta:

- asigură repaus la pat post alimentar şi de lichide

- aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică

- aplică la indicaţia medicului, substituţia volemică parenterală (glucoza 5%, soluţie Ringer)

- reia alimentarea pe cale naturală după 3-10 zile de la încetarea durerilor, cu 400-500 ml ceai/24 ore, supă de zarzavat strecurată, biscuiţi, apoi regimul se îmbogăţeşte treptat, cafeaua, alcoolul, grăsimile fiind interzise

- administrează tratamentul prescris antialgic, antiinflamator, antihemoragic, antienzimatic

- urmăreşte raportul ingestia/excreta

- monitorizează semnele vitale, presiunea venoasă centrală

- instalează sonda vezicală permanentă şi urmăreşte diureza

- introduce sonda gastrică pentru aspiraţie continuă

- recoltează produse (sânge, urină) pentru cercetarea glicemiei, amilazemiei, ureei, creatininei, testelor de coagulare şi amilazuriei

- pregăteşte pacientul pentru ecografie, radioscopie toracică

- pregăteşte pacientul pentru intervenţia chirurgicală, dacă medicul decide aceasta

- educă pacientul să evite prânzurile copioase, alcoolismul, să combată obezitatea şi să facă tratamentul corect în cazul tuturor

Infecţiilor

PARTICULARITĂŢI PRIVIND PREGĂTIREA PREOPERATORIE ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE ASUPRA APARATULUI DIGESTIV

Probleme

- durere

- greţuri, vărsături, stare de denutriţie (cancer esofagian, gastric, stenoză pilorică)

- stare de disconfort determinată de icter, prurit (colecistită litiazică)

- eliminări sanguine sub formă de hematemeză, melenă sau rectoragie

- constipaţie alternând cu diaree

- disconfort anal (senzaţie de golire incompletă a rectului după scaun) în cazul hemoroizilor

- risc de dezechilibru hidroelectrolitic, anemie

Obiective

- pacientul să aibă stare de bine psihic şi fizic

- pacientul să fie informat asupra necesităţii actului operator şi să-l accepte

- să fie echilibrat respirator şi circulator

- să nu prezinte semne de deshidratare

- să aibă o bună pregătire preoperatorie

Intervenţii

- pentru pacienţii denutriţi, cu dezechilibru hidroelectrolitic şi volemic (neoplasm, stenoză pilorică, abdomen acut, HDS):

- reechilibrare hidroelectrolitică cu produse recomandate în funcţie de natura pierderilor

- recoltarea produselor pentru examene de laborator (sânge, urină)

- notarea zilnică a bilanţului ingesta/excreta, în funcţie de care medicul stabileşte reechilibrarea hidroelectrolitică

- golirea tubului digestiv:

- în intervenţiile pe intestinul gros se recomandă:

- 4-6 zile regim alimentar nefermentescibil iar cu o zi înainte de intervenţie, regim hidric

- administrare de purgative şi clismă evacuatoare înaltă

- dezinfectia intestinului se va face cu chimioterapice

- în intervenţiile pe stomac, duoden, apendice, colecist cu o zi înaintea operaţiei regim hidric, cu 12 h înainte se întrerupe alimentaţia, seara şi dimineaţa se fac clisme evacuatoare.

- în stenoza pilorică, cu trei-patru zile înaintea operaţiei se fac spălaturi gastrice

- pregătirea locală în cazul fistulelor biliare, intestinale pentru reintervenţie chirurgicală: constă în spălarea tegumentelor din jur, urmate de pansament protector timp de două-trei zile înaintea intervenţiei

PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE PE TUBUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXE

Probleme

- durere

- imobilitate

- alimentaţie inadecvată în deficit

- anxietate

- risc de complicaţii: vărsături, balonare, sughiţ, complicaţii pulmonare, evisceraţie, tromboflebită

Obiective

- pacientul să prezinte „stare de bine", fără dureri

- să fie echilibrat hidroelectrolitic, respirator şi circulator

- să-şi recapete independenţa *n mobilizare, să aibă o bună postură

- pacientul să se poată alimenta pe cale naturală

- plaga operatorie să se vindece fără complicaţii

Intervenţii

- poziţia pacientului după actul chirurgical este decubit dorsal, în seara zilei 0-poziţie Fowler

- mobilizarea pacientului se face precoce, pasiv şi apoi activ pentru a preveni tromboflebita (se începe cu mobilizarea în pat apoi în poziţie şezând, pacientul ajutându-se de agăţătoarele fixate la pat).

- alimentaţia postoperatorie se reia în funcţie de segmentul operat:

- intervenţiile pe esofag - alimentaţia este parenterală, timp de câteva zile, se reia cu regim hidric, apoi semiconsistent, iar după 14 zile se ajunge la o alimentaţie completă

- intervenţiile pe stomac - primele două zile alimentaţie pe cale parenterală, a treia zi regim hidric - (o linguriţă de ceai la 1-2 ore), a patra zi se măreşte cantitatea de ceai, se adaugă supă strecurată de zarzavat, în a cincea zi se introduce iaurtul, brânza de vacă, oui fiert moale, pâinea. După o săptămână alimentaţie completă pentru operaţia de ulcer

- intervenţiile pe intestinul subţire - apendicectomie în ziua 0 alimentaţie pe cale parenterală, începând cu ziua 1 se reia alimentaţia treptat - regim hidric, hidrozaharat, lactat, în 5 zile se ajunge la alimentaţie completă

- intervenţiile pe intestinul gros - o săptămână dietă hidrică fără reziduuri alimentare: ceai, supă strecurată după care se trece la alimente semisolide

- în colecistectomie alimentaţia se reia ca şi în boala ulceroasă, excluzându-se grăsimile

- intervenţii pentru combaterea unor complicaţii mai frecvente în intervenţiile chirurgicale pe tubul digestiv:

- în caz de vărsături - se evacuează staza gastrică prin sondă, după care se face spălătură cu presiune redusă. Pe cale injectabilă se administrează Torecan

- în caz de balonare se introduce tubul de gaze 20-30 minute sau se administrează Miostin intramuscular

- în caz de sughiţ se aplică pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică sau se injectează iv 20-60 ml de soluţie hipertonă de NaCI (20%)

- pentru prevenirea complicaţiilor pulmonare se face mobilizarea precoce, gimnastică respiratorie. Preoperator se vor trata infecţiile pulmonare existente

- evisceraţia (se poate produce la sfârşitul primei săptămâni postoperatorii datorită tusei, strănutului, vărsăturii). Se previne prin comprimarea plăgii cu mâna în timpul acestor acte.

- îngrijirea plăgii operatorii ca şi în alte tipuri de intervenţii chirurgicale. De menţionat tubul Kerr se scoate din coledoc la 12 zile de către medic în colecistectomie. în colostomie îngrijirea este descrisă în „Ghid de nursing"

- în intervenţiile de hemoroizi se schimbă primul pansament sub anestezie, fiind foarte dureros. După fiecare scaun şi până la vindecare pacientul va face baie de şezut pentru igienă şi confort

- educaţia pacientului pentru a păstra regimul alimentar la domiciliu în caz de gastrectomie, colecistectomie, gastrostomă şi colostomă (vezi „Ghid de nursing") şi „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenta medicală".

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Abdomenul acut chirurgical netraumatic este reprezentat de totalitatea durerilor abdominale intense şi de durată cu debut brusc însoţite de tulburări locale şi generale care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă (apendicita acută, ulcer gastric şi duodenal perforat, ocluzie intestinală, colecistită acută, pancreatită acută, litiază veziculară, peritonită acută, sarcină ectopică).

Culegerea datelor

• circumstanţe de apariţie:

- alimentaţie bogată în grăsimi, mese copioase (pancreatită acută, colecistită acută

- eforturi fizice mari

- persoane cu antecedente personale de boală ulceroasă, litiază biliară, dureri abdominale, femei cu amenoree

• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)

- dureri - continue progresive - în inflamaţii (apendicită, colecistită, pancreatită, peritonită)

- dureri colicative cu intervale nedureroase între ele (colică litiazică, ileus mecanic)

- dureri supraacute cu ameliorare de câteva ore, apoi se asociază cu semne de peritonită în infarctul mezenteric

- iradierea durerii poate fi în umărul drept, în colecistită sau în spate în pancreatita

- contractură abdominală (apărare musculară)

- vărsături alimentare sau biliare • frison

- meteorism abdominal • s,tare de şoc • colaps

- oprirea tranzitului intestinal pentru materii de fecale şi gaze (ileus)

Probleme

- durere abdominală

- anxietate

- imobilitate

- risc de complicaţii: - deshidratare

- alterarea gravă a respiraţiei şi circulaţiei (şoc, colaps)

Obiective

- pacientul să-şi exprime diminuarea durerii

- pacientul să fie echilibrat, fără semne de deshidratare, să se amelioreze funcţia respiratorie şi circulatorie

- pacientul să înţeleagă necesitatea intervenţiei chirurgicale, să aibă încredere în echipa de îngrijire

Intervenţii Asistenta:

- suprimă alimentaţia pe cale naturală

- transportă pacientul la spital în vederea stabilirii diagnosticului în timpul cel mai scurt

- în spital asigură repausul la pat

- participă la examenul clinic prin palpare, percuţie, inspecţie, examen rectal, examen ginecologic

- recoltează sânge pentru hemoleucogramă, hematocrit, glicemie, ionogramă, rezervă alcalină, amilazemie, grup sanguin şi Rh

- pregăteşte pacientul pentru radioscopia abdominală pe gol, dacă este posibil îl menţine în ortostatism pentru a pune în evidenţă eventualele niveluri de lichid

- pregăteşte pacientul pentru electrocardiogramă (pentru a exclude diagnosticul de IMA)

- pregăteşte pacientul pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă la recomandarea medicului:

- perfuzie intravenoasă cu soluţii hidratante pentru corectarea volemiei şi combaterea acidozei

- oxigenoterapie

- aspiraţie gastrică

- pregăteşte local tegumentele prin spălare şi dezinfecţie

- pregăteşte instrumentarul în sala de operaţie pentru intervenţia chirurgicală

PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI ULCEROS

l) EVALUAREA BOLNAVULUI ULCEROS:a. Evaluarea caracterului şi severitatii durerii ulceroase; b.Evaluarea stilului de viaţa şi obiceiurilor alimentare:

- Profilul psihologic şi tipul de activitate profesională: - Gradul de anxietate şi exprimarea acesteia:- Gradul de satisfacţie in viaţa cotidiană,

- fumatul.consumul de cafea, ceai şi alcool: -Ancheta alimentară: orarul meselor, alimente preferate şi evitate,condimente-Consumul de medicamente cu poteniiai iritant gastric.

c. Evaluarea posibilelor complicaţii: - Schimbarea caracterului durerii; - Apariţia unor manifestări noi: vărsături alimentare; - Prezenţa sindromului anemic.

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

> Calmarea durerii ulceroase> Reducerea anxietăţii> Recomandări dietetice> Odihna> Educaţia pacientului ulceros> Obţinerea compliantei terapeutice a pacientului ulceros

3) ETAPELE PRACTICE:a. Calmarea durerii ulceroase:

- Evitarea alimentelor şi băuturilor ce determină hipersecreţie acidă- Evitarea fumatului;- Ingestie adecvată de apă;- Respectarea recomandărilor dietetice;- Respectarea medicatiei recomandate- antiacide, antisecretorii

Schema orarului meselor şi prescrierii medicaţiei antiacide7,30 - 8 a.m.: micul dejun; 9 a.m: prima priză de antiacid;

11 a.m.: a doua priză de antiacid;12 a.m.-l p.m.: prânz;2 p.m.: a treia priză de antiacid; 4 p.m.: a patra priză de antiacid; 5 - 6 p.m.: cina;7 p.m.: a cincea priză de antiacid; 9 p.m.: a şasea priză de antiacid; La culcare: a şaptea priză de antiacid.

b. Reducerea anxietăţii: - Exprimarea temerilor şi nemulţumirilor; - Explicarea tehnicilor de investigaţie; - Explicarea raţiunii tratamentului dietetic şi farmacologic; - Tehnici de relaxare.

c. Recomandări dietetice:- Evitarea fumatului (reducene secreţia, alcaline pancreatice, carbonaţi);

- Evitarea băuturilor alcoolice, a celor cu conţinut crescut de cofeina inclusiv cafeaua decofeinizată ! sau teofilină, a ciocolatei - hipersecretie acidă:-orar regulat al meselor - mese mici bine mestecate;- Evitarea alimentelor prea reci sau prea calde (mpersecreţie acidă);- Evitarea extractelor concentrate de carne şi cereale (hipersecreţie acidă);- Evitarea condimentelor ce induc hipersecreţie acidă (piper, muştar); - Dietă liber alcătuită, prin testarea alimentelor tolerate individual; - Riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sindromul lapte-alcaline). d.Odihna:- Asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte);- Economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate şi a organizării activităţilor casnice; e.Educaţia pacientului ulceros; f.Obţinerea compliantei terapeutice a pacientului ulceros

4) EDUCAŢIA care favorizează sau agravează durerea ulceroasă;2. Despre medicaţie:

- Cunoaşterea medicaţiei recomandate: numele şi conţinutul preparatelor antiacide. anticolinergice, antisecretorii, dozele recomandate, modul şi orarul administrarii ,durata tratamentului - Cunoasterea efectelor secundare ale medicaţiei;

- Evitarea medicaţiei cu potenţial iritant gastric sau agravant al durerii (AINS, corticoizi ,bicarbonat de sodiu).

3. Despre dietă:- Cunoaşterea alimentelor individuale netolerate de pacient;- Cunoaşterea recomandărilor dietetice generale;- Cunoaşterea orarului recomandat al meselor şi a medicaţiei antiacide.

4. Odihna şi măsurile antistres:- Identificarea surselor de stres profesional şi familial; - Organizarea perioadelor de repaus şi relaxare în cursul zilei: - Consiliere psihologică şi psihoterapie;- Organizarea unei vacanţe.

5.Despre complicaţiile bolii ulceroase: a. Complicaţiile hemoragice. cunoaşterea "semnelor de alarmă"(slăbiciune. sete,.lipotimie) sincopă, recunoaşterea hemoragiei digestive superioare (hematemeză, melenă);

b. Stenoza pilorică: greţuri, vărsături alimentare cu conţinut abundent, nedigerat (alimente ingerate în zilele precedente), scădere ponderală, distensie abdominală;

c.Perforaţia peritonita ulceroasa; d .Criza hiperalgică: identificarea erorii dietetice sau a posibilei complicaţii.

e. Urmărire periodica şi control medical:- Necesitatea urmaririi timp de 1 an (dispensarizare)- Posibilitatea recurenţei simptomelor şi a complicaţiilor.

COMPLICA TIILE BOLII ULCEROASE:

1) HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Incidenţă = 20-30% cazuri:Mortalitate = 30-40%; La pacienţi > 60 ani - risc de deces de 3 ori mai mare; Sediu de elecţie: porţiunea distală a duodenului;> Clinic:

- Hematemeză (2000-3000 ml); melenă; - Şoc hemoragie;

Urmărire:- TA, FC, respiraţii, diureză (evaluate la 5 min iniţial, apoi la 15-30 min); - Aspectul scaunului, vărsăturii;- Hb, Ht, grup sangvin, Rh;

Criterii de gravitate in HDS- Ta sist<100mmHG ; - tahicardie TA > 100 batai /min- Hb < 8 g%: - pVc< 2_cmH20;- Diureză < 40 ml/h;- Insuficienţa transfuziei a 1 000- 1 500 ml sânge integral/24 h pentru redresarea parametrilor

clinici şi de laborator.

Tratament:> 1 -2 catetere venoase (prevenirea şocului hipovolemic şi evaluarea presiunii venoase centrale);> Sondă urinară pentru monitorizarea diurezei orare;> Transfuzie de plasmă sau sânge integral izogrup:> Antisecretorîi parenteral (inhibitori ai pompei H+ : Controloc 80 mg i.v. bolus, apoi perfuzie i.v.

continuă 8 mg/h 72 ore), apoi p.o;> Endoscopie digestivă-superioară în urgenţă (2- 24 ore de la internare) diagnostică şi terapeutică; > ± Sondă de aspiraţie nazo-gastrică, cu instilare intragastrică de soluţie salină izotonă rece; > Antiacide p.o. după controlul HDS.

Continuarea HDS impune: 1. Tratament endoscopic (tehnici de injectare, coagulare sau mecanice):- vasopresină intraarteriala in zona de sângerare, prin endoscopie: - Embolizarea selectivă a- sursei de sângerare arterială prin endoscopie: - Electrocoagulare, termocoagulare sau fotocoagulare laser endoscopica;

2. Intervenţie chirurgicală:- Interventie chirurgicala in urgenţa daca HDS se reia în primele 48 ore sau dacă necesită > 5 unităţitransfuzionale/zi pentru menţinerea volemiei);- Intervenţie chirurgicală de principiu (după 3 episoade de HDS).

2) PERFORAŢIA:

> Abdomen acut chirurgical, cu semne de peritonită acută;

> Clinic:- Durere abdominală violentă, cu localizarea epigastrică şi iradiere posterioară (umărul drept) sau

în flancul şi fosa iliacâ dreaptă; - "Abdomen de lemn"; - Şoc;> Intervenţie chirurgicala în urgenţă: sutura perforaţiei ± rezecţie gastrică;

> 3) STENOZA PILORICĂ ULCEROASĂ:

- rezultat al edemului, spasmului si deformarii cronice bulbare> Stenoză piloerica:

- dinamică (funcţională) -tratamentmedical; - organică – tratament chirurgical;

> Clinic:- Greţuri, vărsături alimentare abundente, cu conţinut alimentar vechi,incomplet digerat (alimente ingerate în zilele precedente); - Distensie abdominală; - Clapotaj;

- Constipaţie;- Anorexie, scădere ponderală.

> Tratament Tratament medical:

- Decompresia gastrică. -prin aspiraţie nazo-gastrică(conţinut aspirat > 200 ml);- Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic (corectarea alcalozei metabolice, a hipo-K şi-hipo-Cl); - Suport caloric parenteral;- După restabilirea stării generale se practică -testul de încărcare gastrică- introducerea pe sondă. nazo-gastrica a 750 ml

soluţie salină izotonă: după 20 min repaus în decubit lateral drept se aspiră pe sondă conţinutul gastric: > 400 ml aspirat semnifică stenoză pilorică organică reziduală, cu indicaţie operatorie

- Tratament chirurgical:- antrectomie cu- piloroplastie şi vagotomie selectivă.