gastroenteritis menular akut pada anak

Gastroenteritis Menular Gastroenteritis Menular Akut pada AnakAkut pada Anak

Kenneth C. Hinton MD, FAAPKenneth C. Hinton MD, FAAP

Gastroenteritis, inflamasi pada gaster Gastroenteritis, inflamasi pada gaster dan usus dengan gejala diare dll.dan usus dengan gejala diare dll.

Pada anak berwujud dengan 3 presentasiPada anak berwujud dengan 3 presentasi

1. Akut dengan gejala biasanya < 7 hari1. Akut dengan gejala biasanya < 7 hari

2. Persisten / berkepanjangan > 14 hari,2. Persisten / berkepanjangan > 14 hari,

3. Kronis/Menahun termasuk 3. Kronis/Menahun termasuk

Penyakit Crohn Penyakit Crohn

Colitis Ulceratif. Colitis Ulceratif.

Epidemiologi:Epidemiologi: GEA pada anak GEA pada anakBiasanya terjadi 3 – 5 kali setahun pada anak. Biasanya terjadi 3 – 5 kali setahun pada anak.

Di daerah yang terkontaminasi tinggi, anak mungkinDi daerah yang terkontaminasi tinggi, anak mungkinGEA sampai 25 kali, & mungkin anak itu menderita GEA sampai 25 kali, & mungkin anak itu menderita diare sampai 25% dari tahun itu.diare sampai 25% dari tahun itu.

Di negara-negara yg sedang berkembang (NSB),Di negara-negara yg sedang berkembang (NSB), insidens diare 25 kali lebih banyak pada bayi yanginsidens diare 25 kali lebih banyak pada bayi yang diberi minum botol/dot daripada bayi yang hanyadiberi minum botol/dot daripada bayi yang hanya

disusui ibunya.disusui ibunya.

Cara menularCara menular bagi semua etiologi ialah via mulut bagi semua etiologi ialah via mulut (Feco-oral). Dan mungkin rotovirus bisa menular juga(Feco-oral). Dan mungkin rotovirus bisa menular jugavia saluran nafas.via saluran nafas.

Faktor-faktor yang berhubunganFaktor-faktor yang berhubungan

Kemiskinan Kemiskinan

Sumber air yang tercemar Sumber air yang tercemar

Fasilitas sanitasi (WC) yang tidak bersihFasilitas sanitasi (WC) yang tidak bersih

Pendidikan rendah mengenai hal-hal higenis, Pendidikan rendah mengenai hal-hal higenis, buta huruf dll. buta huruf dll.

Diare PersistenDiare Persisten (>14 hari) (>14 hari)

Sangat bahaya bagi anak malnutrisi & yang berberat Sangat bahaya bagi anak malnutrisi & yang berberat badan kurang.badan kurang.

EAEC (Entero-Adherant EAEC (Entero-Adherant E. Coli) Shigella, Ameba, E. Coli) Shigella, Ameba, Giardia, CryptosporidiumGiardia, Cryptosporidium , Rotavirus , Rotavirus

ORT (oral rehidration therapy) sudah menjadi ORT (oral rehidration therapy) sudah menjadi kebiasan pada kasus diare akut kebiasan pada kasus diare akut

Di NSB Diare persisten hanya 3 – 11% kasus Di NSB Diare persisten hanya 3 – 11% kasus

50% moribitias dari diare50% moribitias dari diare

30 - 50% mortalitas dari diare30 - 50% mortalitas dari diare

Perlindungan AlamiPerlindungan Alami

► ► Gaster yang asamGaster yang asam (pH<4) membasmi (pH<4) membasmi mayoritas besar patogen yg ditelan. mayoritas besar patogen yg ditelan. Shigella Shigella kebal terhadap asam.kebal terhadap asam.

► ► Mobilitas usus kecilMobilitas usus kecil cepat membuang cepat membuang banyak patogen. banyak patogen. Maka obat anti-mobilitas Maka obat anti-mobilitas menyulit GEA bakteri.menyulit GEA bakteri.

► ► Flora usus biasaFlora usus biasa bersaingan dgn patogen. bersaingan dgn patogen. Maka antibiotika luas dapat mengundang Maka antibiotika luas dapat mengundang infeksi sekunder:infeksi sekunder: Clostridium difficile.Clostridium difficile.

Gambaran Klinis Diare dan Gambaran Klinis Diare dan Patogen yang BerhubunganPatogen yang Berhubungan

Sindroma Diare Enterotoksigenik / SekretorSindroma Diare Enterotoksigenik / Sekretor

GejalaGejala: diare berair banyak & tiada lukosit di tinja : diare berair banyak & tiada lukosit di tinja

RxRx: Bismuth subsalisilat: Bismuth subsalisilat Pepto-BismolPepto-Bismol (anti-sekretor)(anti-sekretor)

► ► Keracunan makanan (toksigenik):Keracunan makanan (toksigenik): Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringensClostridium perfringens

► ► EnterotoksigenikEnterotoksigenik::Enterotoxigenic Enterotoxigenic E. coli E. coli (ETEC),(ETEC),Vibrio cholera, Vibrio cholera, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Giardia lamblia, Cryptosporidium, VIRUSVIRUS: Rotavirus, Norovirus & enterovirus: Rotavirus, Norovirus & enterovirus

Gambaran Klinis Diare dan Gambaran Klinis Diare dan Patogen yang BerhubunganPatogen yang Berhubungan

Sindroma Diare Inflamasi / InvasifSindroma Diare Inflamasi / Invasif GejalaGejala: : DisenterDisenter (kram & darah di tinja)(kram & darah di tinja)

Lukosit & eritrosit (Lukosit & eritrosit (mikroskopismikroskopis) di tinja) di tinja

ShigellaShigella

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Enteroinvasive Enteroinvasive E. coli E. coli (EIEC)(EIEC)

SalmonellaSalmonella

CampylobacterCampylobacter

Entameba histolyticaEntameba histolytica

GEA VIRUS:GEA VIRUS: RotavirusRotavirus: : Penyebab dari Penyebab dari 33 – 70% 33 – 70% kasus diare padakasus diare pada

anak < anak < 2 tahun2 tahun yg perlu MRS. yg perlu MRS. 500.000 anak 500.000 anak matimati per tahun krn Rotavirus per tahun krn Rotavirus. Penyebab hanya . Penyebab hanya 10% dari kasus diare ringan. Inkubasi 1 – 7 hari. 10% dari kasus diare ringan. Inkubasi 1 – 7 hari. Muntah & diare banyakMuntah & diare banyak, , febrisfebris, , sering sering dihidrasidihidrasi,,selama 3 - 5 hari. Komplikasi: selama 3 - 5 hari. Komplikasi: intoleransi laktosintoleransi laktos

NorovirusNorovirus: ~: ~90% GEA90% GEA wabahwabah non-bakteri di dunia! non-bakteri di dunia! Di asrama, tempat makan, rekreasi & berkema. Di asrama, tempat makan, rekreasi & berkema. Inkubasi 1 – 3 hari. Semua umur, > pada anak Inkubasi 1 – 3 hari. Semua umur, > pada anak sekolah & dewasa. Diare berat serta mual/muntah sekolah & dewasa. Diare berat serta mual/muntah selama ~2 hari. Jarang perlu MRS. selama ~2 hari. Jarang perlu MRS.

EnterovirusEnterovirus: : Diare sektretorDiare sektretor berlangsung lebih lama: berlangsung lebih lama: 5 – 12 hari, Inkubasi: 8 – 10 hari.5 – 12 hari, Inkubasi: 8 – 10 hari.

GEA BAKTERI GEA BAKTERI Sindroma SekretorSindroma Sekretor

Banyak airBanyak air di tinja di tinja

TiadaTiada gejala sistemik (seperti gejala sistemik (seperti febris, myalgiafebris, myalgia) )

Tiada Tiada tandatanda inflamasiinflamasi usususus lokallokal ((tenesmustenesmus))

Staph. aureus Staph. aureus & & B. cereusB. cereus::

Toksin Toksin dari bakteridari bakteri dikonsumsi langsungdikonsumsi langsung

““Inkubasi”: 1 – 6 jam. Inkubasi”: 1 – 6 jam.

Bukan “infeksi”: Bakteri tidak berbanyak di tubuh.Bukan “infeksi”: Bakteri tidak berbanyak di tubuh.

Berhubungan dengan wabah akut. Berhubungan dengan wabah akut.

Banyak Banyak muntahmuntah. .

Segera sembuhSegera sembuh

GEA BAKTERI GEA BAKTERI Sindroma SekretorSindroma Sekretor

Clostridium perfringensClostridium perfringens::

Diare berat & kramDiare berat & kram

Dari daging atau ayam yang tercemar Dari daging atau ayam yang tercemar

ToksinToksin juga diproduksi baksil di usus kecil juga diproduksi baksil di usus kecil

Inkubasi: 8 – 12 jam (Inkubasi: 8 – 12 jam (lebih lama drpd lebih lama drpd S. aureus)S. aureus)

Berlangsung singkat, biasanya < 3 hariBerlangsung singkat, biasanya < 3 hari

GEA BAKTERI GEA BAKTERI Sindroma SekretorSindroma SekretorETEC ETEC dandan Vibrio choleraVibrio cholera::

Baksil berkembang di usus tetapi tidak invasif dan Baksil berkembang di usus tetapi tidak invasif dan menyebabkan menyebabkan hipersekresihipersekresi dari enterosit dari enterosit

Tinja koleraTinja kolera spt “ spt “air cucian berasair cucian beras” keluar “los” seperti ” keluar “los” seperti krankran. .

Inkubasi koleraInkubasi kolera: < 1 – 3 hari. : < 1 – 3 hari. Berlangsung selama 3 – 7 hariBerlangsung selama 3 – 7 hari

DDihidrasi beratihidrasi berat bisa cepat sekali (dalam 4 – 12 jam). bisa cepat sekali (dalam 4 – 12 jam).HipokalemiaHipokalemia, , AsidosisAsidosis, , HypoglycemiaHypoglycemia. .

Tidak ada kramTidak ada kram abdomen. Tiada gejala sistemik abdomen. Tiada gejala sistemik

Rx: Tetrasiklin,Rx: Tetrasiklin, Ciproflaxacin, Ciproflaxacin, Azithromycin Azithromycin (1X)(1X)

Vaksin CholeraVaksin Cholera: : “oral“oral, , whole cell, killed”:whole cell, killed”: dptdpt me melindungi lindungi ~ 90% di daerah endemik bila diterima 50% setiap 2 thn~ 90% di daerah endemik bila diterima 50% setiap 2 thn

GEA BAKTERI GEA BAKTERI Sindroma InvasifSindroma Invasif

Enteropatogen menyerang Enteropatogen menyerang enterosit ususenterosit usus

Gejala umumGejala umum: febris, myalgia, : febris, myalgia, febris, myalgia arthralgia, iritibel, febris, myalgia arthralgia, iritibel, kram & nyeri abdomen. kram & nyeri abdomen.

Tinja positif mukus dan Tinja positif mukus dan terkadang darahterkadang darah

GEA BAKTERI GEA BAKTERI Sindroma InfasifSindroma InfasifSalmonellaSalmonella (non-typhoidal):(non-typhoidal):

Sering pada bayi < 6 bulanSering pada bayi < 6 bulan

Dari susu, telor, daging tercemar. Inokulum besar. Dari susu, telor, daging tercemar. Inokulum besar.

Dapat menyerang ileum distal: sindromaDapat menyerang ileum distal: sindroma toksigenik toksigenik

Inkubasi 1 – 1½ hari, berlansung 2 – 3 hari. Inkubasi 1 – 1½ hari, berlansung 2 – 3 hari.

Febris, muntah, kramFebris, muntah, kram, mungkin ada , mungkin ada darahdarah pada tinja. pada tinja.

Rx Rx bila kasus moderatbila kasus moderat beratberat:: TMP-SZL, Ampicillin TMP-SZL, Ampicillin atauatau Chloramphenicol x 5 h Chloramphenicol x 5 h

Kalau duga Demam Enterik / kasus berat: Rx 10 - 14 Kalau duga Demam Enterik / kasus berat: Rx 10 - 14 h h (Demam Enterik ((Demam Enterik (TifoidTifoid): pasien rasa ): pasien rasa sangat lemahsangat lemah.).)

GEA BAKTERI GEA BAKTERI Sindroma InfasifSindroma Infasif

Shigella: Shigella:

Penyebab utama disenteri pada anak di AS Penyebab utama disenteri pada anak di AS

Inokulum kecil (tahan asam gaster)Inokulum kecil (tahan asam gaster)

Gejala mulai seperti diare sekretor 1 – 2 hari,Gejala mulai seperti diare sekretor 1 – 2 hari,

Lalu “sindroma infasif”, febris Lalu “sindroma infasif”, febris , darah di tinja. , darah di tinja.

Kejang febrisKejang febris sering terjadi karenasering terjadi karena neurotoxinneurotoxin

Sering dihidrasi. Sering dihidrasi.

Rx: antibiotika Rx: antibiotika awalawal mengurangi gejala ~ 50%. mengurangi gejala ~ 50%.

Rx.Rx. TMP-SXLTMP-SXL BID selama 3 – 5 hari BID selama 3 – 5 hari

atau atau CiprofloxacinCiprofloxacin 3 – 5 hari 3 – 5 hari

GEA BAKTERIGEA BAKTERI Sindroma InfasifSindroma InfasifCampylobacterCampylobacter 1/3 kasus 1/3 kasus sekretorsekretor, 2/3 kasus , 2/3 kasus invasifinvasif..

Penyebab 10 – 15% kasus diare sedunia.Penyebab 10 – 15% kasus diare sedunia.

Sering pada bayi < 1 tahun & dewasa mudaSering pada bayi < 1 tahun & dewasa muda

Inkubasi 1 – 7 hari. Inkubasi 1 – 7 hari.

Mulai: febris, myalgia & nyeri kepala selama 12 – 24 jam Mulai: febris, myalgia & nyeri kepala selama 12 – 24 jam seperti seperti “flu”.“flu”.

Lalu kram & diare mukus, mungkin darahLalu kram & diare mukus, mungkin darah

Bisa Bisa merupai merupai appendicitisappendicitis karena limfadenitis karena limfadenitis mesenterik & nyeri abdomen. mesenterik & nyeri abdomen.

Antimobiliti bisa menyebab komplikasi toksik megakolon Antimobiliti bisa menyebab komplikasi toksik megakolon && perdarahan kolonik.perdarahan kolonik. Sulit dibedakan dari Sulit dibedakan dari Shigella!Shigella!

Rx:Rx: ErithromicinErithromicin x 5 hari atau Cipro. x 3 hari x 5 hari atau Cipro. x 3 hari

GEA BAKTERIGEA BAKTERI Sindroma InfasifSindroma InfasifClostridium difficileClostridium difficile

Kasus Kasus nosokomial nosokomial yang menerima antibiotikayang menerima antibiotika luasluas

KolitisKolitis dari toksin invasif, diare, kram, febris, dari toksin invasif, diare, kram, febris, nyeri abdomen bawahnyeri abdomen bawah

Lukositosis pada DLLukositosis pada DL

Dx: koloskopi Dx: koloskopi pseudomenbran pseudomenbran kolitis.kolitis.

Neonatus muda kena “infeksi”, jarang gejalanyaNeonatus muda kena “infeksi”, jarang gejalanya

Rx.Rx. Stop Antibiotika duluStop Antibiotika dulu & beri probiotik. & beri probiotik. Diare biasanya berhenti. Diare biasanya berhenti. Kalau diare tidak berhenti, beri: Kalau diare tidak berhenti, beri: metronidazolmetronidazol

GEA ProtozoaGEA Protozoa CryptosporidiumCryptosporidium

Parasit intraselular, penyebab 5 – 15% kasus diare berat di puskesmas di banyak NSB.

Paling berat pd bayi dan anak kecil & pasien lemah imun (e.g. (e.g. AIDSAIDS))

Dibawa binatang domestik & Dibawa binatang domestik & petspets Diare biasanya tidak berat, mungkin seperti Diare biasanya tidak berat, mungkin seperti

kolera ringan. Biasanya kolera ringan. Biasanya tidak ada darah atau tidak ada darah atau mukus di tinja.mukus di tinja.

Ada kram, anorexia, malaise & BB turun Ada kram, anorexia, malaise & BB turun Berlangsung 2 hari – 1 bulan (rata-rata 2 mgg) Belum ada Rx! Belum ada Rx!

GEA Protozoa GEA Protozoa Sindroma InfasifSindroma InfasifGiardia lamblia Menular via air/makanan tercemar atau langsung dari

orang (juga carrier)/binatang (pets). Inoculum kecil

Masa Inkubasi: 1 - 4 minggu

Parasit letak pada selaput lendir usus, jarang invasif.

Gejala pelan-pelan berwujud dalam 5 - 10 hari.

Kembung, kram, mual, kentut, diare semi-cair yang tidak banyak atau sering, tetapi bau sekali.

Pasien sering serdawa & merasa seperti sulfa

Pada anak tertentu nyeri abdomen tampak berat

Rx: Metronidazole x 5 – 7 hari (80-95% sembuh) Tinadazole dosis tunggal (90-100% sembuh)

GEA Protozoa GEA Protozoa Sindroma InfasifSindroma InfasifEntameba histolyticaEntameba histolytica (Disenteri Ameba) (Disenteri Ameba) EndemikEndemik di NSB di NSB Masa Inkubasi: ≤ 7 hari Masa Inkubasi: ≤ 7 hari Gejala pada yang rentan bisa sangat keras: colitis Gejala pada yang rentan bisa sangat keras: colitis

berat, berat, banyak BAB, tenesmus, banyak darahbanyak BAB, tenesmus, banyak darah, , febris, febris, kramkram & nyeri abdomen bawah (colon). & nyeri abdomen bawah (colon).

Gejala bisa parah Gejala bisa parah kalaukalau diberi steroid diberi steroid atauatau obat obat anti-mobilityanti-mobility

Pasien yang kebal bergejala ringan Pasien yang kebal bergejala ringan Bisa menjadi Bisa menjadi pengidappengidap / / carriercarrier dengan gejala dengan gejala

ringan: ringan: malaise, mudah malaise, mudah fatiquefatique, anorexia ringan, , anorexia ringan, depresidepresi

Rx:Rx: MetronidazoleMetronidazole selama 7 - 10 hari selama 7 - 10 hari TinidazoleTinidazole selama 3 - 5 hari selama 3 - 5 hari

Pertanyaan pada kasus Diare Akut

Febris, kram, nyeri abdomen, tenesmus?Febris, kram, nyeri abdomen, tenesmus?Colitis atau ileitis inflamasi / Colitis atau ileitis inflamasi /

invasifinvasif

Tinja adaTinja ada darahdarah? ? ShigellaShigella, , EIEC, EIEC, Ameba, Ameba, Baksil invasif lainBaksil invasif lain

Nyeri abdomen merupaiNyeri abdomen merupai appendicitisappendicitis? ? CampylobakterCampylobakter

Banyak kasus makan bersama (wabah)?Banyak kasus makan bersama (wabah)?Inkubasi < 6 jam: Inkubasi < 6 jam: Staph. aureus, Bacillus cereusStaph. aureus, Bacillus cereusInkubasi > 6 jam: Inkubasi > 6 jam: Clostridium perfringensClostridium perfringens

Tinja seperti air cucian beras, makan sari laut kurang Tinja seperti air cucian beras, makan sari laut kurang masak?masak? VVibrio choleraibrio cholera

Baru sakit campak, malnutrisi, AIDS, lemah imun?Baru sakit campak, malnutrisi, AIDS, lemah imun?Salmonella, Cryptosporidium, Salmonella, Cryptosporidium, RotavirusRotavirus

Hasil Hasil Periksaan Feces Ada Darah ?Ada Darah ? Shigella, Shigella, EIEC, EIEC, Ameba,Ameba, Bakteri invasif Bakteri invasif

Ada eritrosit, lukosit pada pasien diare > 3 hari, BB Ada eritrosit, lukosit pada pasien diare > 3 hari, BB turun?turun? Shigella, EHEC, EIECShigella, EHEC, EIEC

Ada eritrosit saja, diare > 3 hari, BBAda eritrosit saja, diare > 3 hari, BB?? AmoebaAmoeba

Ada Parasit atau kistanya?Ada Parasit atau kistanya? G Giardia, Amoeba, iardia, Amoeba, Cryptosporidium dllCryptosporidium dll

Ada toksin Ada toksin C. difficile C. difficile pada pasien yang menerima pada pasien yang menerima antibiotika luas?antibiotika luas?a. neonatusa. neonatus: Mungkin tidak berarti tanpa tanda : Mungkin tidak berarti tanpa tanda

pseudomembran usus pseudomembran ususb. bayi dllb. bayi dll: Cytotoksik colitis dari : Cytotoksik colitis dari C. difficileC. difficile

Pencegahan GEAPencegahan GEACuci tangan!Cuci tangan!

Minum ASI, minimal 6 bulanMinum ASI, minimal 6 bulan

Kini ada formula susu bayi yang Kini ada formula susu bayi yang mengandung “probiotik” mengandung “probiotik” Lactobacillus Lactobacillus reuteri reuteri seperti ada di yogurt.seperti ada di yogurt.

Cegah makanan terkontaminasi: Cegah makanan terkontaminasi:

Tindakan Anti-Lalat & lain-lain!Tindakan Anti-Lalat & lain-lain!

Pencegahan GEA: VaksinPencegahan GEA: Vaksin

Vaksin Vaksin Salmonella typhiSalmonella typhi

► ► Vivotif:Vivotif: Oral, Bakteri hidup, Oral, Bakteri hidup, attenunatedattenunated,, Kapsul diminum 2 hari sekali kali 4 Kapsul diminum 2 hari sekali kali 4

► ► Typhim Vi: Typhim Vi: Injeksi 1 kali, antigen Injeksi 1 kali, antigen polisakeride kapsul polisakeride kapsul

Vaksin Vaksin Vibrio cholera: Vibrio cholera: Injeksi 2 kali bakteri mati, Injeksi 2 kali bakteri mati, hanya hanya 50% efektif selama 3 – 6 bulan.50% efektif selama 3 – 6 bulan.

Vaksin choleraVaksin cholera rBS-WC rBS-WC:: oral, whole cell, matioral, whole cell, mati;; DDpt melindungi 90% di daerah endemik bila pt melindungi 90% di daerah endemik bila

diterima 50% penduduk setiap 2 thn!diterima 50% penduduk setiap 2 thn!

Vaksin RotavirusVaksin Rotavirus RotaTeq®RotaTeq® (Merck)(Merck)

““Rotashield” Rotashield” 1998 ditarik 1999 krn komplikasi intususepsi1998 ditarik 1999 krn komplikasi intususepsi

RotaTeq Vaksin hidup, PO , RotaTeq Vaksin hidup, PO , pentavalentpentavalent, , bovinebovine (sapi) (sapi) strain. FDA menyarankan Feb 2006strain. FDA menyarankan Feb 2006

Mencegah 74% semua kasus GEA Mencegah 74% semua kasus GEA Rotavirus Rotavirus & 98% & 98% kasus berat termasuk 96% kasus MRS krn kasus berat termasuk 96% kasus MRS krn RotavirusRotavirus..

Mulai diberi pd umur 6 – 12 mgg; Mulai diberi pd umur 6 – 12 mgg; 3 dosis3 dosis setiap 4 – 10 setiap 4 – 10 mgg. mgg. Boleh diberi bersama imunasisi lainBoleh diberi bersama imunasisi lain. .

Jadwal Imunisasi Anak (AAP)Jadwal Imunisasi Anak (AAP) UmurUmur ImmunisasiImmunisasi

Birth Birth (di RS)(di RS) Hepatitis BHepatitis B

2 Bulan2 Bulan DTaPDTaP, , Comvax*Comvax*, , IPVIPV, Prevnar*, , Prevnar*, RotateqRotateq

4 Bulan 4 Bulan DTaPDTaP, , HiB*HiB*, IPV, , IPV, Prevnar*Prevnar*,, RotateqRotateq

6 Bulan 6 Bulan DTaPDTaP,, Comvax*,Comvax*, IPV,IPV, Prevnar*Prevnar*, , RotateqRotateq

12 Bulan 12 Bulan Proquad Proquad (MMR+Varicella),(MMR+Varicella), Prevnar*Prevnar*

15 Bulan 15 Bulan DTaPDTaP,, HiB* HiB* (*HiB: H. influenzae B)(*HiB: H. influenzae B)

2 Tahun2 Tahun Hepatitis AHepatitis A (*(*Comvax: HepB + HiB)Comvax: HepB + HiB)

2½ Tahun 2½ Tahun Hepatitis AHepatitis A (*(*Prevnar: Pneumococal Vksn)Prevnar: Pneumococal Vksn)

4 - 6 Tahun 4 - 6 Tahun DTaP,DTaP, IPV,IPV, MMRMMR

11 - 12 Tahun 11 - 12 Tahun TdapTdap, Menactra, Menactra ((Meningicoccal Toxoid Vksn)Meningicoccal Toxoid Vksn)

Jadwal Imunisasi DepKes RIJadwal Imunisasi DepKes RI

PenatalaksaanPenatalaksaanEvaluasi & mengoreksi status dihidrasiEvaluasi & mengoreksi status dihidrasi

Teruskan memberi Teruskan memberi ASIASI

Obat anti-hipermobilitas pada umumnya Obat anti-hipermobilitas pada umumnya tidaktidak diberi diberi kepada anak. Bahaya pada kasus diare invasif.kepada anak. Bahaya pada kasus diare invasif.

Kembali ke diet Kembali ke diet biasabiasa segera, asal anak mau makan. segera, asal anak mau makan. (“Bland diet” khusus seperti bubur, pisang dll tidak (“Bland diet” khusus seperti bubur, pisang dll tidak disukai anak dan menghambat selera makandisukai anak dan menghambat selera makan.).)

Intoleransi laktos bisa terjadi pada diare rotavirus & diareIntoleransi laktos bisa terjadi pada diare rotavirus & diareinvasif. invasif. Tetapi jarang perlu ganti sementara ke formula Tetapi jarang perlu ganti sementara ke formula non-laktos (dasar soy/kedelainon-laktos (dasar soy/kedelai))

Pada kasus diare non-invasif, obat anti-sekretori:Pada kasus diare non-invasif, obat anti-sekretori: Bismuth subsalicilateBismuth subsalicilate

Flavonoid: Flavonoid: ““Dark ChocolateDark Chocolate” ” ☺☺

GEJALA / TANDA Dihidrasi ringan Dihidrasi Moderat Dihidrasi Berat

Sensorium* Normal - Iritibel Lethargi Stupor/ Tdk sadar

Pengisian Kapilar* 2 detik 2 - 4 detik > 4 detik

Selaput lendir* Normal Kurang basah Kering

Air mata (menangis)* Normal Kurang Tidak ada

Kecepatan Nadi Cepat sedikit Cepat Sangat cepat

Kecepatan Nafas Normal Cepat Cepat & Hiperpnea

Tekanan Darah NormalNormal, tetapi

bila dudukRendah / Tiada

Kekuatan Nadi Normal Lemah Amat lemah / Tiada

Turgor kulit Normal Pelan Sangat pelan

Fontanel Normal Cekung Sangat cekung

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Keluar air seni Kurang Oliguria Oliguria / Anuria

Evaluasi Defisit Evaluasi Defisit DihidrasiDihidrasi

Lampiran 4. Bagan Penanganan Lampiran 4. Bagan Penanganan DiareDiare

Apakah anak Apakah anak menderita diare ?menderita diare ?

JIKA YA,TANYAKAN:• Sudah berapa

lama ?• Apakah

beraknya berdarah (apakah ada darah dalam tinja) ?

LIHAT dan RABA:• Lihat keadaan umum anak:

Apakah anak :Letargis atau tidak sadar ?Gelisah atau rewel/mudah marah ?

• Lihat apakah matanya cekung ?

• Berikan anak minum. Apakah anak:Tidak bisa minum atau malas minum ?Haus, minum dengan lahap?

• Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor. Apakah kembalinya:Sangat lambat (lebih dari 2 detik)? Lambat ?

Untuk DrajatDEHIDRASI

KlasifikasikanDIARE

Dan jika DIARE 14 HARI ATAU LEBIH

Dan jika adaDARAH DALAM TINJA

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:

• Letargis atau tidak sadar• Mata cekung• Tidak bisa minum atau malas

minum• Cubitan kulit perut

kembalinya sangat lambat.

DEHIDRASIBERAT

Jika tidak klasifikasi berat lainnya:Beri cairan untuk dehidrasi berat

(Rencana Terapi C) Jika anak juga mempunyai klasifikasi

berat lainnya: Rujuk SEGERA dan selama dalam

perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit.

Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Jika ada kolera di daerah tersebut, beri

obat antibiotik untuk kolera.

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:

• Gelisah, rewel/mudah marah• Mata cekung• Haus minum dengan lahap• Cubitan kulit perut

kembalinya lambat.

DEHIDRASIRINGAN/SEDANG

Beri cairan & makanan sesuai Rencana Terapi B

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya:

Rujuk SEGERA ke RS dan selama dalam perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit.

Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Nasihati ibu kapan harus kembali

segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak

ada perbaikan

• Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

TANPADEHIDRASI

Beri cairan & makanan sesuai Rencana Terapi A

Nasihati ibu tentang kapan harus kembali segera

Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan

• Ada dehidrasiDIARE

PERSISTENBERAT

Atasi dehidrasi sebelum dirujuk, kecuali bila anak juga mempunyai klasifikasi berat lain

Rujuk

• Tanpa dehidrasiDIARE

PERSISTEN

Nasihati ibu tentang cara pemberian makan pada anak dengan DIARE PERSISTEN.

Kunjungan ulang setelah 5 hari.

• Darah dalam tinja (beraknya campur darah) DISENTRI

Beri antibiotik yang sesuai untuk Shigela selama 5 hari

Kunjungan ulang setelah 2 hari.

DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI RINGAN / SEDANGDEHIDRASI RINGAN / SEDANG

Rencana Terapi A: Rencana Terapi A: Penanganan Diare di RumahPenanganan Diare di Rumah

Jelaskan kepada ibu tentang 3 aturan perawatan di Rumah:Beri Cairan Tambahan, Lanjutkan Pemberian Makan, Kapan kembali

1. BERI CAIRAN TAMBAHAN (sebanyak anak mau)

> JELASKAN KEPADA IBU:

• Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian

• Jika anak memperoleh ASI Eksklusif, berikan oralit atau cairan matang sebagai tambahan

• Jika anak tidak memperoleh ASI Eksklusif, berikan 1 / > cairan berikut ini: Oralit, larutan gula garam, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) / air

matang

Anak harus diberi larutan oralit di rumah jika:

• Anak telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C dalam kunjungan ini

• Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah

Rencana Terapi A: Rencana Terapi A: Penanganan Diare di Rumah (2)Penanganan Diare di Rumah (2)

Ajari ibu cara mencampur dan memberikan Oralit

Beri ibu 6 bungkus oralit (200 ml) untuk digunakan di rumah.

Tunjukkan kpd ibu berapa banyak airan termasuk oralit yg harus diberikan sebagai tambahan kebutuhan cairannya sehari-hari:

• sampai umur 1 tahun: 50 sampai 100 ml setiap kali berak• umur 1 sampai 5 tahun: 100 sampai 200 ml setiap kali berak

Katakan kepada ibu

• Agar meminumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/ cangkir/ gelas• Jika anak muntah, tunggu 10 menit, lalu lanjutkan lagi dgn lebih lambat

• Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

•Lanjutkan pemberian makan (lihat bg Konseling bagi Ibu)•KAPAN HARUS KEMBALI

Rencana Terapi B: Rencana Terapi B: Penanganan Dehidrasi Penanganan Dehidrasi Ringan/Sedang dengan OralitRingan/Sedang dengan Oralit

Berikan oralit di klinik sesuai yg dianjurkan slm 3 jam.Berikan oralit di klinik sesuai yg dianjurkan slm 3 jam.

Tentukan jumlah oralit yg diberikan dalam 3 jam pertamaTentukan jumlah oralit yg diberikan dalam 3 jam pertama

UMURUMUR Sampai 4 bln Sampai 4 bln 4 - 12 bln4 - 12 bln 12 - 24 bln12 - 24 bln 2 - 5 tahun2 - 5 tahun

Berat Badan < 6 kgBerat Badan < 6 kg 6 - < 10 kg6 - < 10 kg 10 - < 12 kg10 - < 12 kg 12 - 19 kg12 - 19 kg

Dalam mlDalam ml 200 - 400 200 - 400 400 - 700400 - 700 700 - 900700 - 900 900 – 1000900 – 1000

Digunakan UMUR hanya bila berat badan anak tidak diketahui.Digunakan UMUR hanya bila berat badan anak tidak diketahui. Jumlah oralit yg diperlukan (ml) dapat dihitung dengan cara:Jumlah oralit yg diperlukan (ml) dapat dihitung dengan cara:

Berat badan (Kg) dikalikan Berat badan (Kg) dikalikan 75 ml75 ml Jika anak menginginkan oralit lebih banyak, berikanJika anak menginginkan oralit lebih banyak, berikan Untuk anak berumur <6 bulan yg tidak menetek, berikan juga Untuk anak berumur <6 bulan yg tidak menetek, berikan juga

100-200 ml air matang selama periode ini. 100-200 ml air matang selama periode ini.

Rencana Terapi B: Rencana Terapi B: Penanganan Dehidrasi Penanganan Dehidrasi Ringan/Sedang dengan Oralit (2) Ringan/Sedang dengan Oralit (2)

TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN LARUTAN ORALITMEMBERIKAN LARUTAN ORALIT

Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/mangkuk/gelascangkir/mangkuk/gelas

Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambatlambat

Lanjutkan ASI selama anak mau.Lanjutkan ASI selama anak mau.


SETELAH 3 JAMSETELAH 3 JAM

Ulangi penilaian dan klasifikasikan Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinyakembali derajat dehidrasinya

Pilih rencana terapi yang sesuai untuk Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatanmelanjutkan pengobatan

Mulailah memberi makan pada anak ini Mulailah memberi makan pada anak ini ketika masih di klinikketika masih di klinik


Jika ibu memaksa puIang sblm terapi selesai:Jika ibu memaksa puIang sblm terapi selesai:

Tunjukkan cara menyiapkan cairan oralit di rumahTunjukkan cara menyiapkan cairan oralit di rumah

Tunjukkan berapa banyak oralit yang harus diberikanTunjukkan berapa banyak oralit yang harus diberikan di rumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatandi rumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan

Beri bungkus oralit yg cukup untuk rehidrasi. JugaBeri bungkus oralit yg cukup untuk rehidrasi. Juga beri 6 bungkus yg dianjurkan dlm RencanaTerapi Aberi 6 bungkus yg dianjurkan dlm RencanaTerapi A

Jelaskan 3 aturan perawatan di rumah.Jelaskan 3 aturan perawatan di rumah.

PEMBERIAN CAIRAN TAMBAHAN UNTUK DIARE DAN MELANJUTKAN PEMBERIAN MAKANANRencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Berat dengan Cepat

IKUTI TANDA PANAH. JIKA JAWABAN “YA”, LANJUTKAN KE KANAN. JIKA “TIDAK”, LANJUTKAN KE BAWAH.

MULAI DISINI

Dapatkah saudarasegera memberikan

cairan intravena

YA

TIDAK

Apakah ada fasilitaspemberian cairan

intravena yangterdekat (dalam

30 menit)YA

TIDAK

YATIDAK

Apakah saudaratelah dilatih

menggunakan pipanasogastik untuk

rehidrasi ?

Apakah anak masihbisa minum ?

TIDAK

Rujuk SEGERA untukpengobatan IV / NGT

• Berikan cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infus dipersiapkan. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau jika tak tersedia, gunakan cairan NaCl) yang dibagi sebagai berikut:

UMUR Pemberian pertama Pemberian berikut30 ml/kg selama: 70 ml/kg selama:

Bayi 1 jam * 5 jam (dibawah umur 12 bulan)

Anak 30 menit* 21/2 jam (12 bulan sampai 5 tahun)

• periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih cepat• juga beri obat oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setalah anak mau minum: biasanya sesudah 3-4 jam

(bayi) atau 1-2 jam (anak)• periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan Dehidrasi. Kemudian pilih

Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.

• Rujuk SEGERA untuk pengobatan intravena• jika anak bisa minum, bekali ibu larutan oralit dan tunjukkan cara meminumkan pada anaknya sedikit

demi sedikit selama dalam perjalanan.

• Mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit melalui pipa nasogastrik atau mulut: beri 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)

• periksa kembali anak setiap 1-2 jam:o jika anak muntah terus menerus atau perut makin kembung, beri cairan lebih lambato jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk pengobatan intravena

• sesudah 6 jam, periksa kembali anak. Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian tetntukan Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.

CATATAN:• Jika mungkin, amati anak sekurang-kurangnya 6 jam setelah rehidrasi untuk menyakinkan bahwa ibu

dapat mempertahankan hidrasi dengan pemberian larutan oralit per oral.

Rencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Berat dgn CepatRencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Berat dgn Cepat

•Berikan cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infus dipersiapkan. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau jika tak tersedia, gunakan cairan NaCl) yang dibagi sebagai berikut:

UMUR Pemberian pertama Pemberian berikut30 ml/kg selama: 70 ml/kg selama:

Bayi (< 12 bln) 1 jam * 5 jam

Anak (1 – 5 thn) 30 menit* 21/2 jam

•periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih cepat

• juga beri obat oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setalah anak mau minum: biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)

•periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan Dehidrasi. Kemudian pilih Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.

Perkiraan Perkiraan Kekurangan Kekurangan

CairanCairan

BAYI

Berat Badan <10 kg

ANAK

Berat Badan >10 kg

Dihidrasi Ringan 5% atau 50 mL/kg 3% atau 30 mL/kg

Dihidrasi Moderat

10% atau 100 mL/kg 6% atau 60 mL/kg

Dihidrasi Berat 15% atau 150 mL/kg 9% atau 90 mL/kg

Resusitasi Dihidrasi : ORSResusitasi Dihidrasi : ORS Oral Rehydration Solutions (ORS)Oral Rehydration Solutions (ORS)

Kalau dihidrasi ringan atau moderat & pasien Kalau dihidrasi ringan atau moderat & pasien masih sadar & mau minum tanpa muntah, masih sadar & mau minum tanpa muntah, coba ORS.coba ORS.

Kalau muntah, berilah ORS pelan-pelan Kalau muntah, berilah ORS pelan-pelan dengan sedikit-sedikit: ≈5 cc/ menit.dengan sedikit-sedikit: ≈5 cc/ menit.

Semua ORS komersial: ratio glukos:natrium Semua ORS komersial: ratio glukos:natrium tepat untuk absorpsi natrium dan osmolality tepat untuk absorpsi natrium dan osmolality rendah (rendah (≤ 310)≤ 310)

Minuman “cairan bening” / Minuman “cairan bening” / clear liquids ( jus, clear liquids ( jus, Sprite, susu, kuah) Sprite, susu, kuah) tidak tepattidak tepat karena ratio karena ratio glukos:natrium tinggi dan osmolality tinggiglukos:natrium tinggi dan osmolality tinggi

Resusitasi DihidrasiResusitasi Dihidrasi : : ParenteralParenteral (Isonatremik (Isonatremik Na 130 – 150 mEq/LNa 130 – 150 mEq/L))

Kalau ada dihidrasi berat atau pengisian kapilarKalau ada dihidrasi berat atau pengisian kapilar>2 detik atau TD kurang, langsung mulai rehidrasi >2 detik atau TD kurang, langsung mulai rehidrasi IV atau IIV atau I OO ( (intraosseousintraosseous) secara agresif.) secara agresif.

●● Fase IFase I: : 20cc20cc // kgkg BBBB smp 3Xsmp 3X: cair isotonik (: cair isotonik (NS, RLNS, RL) ) cepat smp perfusi kapilar & TD kuat. cepat smp perfusi kapilar & TD kuat.

●● Fase 2Fase 2: Mengganti kekurangan : Mengganti kekurangan plus plus kebutuhan kebutuhan sehari:sehari: IV IV 5% Dextrose in 0.45% NaCl (D1/2NS)5% Dextrose in 0.45% NaCl (D1/2NS).. Dihidrasi berat pada bayi Dihidrasi berat pada bayi (<10kg) 150cc(<10kg) 150cc // kgkg

Dihidrasi berat pada anak Dihidrasi berat pada anak (>10kg) 90cc /(>10kg) 90cc / kgkg

((KaliumKalium (KCl 20 mEq / L infus) boleh ditambah (KCl 20 mEq / L infus) boleh ditambah kalau urin keluar lancar)kalau urin keluar lancar)

Resusitasi Dihidrasi: Parenteral (2)Resusitasi Dihidrasi: Parenteral (2)

●● Fase 2Fase 2 (lanjutan):(lanjutan): Mengganti kekurangan Mengganti kekurangan plus plus kebutuhan seharikebutuhan sehari

Perhitungan Perhitungan kebutuhan cair sehari-harikebutuhan cair sehari-hari

BB < 10 kg: 100ccBB < 10 kg: 100cc // kgkg

BB 10 – 20 kg: 1000cc + 50ccBB 10 – 20 kg: 1000cc + 50cc // kg > 10 kgkg > 10 kg

BB > 20 kg: 1500cc + 20cc / kg > 20 kgBB > 20 kg: 1500cc + 20cc / kg > 20 kg

50%50% dari dari jumlah kekurangan jumlah kekurangan plusplus kebutuhankebutuhan seharisehari diberi dalam 8 jam pertama, diberi dalam 8 jam pertama, 50%50% dalam dalam 16 jam berikutnya.16 jam berikutnya.

Dihidrasi Dihidrasi HipoHiponatremiknatremik (Na < 130 mEq/L)(Na < 130 mEq/L)

●● Fase I sama dengan Dihidrasi IsonatremikFase I sama dengan Dihidrasi Isonatremik

●● Fase IIFase II Beri defisit & kebutuhan sehari sebagai Beri defisit & kebutuhan sehari sebagai Dex5%:0,9%NaCl atau Dex%:0,45%NaCl Dex5%:0,9%NaCl atau Dex%:0,45%NaCl dengan monitor Na agar naik pelan-pelan.dengan monitor Na agar naik pelan-pelan.

Kalau Natrium dikoreksi terlalu cepat Kalau Natrium dikoreksi terlalu cepat (naik > 0,5mEq/L / jam), pasien dapat kena(naik > 0,5mEq/L / jam), pasien dapat kena

myelinolysis pons bagian tengah.myelinolysis pons bagian tengah.

Kalau pasien mulai kejang-kejang karena Kalau pasien mulai kejang-kejang karena hyponatremia, koreksi natrium boleh hyponatremia, koreksi natrium boleh

dicepatkandicepatkan..

Dihidrasi Dihidrasi HiperHipernatremiknatremik (Na>150 mEq/L)(Na>150 mEq/L)●● Fase I sama dengan Dihidrasi IsonatremikFase I sama dengan Dihidrasi Isonatremik

●● Fase II Koreksi Fase II Koreksi hiperhipernatremia cepat sangat natremia cepat sangat bahaya (edema otak & mati)bahaya (edema otak & mati)

Maka Na diturunkan pelan (<10mEq/hari)Maka Na diturunkan pelan (<10mEq/hari)

Koreksi kekurangan cairan perlu 48 jam. Koreksi kekurangan cairan perlu 48 jam.

Beri Dex5% : 0,9%NaCl dengan periksa NaBeri Dex5% : 0,9%NaCl dengan periksa Na serum setiap 4 jam. serum setiap 4 jam.

Kalau Na tidak turun 0,5mEq/jam, boleh beri Kalau Na tidak turun 0,5mEq/jam, boleh beri Dex5% : 0,45%NaCl selama 4 jam.Dex5% : 0,45%NaCl selama 4 jam.

Helpful WebsitesHelpful WebsitesDiarrhea: Diarrhea: www.emedicine.com/ped/topic583.htm

GEA: GEA: www.emedicine.com/ped/topic834.htm

DihidrasiDihidrasi: : www.emedicine.com/ped/topic556.htm

Rotavirus VaccineRotavirus Vaccine: :

www.rotavirusvaccine.org/vaccine-facts.htm

““Dark Chocolate” Treatment of Diarrhea:Dark Chocolate” Treatment of Diarrhea:

htmy.webmd.com/content/article/113/110584.htm

Intraosseous Infusion Technique:Intraosseous Infusion Technique: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1210_01.htm

Vaccines:Vaccines: www.vaccineinformation.org/

Vaksin Cholera oral: Vaksin Cholera oral: doi:10.1371/journal.pmed.0040336

gastroenteritis menular akut pada anak

Documents