Dernier tour avant lENC

B Dousset

Les urgences : Diverticulite aigu DiagnosticClinique Biologie TDM, ECBU

TTTAntibiotiques : Augmentin IV 48 h Dure de TTT : 10 jours Coloscopie 6 semaines

IndicationsA froid, 2 3 mois plus tard Aprs 2 pousses documentes

Les urgences : Diverticulite aigu Les indications aprs une premire poussePousse complique dun abcs, dune fistule Patient immunodprim Prise dAINS ou corticodes au long cours

TTT chirurgical laparoscopiqueColectomie sigmodo-iliaque emportant la charnire 3 mois aprs la pousse

Les urgences : Occlusion Diagnostic de mcanisme Diagnostic de sige Examen cliniqueSmiologie du mtorisme Orifice herniaires, cicatrices, ventration Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II Grle Colon Obstuction Strangulation

Les urgences : Occlusion ASP face Dt, face couche, CoupolesAbsence de PNP NHA grle, colon, nombres Absence dair dans le colon Grle : jonction grle plat-grle dilat Colon : opacifi leau Signes ngatifs : ascite, foie II Signes de gravit cliniques et biologiques Aspiration digestive, rhydratation Pas dantibiotiques

TDM

TTT

Les urgences : Occlusion Occlusion du grle sur brideSignes de gravit : chirurgie demble TTT mdical : aspiration digestive, rehydratation Test la graffine

Volvulus du sigmodeDtorsion en urgence (Tube de Faucher, sous contrle radiologique- dtorsion endoscopique) Indication chirurgicale distance : sigmoidectomie emportant la charnire Pas dindication chirurgicale avant 2 ou 3 pisodes de volvulus

Les urgences : Occlusion

Cancer colique gauche en occlusionChirurgie : colostomie de proche amont plutt par laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie Stent colique (+++) et chirurgie 7 jours plus tard

Les urgences : Lithiase biliaire Lithiase vsiculaireAsymptomatique : pas dindication Cholcystite : TAB + cholcystectomie laparoscopique en urgence + cholangiographie per-opratoire Si cytolyse ou cholestase ou lvation de la lipase : choendoscopie premire SE

Lithiase de la voie biliaire principaleSphinctrotomie endoscopique premire puis Cholcystectomie 7 15 jours plus tard Angiocholite : SE en urgence, hmocultures

Les urgences : Lithiase biliaire Pancratite aigu biliairePA Bnigne : EE SE puis CL 10-15 jours plus tard PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si angiocholite- CL distance 2 3 mois aprs rsorptions des collections pancratiques

Les urgences : Pritonite

Perforation dulcreSuture laparoscopique de la perforation-toilette IPP - Eradication de lHP

Pritonite appendiculaireAppendicectomie laparoscopique toilette Prlvement bactriologique

Cancers digestifs Connatre Classification TNMsophage Estomac Pancras Colon Rectum

Cancers digestifs Bilan dextension (prthrapeutique)Clinique (foie, ascite, TR, troisier) Paraclinique (T2N2M2) Tumeur Terrain (comorbidit, Dnutrition, OMS) N : statut ganglionnaire Noadjuvant Mtastases Marqueurs

Cancers oesophage TNMT1 : muqueuse T2 : musculeuse T3 : Adventice T4 : Structures adjacentes N1 : Adnopathies rgionales M1a : gg coeliaques, gg cervicaux

Cancers de lsophage

Radiochimiothrapie exclusive pour les cancers pidermoides de lsophageSM : 17,7 vs 19,3 mois Survie 2 ans : 33,6% vs 39,8%

Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

Cancers estomac TNMT1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : Sreuse T4 : Structures adjacentes N1 : 1-6 gg N2 : 7-15 gg N3 : > 15 gg

Cancers de lestomac Radio-chimiothrapie postopratoire des cancers gastriques oprs : 45 Gy 5FU -FOL54% des patients : Curage < D1

MacDonald et al, N Engl J Med 2001

Cancers de lestomac Chimiothrapie priopratoire des cancers gastriques oprsECF 3 cycles en pr- et 3 cycles en post-opratoire

Cunningham et et al, N Engl J Med 2005

Cancers de lestomac Chimiothrapie priopratoire oraleEOX 3 cycles en pr- et 3 cycles en post-opratoire

Cunningham et al, N Engl J Med 2008

Cancers estomac ChirurgieGastrectomie des 2/3 + curage D2 pour ADK antre Gastrectomie totale pour 1/3 moyen, 1/3 sup Curage D1,5 Pas de splnectomie EOX 3 cycles pr et post-op pour tumeurs T3 ou N+

Cancers pancras TNMT1 : < 2 cm T2 : > 2 cm intrapancratique T3 : Duodnum, VBP, tissu pripancratique + T4 : Estomac, rate, colon, vx + N1a : 1 gg N1b : > 1 gg

Cancer du pancras

Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004

Cancer du pancras Mauvais rsultats carcinologiques Qualit de la chirurgieMortalit < 3% Morbidit : 25%

Pas de laparoscopie Chimiothrapie adjuvante 6 moisFUFOL Gemcitabine

Oettle et al., JAMA 2007

Cancers pancras ADK pancras T1,T2,T3 N0 N1Chirurgie + Lymphadnectomie CT adjuvante GEM

ADK pancras M+CT palliative GEM

ADK pancras T4CT noadjuvante GEM ou GEMOX puis RCT 45 GY Rvaluation pour chirurgie (20% rscable)

Cancers colon-rectum TNMT1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous sreuse T4 : pritoine, organes adjacents N1 : 3 gg N2 : > 3 gg

Cancers colorectaux Exrse endoscopique des adnocarcinomes colorectaux superficiels5-8% de perforations 1-2% dhmorragie 10% de chirurgie complmentaire

Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007 Saito et al., Gastrointest Endosc 2007

Laparoscopie et cancer colique Avantages de la laparoscopieBnfices court terme Complications pulmonaires et paritales

Voie dabord de rfrence saufTumeur T4 Tumeur perfore Tumeur en occlusion

Laparoscopie et cancer colique 5 tudes CR Lacy Leung COLOR COST CLASICC Pas de diffrence de survie ou de survie sans rcidive

Conversion 19% Qualit de la rsection identique

Bonjer et al. Arch Surg 2007

Laparoscopie et cancer colique

Bonjer et al. Arch Surg 2007

Cancers Colon ADK Colon T1,T2,T3 N0Chirurgie seule

ADK colon N+, T4N0Chirurgie FOLFOX adjuvant 6 mois

ADK colon M+CT nadjuvante FOLFOX ou FOLFOX + Biothrapie Chirurgie squentielle ou combine

Cancers Rectum Echoendoscopie + IRMMarge circonfrentielle > 1 mm

T2N0Chirurgie seule

T3N0, T3N1Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus tard soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5 semaines) et chirurgie 4 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum T4N0, T4N1RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire 5 semaines Chirurgie 4 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum 1/3 supRsection antrieure + ACRB 5 cm de de msorectum Ilostomie de protection Pas de radiothrapie pour les T. > 10 cm de la marge anale

1/3 moyen-1/3 infrieurProctectomie + ACRB ou ACA sur rservoir J Exrse totale du msorectum Ilostomie de protection 1 cm de marge sous tumorale aprs RCT