gangrena gazoasa

4
GANGRENA GAZOASA Infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului muscular, cu extensie rapida favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate, produsa de germeni anaerobi gram pozitivi (clostridii) patrunsi in organism prin plagi contaminate cu pamant sau fecale. La nivelul portii de intrare se produce multiplicare rapida a germenilor cu eliberare de gaze si producere de toxine ce sunt eliberate in circulatie - responsabile de necroza tisulara cu extensie a infectiei si de afectarea pluriviscerala cu soc toxico-septic. Etiopatogenie Agentul etiologic incriminat apartine genului Clostridium (germeni anaerobi Gram pozitivi sporulati si toxigeni numiti si germeni telurici, deoarece sunt localizati cel mai frecvent in pamant, unde ajung din fecalele diferitelor animale). Originea bolii este cel mai adesea exogena, mai ales traumatica, dar posibil si endogena (postoperator), factorii favorizanti fiind astfel reprezentati de: - plagi contuze , delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (razboaie, accidente rutiere, calamitati naturale) cu distructii mari tisulare (inclusiv vasculare) si hipoxie locala consecutiva (ateroscleroza , ischemia preexistenta accentueaza hipoxia), multiplicare a germenilor la poarta de intrare cu producere de toxine raspunzatoare de efectele dezastruoase ale bolii; - prezenta corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.) impiedica aseptizarea corecta a mediului si favorizeaza conditiile de anaerobioza - alte posibile porti de intrare: plagi intepate (posibil si injectii), fracturi deschise, arsuri , degeraturi , etc. In cazul originii endogene se enumera: infectii anale sau perianale drenate tardiv, cancer ulcerat, necrozat, avort septic, interventii pe organe sau cavitati cu continut septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist etc.), investigatii urologice (cateterizare uretrala, cistoscopie , etc.) Morfopatologie Plaga are urmatoarele caracteristici: - este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), inconjurata de piele violacee , cu flictene hemoragice - marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo-adipos,

Upload: mirela-parvu

Post on 16-Dec-2015

243 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

gangrena gazoasa

TRANSCRIPT

GANGRENA GAZOASA Infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului muscular, cu extensie rapida favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate, produsa de germeni anaerobi gram pozitivi (clostridii) patrunsi in organism prin plagi contaminate cu pamant sau fecale.La nivelul portii de intrare se produce multiplicare rapida a germenilor cu eliberare de gaze si producere de toxine ce sunt eliberate in circulatie - responsabile de necroza tisulara cu extensie a infectiei si de afectarea pluriviscerala cu soc toxico-septic.EtiopatogenieAgentul etiologic incriminat apartinegenului Clostridium(germeni anaerobi Gram pozitivi sporulati si toxigeni numiti si germeni telurici, deoarece sunt localizati cel mai frecvent in pamant, unde ajung din fecalele diferitelor animale).Originea bolii este cel mai adeseaexogena, mai ales traumatica, dar posibil si endogena (postoperator), factorii favorizanti fiind astfel reprezentati de:-plagi contuze, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (razboaie, accidente rutiere, calamitati naturale) cu distructii mari tisulare (inclusiv vasculare) si hipoxie locala consecutiva (ateroscleroza, ischemia preexistenta accentueaza hipoxia), multiplicare a germenilor la poarta de intrare cu producere de toxine raspunzatoare de efectele dezastruoase ale bolii;- prezenta corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.) impiedica aseptizarea corecta a mediului si favorizeaza conditiile de anaerobioza- alte posibile porti de intrare:plagi intepate(posibil si injectii), fracturi deschise,arsuri,degeraturi, etc.In cazul originiiendogenese enumera: infectii anale sau perianale drenate tardiv, cancer ulcerat, necrozat, avort septic, interventii pe organe sau cavitati cu continut septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist etc.), investigatii urologice (cateterizare uretrala,cistoscopie, etc.)MorfopatologiePlaga are urmatoarele caracteristici:- este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), inconjurata de piele violacee , cuflictenehemoragice- marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo-adipos, fascia, aponevroza, muschii si formatiunile anatomice din regiunea afectata- din plaga se scurge serozitate maronie fetida- muschiul prezinta aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absenta sangerarii- din interstitii se scurge un lichid maroniu ce contineleucocitesi gaze cu miros fetid- se asociaza leziuni tisulare si viscerale la distanta (pulmonare, hepatice, splenice, renale, suprarenale etc.) ca expresie asocului toxico-septic.SimptomeDebut brusc (dupa o perioada deincubatiede 6 ore5 zile de la producerea plagii cu risc), cu:- afectare initiala a starii generale (tahicardie, agitatie, insomnie,hipotensiune arteriala);- local apar dureri vii ce cresc rapid in intensitate, infiltrare a plagii (senzatie de pansament strans la nivelul unei plagi bandajate), edem al pielii fara semne de inflamatie acuta (piele lucioasa, palida, ce devine rapid brun-rosiatica), cu aparitia unei secretii serosanghinolente fetide lipsite de celularitate (nu se gaseste puroi);- la palpare se constata impastarea zonei cucrepitatiifine ce depasesc marginile leziunii (senzatie de strangere in mana a zapezii intr-o zi cu ger).- alterarea starii generale datorata toxinelor neurotoxice, hemolizante si fugii lichidiene in zona de edem (febra mare,frisoaneputernice, tahicardie, hipotensiune arteriala pana la colaps, anorexie, voma);- facies pamantiu, buze cianotice, ochi incercanati.In stadii avansate exista:- oligurie,hematurie,icter ;- local se accentueaza edemul ,apar flictene.- din plaga se scurge lichid maroniu fetid si gaze (deschiderea plagii gaseste gaze sub presiune)- masele musculare cu aspect de carne de peste herniaza in plaga (prin necroza fasciilor si aponevrozelor); - la distanta de leziune membrul afectat este ischemic, palid.Tratament profilactic:- tratarea corecta aplagilor cu risc tetanigen(debridari largi, extirpare a corpilor straini, excizia tesuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor, lavaj cu apa oxigenata si alte antiseptice, lasare deschisa a plagii sub pansament steril etc.)- evitarea contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi.Tratament curativ: dupa aparitia gangrenei gazoase, principalul scop consta in prevenirea fuzarii necrozei si contracararea substantelor toxice responsabile de socul toxico-septic:Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical, urgent si corect, subanestezie generala:- excizie completa a tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos (necrectomii, fasciotomii); muschiul trebuie sa ramana rosu, sangerand si contractil (adesea sunt necesare sacrificii vasculare si nervoase ce conduc in final la amputatii de membre amputatia de necesitate impune lasarea deschisa a bontului); explorare atenta a posibilelor traiecte de fuzare, debridare atenta cu eliminare a corpilor straini, toaleta cu H2O si alte antiseptice- in cazul plagilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare de secretii din plaga pentrufrotiusi culturi, largire a inciziei si efectuare de contraincizii pentru a permite scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei si excizie fara mila pana in tesut sanatos sangerand, lavaj cu apa oxigenata si cloramina la care se adauga asigurare de drenaj multiplu pentru evacuarea secretiilor si spalaturi postoperatorii cu solutii eliberatoare de oxigen (in situatii deosebite, dupa excizia tesuturilor parietale necrotice poate fi necesara realizarea contentiei viscerale cu plase monofilament pana la vindecare si grefare ulterioara)- dupa obtinerea vindecarii (stingerea procesului infectios) este necesara adesea o chirurgie reparatorie eventual seriata pentru acoperirea defectelor tegumentare (extirparea tesuturilor necrozate lasa in urma musculatura descoperita, etc.) sau protezareTratament medical- antibioticoterapie in perfuzie (trebuie inceputa inainte de primul gest chirurgical cu penicilina G 20 milioane/zi,gentamicina240 mg/zi sau kanamicina 1 g/zi, metronidazol 3-4 g/zi; alternative:cefalosporinede generatia III-IV,cloramfenicol)- reechilibrare sustinuta volemica, hidroelectrolitica si metabolica - terapie suportiva a viscerelor vitale (plaman, cord, rinichi, ficat)- oxigenoterapie hiperbara ;- seroterapie antigangrenoasa polivalenta - tratament simptomatic (analgetice,antipiretice,vitamine, sedative etc.).