gangguan pendengaran akibat obat ototoksik (1)

Download Gangguan Pendengaran Akibat Obat Ototoksik (1)

Post on 08-Aug-2015

471 views

Category:

Documents

19 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Telinga Ototoksik I. Pendahuluan Ototoksik sudah lama dikenal sebagai efek samping pengobatan kedokteran, dan dengan bertambahnya obat-obatan yang lebih poten daftar obat-obatan ototoksik makin bertambah.1 Obat-obatan dan zat kimia dapat mempengaruhi telinga dalam dan mekanisme pendengaran. Umumnya efek yang muncul adalah gangguan vestibular dan pendengaran. Efek yang timbul dapat bersifat reversibel atau ireversibel.2 Dari hasil WHO Multi Center Study pada tahun 1998, Indonesia termasuk 4 negara di Asia Tenggara dengan prevalensi ketulian yang cukup tinggi (4,6%), 3 negara lainnya adalah Sri Lanka (8,8%), Myanmar (8,4%), dan India (6,3%). Walaupun bukan yang tertinggi tetapi prevalensi 4,6% adalah angka cukup tinggi, yang dapat menimbulkan masalah sosial di tengah masyarakat. Hasil Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran tahun 1994-1996 yang dilaksankan di 7 propinsi di Indonesia menunjukkan prevalensi gangguan pendengaran akibat obat ototoksik sebesar 0,3%.3 Tinnitus, gangguan pendengaran, dan vertigo merupakan gejala utama ototoksisitas. Banyak obat telah dilaporkan bersifat ototoksik. Golongan obat yang telah diketahui secara umum dapat menimbulkan gangguan pendengaran adalah golongan aminoglikosida, diuretik, Nonsteroidal antiinflamatory drugs (NSAID), agen-agen kemoterapi, dan obat tetes telinga golongan aminoglikosida.1,4 Gangguan pendengaran yang berhubungan dengan ototoksisitas kini sangat sering ditemukan oleh karena penggunaan obat-obatan ototoksis yang semakin sering. Berhubung tidak ada pengobatan untuk tuli akibat obat ototoksik, maka pencegahan menjadi lebih penting. Dalam melakukan pencegahan ini termasuk mempertimbangkan penggunaan obat-obatan ototoksik.1 Dengan mengetahui jenis obat dan mekanisme ototoksiknya, diharapkan menjadi salah satu cara untuk mengurangi prevalensi ototoksisitas di Indonesia.1

II. Anatomi Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibular yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.1 Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis).1

Gambar.1 Anatomi Telinga Dalam.5

Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli

2

(Reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ Corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidahyang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.1 II. Proses Mendengar Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.1

Gambar.2 Proses Pendengaran.

5

Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggetarkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibula bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong

3

endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan

neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius.1 Serabut-serabut saraf ini berjalan menuju inti koklearis dorsalis dan ventralis dan menuju kolikulus inferior kotralateral,tetapi sebagian serabut tetap berjalan ipsilateral. Penyilanga berikutnya terjadi pada lemnikus lateralis dan kolikulus inferior yang selanjutnya berlanjut ke korpus genikulatum dan kemudian menuju ke korteks pedengaran di lobus temporalis.5 III. Mekanisme Ototoksik Ototoksisitas merupakan kemampuan obat atau zat kimia untuk merusak struktur dan/atau fungsi dari telinga dalam. Kerusakan dapat terjadi pada struktur auditori dan/atau vestibular telinga dalam.(Ballenger) Akibat penggunaan obat-obat yang bersifat ototoksik akan dapat menimbulkan terjadinya gangguan fungsional pada telinga dalam yang disebabkan telah terjadi perubahan struktur anatomi pada organ telinga dalam. Kerusakan yang ditimbulkan oleh preparat ototoksik tersebut antara lain :1,4 1. Degenerasi stria vaskularis 2. Degenerasi sel epitel sensori 3. Degenerasi sel ganglion Berikut ototoksiknya. uraian beberapa preparat ototoksik dan mekanisme

4

A. Aminoglikosida Semua aminoglikosida memiliki potensi untuk menghasilkan toksisitas terhadap koklea dan vestibula. Penelitian terhadap hewan dan manusia mencatat terjadinya akumulasi obat-obat ini secara progresif dalam perilimfe dan endolimfe telinga dalam. Akumulasi terjadi bila konsentrasi obat dalam plasma tinggi. Waktu paruh amioglikosida 5-6 kali lebih lama di dalam cairan otik daripada di dalam plasma. Sebagian besar ototoksisitas bersifat ireversibel dan terjadi akibat destruksi progresif sel-sel epitel sensorik.6

Aminoglikosida dilaporkan menimbulkan kehilangan pendengaran pada 33% individu yang diterapi dengan obat ini.7 Saat molekul obat ini memasuki sel rambut pada organ corti melalui mekanisme mechano-electrical transducer channels, akan terbentuk kompleks aminoglikosida dengan logam (Fe). Terbentuknya kompleks aminoglikosida-Fe mengaktifkan substansi Reactive Oxygen Species (ROS), yaitu superoxide anion radical, hydrogen peroxide, hydroxyl radical,peroxynitrite anion. Substansi-substansi tersebut mengaktifkan JNK (c-Jun- N-terminal kinase) yang akan membuat mitokondria sel sensorik melepaskan cytochrome c (Cyt c). Cyt c menginisiasi apoptosis sel. Kaskade inilah yang menyebabkan hilangnya sel-sel rambut pada organ korti.7 Dengan dosis yang meningkat serta pemajanan yang

diperlama, kerusakan berkembang dari dasar koklea, tempat suara berfrekuensi tinggi di proses, ke apeks, tempat suara berfrekuensi rendah di proses. Aminoglikosida diduga juga mengganggu sistem transpor aktif yang penting untuk mempertahankan kesetimbangan ion pada endolimfe. Jika sel sensorik hilang, regenerasi tidak akan terjadi.

5

Hal ini akan diikuti dengan degenerasi saraf pendengaran yang memburuk, sehingga menyebabkan hilangnya pendengaran secara ireversibel.6

Gambar.3 Mekanisme Ototoksisitas Aminoglikosida (AG) pada Sel Rambut.7

Aminoglikosida lebih sering merusak sel rambut luar dari ordan korti dan sel rambut vestibular tipe 1. Sel penunjang dan sel rambut dalam pada organ korti tidak terpengaruhi. Salah satu

penyebab yang mungkin dari pernyataan sebelumnya adalah kandungan antioksidan. Kadar glutathione, suatu antioksidan endogen intraselular, pada sel rambut luar lebih rendah dibandingkan sel lainnya. Selain itu terdapat gradien level glutathione dari basis ke apeks koklea. Sel rambut luar pada apeks koklea memiliki kadar glutathione koklea.(10,19) yang lebih tinggi dari sel rambut luar di basis

6

Gambar 4. Scanning dengan mikrograph elektron pada organ korti guinea pig , memperlihatkan kehilangan sel rambut setelah terapi aminoglikosida

Derajat terjadinya disfungsi permanen berkorelasi dengan jumlah sel-sel rambut sensorik yang rusak dan berkaitan pula dengan lama pajanan obat. Penggunaan aminoglikosida secara berulang, yang dalam setiap pemakaiannya menyebabkan hilangnya sel lebih banyak lagi, dapat menyebabkan ketulian. Oleh karena jumlah sel menurun seiring bertambahnya usia, pasien lanjut usia mungkin lebih rentan terhadap ototoksisitas. Obat seperti asam etakrinat dan furosemid meningkatkan efek ototoksik aminoglikosida pada hewan coba. Walaupun semua aminoglikosida mampu mempengaruhi fungsi koklea maupun vestibula, beberapa toksisitas khusus dapat terjadi. Streptomisin dan gentamisin terutama menimbulkan efek pada vestibula, sementara amikasin, kanamisin, dan neomisin terutama mempengaruhi fungsi pendengaran. Tobramisin memberikan pengaruh yang sama pada keduanya. Selain itu, 75% pasien yang menerima 2 gram streptomisin selama lebih dari 60 hari menunjukkan gejala7

nistagmus atau ketidakseimbangan postural. Pasien yang menerima dosis tinggi dan/atau pemakaian amioglikosida jangka panjang sebaiknya dipantau.6 Gejala pertama dari toksisitas adalah timbulnya tinitus nada tinggi. Jika pemakaian obat tidak dihentikan, gangguan pendengaran dapat terjadi setelah beberapa hari. Suara mendenging ini dapat bertahan selama beberapa hari hingga 2 minggu setelah terapi dihentikan. Oleh karena persepsi suara dalam rentang frekuensi tinggi (di luar rentang pembicaraan normal) merupakan yang pertama hilang, maka individu yang terganggu ini terkadang tidak sadar akan kesulitan ini, dan tidak akan dapat terdeteksi kecuali dilakukan pemeriksaan audiometri.6 Pasien kebanyakan tidak akan memiliki keluhan gangguan pendengaran hingga pada suatu saat mereka telah kehilangan 30 dB pada frekuensi 3000 Hz-4000 Hz. Monitoring fungsi pendengaran penting pada pasien yang mengalami insufisiensi ginjal atau pada pasie yang mendapatkan dosis terapi obat yang lebih tinggi dari dosis normal.(Balenger) Pendekatan untuk memberikan perlindungan pada telinga akibat penggunaan aminog